LA SINDROME DELLE FACCETTE ARTICOLARI LOMBARI.

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FACET JOINT SYNDROME). IPOTESI O REALTA’ CLINICA?

REVISIONE STORICA DELLA LETTERATURA.

A. Zattin, H.A. Schwarz*, R. Prati.

CASA DI CURA “DOTT. PEDERZOLI”Presidio Ospedaliero ASL n. 22 - Regione Veneto

Peschiera del Garda (VR).UNITA’ DI MEDICINA FISICA E RIABILITATIVA.

*Riabilitazione Reumatologica BETHESDA-SPITAL (Basilea)

NOTE STORIOGRAFICHE• 1911 GOLDTHWAIT per primo riconosce le articolazioni zigoapofisarie come

potenziale causa di Low Back Pain.• 1927 PUTTI - 1938 PUTTI e LOGROSCINO proposero l’infiammazione e la

deformità delle articolazioni zigoapofisarie come possibile irritazione e dolore radicolare.

• 1933 GHORMLEY conia il termine “facet joint syndrome”.• 1941 BAGDLEY studia sciatalgie come “dolori riferiti” a partenza dalle

articolazioni zigoapofisarie.• 1963 HIRSCH riproduce LBP con irradiazione agli arti inferiori iniettando nelle

articolazioni zigoapofisarie lombari una soluzione salina ipertonica.• 1964 MAIGNE sviluppa la teoria del DIM (disturbo intervertebrale minore).• 1971 REES per primo attua una procedura di rizolisi delle articolazioni apofisarie.

ANATOMIALe faccette articolari intra-apofisarie formano una diartrosi con uno spazio intra-articolare di capacità potenziale 1-2 cc. Sono rivestite da cartilagine articolare, il cui spessore, maggiore al centro dell’articolazione, può raggiungere i 2-4 mm. Le articolazioni zigoapofisarie sono rivestite posteriormente da una capsula fibrosa e anteromedialmente dal legamento flavum.

Lewit T et al. 1962Hirsch C et al. 1963 Glover JR 1977Bogduk N et al. 1980, 1984, 1989,1991 Derby R et al. 1993Fumiere E et al. 1997

ANATOMIACAPSULA FIBROSA

E’ spessa 1 mm ed è ancorata a 2 mm dal margine articolare.Medialmente gli strati esterni della capsula sono rinforzati dalle fibre tendinee del muscolo multifido.E’ composta da due differenti tipi di fibre che formano uno strato esterno ed uno interno.

Cyron BM et al. 1981, Yahia LH et al. 1993, Lewin T et al 1962, Yamashita T et al 1996, Fumiere E et al. 1997, Giles LGF et al. 1989,Ham AW et al. 1987, Leeson ST et al. 1988, Gertzbein SD 1992

STRATO ESTERNO (CAPSULA FIBROSA)E’ formato da tessuto connettivo molto robusto, ricco di fibre collagene densamente e regolarmente arrangiate.

Yamashita T et al. 1996

STRATO INTERNO (CAPSULA FIBROSA)E’ molto più elastico e nello stesso tempo fragile; formato da connettivo più soft , con meno fibre collagene irregolarmente orientate e più ricco di fibroblasti.

Yamashita T et al. 1996

ANTOMIAMENISCHI FIBROADIPOSI

Una esuberanza della capsula fibrosa alla porzione superiore o inferiore dell’articolazione zigoapofisaria crea due recessi subcapsulari spesso definiti menischi fibroadiposi. Quest’ultimi dovrebbero proteggere la superficie cartilaginea dell’articolazione durante il movimento.

Bogduk N et al. 1984,1991, Dory MA 1981, Giles LGF et al. 1982, 1983,1984, 1985, Tondury G 1972, Ghadially FN et al. 1969, Engel R et al. 1982, Yahia LH et al. 1993, Dörr WM 1958, 1962, Emminger E 1972, Fick R 1904, Kos J et al. 1969, 1972,De Marchi GF 1963, Taeger KH 1937, Zaccheo D et al. 1956, Hadley LA 1976, Hollinshead WH 1969, Lewin T et al. 1962

La capsula fibrosa è riccamente innervata dalla branca mediale del ramo dorsale dei nervi spinali, del livello corrispondente e del livello superiore.

tp = processo trasversovr = ramo ventralelb = branca lateraleib = branca intermediamb = branca medialea = branca articolareis = branca interspinosa

Bogduk N. 1982, 1983

Diversi studi hanno dimostrato la presenza all’interno della capsula fibrosa di numerosissime terminazioni nervose con funzione di nocicettori e meccanocettori.

La maggior parte di questi recettori è localizzata nella parte medio-laterale ed inferiore delle capsula.

Tondury G 1972, Wyke BD 1979, 1981, Nade S et al. 1980, Cavanaugh JM et al. 1989, El-Bohy et al. 1988, Yamashita T et al. 1990, 1996, Ashton IK et al. 1992, Giles LGF et al. 1987, Hirsch C et al. 1963, Jackson HC et al. 1966, Ramsey RH 1966, Wyke BD 1979, Ozaktay AC et al. 1991, Hadley LA 1976, Grönblad M et al. 1991, Konttinen YT et al.1990, Schaible HG 1985, 1986, Avramov AI et al. 1992, Grigg P et al. 1986.

Questo network recettoriale fa probabilmente parte di un sistema propriocettivo che recluta i muscoli paraspinali per il movimento e la stabilizzazione del segmento vertebrale motorio. Il tutto è controllato da un complesso sistema di riflessi spinali. Bogduk N 1988, Paquet N et al. 1994,

Portnoy H et al. 1956, Gordon J 1991, Indhal A et al. 1997.

FISIOPATOLOGIA e PROPOSTE EZIOPATOGENETICHE

Stress biomeccanico della capsula fibrosa

L’iperestensione del rachide lombare aumenta il carico a livello delle articolazioni zigoapofisarie e stira la capsula fibrosa, stimolando probabilmente i nocicettori della capsula stessa.

Ashton IK et al. 1992, Yang KH et al. 1984


Processi degenerativi osteoartrosici Il carico a livello delle articolazioni zigoapofisarie artrosiche aumenta dal 3% al 47%.

Yang KH et al. 1984

Più frequenti in soggetti sintomatici.Carrera GF 1984, Lewinnek GE et al.1986.

Con la stessa frequenza in soggetti sintomatici e asintomatici.Lawrence JS et al. 1966, Magora A et al. 1976, Revel ME et al. 1992, Wiesel SW et al. 1981, Boden

SD et al.1990, Helbig T et al. 1988, Taylor JR et al. 1986, Lippit AB 1984, Derby R et al. 1993.


Microtraumi

Microfratture a carico delle articolazioni zigoapofisarie non evidenti con la radiologia convenzionale.

Sims-Williarns H et al. 1978, Twomey LT et al. 1989.


Entrapment e extrapment dei menischi della capsula fibrosa

Bogduk N et al. 1984, 1991.


Impingement della membrana sinoviale

Bogduk N et al. 1985, 1991, Derby R et al. 1993, Giles LGF et al. 1982, Kos J et al. 1972, Kraft GL et al. 1951, Yamashita T et al. 1996.


Condromalacia delle faccette articolari

Eisentein SM et al. 1987


Infiammazione della capsula fibrosa e della membrana sinoviale

L’infiammazione dell’articolazione zigoapofisaria sensibilizza i meccanocettori e i nocicettori, rendendoli più responsivi al movimento.

Bogduk N et al. 1984, 1991, Grigg P et al. 1986, Schaible HG et al 1985, 1986.


Artriti sistemiche (raramente)

Artrite reumatoideSpondilite anchilosante

Ball J 1971, Jayson MIV 1976.


DIM (disturbo intervertebrale minore) come possibile causa di “falsa sindrome delle faccette lombari”

Maigne R. 1967, 1972.

CLINICA• Sintomatologia algica aspecifica (lombalgia

con possibile irradiazione agli arti inferiori)• Contratture locali alla muscolatura

paravertebrale• Dolore provocato con manovre di

iperestensione lombare• Rigidità nei movimenti del rachide lombare

dopo prolungata inattività

CLINICA• Assenza di deficit neurologici (possibile soggettiva

ipoestesia agli arti inferiori con distribuzione non dermatomerica)

• Assenza di segni radicolari• Distribuzione topografica del dolore non

correlabile al livello delle articolazioni zigoapofisarie coinvolte

Lippit AB 1984, Lynch MC et al. 1986, Mooney V. et al. 1976, McCall W et al. 1979, Marks R 1989, Fukui S et al. 1997, Fairbank JCT et al. 1981, Jackson RP 1992, Destouet JM et al. 1985, Helbig T et al. 1988, Revel ME et al. 1992.

CLINICA

……negli studi più recenti nessuna di queste caratteristiche cliniche , è risultata essere fattore predittivo per una risposta positiva a trattamento infiltrativo delle articolazioni zigoapofisarie…!

Revel ME et al.1998, Schwarzer A et al. 1994, 1995.

DIAGNOSI RADIOLOGICA

• Radiografie standard + proiezioni oblique Si utilizzano normalmente come screning per alterazioni artrosiche a carico delle articolazioni zigoapofisarie.

• TAC Esame di scelta per valutare le alterazioni artrosiche a carico delle articolazioni zigoapofisarie.

Haughton V. 1985, Pathria M et al. 1987, Herzog R 1991,

Carrera GF et al. 1980, 1984, Wiesel SW et al.1981, Fumiere E et al. 1997, Helbig T et al. 1988, Demaerel JM et al. 1992.

DIAGNOSI RADIOLOGICA• RMN

Esame di seconda scelta per valutare le alterazioni artrosiche a carico delle articolazioni zigoapofisarie, (maggiori costi e risoluzione spaziale più bassa rispetto alla TAC).

Jensen M et al. 1994 Grenier N. et al. 1987 Leone A et al. 1994 Haughton V. 1985 Weishaupt D et al. 1999 Grogan J et al. 1997

DIAGNOSI RADIOLOGICA• SPECT

(single photon emission computed tomography) Esame non routinario potenzialmente in grado di individuare stadi precoci di osteoartrosi a carico delle articolazioni zigoapofisarie, non ancora visibili con l’imaging tradizionale e forse più responsive ad una eventuale terapia infiltrativa.

Ryan PJ et al. 1992, 1994 Murray IPC et al. 1989 Holder LE et al. 1995 Schwarzer A et al. 1992

DIAGNOSI RADIOLOGICA

….l’assenza di note degenerative o patologiche a carico delle articolazioni zigoapofisarie, riscontrabili con Rx-grafie, TAC, RMN, SPECT, non esclude che l’origine di Low Back Pain sia da attribuire alle articolazioni apofisarie..!

Ryan PJ et al. 1992 Carrera GF et al. 1984 Derby R et al. 1993 Lippit AB 1984 Oegema TR et al. 1991 Raymond J et al. 1984 Magora A et al. 1976 Lawrence JS et al. 1966 Schwarzer A et al. 1992, 1995 Revel ME et al. 1992

DIAGNOSI INFILTRATIVA• Blocchi diagnostici con anestetico locale delle articolazioni

zigoapofisarie.

• La prevalenza di “facet joint syndrome” basata su un singolo blocco diagnostico varia da 7.7% a 75%.

• La scomparsa del dolore dopo un singolo blocco diagnostico ha una percentuale di falsi positivi dal 32% al 38%.

Barnsley L et al. 1993, Boas RA 1991, Bonica JJ 1989, 1990.

Carrete S et al. 1991, Carrera GF 1984, Destouet JM et al. 1985, Fairbank JCT et al. 1981, Helbig T et al. 1988, Jackson RP 1992, Lau LSW et al. 1985, Lewinnek GE et al. 1986, Lippit AB 1984, Mooney V et al. 1976, Moran R

et al. 1986, Murtagh FR 1992, Raymond J et al. 1984, Revel ME et al. 1992.

Schwarzer A et al. 1992, 1994.

DIAGNOSI INFILTRATIVA

• La prevalenza di “facet joint syndrome” basata su un doppio blocco diagnostico si aggira attorno al 15% in soggetti giovani e attorno al 40% in soggetti anziani.

• Esistono due modalità: l’infiltrazione intr-aarticolare dell’articolazione zigoapofisaria o il “medial branch block”. Entrambe le procedure devono essere eseguite sotto controllo fluoroscopico e sono equivalenti in efficacia.

Schwarzer A et al. 1994,1995.

Marks R et al. 1992, Bogduk N 1989, Dreyer SJ et al. 1997, Dreyfuss P et al. 1995, Nash TP 1990.

INFILTRAZIONE INTRA-ARTICOLARE

• E’ consigliato puntare l’ago verso il recesso inferiore della capsula articolare, più grande del superiore.

• Non iniettare più di 1-2 ml dentro l’articolazione per evitare l’eventuale rottura della capsula articolare.

Carrera GF 1980, Agorastides ID et al. 2001, Dory MA 1981

Glover JR 1977, Dory MA 1981

INFILTRAZIONE INTRA-ARTICOLARE

• Alcuni autori suggeriscono l’uso di 0.1-0.2 ml di mezzo di contrasto per evitare scorretti posizionamenti dell’ago o eventuali uptake intravascolari dell’anestetico, potenzialmente pericolosi.

Agorastides ID et al. 2001, Dory MA 1981, Dreyer SJ et al. 1997, Kaplan M et al. 1998,

Destouet JM et al. 1982, Sullivan W et al. 2000.

LUMBAR MEDIAL BRANCH BLOCKS

• Blocco con anestetico delle branche mediali del ramo dorsale dei nervi spinali al livello interessato ed a quello soprastante.

• Corretto posizionamento dell’ago nei punti di repere appropriati.

• Iniezione molto lenta di una minima quantità di anestetico locale per evitare una eccessiva dispersione .

Bogduk N et al. 1980, 1996, Dreyfuss P et al. 1997, Kaplan M et al. 1998, Nash TP 1990

TERAPIA

• TERAPIA FARMACOLOGICA• TRATTAMENTO FISIOKINESITERAPICO• TERAPIE FISICHE• MANIPOLAZIONI VERTEBRALI

…sfortunatamente in letteratura non ci sono studi randomizzati controllati che, partendo da una diagnosi di “lumbar facet syndrome” basata su due blocchi anestetici

positivi, valutino questi trattamenti conservativi!!

TERAPIA INFILTRAZIONE INTRA-ARTICOLARE CON CORTICOSTEROIDI

STUDI APERTI NON CONTROLLATI:

• Efficacia a lungo termine variabile tra il 18% e il 63%.

• Nessuna efficacia a lungo termine.

Lillius G et al. 1989, Carrera GF et al.1984, Destouet JM et al.1982, 1985, Lau LSW et al. 1985, Lewinnek GE et al. 1986, Lippit AB. 1984,

Murtagh FR. 1992, Mooney V et al. 1976.

Dory MA. 1981, Fairbank JCT et al. 1981, Helbig T et al. 1988, Jackson RP et al. 1988, 1992, Raymond J et al. 1984.



• Efficacia a lungo termine più frequente in soggetti con note degenerative a carico delle articolazioni zigoapofisarie.

• Efficacia a lungo termine uguale in soggetti con, senza o con minime note degenerative a carico delle articolazioni zigoapofisarie.

Carrera GF et al. 1984, Helbig T et al. 1988,

Lewinnek GE et al. 1986.

Revel ME et al. 1992,Lau LSW et al. 1985, Lippit AB. 1984, Murtagh FR.

1992.


STUDI RANDOMIZZATI SEMICONTROLLATI:

• Nessuna efficacia a lungo termine.

• Scarsa efficacia a lungo termine

• Buona efficacia a lungo termine

Lillius G., Gronlund G., et al. J Bone Joint Surg Br 1989.

Carette S., Marcoux S., et al. New Engl J Med 1991.

Lynch MC, Taylor JF. J Bone Joint Surg 1986.

TERAPIA DENERVAZIONE CON RADIOFREQUENZA DELLE ARTICOLAZIONI ZIGOAPOFISARIE

Neurotomia con radiofrequenza delle branche mediali dei nervi spinali.

Si esegue normalmente come minimo a due livelli vertebrali, più frequentemente L4-L5 e L5-S1, monolateralmente o bilateralmente.

Durata dell’effetto variabile, con tendenza comunque a diminuire nel tempo, per probabile rigenerazione dei rami nervosi coagulati.



• Efficacia a lungo termine.

• Efficacia dal 60% al 80% in soggetti senza pregressa chirurgia vertebrale.

• Efficacia del 40% in soggetti con pregressa chirurgia vertebrale.

Banerjee T et al. 1976, Florez G et al. 1977, Herz DA et al. 1983, Ignelzi RJ et al. 1980, Katz SS et al. 1986, Onofrio BM et al. 1972,

Pagura JR 1983, Sluijter ME 1981, Verdie JC et al. 1982, Dreyfuss SJ et al. 2000.

Lora J et al. 1976, McCulloch JA et al. 1977, North RB et al. 1994, Privat JM et al. 1980.

Shealy CN. 1975, 1976, Burton CV. 1977, Houston JR. 1975, Lazorthes G et al. 1976, McCulloch JA et al. 1977, Ogsbury JS etal. 1977, Oudenhoven RC. 1974.


STUDI CONTROLLATI:

• Efficacia a lungo termine.

Gallagher J., Vada PL. et al. The Pain Clinic 1994.

Van Kleef M., Barendse GAM. et al. Spine 1999.

LA SINDROME DELLE FACCETTE ARTICOLARI LOMBARI.

Health & Medicine

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