La terapia cognitivo comportamentale per le psicosi ... · Milano, 19 giugno 2015 Programma...

La terapia cognitivo

comportamentale per le psicosi.

Evidenze e sviluppi

Anna Meneghelli

Programma 2000 – Milano

Scuola ASIPSE - Milano

Milano, 19 giugno 2015

I costi delle psicosi

• Aspettativa di vita inferiore di 15-20

anni (malattie cardiovascolari, sindrome

metabolica, obesità, malattie respiratorie)

• Prolungata disabilità (1/5 delle disabilità

croniche)

• Alto rischio suicidario (5-8%)

• Grave impatto sulle famiglie

• Minori opportunità lavorative (79% non

lavora)

• Gravi costi per i Servizi di Salute

Mentale


Psicosi: incidenza, prevalenza,

età di insorgenza

Incidenza: 15.2 per 100.000 abitanti

(McGrath et al., 2004. BMC Medicine, 28:2-13)

Prevalenza: prevalenza nella vita

(lifetime) pari a 4.0 per 1.000

(Saha et al., 2005. PLoS Med)

Età di insorgenza: prime tre decadi della

vita (3/4 entro i 25 anni), anche se il

trattamento inizia solitamente anni dopo

(Kessler et al, Current Opinion Psychiatry, 2007. De

Girolamo et al. Epidemiology and Psychiatric Sciences,

2011)Milano, 19 giugno 2015

Crescente evidenza dell’utilità

dell’intervento nelle fasi iniziali del

disturbo

Nuovi servizi

Nuovi percorsi di cura

Nuove evidenze

Trattamenti

più tempestivi

più sicuri

più efficaci


Quali Interventi

Tradizionalmente la prima linea di

trattamento è farmacologica

ma

Circa 40% hanno una risposta

limitata ai farmaci

Interventi psicologici e psicosociali


A proposito di futuro

Non c’è evidenza sull’efficacia della

psicoterapia

Anzi interventi intensivi

psicodinamici possono indurre

peggioramenti

Mueser & Berenbaum 1990.Psychological

Medicine, 20, 253-262


Dieci anni dopo

National Institute for Clinical Excellence

(2002). Schizophrenia core intervention in the

treatment and management of schizophrenia

in primary and secondary care

Raccomandazione A

La Terapia Cognitivo

Comportamentale dovrebbe essere

offerta a ogni persona sofferente di

schizofrenia Milano, 19 giugno 2015

Gli interventi psicosociali, specialmente

la CBT, hanno un ruolo fondamentale:

nell’iniziare il trattamento, nel fornire una base

humane per una cura continuata, nel prevenire e

risolvere le conseguenze secondarie della

malattia e nel promuovere la recovery. La CBT

può anche essere utile per la comorbidità da uso

di sostanze, disturbi d’ansia e dell’umore e per il

miglioramento dell’aderenza al trattamento

Royal Australian and New Zealand College of Psychiatrists

clinical practice guidelines for the treatment of

schizophrenia and related disorders, 2005, Aust. NZJ

Psychiatry, 39, (1-2), 1-30


Sistema Nazionale Linee

Guida 2007


Esordio

psicotico

• Esistono evidenze di efficacia

della CBT che consentono di

raccomandare tale terapia con

finalità di supporto ad altre

strategie terapeutiche

Rischio

psicotico

• L’impiego dei trattamenti

psicologici (CBT) nei soggetti a

rischio o in fase prodromica di

schizofrenia è raccomandato al

fine di ridurre i sintomi,

migliorare le abilità sociali,

riconoscere i pensieri

disfunzionali, abbassare i livelli

di ansia e di depressione

spesso correlati al disagio

vissuto in fase prodromica

NICE 2010, 2013. Raccomandazioni

A tutte le persone sofferenti di schizofrenia

• CBT: intervento per stabilire un legame tra i

pensieri, i sentimenti e le azioni rispetto ai

sintomi passati o presenti e/o al

funzionamento

• e per rivalutare percezioni, credenze e

ragionamenti in relazioni ai sintomi stessi….

• e promuovere modi alternativi di affrontarli

e/o ridurre il distress che ne consegue e

migliorare il funzionamento personale…

• sulla base di una formulazione del caso

fondata su un modello del disturbo



Psychosis and schizophrenia

in children and young people

NICE 2013

Terapia cognitivo comportamentale

individuale con o senza intervento alla

famiglia, con riguardo ai sintomi d’ansia,

depressione, disturbi di personalità

emergenti o abuso di sostanze.

• Interventi psicologici, in particolare la CBT, co come interventi farmacologicipossonoprevenire o almeno posporre un primo episodio in UHR adulti

Interventi psicologici, in particolare la CBT, così come

interventi farmacologici, possono prevenire o almeno

posporre un primo episodio in UHR adulti

………………

Approccio più restrittivo possibile e quindi CBT come

prima scelta.


Cosa è accaduto?

Nuova concezione della malattia

• Intervento precoce

• Continuum e modello a stadi

• Evidenze empiriche


nuova speranza per la

prevenzione e la cura

Insel, 2010, Nature, 468


Un articolato

approccio preventivo

è il percorso obbligato

per il futuro

L’espressione

“intervento precoce”

non significa solamente

“fare prima”

ma soprattutto

fare “diversamente”

e fare “meglio”


Intervento precoce

Individuazione precoce

Trattamenti fase-specifici


I disturbi mentali si

dispongono lungo un

continuum che va

idealmente dallo stato di

benessere completo a

quello di malattia grave

Continuum nella progressione del

disturbo


Se consideriamo la psicosi non come una

entità dicotomica, ma come un continuum di

esperienze, vediamo la coerenza con le forti

evidenze riguardanti l’importanza, oltre che

dei fattori biologici, di quelli psicosociali

nell’indirizzare il percorso della singola

persona all’interno di questo continuum

(van Os et al., 2002 Risk and Protective Factors in Schizophrenia ed. H Häfner,

Darmstadt: Steinkopff Verlag.)

Clinical staging model

Tiene conto della progressione di un disturbo

e di dove la persona si trova in un

determinato momento lungo il continuum del

corso della malattia

Il modello è bidirezionale, di modo che il

disturbo può non soltanto progredire, ma

anche recedere e rimettere totalmente,

spesso stabilmente, sotto l’influenza di

variabili biologiche, ambientali e terapeutiche

McGorry 2007, Am J Psychiatry; 164(6):859-60.


Modello a stadi

Modello a stadi e intervento

precoce

• Il trattamento a uno stadio precoce è

associato a una miglior risposta e prognosi

• Il trattamento a uno stadio iniziale ha un

miglior rapporto rischi-benefici che un

trattamento successivo

• L’erogazione di un trattamento stadio-

appropriato modifica il rischio individuale di

progressione nel disturbo

Scott et al. 2013 BJPsych, 202, 243-245


Il modello clinico a stadi

Sintomi non

specifici o

specifici sotto

soglia. Medio

declino sociale

Sintomi

specifici,

GAF˂50

2-3 anni dopo

l’esordio,

remissione

incompleta

Psicoeducazione, CBT,

Eventuali farmaci mirati

Sostegno di ruolo

Psicoeducazione, CBT

+ neurolettici

atipici+ riabilitazione

al ruolo sociale

Psicoeducazione,

CBT+ riabilitazione

e sviluppo di risorse

Prevenzione delle

ricadute

(McGorry et al., 2006, Australian Clinical Guidelines,

2010)

Alto rischio

FEP

Periodo critico



CBT elemento

essenziale

in

ogni stadio


Evidenze empiriche: review e metanalisi

Wykes T, Everitt B., Tarrier N. (2008)

Cognitive Behavior Therapy for Schizophrenia: Effect sizes, Clinical

Models and Methodological Rigor Schizophrenia Bulletin, 34, 3, 523-

537

Bird V. et al (2010) Early intervention services, cognitive-behavioural

therapy and family intervention in early psychosis: systematic

review British Journal of Psychiatry,197, 350-6

Turner DT, van der Gaag M., Kariotaky E. et al (2014)

Psychological interventions for psychosis: a metanalysis of

comparative outcome studies American Journal of Psychiatry, 171,

523-538

Jauhar et al. (2014). Cognitive Behavioural therapy for the symptoms

of schizophrenia: systematic review and meta-analysis with

examination of potential bias. British Journal of Psychiatry.204: 20-

29

Nelle fasi iniziali delle psicosi

Problemi specifici

Allucinazioni

Contenuti insoliti del

pensiero

Disorganizzazione della

parola e del comportamento

Sintomatologia negativa

Problemi aspecifici

Disfunzioni emozionali

Ansia

Depressione

Perdita di speranza

Senso di entrapment

PTSD


Isolamento, ritiro, perdita di ruolo e di progettualità

Uso di sostanze

Rischio suicidario

Programma 2000

17-30 anni

UHR FEP


Programma specifico e multicomponenziale

attivo dal 1999

Valutati 677

Presi in carico 285

età media 21.99

FEP 148 UHR 137

CBT: 94%

Attualmente in carico 78

Cocchi A, Meneghelli A, Preti A. 2009 Aust N Z J Psychiatry. 42 (12): 1003-12.

Meneghelli A, Cocchi A, Preti A. Early Interv Psychiatry. 2010; 4: 97-103

Sviluppi per la ricerca

• Metodologia

• Trattamenti specifici per specifici

problemi

• CBT per le persone a rischio

• Modalità di somministrazione

• Punto di vista dei pazienti

• Salute fisica

• Recovery

• Disseminazione e appropriatezzaMilano, 19 giugno 2015

sviluppi

…Un approccio più olistico al trattamento, che si

focalizzi non solo sui sintomi primari, ma anche sulle

conseguenze funzionali e psicologiche dello

sperimentare una malattia mentale grave è congruente

con l’enfasi sui fattori che possono facilitare la recovery

(Nordendoft & Austin, 2014)

…l’attuale approccio CBT rivolto alla recovery sociale e

alla perdita di speranza gestendo ad un tempo i sintomi

psicotici e le disfunzioni emozionali sembra muoversi

verso una sempre più completa e funzionale presa in

carico, non solo della difficoltà patologica, ma anche del

benessere e della progettualità della persona…

(Meneghelli & Fowler 2012)



La terapia cognitivo comportamentale per le malattie mentali gravi

ha acquisito uno status scientifico solido

………..

Inoltre i servizi di intervento precoce che provvedono CBT sono anche

cost-effective

tuttavia

…. l’accessibilità a questo

trattamento è drammaticamente

bassa

The Schizophrenia Commission (2012) The abandoned illness. A

report by the Schizophrenia Commission. London. Rethink

Menta Illness


anche per la mancanza di specifiche

competenze nei professionisti della

salute mentale

• è necessario condurre ricerca per

identificare le competenze richieste

per erogare CBT efficace e

appropriata alle persone con

schizofrenia

• sono necessari specifici training per

migliorare queste competenze negli

staff esistenti

• è necessario identificarne modelli

efficaci

Rollinson et al, 2007, Psych.Serv. 58; 1297-1302

Fowler et al. 2011. Epidemiolog. Psychiatr. Sciences, 120-126Milano, 19 giugno 2015


Per l’implementazione è necessario un piano accuratamente costruito

e strettamente monitorato e che includa risorse finanziarie per

materiale formativo, training e supervisione.

Politici e amministratori dovrebbero capire il bisogno di questo forte

impegno formativo

Formazione CBT STAND UP: 2013-2015..

Psichiatri - psicologi Comparto (IP, AS, Ed)

Principi generali

24 ore

CBT esordi

48 ore

Sintomi

Disfunzioni

emozionali

Prevenzione

ricadute

Recovery

Intervento

Psicoeducativo

Familiare

48 ore

Modello

Assertività

Problem

solving

Supervisione

4 ore mensili

2014-2015Esercitazioni

16 ore

DSM Piacenza

Team Programma

2000

The abandoned illness

Ora dobbiamo essere sicuri che ad

ognuno vengano offerti i trattamenti che

sappiamo più efficaci, forniti con

gentilezza e competenza

Se riusciremo ad ottenere questo, il

prossimo decennio sarà caratterizzato

da crescenti possibilità di recovery per

le persone con diagnosi di schizofrenia e

di psicosi

Murray, 2012 The Commission Schizophrenia Report


Grazie


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