La sicurezza e la qualità delle cure nel Servizio Sanitario della Toscana

Tommaso Bellandi, PhD, Eur.Erg.

Riccardo Tartaglia, MD, Eur.Erg.

rischio.clinico@regione.toscana.it

“Non possiamo cambiare l’essere umano ma le condizioni in cui lavora”

James Reason

Firenze 24 Gennaio 2003

Il punto di partenza

Ergonomia e fattore umano

Quality Safety

ERGONOMICS (Human factor)

Santiago CalatravaAlamillo Bridge/Cartuja Viaduct, 1987-92Seville, Spain

Lo sviluppo culturale dal 2005 ad oggi

I piani sanitari della Regione Toscana

2004-2007costruire

2008-2010consolidare

2011-2014crescere

Una strada iniziata nel 2004

FormazioneClinical risk manager

Sistemi informativi GRC

Accreditamento istituzionaleSistema GRC

Campagne sicurezza pazienti

Unità di crisi

Attestazione buone pratiche

Assunzione del rischioComitati valutazione sinistri Registro traumi

Ricerca e sviluppo sulla sicurezza dei pazienti

Ogni azienda è tenuta ad avere:

Sistema di coordinamento aziendale per la GRC

Programma di formazione

Piano aziendale GRC

Sistema informativo gestione dei sinistri e incident reporting

Requisiti di accreditamento: rischio clinico 2007

L’organizzazione GRC - la rete aziendale

La gestione del rischioDelibera della Giunta Regionale Toscana 225 / 2006

In ogni azienda sanitaria:

Responsabile qualità e sicurezza delle cure – Direzione sanitariaApplicare buone pratiche

Responsabile gestione rischio clinico – ClinicoPromuovere audit e M&M

Training in fattore umano e sicurezza delle cure

Sistema di reporting e learning

Sistema di accreditamento

Durata - trecentoventi ore + 6 settimane di praticaE’ un corso di perfezionamento universitario, valido la certificazione professionale a livello europeo come ergonomo o esperto in fattore umano. Obiettivo - creazione di un professionista in grado di gestire, coordinare e supervisionare le iniziative aziendali per la gestione del rischio clinico

La formazione per il Clinical risk manager

Dalle assicurazioni alla negoziazione volontaria

Costi circa 45 millioni di euro/anno 0.7% del fondo sanitario regionale (6.500 milioni of euro)

Incapacità di gestire il rischio da parte delle compagnie se non aumentando il premio

Processi d’indennizzo lunghi, il liquidato annuale era meno del 10% del premio pagato, non chiarezza sugli investimenti dell’ingente capitale

Assumersi la responsabilità dell’inefficienza del sistema

Comitato Gestione Sinistri (CGS) e sistema informativo

La gestione diretta dei sinistriDelibera della Giunta Regionale Toscana 1203 / 2009

Componenti del CGS

Affari Generali (con funzioni anche di Loss adjuster)

Medicina LegaleDirezione SanitariaRischio Clinico

Sistema informativoSoftware SGRS

Perché i politici, il management ed i professionisti della sanità devono lavorare per la qualità e sicurezza delle cure?

1) Per il dovere etico di garantire servizi affidabili

2) Per prevenire e gestire>I costi umani>I costi professionali>I costi economici>I costi politici

La domanda

Costi umani

Risultati dello studio nazionale su 7500 cartelle cliniche revisionate secondo standard RRR

5,17% eventi avversi, di cui 56% prevenibili(Programma strategico di ricerca finanziato dal Ministero della Salute)

9% di pazienti vanno incontro a un evento avverso

(E.N. De Vries et al, 2008)

Costi professionali

70% of anonimous respondents to the questionnaire confirmed involvement in a patient safety incident

Randomized sample of 942 healthcare workers in 18 Italian Hospitals

Costi economici

Costi politici (percepito vs. vissuto)

Eurobarometer EU, 2006-2010

Indicatori per la sicurezza del paziente

C6 Rischio clinico e sicurezza del paziente

C6.1 Indice di richieste di risarcimento

C6.1.1 Indice di richieste di risarcimento - eventi in strutture ospedaliere

C6.1.2 Indice di richieste di risarcimento - eventi in strutture territoriali

C6.1.3 Capacità di gestione del risarcimento

C6.2 Sviluppo del sistema di incident reporting:

C6.2.1 Indice di diffusione degli audit

C6.2.2 Indice di diffusione delle rassegne di Mortalità e Morbilità

C6.4 Sicurezza del paziente:

C6.4.1 Sepsi post-operatoria per chirurgia d'elezione

C6.4.2 Mortalità intraospedaliera nei dimessi con Drg a bassa mortalità

C6.4.3 Embolia polmonare o trombosi venosa post-chirurgica

C6.5 Livello di diffusione delle buone pratiche

C6.6 Capacità di controllo delle cadute dei pazienti

Nuovi indicatori 2010

Tasso di risarcimenti

Andamento RLS

Primi risultati gestione diretta

Oggetto 2008 2010

Richieste risarcimento 1.537 1.587

Riserva 806 1433

Chiuse° 67 (4,3%) 787 (51,6%)

Contenzioso civile 74 50

Liquidate* 45 310

Tempo medio per liquidare gg* 335 208

* confronto dati a settembre dell’anno successivo° chiuse (senza seguito, respinte o liquidate)

C6.1 Indice di richieste di risarcimento

Trend 2008-2009-2010

C6.1.3 Capacità di gestione del risarcimento

Anno 2010

N. di sinistri con valutazione interna / N. di richieste di risarcimento

C6.2 Audit e M&M Anno 2010

Il denominatore 2009 “N. ricoveri” è stato

sostituito con “N. strutture complesse”

Appropriatezza terapia antibiotica

Corretta identificazione paziente

Igienemani

Scheda Teraputica Unica

PrevenzioneTrombosi Venosa Profonda

Rischio nutrizionale

Auditclinico

Incident reporting

Rassegna mortalitàe morbilità

Emorragiapost-partum

Prevenzione infezioni CVC

Gestione del dolore

Segnalazione evento sentinella

Gestione Terapia Anticoagulante Orale

Prevenzione distocia di spalla

Gestione farmaci antiblastici

Prevenzione ulcere da pressione

Prevenzione delle cadute

Sorveglianza delle antibioticoresistenze

Adozione indice deterioramento cardiaco

Check list di sala operatoria

Comunicazione difficile

Buone pratiche approvate dal CSR

C6.5 Buone pratiche attestateAnno 2010

N. Buone pratiche trasversali attestate / N. strutture complesse

ND* ND* ND*

* Dato non disponibile per le aziende ASF, AOUS, Ausl 6 di Livorno

C6.6 Capacità di controllo delle caduteAnno 2010

C6.4.1 Sepsi post-operatoria per chirurgia di elezione

Trend 2008-2009-2010

C6.4.2 Mortalità intra-ospedaliera nei dimessi con DRG a bassa mortalità

Trend 2008-2009-2010

C6.4.3 Embolia polmonare o trombosi venosa post-chirurgica

Trend 2008-2009-2010

La partecipazione dei cittadini“Nulla su di me senza di me”

30 partecipanti dalla Toscana, 10 dalle altre Regioni Italiane

2/3 associazioni di pazienti, 1/3 associazioni di tutela dei cittadini

100% dei partecipanti giudicano il corso utile/molto utile per le proprie esigenze di formazione

91% ritiene efficace/molto efficace il modo in cui sono stati presentati i contenuti

78% ritiene significativo l’effetto sulla formazione

12% di incremento di risposte corrette al test pre-post corso di formazione

Le responsabilità dei direttori generaliDelibera GR Toscana 101/2009

Da “no-blame” a “accountability”:

>Formazione obbligatoria sul rischio clinico

>Valutare e pubblicare i dati sulla gestione del rischio nelle aziende sanitarie

>Clausola nei contratti del pareggio di bilancio e di rispetto della qualità e sicurezza

>Tutela della confidenzialità dei professionisti nei sistemi di segnalazione volontaria

Qualità e sicurezza trasparenza e tangibilità Fornire

info sulle buone pratiche

applicate in azienda

Fornire dati sulle attività di

analisi degli eventi avversi

Fornire dati aggiornati sull’andamento

dei sinistri in azienda

Il nuovo sistema di accreditamentoR

equi

siti

Req

uisi

ti

Indicatori di processo e di esito

Soglia

Continuità assistenziale

e cooperazionePerformance assistenzialiManagementDiritti e

partecipazione

Orizzontali (di sistema)Verticali (di percorso)

Orizzontali (di sistema)Verticali (di percorso)

Orizzontali (di sistema)Verticali (di percorso)

Orizzontali (di sistema)Verticali (di percorso)

• Equità e Accesso• Umanizzazione• Comunicazione e partecipazione

• Organizzazione del lavoro• Sviluppo del sistema GRC• Formazione• Gestione dati

• Appropriatezza e qualità clinica

• Qualità e sicurezza per le attività clinico-assistenziali

Sotto

cate

gorie

So

ttoca

tego

rie

e st

anda

rde

stan

dard

• Continuità ospedale e territorio

• Cooperazione interna

L'esempio del percorso chirurgico

Indicatori della cultura della sicurezza di un’azienda

• Formazione e valutazione dei leader per la sicurezza del paziente

• Sviluppo del sistema di incident reporting• Gestione dei carichi di lavoro associati alla

sicurezza del paziente• Sviluppo di sistemi per l’apprendimento

organizzativo• Sviluppo di una policy per la gestione degli

EA (discussione EA, comunicazione difficile ai pazienti,non punibilità)

• Analisi del rischio• Teamwork e capacità di collaborare• Comunicazione interna

(NPSA, AHRQ)

La ricerca nazionale

Indagine trasversaleIndagine trasversale• campione di 942 operatori sanitari • 14 aziende di 6 regioni • 4 con sistema di IR• 10 senza sistemi di IR

FOCUSFOCUS • accoglimento dei sistemi di IR, cultura della

sicurezza esistente

METODOMETODO• Questionario su cultura/ atteggiamento

verso la sicurezza di AHRQ e IHI • Auto-somministrazione in un momento

dedicato

Il campione

0% 25% 50% 75% 100%

SENZA "IR"

CON "IR"

Mai Quasi mai A volte Spesso

In certi casi gli eventi avversi non vengono segnalati per timore di incorrere in sanzioni disciplinari.

A suo parere, questo si verifica all'interno della struttura in cui Lei lavora?

Timore di incorrere in sanzioni disciplinari

Segnalazione e discussione impedita dal timore di sanzioni disciplinari solo per il 10% del campione

Quali sono a suo parere i motivi più frequenti per la mancata segnalazione degli eventi avversi?

Timore di essere giudicati dalla propria comunità di riferimento

Il timore di essere giudicati dalla propria comunità di riferimento è più forte del timore di incorrere in sanzioni disciplinari o punizioni

(soprattutto dove non c’è IR)

Senza IR Con IR P

Per non incorrere in una sanzione Per non incorrere in una sanzione disciplinare disciplinare

4,19 4,38 0,095

Per non essere screditato dal punto di vista Per non essere screditato dal punto di vista professionale professionale

14,42 5.63 Statisticamente significativa la differenza fra le due realtàPerché non credo che sia utile per Perché non credo che sia utile per

migliorare la situazione migliorare la situazione 4,19 2,50

Per mancanza di tempo Per mancanza di tempo 2,79 2,50

Perché ritengo che non si dia mai credito Perché ritengo che non si dia mai credito alle segnalazioni effettuate alle segnalazioni effettuate

12,56 11,88

Nessuna delle precedentiNessuna delle precedenti 61,89 73,13

E' stato coinvolto in un evento avverso in seguito al quale si è svolto un approfondimento (discussione del caso)?

L’esperienza dell’audit: in quanti hanno partecipato

40

35,2

60

64,8

0 50 100 150

senza IR

con IR

s i

no

Scarso ancora il coinvolgimento nella discussione dei casi anche dove c’è l’IR

0% 25% 50% 75% 100%

SENZA "IR"

CON "IR"

Mai Quasi mai A volte Spesso

A coloro che sono stati coinvolti in un evento avverso in seguito al quale si è svolta una discussione del caso, è stato chiesto:

Pensa che questo processo di approfondimento abbia portato a qualche cambiamento positivo?

L’esperienza dell’audit: opinioni sul vissuto

Rispetto all’esperienza avuta, le opinioni si concentrano maggiormente su valori positivi

Le opinioni generali sull’audit

Forte valore riconosciuto alla segnalazione e analisi degli eventi avversi

La segnalazione degli eventi avversi è:

Per nulla d’accordo

Poco d’accordo Abbastanza d’accordo

Molto d’accordo

Azione utile a ridurre gli eventi avversi

1,1 3,5 33,7 61,7

0,3 5,1 37,3 57,3

E’ una perdita di tempo

72,0 22,8 4,1 1,1

65,7 26,9 6,0 1,4

Senza IR

Senza IR

Con IR

Con IR

0% 25% 50% 75% 100%

SENZA "IR"

CON "IR"

Ai miei colleghi Al proprio gruppo di lavoroA un superiore Nessuna delle precedenti

65%

56%

Se dovesse segnalare un evento avverso con chi ne discuterebbe per primo?

La predisposizione alla condivisione fra pari

p=0,001 Statisticamente significativa la differenza fra le due realtà

Maggiore predisposizione alla condivisione fra pari dove c’è un sistema di IR

Cultura della sicurezza: elementi in luce

• Condivisione tra pari maggiore dove ci sono strumenti per la identificazione e analisi del rischio (IR, audit clinico)

• Il timore di incorrere in sanzioni disciplinari è un problema marginale

• Forte fiducia nei sistemi di IR e audit clinico fra i professionisti

• Parziale coinvolgimento dei professionisti nelle discussioni relative agli eventi avversi

Grazie per l’attenzione

The checklist manifesto, come fare andare meglio le cose

Non importa quanto tu sia esperto di una materia: l’errore è sempre possibile. Ma non per questo ci si deve rassegnare a commetterlo.

Atal Gawande, 2009