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La trombocitosi

Dott.ssa Emilia Parodi

S.C. Pediatria e Neonatologia ASO Ordine Mauriziano, Torino

Torino, 15 febbraio 2013 VI Incontro Rete Ematologica Piemonte e Valle d’Aosta

Le piastrine e la megacariocitopoiesi


Produzione giornaliera di 1011 piastrine

Completo turnover del comparto piastrinico ogni 8-9 giorni

In caso di aumentata richiesta può essere decuplicata

La megacariocitopoiesi


Fattore di crescita principale: trombopoietina (TPO)

Recettore per la TPO: c-MPL

La megacariocitopoiesi


Trombocitosi: definizione


Il termine trombocitosi (piastrinosi o trombocitemia)

identifica una situazione caratterizzata dall'aumento delle

piastrine circolanti rispetto ai valori di riferimento

QUALI VALORI DI RIFERIMENTO

Definizione


Valori di riferimento


Valori di riferimento in pediatria


Valori di riferimento in neonatologia


Lieve 500-700 109/mmc


Moderata 700-900 109/mmc

Severa > 900 109/mmc

Estrema > 1000 109/mmc


Trombocitosi: classificazione


Classificazione

Orbassano, 15 febbraio 2013 VI Incontro Rete Ematologica Piemonte e Valle d’Aosta

Pseudotrombocitosi (falsa trombocitosi)


Condizioni che mimano al contaglobuli automatico una piastrinosi

Diagnosi confermata da analisi morfologica dello striscio periferico

Pseudotrombocitosi

Ustioni Crioglobulinemia Lisi cellule tumorali

Sepsi Schistociti Corpi di Pappenheimer


Trombocitosi primitiva


TROMBOCITEMIA SPORADICA (T. Essenziale dell’adulto)

FORME FAMILIARI

FORME associate a pat. mieloproliferative/mielodisplastiche

Disordine mieloproliferativo cronico causato da alterazioni clonali della cellula

ematopoietica o da anomalie biologiche della TPO o del suo recettore

Forme clonali caratterizzate da formazione di colonie eritroidi spontanee

e/o da mutazioni somatiche del gene JAK2

Forme dovute e mutazioni germinali coinvolgenti o il gene della TPO o il

gene del suo recettore cMPL

Trombocitosi primitiva: classificazione


Riportati in letteratura circa 75 casi di trombocitosi primaria

Trombocitosi primitiva: dati epidemiologici


Incidenza annuale: 0.09/106 bambini 0-14 anni/anno

A population-based study on leukaemias in children in Denmark (Hasle et al, 1995) and a similar study in British Columbia, Canada (Hasle et al, 1999), included data on myeloproliferative disorders. Two cases of essential thrombocythaemia were observed among a total of 21 138 464 person±years at risk, corresponding to an annual incidence of essential thrombocythaemia of 0´09 (95% confidence interval 0´00±0´23) per million in children 0±14 years of age.

Trombocitosi primitiva: dati epidemiologici


SINTOMATICI 43% (18/42 pazienti)

4 episodi emorragici maggiori

6 episodi emorragici minori

4 episodi di trombosi arteriosa

2 episodi di trombosi venosa

2 cefalea ricorrente, parestesie, eritromelalgia

SPLENOMEGALIA 44%

EPATOMEGALIA 22 %

Trombocitosi primitiva: sintomatologia


Non eventi trombotici

Non episodi di sanguinamento

ALLA DIAGNOSI

3%-12.5% eventi trombotici NEL FOLLOW UP

3%-6 % evoluzione maligna NEL FOLLOW UP

Trombocitosi primitiva: sintomatologia


Non ci sono evidenze sufficienti che supportino le indicazioni al trattamento di pazienti pediatrici con trombocitosi primaria

E’ necessaria una raccolta prospettica dei dati relativi a trattamento e outcome dei pazienti in età pediatrica

Trombocitosi primitiva: trattamento


Non sono disponibili in letteratura dati riguardo l’efficacia e la sicurezza delle diverse opzioni terapeutiche, tutte gravate da possibili effetti collaterali a lungo termine

La scelta dell’agente terapeutico deve essere attuata dopo attenta discussione con il bambino e la famiglia, e rivisita periodicamente alla luce della comparsa di possibili effetti collaterali



Anagrelide: 0,5 mg/die

Idrossiurea: 15 mg/kg/die

IFN α: 3MU/m2/settimana



Trombocitosi reattiva


Condizione caratterizzata da un aumento della conta piastrinica secondario alla

stimolazione della magacariocitopoiesi nell’ambito dei malattie non ematologiche

Trombocitosi reattiva: definizione

http://www.google.it/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&frm=1&source=images&cd=&docid=gyiuKnl65oOz-M&tbnid=4Zncs4B2FJyowM:&ved=0CAUQjRw&url=http%3A%2F%2Fwww.medscape.com%2Fviewarticle%2F443138_3&ei=ybcaUZn3CMzEsgaAqoCYBg&bvm=bv.42261806,d.Yms&psig=AFQjCNEYB6cGGaSEtVfD0BDUeO-tHG5rtw&ust=1360791824163175


Malattie infiammatorie o Infezioni acute o Infezioni croniche o Artrite reumatoide o MICI o Spondilite anchilosante o Reumatismo articolare acuto o Sindrome di Kawasaki

Farmaci o Alcaloidi della Vinca o Corticosteroidi

Trombocitosi reattiva: classificazione

Disordini ematologici o Carenza marziale o Anemia emolitica cronica o Deficit di Vitamina E o Emorragia acuta o Rebound post trombocitopenia

Malattie neoplastiche o Linfoma o Neuroblastoma o Altri tumori solidi

Trauma tissutale o Esercizio fisico o Interventi chirurgici o Ustioni

Asplenia/splenectomia


Prevalenza di circa 600 casi/milione di bambini/anno

Incidenza in pazienti ospedalizzati nel primo anno di vita: 6-15%

Primo picco nel primo anno di vita; nuovo picco in adolescenza

E’ la più frequente causa di trombocitosi in età pediatrica

Trombocitosi reattiva: dati epidemiologici


Infezioni 37-68%

Danno tissutale 13-20%

Malattie Autoimmuni e Kawasaki 2-9%

Anemia 4-19%

Neonati LBW 2-9%

Trombocitosi reattiva: cause in età pediatrica


TPO: picco nella prima settimana di infezione, quando PLTs ancora in range

Correlazione tra livelli di TPO, PCR e citochine infiammatorie (IL6)

PLTs: picco nella seconda settimana ritorno a livelli normali ad una mediana di 3-4 settimane dall’infezione (sempre entro 3 mesi)

Trombocitosi reattiva ad infezione


Correlazione positiva tra trombocitosi e gravità del decorso clinico nelle infezioni delle basse vie respiratorie

Correlazione positiva tra trombocitosi e sede dell’infezione delle vie urinarie (IVU alta/bassa)

Nessuna correlazione con outcome in meningite batterica



Il trattamento con antiaggragante

non è mai indicato, neppure in

caso di trombocitosi estrema



Infezioni 37-68%



Anemia 4-19%

Neonati LBW 2-9%



Trombocitosi reattiva a Malattia di Kawasaki


Infezioni 37-68%



Anemia 4-19%

Neonati LBW 2-9%



Più elevata espressione genica

della TPO durante l’ontogenesi

Più elevata sensibilità dei

megacariociti alla TPO

Trombocitosi reattiva in età neonatale

Preeclampsia materna

Assunzione materna di farmaci Basso peso neonatale

Distress respiratorio

Meccanismi fisiologici

Fattori predisponenti neonatali Fattori predisponenti materni


Il trattamento antiaggregante e/o

citoriduttivo non è indicato

Trombocitosi reattiva in età neonatale

The courses and outcomes of our 25 patients lead us to conclude that this is generally a benign and self-limited condition, and that anti-platelet or cytoreductive treatments are generally non needed


Elementi di

diagnosi differenziale


Diagnosi di esclusione

Identificare e trattare eventuali cause di trombocitosi reattiva

Indirizzare i sospetti di trombocitosi primaria al centro specialistico

Anamnesi

Esame obiettivo

Esami ematologici di I livello

Esami strumentali di I livello

Diagnosi differenziale


ANAMNESI familiare personale patologica prossima farmacologica

o Splenectomia

o Eventi trombotici

o Eventi emorragici

o Abitudini alimentari relative ad assunzione di ferro

o Episodi emolitici

o Infezioni acute in atto o ricorrenti negli ultimi mesi

o Cefalea

o Dolore addominale

o Disturbi del visus

o Sanguinamenti, epistassi

o Eritromelalgia

o Epistassi

o Piastrinosi in uno dei 2 genitori

o Malattie mieloproliferative

o Eventi trombotici o cardiovascolari o morti improvvise

Diagnosi differenziale: anamnesi

o Adrenalina

o Corticosteroidi

o Ciclosporina

o Alcaloidi della Vinca

o Miconazolo

o Penicillamina

o Imipenem, Meropenem

o Metadone

o Idantoina

o Psicofarmaci

o Zidovidina

Esposizione intrauterina


ESAME OBIETTIVO

Epatosplenomegalia Petecchie/ecchimosi

Segni di patologie

ematologiche

Eritromelalgia

Segni di patologie

autoimmuni

Segni di patologia

infettiva in atto

Diagnosi differenziale: esame obiettivo

http://www.google.it/url?sa=i&rct=j&q=jaundice+children&source=images&cd=&cad=rja&docid=HvFzuCSSOkxylM&tbnid=G-NzyqR6vc5wnM:&ved=0CAUQjRw&url=http%3A%2F%2Fwww.tajpharma.com%2Flynestrenol-tablets-taj-generics.htm&ei=uMwbUbCyAorWsgazs4HACw&psig=AFQjCNGM8JluXXVHNvTnD5l0pelVTIionA&ust=1360862768165727


Take-home message


Take home message (Dame C, Sutor AH, British Journal of Haematology, 129, 165–177)

Criteria Essential thrombocytosis (ET) Reactive thrombocytosis (RT)

Age-dependent occurrence

Incidence per year

Duration of thrombocytosis

Mostly 11 years

One per 1 million children

Months, years, or permanently

Mostly <2 years

>600 per 1 million children

Days, weeks or months, temporary

Splenomegaly

Fever

Bleeding disorders and thrombosis

Frequent laboratory findings

Often

No

Often in monoclonal ET, rare in familiar thrombocythaemia

Prolonged bleeding time, increased PT and PTT in 20%; increased praevalence of anti-phospholipid antibodies

Rare

Often

Extremely rare

Increased VWF, fibrinogen, proinflammatory cytokines, and C-reactive protein, if RT is caused by infection

Platelet count

Platelet morphology

Platelet function

Bone marrow

mostly >1000 x 109/l

Large or small, dysmorphic

Abnormal

Increased megakaryocyte number with abnormal morphology

mostly <800 x 109/l

Large, but normal morphology

Normal

Increased megakaryocyte number, normal morphology


estremamente rara

in adolescente

cronica

possibili complicanze

possibile evoluzione maligna

Conclusioni

estremamente frequente

in lattante/< 2 anni

transitoria

no complicanze

DIAGNOSI, TRATTAMENTO E FOLLOW-UP IN CENTRO

SPECIALISTICO

INDIVIDUAZIONE E RIMOZIONE DELLE CAUSE

Trombocitosi primitiva Trombocitosi reattiva

no evoluzione maligna


Grazie per l’attenzione

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