LA SCELTA DELLA MIGLIORE TERAPIA CONTRO L’EMESI:...
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Dear Parents, Guardians, & Friends, We were delighted with further affirmation from inspectors that All Saints’ is a good school, during our Section 48 inspection. To receive one judgement of outstanding highlights that we are on the right road to further improvement. The report highlighted the strong partnership that we share; “Support from parents is strong and one parent commented that she made a conscious decision to send her children to the school and had never regretted that decision”. Thank you to all the community from the clergy and parents, to the primary schools, for their unwavering support. I hope all our children can share in the joyous celebrations of this special season. Our Liturgies and Advent concert provide opportunities to prepare for the coming of the Lord. This continues in our parishes with the local Masses over Christmas. A reminder to our Year 11 parents who are contemplating where to send their sons and daughters next year. We are fortunate to be the only school in the district to be a feeder school to two nationally recognised Sixth Form Colleges, St Mary’s, Blackburn and Holy Cross College, Bury. I strongly recommend either of these two Colleges. We are saying farewell to some staff and wish them well in their future pursuits; Mrs Egan, Mr Hogg, Mr Symes, Mrs Stainton and Miss Edwards. However, in the new year we will welcome Mr Hamer, Mr Sikora, Mr Swallow and Mrs Ogilvie. Sadly, our community has had bereavements and sickness, and we pray for all who are facing difficult times that they may start to feel peace and comfort. Enjoy and celebrate Christmas. Yours faithfully, Mr McNally Headteacher Our annual prizegiving ceremony took place on 17 th November, in the presence of the School Governors and the parents and guardians of our pupils. The guest speaker was Canon Lupton, who informed the audience that it was the first time in his career he had been asked to give a speech and present certificates and awards to school leavers. This is incredible to believe as his speech was not only inspiring and amusing but throughout its course, he had the audience in his hands. He congratulated pupils on their hard work hard and encouraged them to continue following the school motto, “Luceat Lux Vestra” in order to achieve their future goals. He went on to remind them that they were never alone and that God would be with them at all times to help them fulfil their worthy ambitions. December 2016 Presentation Evening 2016 Visit our website: www.allsaintshigh.lancs.sch.uk
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CONFIDENTIAL MATERIALS
LA SCELTA DELLA
MIGLIORE TERAPIA
CONTRO L’EMESI:
LINEE GUIDA,
ADERENZA E
CONTROVERSIE
Ivana Puliafito
CONFIDENTIAL MATERIALS
Evoluzione del problema CINV in clinica
CONFIDENTIAL MATERIALS
CHEMIOTERAPIA
CITOTOSSICA Danno cellulare-Infiammazione-Necrosi
CELLULE
ENTEROCROMOAFFINI
RECETTORI 5-HT3 RECETTORI
NK1
RECETTORI DELLA DOPAMINA
RILASCIO DI SEROTONINA
AFFERENZE
VAGALI
AFFERENZE
VAGALI
CENTRO
DEL
VOMITO
AREA
POSTREMA (CTZ)
centri corticali superiori
Fisiopatologia dello stimolo emetogeno
•A seguito del danno cellulare indotto dalla
chemioterapia le cellule enterocromoaffini situate
a livello gastrointestinale rilasciano serotonina,
dando inizio allo stimolo emetico che viene
propagato attraverso gli afferenti vagali
addominali (attivazione gastrointestinale)
•I recettori situati a livello dell’area postrema
(CTZ=Chemoreceptor Trigger Zone) sono attivati
da diversi neurotrasmettitori che comprendono
principalmente la serotonina, la dopamina e la
sostanza P. Il consolidamento del segnale
emetogeno avviene a livello del complesso vagale
dorsale composto dal centro del vomito, dall’area
postrema e dalle terminazioni vagali afferenti
(amplificazione centrale)
•L’impulso uscente dalle terminazioni
vagali afferenti stimola i muscoli
addominali, il diaframma e lo
stomaco generando il riflesso
emetogeno
RIFLESSO
DEL
VOMITO
CONFIDENTIAL MATERIALS
Tipi di CINV
CINV ACUTA
La nausea e il vomito da chemioterapia si definiscono di FASE
ACUTA quando insorgono nelle prime 24 ore post-chemioterapia.
La nausea e il vomito acuti compaiono generalmente 2-6 ore dopo
la somministarzione della chemioterapia
CINV RITARDATA
La nausea e il vomito da chemioterapia si definiscono di FASE
TARDIVA quando insorgono tra le 24 e le 120 ore post-
chemioterapia
CINV ANTICIPATORIA
Si tratta di un fenomeno indotto in risposta ad un precedente evento
di nausea e vomito associato alla somministrazione di chemioterapia
CINV REFRATTARIA
CINV NON
CONTROLLATA
SI verifica durante i successivi cicli di trattamento quando sia la
terapia antiemetica che quella di salvataggio hanno fallito
Si verifica nei cinque gg successivi alla chemioterapia nonostante la
terapia antiemetica e richiede la somministrazione di una terapia di
salvataggio
CONFIDENTIAL MATERIALS
CINV: fattori di rischio associati al paziente
Fattore di rischio Effetto sul rischio di CINV
Sesso Rischio aumentato nelle donne
Età Rischio aumentato se età <50 anni
Consumo di alcol CINV pregressa
Rischio aumentato per pazienti astemi o con consumo saltuario di alcol
Cinetosi
Anamnesi positiva denota rischio aumentato
Iperemesi in gravidanza Anamnesi positiva denota rischio aumentato
Ansia Elevati livelli di ansia correlano con rischio aumentato
Precedenti trattamenti chemioterapici
Scarso controllo dei sintomi nei precedenti trattamenti aumenta la probabilità di CINV e di nausea e vomito anticipati
Wickham R. J Support Oncol 2010; 8(suppl 1):10-15
A
L
T
O
B
A
S
S
O
CONFIDENTIAL MATERIALS
CINV: fattori di rischio associati alla chemioterapia
Potenziale emetico dei singoli antiblastici
(classificazione dei farmaci in base al rischio
emetico).
Dose somministrata (rischio maggiore con impiego
di alte dosi).
Uso in associazione di antiblastici (es. antraciclina
+ ciclofosfamide nel ca. mammario).
Wickham R. J Support Oncol 2010; 8(suppl 1):10-15
CONFIDENTIAL MATERIALS
Potenz
iale
Emeto
geno
Incidenza di emesi in
assenza di profilassi
Esempi di antiblastici
endovenosi
Esempi di antiblastici
orali
Alto >90% Cisplatino Dacarbazina Ciclofosfamide (1500mg/m2) Carmustina
Procarbazina
Moder
ato
30-90% Carboplatino Doxorubicina, Epirubicina Ciclofosfamide (1500mg/m2) Irinotecan Oxaliplatino
Temozolomide
Ciclofosfamide
Vinorelbina
Basso 10-30% Fluorouracile Gemcitabina
Paclitaxel, Docetaxel
Capecitabina Sunitinib
Everolimus
Minimo <10% Vinorelbina Bevacizumab Gefitinib Erlotinib
Sorafenib
Emetogenicità degli antiblastici endovenosi e orali
2016 MASCC/ESMO guideline update. Ann Oncol 2016; 27:v119-v133
CONFIDENTIAL MATERIALS
Cronologia dei progressi
nella farmacologia per la CINV
Rojas C et al. Cancer Treat Rev 2015; 41:904-913
CONFIDENTIAL MATERIALS
PRIMO ED UNICO ANTIEMETICO DI
COMBINAZIONE A DOSE FISSA
INDICAZIONE TERAPEUTICA EMA/AIFA
CHEMIOTERAPIA ALTAMENTE EMETIZZANTE CHEMIOTERAPIA MODERATAMENTE EMETIZZANTE
Prevenzione della nausea e del vomito acuti
e ritardati, associati a chemioterapia
oncologica a base di cisplatino altamente
emetizzante
Prevenzione della nausea e del vomito
acuti e ritardati, associati a chemioterapia
oncologica moderatamente emetizzante
NETUPITANT/PALONOSETRON
(AKYNZEO)
CONFIDENTIAL MATERIALS
Akynzeo: profilo farmacologico
La prima associazione precostituita di netupitant, nuovo NK1
antagonista, e palonosetron, unico antagonista 5-HT3 di seconda
generazione
3 recettore 5-HT
•Inibizione della risposta del recettore
NK1 alla sostanza P attraverso cross-
talk NK1 5HT3
3
NETUPITANT
•Elevata affinità di legame ed elevata
selettività per il recettore
NK-1 umano
•Buona capacità di penetrazione nel
sistema nervoso centrale dopo
somministrazione orale
•Elevato e prolungato grado di
occupazione del recettore NK-1
PALONOSETRON
•Affinità di legame fino a 100 volte
superiore agli antagonisti della serotonina
di prima generazione
•Interazione allosterica cooperativa
positiva con internalizzazione del
CONFIDENTIAL MATERIALS
NEPA (Akynzeo): gli studi registrativi
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CONFIDENTIAL MATERIALS
Da cosa dipende la scelta della
migliore terapia antiemetica ?
CONFIDENTIAL MATERIALS
LINEE GUIDA AIOM 2016
CONFIDENTIAL MATERIALS
LINEE GUIDA AIOM 2016
CONFIDENTIAL MATERIALS
Linee guida internazionali:
categorie di rischio alto e moderato
Rischio
emetico
Linea guida Fase acuta
(giorno 1)
Fase ritardata
(giorni 2-5)
Alto
(cisplatino)
MASCC/ESMO
ASCO, NCCN
5-HT3RA +
DEX + NK-1RA
DEX nei giorni 2-4 +
aprepitant nei giorni 2-3 (se anche al giorno 1)
Alto
(AC)
ASCO/NCCN 5-HT3RA +
DEX + NK-1RA
Nessuna profilassi oppure
aprepitant nei giorni 2-3 (se anche al giorno 1)
Moderato
(carboplatino)
MASCC/ESMO
5-HT3RA +
DEX + NK-1RA
Nessuna profilassi oppure
aprepitant nei giorni 2-3 (se anche al giorno 1)
Moderato ASCO, NCCN PALONOSETRON
+ DEX ( NK-1RA)
DEX nei giorni 2-3
Moderato MASCC/ESMO 5-HT3RA + DEX Nessuna profilassi
(DEX nei giorni 2-3 può essere considerato per
oxaliplatino, antraciclina o ciclofosfamide)
- ASCO e NCCN classificano il regime AC (antraciclina+ciclofosfamide) come il cisplatino.
- Per regimi a rischio moderato, ASCO e NCCN raccomandano un NK-1RA in casi
selezionati trattati con carboplatino, antraciclina, ifosfamide o irinotecan.
- Per regimi a rischio alto o moderato, NCCN prevede olanzapina
come ulteriore opzione.
MASCC/ESMO Ann Oncol 2016; ASCO J Clin Oncol 2011;
ASCO J Clin Oncol 2016; NCCN v2.2016 online
CONFIDENTIAL MATERIALS
Complessità nella gestione del rischio clinico
Sicurezza e gestione del rischio clinico
CONFIDENTIAL MATERIALS
Sicurezza nella standardizzazione della terapia
AIOM - 2015
Popolazioni di pazienti trattate con chemio con elevato potenziale di CINV, hanno spesso rischio
cardiovascolare non trascurabile
PAZIENTI CON CARCINOMA
POLMONARE TRATTATI CON
ANALOGHI DEL PLATINO
PAZIENTI CON CARCINOMA
MAMMARIO TRATTATE CON
COMBINAZIONE AC
PAZIENTI FUMATORI, SPESSO ANZIANI ED
IPERTESI
SI IMPIEGANO FARMACI CON RILEVANTE
POTENZIALE CARDIOTOSSICO COME LE
ANTRACICLINE
NEPA NON ALTERA IL TRATTO QT
CONFIDENTIAL MATERIALS
Applicazione delle linee guida nella pratica clinica:
un obiettivo ancora da conseguire
SCARSA ADESIONE
ALLE LINEE GUIDA
SOPRATTUTTO
IN FASE RITARDATA
Aapro M et al. Ann Oncol 2012; 23:1986-1992 HEC= highly emetogenic chemotherapy
AC= anthracycline + cyclophosphamide
MEC= moderately emetogenic chemotherapy
CONFIDENTIAL MATERIALS
CINV, chemotherapy-induced nausea and vomiting;
GCCP, guideline-consistent CINV prophylaxis;
GICP, guideline-inconsistent CINV prophylaxis;
Complete response (no vomiting, and no rescue medication
Adesione Non Adesione
L’ADESIONE ALLE LINEE
GUIDA MIGLIORA
IL CONTROLLO DELLA CINV
Importanza dell’adesione alle linee guida
nella pratica clinica
Aapro M et al. Ann Oncol 2012; 23:1986-1992
Overall Phase
CONFIDENTIAL MATERIALS
Studio: pazienti valutabili
Linee Guida di
riferimento
Fase di analisi
Profilassi aderenti alle raccomandazioni delle linee guida (%)
HEC AC MEC LOW MIN
Studio PEER
991 pazienti da 8
paesi europei (Italia
compresa)
MASCC 2006 Acuta 43,0% 32,0% 91,0% NR NR
Tardiva 12,0% 63,0% 42,0% NR NR
Complessiva 11,0% 29,0% 39,0% NR NR
Studio INSPIRE
1295 pazienti da 4
centri statunitensi
NCCN 2011 v2 Acuta 90,7% 73,1% NR NR
Tardiva 28,9% 98,9% NR NR
Complessiva 28,7% 73,1% NR NR
Studio CINV-DAY
502 pazienti arruolati
in Italia (26 centri)
Pastorelli et al
MASCC 2011 Acuta 23,0% 15,0% 21,0% 9,0%
Aderenza alle raccomandazioni delle linee guida
Raccomandazioni delle linee guida nella pratica clinica
•Come dimostrato in diversi studi, l’aderenza alle raccomandazioni delle linee guida è in grado di
ridurre in maniera statisticamente significativa l’incidenza di nausea e vomito da chemioterapia
•Numerosi studi, condotti negli Stati Uniti e in Europa hanno mostrato che l’aderenza alle
raccomandazioni delle linee guida nella pratica clinica non è ancora ottimale
HEC: chemioterapie ad alto impatto emetogeno; AC: associazioni antraciclina-ciclofosfamide MEC:
chemioterapie a moderato impatto emetogeno
LOW: chemioterapie a basso impatto emetogeno MIN: chemioterapie a minimo rischio emetogeno
CONFIDENTIAL MATERIALS
% d
i pa
zie
nti
39
22
34 33
17
12
50
0
10
20
30
40
50
60
70
Nausea
Acuta
Vomito
Acuto
Nausea
Tardiva
Vomito
Tardivo
Previsioni da parte di Medici e Infermieri
Esperienza dei Pazienti (N=298)
Regimi Altamente Emetogeni Regimi Moderatamente Emetogeni
24 24
15
37
13 13
52
28
0
10
20
30
40
50
60
70
Nausea
Acuta
Vomito
Acuto
Nausea
Tardiva
Vomito
Tardivo
% d
i pa
zie
nti
Dati modificati da Grunberg et al. 2004; Cancer 100:2261-8
Percezione di nausea e vomito in corso di terapia: la CINV è sottostimata
Controversie nella profilassi della CINV
Problemi legati ad eccessiva ampiezza
della categoria di rischio emetico moderato
Moderately Emetogenic Chemotherapy
CONTROVERSIE NELLA PROFILASSI DELLA CINV
CONFIDENTIAL MATERIALS
Un Criterio di scelta può essere quello di impiegare la strategia che consente di
limitare il numero di somministrazioni in fase acuta e soprattutto tardiva
CONFIDENTIAL MATERIALS
L’impiego di strategie di prevenzione antiemetica aderenti alle
raccomandazioni delle linee guida con un ridotto numero di
somministrazioni garantisce una più semplice adesione alla profilassi
prescritta con un miglioramento del controllo della CINV ed una riduzione
dei costi sanitari
Bibliografia
1)Navari,Aapro, Antiemetic Prophylaxis for Chemotherapy-Induced Nausea and Vomiting N
Engl J Med 2016 Apr 7; 374(14): 1356-67
2)Ettinger NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology for Antiemesis V 2016
3)Aapro etal The effect of guideline consistent antiemetic therapy on chemotherapy –induced
nausea and vomiting (CINV): the Pan European Emesis Registry (PEER) Ann Oncol 2012 Aug
23
4) Hesketh Antiemetics : ASCO guideline update JCO 2016 1; 34(4):381-6
5)Gilmore Antiemetic Guideline Consistency and incidence of chemotherapy induced nausea
and vomiting in us community oncology practice :INSPIRE study J Oncol Prac 2014
6)Pastorelli et al The Pan European emesis registry (PEER): a critical appraisal of the Italian
experience J Chemother 2013 Oct 25(5) : 309-17
GRAZIE PER L’ATTENZIONE
