LA RIMODULAZIONE DEGLI INTERVENTI

DIAGNOSTICI E TERAPEUTICI NEI

PAZIENTI TERMINALI

NON ONCOLOGICI

Dr.ssa Rita Pasqualini

➲ LE CURE PALLIATIVE POSSONO/DEVONOESSERE SIMULTANEE➲ ASCOLTARE I BISOGNI DEL PAZIENTE E DELLA FAMIGLIA➲ TENTARE DI RISPONDERE AI BISOGNI DELLA

FAMIGLIA➲ NON DEVONO MAI ESSERE VISSUTE COME

UN ABBANDONO TERAPEUTICO , MA COME RIMODULAZIONE

PAZIENTE CON DEMEZA TERMINALE

BISOGNI DEL PAZIENTE:➲ Non avere dolore➲ Non avere distress respiratorio➲ Non essere agitato➲ Non sviluppare e/o peggiorare lesioni da

decubitoBISOGNI DELLA FAMIGLIA➲ Che il paziente non abbia dolore➲ Che il paziente non sia agitato➲ Che il paziente si alimenti➲ Che il paziente sia gestibile a domicilio

BISOGNI DELL'EQUIPE CURANTE➲ Che il paziente non sia agitato➲ Che il paziente si alimenti➲ Valutare se disfagico (test/fess)➲ Avere una via di somministrazione sicura

per la terapia➲ Che gli indici bioumorali rientrino nella

norma➲ Che il paziente sia dimissibile

RIMODULAZIONE DIAGNOSTICA➲ TC CEREBRALE ?➲ DIAGNOSTICA PER IMMAGINI (ECOGRAFIE)➲ ESAMI DI LABORATORIO QUOTIDIANI?

RIMODULAZIONE TERAPEUTICA➲ IDRATAZIONE (750/1000CC 7DIE) attenzione agli

edemi (pazienti spesso discrasici)➲ ALIMENTAZIONE ARTIFICIALE (????)➲ INSERIMENTO DI CVC, PICC, MIDLINE (?)➲ POSIZIONAMNETO DI SNG➲ ASSICURARE LA GESTIONE DEL DOLORE E

DELL'AGITAZIONE

PAZIENTE CON PATOLOGIA RESPIRATORIA CRONICA TERMINALE

BISOGNI DEL PAZIENTE➲ NON AVERE DISTRESS RESPIRATORIO➲ NON AVERE DOLORE➲ DORMIRE LA NOTTEBISOGNI DELLA FAMIGLIA➲ CHE IL PAZIENTE NON ABBIA DISPNEA➲ CHE IL PAZIENTE NON ABBIA DOLORE➲ CHE IL PAZIENTE SIA TRANQUILLO E

RIPOSI➲ CHE IL PAZIENTE SI ALIMENTI

BISOGNI DELL'EQUIPE CURANTE➲ Che il paziente non abbia dispnea, dolore e sia

tranquillo➲ Che i valori emogasanalitici siano buoni➲ Che la radiografia sia in miglioramento➲ Che non abbia indici di flogosi e/o febbre➲ Che diventi dimissibile

RIMODULAZIONE DIAGNOSTICA/TERAPEUTICA➲ EGA tutti i giorni, più volte la giorno?➲ Rx torace frequente?➲ Alimentazione artificiale➲ VMN ? (Il paziente la tollera? Migliora il suo distress

respiratorio) se sì in quale area di intensità con monitoraggio nelle 24 ore?

➲ Oppiacei e benzodiazepine consentiti e a che dosaggi? Fino al raggiungimento dell'obiettivo terapeutico?

➲ Sedazione terminale se dispnea refrattaria?

PAZIENTE CARDIOLOGICO TERMINALE

BISOGNI DEL PAZIENTE➲ NON AVERE DISPNEA➲ NON AVERE DOLORE➲ MANTENERE UN MINIMO DI AUTONOMIA

(PAZIENTI ASTENICI)➲ RIDURRE DEPRESSIONE E ANSIA➲ NON ESSERE AGITATOBISOGNI DELLA FAMIGLIA➲ CHE IL PAZIENTE RIACQUISISCA LE

AUTONOMIE➲ CHE IL PAZIENTE SI ALIMENTI➲ CHE IL PAZIENTE NON ABBIA DOLORE➲ CHE IL PAZIENTE NON SIA AGITATO

BISOGNI DELL'EQUIPE CURANTE➲ CHE IL PAZIENTE SIA IN LABILE COMPENSO➲ CHE IL PAZIENTE SIA DIMISSIBILE

RIMODULAZIONE DISGNOSTICA/TERAPEUTICA

➲ ICD (impianto?, se già impiantato spegnerlo?)➲ VMN ? In quale area, con monitoraggio nelle 24

ore?➲ Inotropi ev, monitoraggio?➲ Esami radiologici, ega frequenti?, ecocardio?➲ Alimetazione artificiale?➲ OPPIACEI? SEDATIVI?ANTIDEPRESSIVI?

CASO CLINICOB.M. DONNA dn 12/7/1933➲ Dimessa il 21/11 per sepsi da inalazione in disfagica

demente➲ Dimessa con NPT tramite ledercath➲ Rientra il 30/11 per febbre/sepsi (PCR 23 lattati 8,7):

prosegue NPT e antibiosi, viene richiesto il giorno dopo in visita nuovo posizionamento midline URGENTE perché la sepsi verosimilmente era da catetere venoso

➲ Agli esami paziente disidratata (urea 116) iperglicemica (250) pertanto inizia stick

➲ Il 6/12 viene trasferita in LD: melena, apnee prolungate: STOP NPT, DEX, PERSO ACCESSO VENOSO PERIFERICO.

➲ 6/12 EXITUS

CASO CLINICO➲ S.L nato il 24/4/1918➲ Dimesso il 21/11 per MRGE in pluripatologico.

Polmonite con FESS permissiva. Almeno due ricoveri per EPA negli ultimi 6 mesi. IRC

➲ Ritorna ricoverato il 24/11 per febbre, tosse , edemi declivi e oliguria

➲ Impostata terapia con 1000 di liquidi + antibiosi + steroide

➲ Digiuno (per sospetta disfagia) + 4 farmaci per via orale (isoptin, lansoprazolo, kanrenol, sinemet)

➲ 26/11 ripristinata dieta cremosa, ma episodio di inalazione a colazione: si cercano i familiari per chiedere se SNG o no

➲ 27/11 EPA rimodulazione terapia morfina, midazolam steroide e diuretico ad alte dosi

➲ 29/11 exitus

STRATEGIE PER LE CURE COMPASSIONEVOLI DI FINE VITA

CAPACITA’ DI COMUNICAZIONE:

� ESSERE SINCERI

� MANIFESTARE UNA PRESENZA COMPASSIONEVOLE

� ASCOLTARE SENZA DISTARSI

STRATEGIE PER LE CURE COMPASSIONEVOLI DI FINE VITA

DISPONIBILITA’ A PERDERE IL CONTROLLO.

� ESSERE DISPONIBILI A MANIFESTARE IL PROPRIO DISAGIO

� ESSERE DISPONIBILI A DIRE “NON SO”

� SCOPRIRE QUALI SONO I BISOGNI DEL PAZIENTE E DELLA FAMIGLIA

� SAPERE QUANDO RIUNIRE I FAMILIARI

STRATEGIE PER LE CURE COMPASSIONEVOLI DI FINE VITA

FACILITARE LE DECISIONI DI FINE VITA:

� PROVARE A METTERSI AL POSTO DI UN

FAMILIARE

� NON SCARICARE LE DECISIONI SUL

PAZIENTE E SUI FAMILIARI

� AIUTARE LA FAMIGLIA A PRENDERE

UNA DECISIONE

� RICORDARE LA VOLONTA’ DEL

PAZIENTE

� IL TEMPO DEDICATO ALL’INFORMAZIONE, ALLA COMUNICAZIONE E ALLA RELAZIONE E’ TEMPO DI CURA

� PRENDERSI CURA E’

DOVERE IMPRESCINDIBILE DEL MEDICO

QUALI I PROBLEMI CHE SI PRESENTANO AL CUORE E ALL’INTELLIGENZA DEL PERSONALE CHE ASSISTE IL MALATO ALLA FINE DELLA VITA?

� INIZIARE, PROSEGUIRE, SOSPENDERE L’ALIMENTAZIONE ARTIFICIALE

� TRATTARE O NO UN’INFEZIONE NELLA FASE TERMINALE O AGONICA

� CONTINUARE A CURARE GIORNALMENTE LE PIAGHE DA DECUBITO

IN PRATICA SI TRATTA DI IMPARARE A CONVIVERE CON L’INCERTEZZA

ESPEN Guidelines on enteral Nutrition Ethical and Legal AspectsDEMENZA

QUAL’E’ IL RUOLO DELLA NA NELLA DEMENZA?

� DOVREBBE ESSERE PRESCRITTA SOLO NELLE FASI INIZIALI O INTERMEDIE DELLA DEMENZA

� NELLE FASI TERMINALI VI E’ EVIDENZA CLINICA CHE I RISCHI CONNESSI ALLA NA SONO MOLTO MAGGIORI DEI BENEFICI

� NON DOBBIAMO DIMENTICARE CHE LA PERDITA DELLA FAME E DELLA SETE SONO EVENTI NATURALI NELLA FASE TERMINALE DI MALATTIA

L’NA NEL PAZIENTE TERMINALE SI DOVREBBE FARE SE :

� HO UNA PROGNOSI > 3 MESI

� L’INDICE DI KARNOFSKY >50

� FATTE LE DOVUTE ECCEZIONI, NON VI SONO STUDI IN GRADO DI DIMOSTRARE BENEFICI GENERALI NEI PAZIENTI DEMENTI SOTTOPOSTI A NA

� NON VI E’ DIMOSTRAZIONE CHE IL PAZIENTE MIGLIORI LE SUE FUNZIONI GENERALI, O CHE LA SUA SOFFERENZA VENGA RIDOTTA

GRAZIE PER L’ATTENZIONE