La sicurezza nel processo di

donazione

Blanca Martinez SOC Anestesia e Rianimazione 2

AOU Santa Maria della Misericordia di Udine

Donazione di organi e tessuti:

corso teorico-pratico Udine, 29 Gennaio 2015

Centro Regionale Trapianti FVG

Coordinatore Dr R. Peressutti

Sicurezza Idoneità

Il Processo di Donazione e Trapianto

3

Identificazione Potenziale

Donatore

1a Valutazione di

Idoneità del Donatore

Diagnosi clinica di morte

Mantenimento del donatore

Accertamento della morte

proposta di donazione

Invio campioni NIT

Prelievo organi

e tessuti

Trapianto

Accesso

in PS

Centro regionale trapianti FVG

•Emorragia cerebr.

•Trauma cranico

•Ischemia c

•Neoplasia c prim

•Infezione encefalo

•Postanossici

GCS<8 Prelievi ematici

Pre emodiluizione Lab.Urg

Ricovero in TI

Miglioramento Segni clinici ME

Comunicazione

ai familiari Follow up

Diagnostica - Terapia

Non opposizione opposizione

2a Valutazione di

Idoneità del Donatore

Istituto

Immuno-Trasf.

Idoneità

Donatore

Patologia infettiva

Patologia neoplastica

Organo

Criteri clinici funzionali

e morfologici

Esito di un trapianto dipende da

Caratteristiche del donatore: idoneità

Condizioni del ricevente

A. definire i livelli di rischio accettabili/non accettabili per l’utilizzo degli organi

B. stabilire le modalità operative del processo di valutazione del rischio

A. Definizione dei livelli di rischio

• Rischio "standard" (trapianti in elezione)

• Rischio aumentato, ma accettabile (urgenza del ricevente ,

esclusione relativa)

• Rischio calcolato ( protocolli sperimentali trapianti elettivi,

compatibilità con il ricevente,esclusione relativa)

• Rischio non valutabile e/o rischio potenzialmente elevato per

patologie infettive

• Rischio inaccettabile (criteri esclusione assoluta)

CNT Criteri generali per la valutazione di idoneità del donatore. giugno 2008

1.Rischio Standard

• Casi in cui dal processo di valutazione non emergono fattori di rischio per malattie

trasmissibili

• Qualora ci fossero dubbi vanno interpellati gli esperti del Centro Nazionale Trapianti

(Second Opinion)

5. Rischio Inaccettabile: CRITERI DI ESCLUSIONE ASSOLUTI

− Sieropositività da HIV1 o 2 − Sieropositività contemporanea per HBsAg ed HDV − Neoplasia maligna in atto ad alto potenziale metastatico − Infezioni sistemiche sostenute da microrganismi per i quali non

esistono opzioni terapeutiche praticabili (batteri multirresistenti, SARS)

− Malattie da prioni accertate

Nessun organo può essere utilizzato a

scopo di trapianto!! - TUBERCOLOSI IN ATTO

2. Rischio aumentato ma accettabile

il processo di valutazione evidenza la presenza di agenti patogeni o patologie trasmissibili

l'utilizzo degli organi è giustificato da:

1.particolare condizione clinica dei riceventi

2. urgenza clinica del ricevente

CNT Criteri generali per la valutazione di idoneità del donatore. 2012

CONSENSO INFORMATO

DEL RICEVENTE

casi in cui il rischio del non trapianto per il ricevente viene

valutato sensibilmente

superiore rispetto al rischio del trapianto

3. Rischio calcolato

• casi in cui la presenza di uno specifico agente patogeno o stato sierologico del donatore è compatibile con il

trapianto in riceventi che presentino lo stesso agente o stato sierologico, a prescindere dalle condizioni del

ricevente

• Vengono compresi in questo ambito anche i donatori – con meningite in trattamento antibiotico mirato da almeno

24 ore

– e quelli con batteriemia documentate in trattamento antibiotico mirato.

– TUBERCOLOSI ANAMNESTICA (impone un monitoraggio nei riceventi)

4. Rischio non valutabile e/o rischio potenzialmente elevato per

patologie infettive

1. Casi in cui il processo di valutazione non permette un’adeguata classificazione del rischio per

mancanza di uno o più elementi di valutazione

2. e casi in cui il donatore ha tenuto nelle 2 settimane precedenti la donazione documentati

comportamenti ad elevato rischio di acquisizione di patologie infettive

(la eventuale presenza non è rilevabile anche con l’utilizzo

delle più sensibili metodiche di biologia molecolare)

a) droghe per via parenterale

b) rapporti sessuali mercenari o promiscui

c) rapporti sessuali con soggetti con documentata infezione da HIV

d) esposizione a sangue di soggetto con sospetta infezione da HIV

e) detenzione in ambiente carcerario

Rischio non valutabile e/o rischio potenzialmente elevato per patologie infettive 2

COMPORTAMENTI A RISCHIO

Rischio non valutabile e/o rischio potenzialmente elevato per patologie infettive 3

In questi casi l’utilizzo del donatore non è

precluso a priori

L’utilizzo degli organi deve essere valutato caso per caso, in funzione delle informazioni

disponibili e/o delle particolari condizioni dei riceventi che possono essere:

- Condizioni salvavita

- Condizioni elettive

Rischio non valutabile e/o rischio potenzialmente elevato per patologie infettive 3

Condizioni salvavita

1. a soggetti candidati al trapianto che si trovino in condizioni di urgenza clinica comprovata e per i

quali, a giudizio del clinico trapiantatore, il beneficio atteso risulti superiore al rischio di contrarre l’infezione da HIV o altre patologie infettive non documentabili al momento della

donazione

2. a candidati che abbiano già una infezione da HIV

Rischio non valutabile e/o rischio potenzialmente elevato per patologie infettive 3

CONDIZIONI ELETTIVE

A soggetti con documentata infezione da HIV al momento dell’inserimento in lista o a soggetti che non presentino l’infezione da HIV ma per i quali, a giudizio del clinico trapiantatore, il beneficio atteso risulti superiore al

rischio di contrarre l’infezione da HIV o altre patologie infettive non documentabili al momento della donazione

Per il trapianto di rene tale condizione si identifica nella presenza di almeno

uno tra i seguenti requisiti: completa assenza di accessi vascolari e impossibilità di praticare terapia

sostitutiva; presenza in lista superiore a 10 anni; condizione di iperinmunizzazione superiore all'80% per un periodo superiore a 5 anni; altri casi particolari concordati con il CNT

Second Opinion

1. Rischio aumentato ma accettabile

2. Rischio non valutabile e/o rischio potenzialmente elevato per patologie infettive

CONSENSO INFORMATO DEL RICEVENTE

A. definire i livelli di rischio accettabili/non accettabili per l’utilizzo degli organi

B. stabilire le modalità operative del processo di valutazione del rischio

B. Modalità operative del processo di

valutazione del rischio

PROCESSO MULTIFASICO E MULTIDISCIPLINARE

Medici ed infermieri delle rianimazioni

Coordinatori (Locale, Regionale, CIR)

Consulenti (anatomopatologo, infettivologo, neurologo, cardiologo, ecc.)

“Trapiantatori” (chirurgo, nefrologo, epatologo,

cardiochirurgo, ecc.)

• Rischio inaccettabile

•Rischio aumentato, ma accettabile

• Rischio calcolato

•Rischio non valutabile e/o rischio potenzialmente elevato per

patologie infettive

•Rischio "standard"

Idoneità del donatore e definizione dei livelli di rischio

ANAMNESI

ESAME

OBIETTIVO LABORATORIO: siero/micro

ESAMI STRUMENTALI

Esame macroscopico

ANATOMIA

PATOLOGICA

Anamnesi

1° step nella valutazione di idoneità del donatore e rappresenta un strumento fondamentale per la identificazione della categoria di

rischio

indirizza ad eventuali indagini successive

Anamnesi

Rischio infettivo • Comportamenti a rischio

• Trasfusioni

• Vaccinazioni

• Viaggi all’estero

• Infezioni pregresse o in atto

• Infezioni nel nucleo familiare

• Animali

Rischio neoplastico

• Pregressi interventi

• Screening PSA/PAP test

• Neoplasie pregresse o in atto

Se al momento del decesso il possibile donatore è portatore di un tumore maligno, può essere donatore di organi, e viene considerato a rischio standard, nel caso si tratti di uno dei

tumori seguenti:

- Carcinoma in situ di qualsiasi organo

- Basalioma

- Carcinoma spinocellulare cutaneo senza metastasi

- Carcinoma papillifero dell’epitelio uroteliale (T1a secondo la classificazione TNM)

- Carcinomi con potenziale metastatico particolarmente basso tanto da essere considerato trascurabile (carcinoma prostatico confinato alla ghiandola prostatica con score di Gleason totale combinato ≤ a 6 o parzialmente prevalente ≤ a 3)

- Carcinoma follicolare minimamente invasivo della tiroide e carcinoma papillifero capsulato della tiroide.

- Neoplasie cerebrali benigne o a basso grado di malignità (grado I WHO)

Se nell’anamnesi del possibile donatore figura in passato una neoplasia potenzialmente trasmissibile con il

trapianto, definita guarita, gli organi non sono in nessun caso utilizzabili per trapianto (donatore a rischio

inaccettabile) nei seguenti casi:

1. siano trascorsi meno di 10 anni dalla diagnosi di guarigione

(tranne neoplasie che quando in atto, stratificano il donatore a rischio aumentato ma accettabile)

Es. tumori del SNC maligni grado 2,3 e 4 WHO in assenza di fattori di rischio clinico e ad eccezione di quelli a più elevato rischio metastatico (glioblastoma, gliosarcoma)

2. 2L+2M: Leucemie; Linfomi; Carcinoma Mammario; Melanoma

Impossibilità a raccogliere l’anamnesi

Indagini

Biomolecolari x HIV, HCV, HBV

Autopsia

CONTESTUALE

Livello di

rischio

concordato con

la 2°opinion

+ Consenso informato del ricevente ove possibile

Casi particolari: PSA positivo

• Determinazione del PSA totale e rapporto PSA libero/totale in tutti maschi > 50 anni

• Prima del cateterismo vescicale

• OK trapianto se: - PSA tot < 4 ng/ml - PSA tot < 10 e rapporto PSA lib/PSA tot > 25%

• Se valori patologici: visita urologica, ± ecografia trans-rettale ± biopsie multipli ± prostatectomia.

• Adenocarcinoma con score:

Gleason score prevalente ≤ 3: “rischio standard”

Gleason >4 e segni di estensione locale fuori della ghiandola prostatica : “rischio aumentato ma accettabile”, consenso informato del ricevente

Metastasi linfonodali o a distanza: “rischio inaccettabili”

M-GUS Gammapatia monoclonale di incerto

significato

MGUS in FVG 2012 • Rischio inacettabile: MGUS + policitemia vera

• Rischio calcolato

• Rischio standard : 2 casi

Esame obiettivo

Cicatrici cutanee

Lesioni pigmentate cutanee o mucose

Ittero

Tatuaggi, piercing

Esantemi (in particolare in età pediatrica)

Segni palesi di uso di stupefacenti

Palpazione della tiroide, mammella, testicoli, stazioni linfonodali (modificazioni di forma o dimensioni), addome.

Esplorazione rettale (donatore >50 anni)

Esame di laboratorio

Valutazione biochimica

Valutazione sierologica

Indagini biomolecolari supplementari

Valutazione biochimica

Standard (da eseguire sempre)

• Emocromo con formula

• Cr, azotemia

• Elettroliti sierici

• Protideimia totale, albuminemia

• Amilasi

• CPK, CPK-MB, Troponina

• Glicemia

• LDH, SGOT, SGPT

• Bilirubinemia tot e dir

• Fosfatasi

• GGT

• PT,PTT, fibrinogeno

• Es urine completo

• Emogasanalisi di base

• Da eseguire su richiesta • Trigliceridi

• Ac urico

• Colesterolo

• Elettroforesi proteica

• Lipasi

• AT, FDP, D-Dim

• EGA con FiO2 100% nei potenziali donatori di polmone

PSA (lib/tot) nei maschi >50 aa

hßHCG (ogni volta che la causa di una

emorragia cerebrale spontanea non è certa)

Tossicologico su sangue e urine

Valutazione sierologica

• HIV (anticorpi anti HIV 1 e HIV 2)

• HCV (anticorpi)

• HBV (HBsAg, anticorpi anti-HBs, anti core)

(in caso di riscontro di HBsAg postivo andrà effettuata la ricerca di HBeAg, HBeAb, anti-HDV IgG e IgM e/o HDVAg e/o HDV-RNA)

• HDV (indispensabile nei pazienti già HBsAg positivi)

• Lue (TPHA/VDRL)

• CMV (anticorpi IgG e IgM)*

• HSV-1 e 2 *

• EBV (anticorpi VCA-IgG e EBNA,anti EA)*

• VZV (ab IgG)*

• Toxoplasma*

• Sierologia WNV (donatori di zone endemiche stagionali),

• Sierologia x Chagas (latino America)

•Risultato anche dopo

il trapianto,

non pregiudicano

l’idoneità del donatore

Ricerca HSV-DNA, VZV-DNA, HHV-6-DNA, CMV-DNA,

EBV-DNA, Enterovirus-RNA, WNV su sangue e liquor per

donatori con diagnosi di encefalite

Novità LG 2012

Calcolo dell’emodiluizione

•Sierologia su campioni di sangue

ottenuti prima della somministrazione di

sangue, emoderivati o altri fluidi in

grado di indurre emodiluizione

•Percentuali di emodiluizione > 50%

rendono scarsamente interpretabili i

risultati delle indagini sierologiche

•N Engl J Med 2004;351:760-8

•Manuale del corso nazionale per coordinatori

•alla donazione e prelievo 2004

Indagini biomolecolari supplementari da effettuare a donatori per il quale l’anamnesi, l’esame obiettivo o i risultati degli esami di laboratorio

facciano emergere dei dubbi:

HIV-RNA HCV-RNA HBV-DNA HDV-RNA HEV-RNA

Nucleic acid Amplification Test NAT, Polymerase Chain Reaction

• Le indagini biomolecolari sono in grado di ridurre il “periodo finestra” ma non lo azzerano.

• Qualora le prattiche a rischio sianno avvenute oltre i 15 gg precedenti la donazione, la negatività della ricerca di HIV-RNA su sangue periferico consente di escludere l’infezione da HIV e di considerare il donatore a rischio standard.

• Entro i 15 gg la donazione, e consentito unicamente l’utilizzo di organi salvavita per riceventi urgenti che abbiano compresso e sottoscritto consenso informato scritto.

CASI PARTICOLARI

HCV + ?

a ricevente HCV neg se urgenza clinica (rischio aumentato ma accetabile, CI)

a ricevente HCV +: rischio calcolato (esecuzione del tx controllata e seguita nel tempo sec protocollo nazionale, CI)

HBsAg +?

a ricevente HBsAg + SOLO se HDV neg nel donatore e nel ricevente (R Calcolato)

a ricevente HBsAg- SOLO se HDV neg e SOLO in caso di emergenza e SOLO x organi salvavita

CASI PARTICOLARI

Novità LG 2012: fegato a riceventi HBs Ag pos, o HBsAg neg e HBsAb pos, HBs Ag e Ab neg (necessario CI e protocolli specifici di follow up del CNT)

Ac HB core pos?

nec determinazione di Ac anti HBs e Hbe

solo cuore, reni e polmone

a riceventi HBsAg+ o vaccinati: senza CI

a riceventi HBsAg- vaccinati non responder: CI, rischio calcolato

CASI PARTICOLARI

Indagini biomolecolari

• West Nile Virus

• Influenza A

• Chikungunya

Virus influenza A H1N1

RISCHIO

CALCOLATO

CONSENSO

INFORMATO

WNV: evoluzione

Esami strumentali • ECG

• Rx torace

• Ecocardiografia nei potenziali donatori di cuore

• Ecografia addominale superiore e inferiore

• Ecografia transrettale (su indicazione dell’urologo)

• Ecografia tiroidea, mammella, testicoli, TC toraco-addominale (su indicazioni clinica)

Esami colturali liquidi biologici (emo, escreato,urina) (+ BAL per colturale)

Screening microbiologico

Valutazione al tavolo operatorio 1. Accertamento di tutti i sospetti, o elevati rischi, di malattie trasmissibili

rilevati nelle fasi precedenti

2. Ispezione e palpazione degli organi toracici (compresa l’esplorazione e la palpazione delle principali stazioni linfonodali profonde)

3. Ispezione e palpazione degli organi addominali (compresa quella dei reni, previa apertura e rimozione della capsula del Gerota e del grasso pararenale, ed ispezione della superficie convessa del rene fino al grasso ilare)

4. Eventuale biopsia intra-operatoria

5. Eventuale autopsia contestuale

6. Esami istologici

2° VALUTAZIONE DI IDONEITA’

Processo di valutazione del donatore: approccio organizzativo

Rianimatore

Coordinatore locale

Centro regionale

CIR (NITp) Centro trapianto

Second

Opinion

CNT

Second Opinion

del CNT

Linee guida

Aumento del numero

di donatori utilizzati Aumento

della sicurezza

Conclusioni (1) Un’anamnesi accurata, l'esame obiettivo ed

una serie di esami di laboratorio e strumentali sono indispensabili per

una corretta valutazione del potenziale donatore

Eseguire una corretta valutazione di idoneità contribuisce ad avere un donatore sicuro

L'idoneità dei singoli organi e tessuti si basa su la funzione d’organo, su specifici e ulteriori criteri morfo-

funzionali e sono relativi al paziente in lista di attesa e alle sue necessità

Conclusioni (2)

In tutti i casi in cui il rischio di trasmissione

di malattie con il trapianto non sia correttamente

valutabile è opportuno consultare i centri di coordinamento

ed ev second opinion

(considerare la richiesta di trapianto urgente)

La segnalazione di tutti i potenziali donatori al

CRT permette di ottimizzare il reperimento

Grazie!