La lombalgia cronicaVisto del concetto di SMARTERehab

Dianne Andreotti BSc(PT), MSPA

SMARTERehab Accredited Tutor

Congresso San Raffaele

Milano18.12.10

Situazione clinica attuale• Alcuni pazienti guariscono, alcuni no o

continuano ad avere ricadute (diventano cronici)

• => perché alcuni non migliorano?• => come possiamo scegliere la strategia

riabilitativa più mirata?• => come possiamo identificare precocemente

quelli che sono a rischio di diventare cronici?

La lombalgia

• Si divide in 3 grande gruppi: patologia della colonna seria (stimato di essere non più di 1-2%), problemi di radici nervosi (stimato di essere il 5%) e lombalgia non-specifica (il resto). (Savingy et al., 2009)

• I pazienti con la lombalgia acuta ricuperano lentamente e più o meno 1/3 non riescono a ricuperare entro l’anno.

(Henschke et al., 2008)

Lombalgia cronica non-specifica

Definizione: dolore che supera i tempi normali di guarigione e/o dolore in cui nessuna patologia periferica significativa è presente

Ci sono prove evidenti nella lombalgia cronica non-specifica che cambiamenti strutturali della colonna vertebrale hanno poco impatto nel andamento e nel risultato (Koes et al 2006, Carragee et al 2004, Kleinstück et al 2006)

Storicamente

Quantità di lesione del tessuto = quantità di dolore

↓ il danno del tessuto = ↓ il dolore

(Descartes 1664)

La Guarigione

D.Butler, L. Moseley_ Explain Pain 2003

C’è chiara evidenza che l’input nocicettivo prolungato, dopo trauma o infiammazione del tessuto, porta ad un aumento dell’eccitabilità sensoriale del

SNC(Woolf et al 2000, Curatolo et al 2006)

Sensibilizzazione o dolore centrale

Dolore acuto

• È auto-limitante e serve la funzione biologica di protezione fornendo l’avvertimento del danno nel tessuto

• È un sintomo d’un processo di malattia nel tessuto danneggiato o malato.

(Richeimer, 2000)

Dolore cronico

• Non serve a nessuna funzione biologica di protezione

• Non è un sintomo ma un processo di malattia• Se la cura è inadeguata si può sviluppare

sintomi associati come l’ansia, la paura, la depressione e l’insonnia cronica e la difficoltà con interreazioni sociali.

(Richeimer, 2000)

I cambiamenti conosciuti nella lombalgia cronica rispetto a soggetti normali

Cambiamenti motori– Cambiamenti del reclutamento

muscolare per il controllo del tronco

• Squilibrio muscolare

– Cambiamenti struttura muscolare– Infiltrazioni adipose estensori– Risposta di rilassamento in

flessione– Resistenza muscoli spinale– Cambiamento degli schemi di

movimento– Traslazione segmentale– La funzione respiratoria è alterata

Cambiamenti funzionali del SNC • Funzione senso-motoria

– Propriocezione, tatto, funzione oculo-motorio, stabilità posturale

– Gusto, udito, olfatto• Cambiamenti plastici nel SNC

– Sensibilità centrale• Segni neurologici

– Riflessi spinali e riflessi primitivi• Funzioni cognitive alterate

– Psicologiche e di apprendimento• Sonno disturbato• Cambiamenti della personalità• Cambiamenti del sistema nervoso

autonomo

• Cambiamenti motori– Cambiamenti del reclutamento

muscolare per il controllo del tronco

• Squilibrio muscolare

– Cambiamenti struttura muscolare– Infiltrazioni adipose estensori– Risposta di rilassamento in

flessione– Resistenza muscoli spinale– Cambiamento degli schemi di

movimento– Traslazione segmentale– La funzione respiratoria è alterata

Cambiamenti funzionali del SNC • Funzione senso-motoria

– Propriocezione, tatto, funzione oculo-motorio, stabilità posturale

– Gusto, udito, olfatto• Cambiamenti plastici nel SNC

– Sensibilità centrale• Segni neurologici

– Riflessi spinali e riflessi primitivi• Funzioni cognitive alterate

– Psicologiche e di apprendimento• Sonno disturbato• Cambiamenti della personalità• Cambiamenti del sistema nervoso

autonomo

Cosa vuole dire clinicamente?

• ↓ stabilità posturale• ↓ discriminazione tattile• ↓ immagine corporea• ↓ propriocezione• ↑ tono muscolare – presenza dei riflessi

primitivi e ↑ riflessi spinali• Cambiamento del reclutamento muscolare

=> pattern di movimento alterati

Guardate questi persone con la lombalgia cronica

Si crede che la cattiva stabilità e la mancanza di controllo del movimento

porta allo stressmeccanico ripetuto

=> microtrauma

=> input nocicettivo prolungato

(O’Sullivan 2000, 2005, Richardson et al 2004, Barr et al 2005)

Pattern di movimento

• Normalmente ci muoviamo in pattern o schemi

• Per poter funzionare in modo sano il SNC sceglie da una grande varietà di pattern

• È necessario variare le posture e le sequenze della catena cinetica per evitare il sovraccarico dei tessuti

• Se perdiamo questa abilità rischiamo di: => superare la capacità di carico=> compromettere la capacità di

riparazione del tessuto

• Ne consegue o risulta:

=> input nocicettivo e patologia

Controllo del Pattern di Movimento

Per avere la capacità di controllare e variare i pattern di movimento con

facilità e economicità

=> Occorre una sana funzione neuromotoria

La funzione neuromotoria

• é il processo con il quale il Sistema Nervoso Centrale – Riceve e elabora informazioni senso-motorie

(visivo, vestibolare, propriocettivo) – Elabora informazioni cognitive (memoria,

concentrazione, attenzione, soluzione dei problemi, presa di decisione)

– Risolve conflitti senso-motori e cognitivi

Cambiamento del Pattern di Movimento

Tanti studi mostrano che il cambiamento d’un pattern di movimento è associato a dolore e disabilità e che possiamo classificare i cambiamenti e correggerli.

(Sahrmann 2002; Van Dillen et al 2001, 2003a , 2007; Dankaerts et al 2006 a,b,c, 2007; O’Sullivan et al., 2003, 2006; Burnett et al., 2004; Gombatto et al 2007; Fersum et al 2009; Trudelle-Jackson et al 2008; Luomajoki et al 2007; Schon-Ohlsson et al 2005)

2 domande si presentono:

Cosa contribuisce ai cambiamenti di pattern di movimento?

Cosa possiamo fare?

Acuità propriocettiva e ripresentazione corticale

Pazienti con la lombalgia cronica hanno meno acuità propriocettiva della schiena [Brumagne et

al 2004], hanno una ripresentazione corticale della schiena sensibilmente differente dei controlli sani [Flor et al 1997], e trovano l’esecuzione di movimenti sottili del bacino e della schiena più difficile che persone senza dolore lombare.

(Moseley, 2008)

Moseley, 2008

Sensibilità discriminativa e immagine

corporea

Luomajoki e Moseley, 2010

TPD = controllo motorio

Sensibilità discriminativa e controllo motorio:

ANALISI STATISTICA OMOGENEITA’

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

50

37.65

27.88

controlli lombalgici

media test falliti

p= 0.001*

Carzaniga,Santambrogio, Valagussa, Meroni 2010

RISULTATIsoglia della TPD sul tronco posteriore: lombalgici

controlli

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

0 0.5 1 1.5 2 2.5 3 3.5 4 4.5

***

**

***

**

-4.5 -4 -3.5 -3 -2.5 -2 -1.5 -1 -0.5 0

* *

* * *

*

p=0.008*

*

*sinistra

destra

*= significativo

Carzaniga,Santambrogio, Valagussa, Meroni 2010

area del dolore meno percepita

riduzione del controllo motorio

TPD indicatore di S1 (Moseley et al., 2007; Flor et al.,

1997)

aumento dei carici non controllati alla colonna

presenza di riflessi primitivi

riduzione del controllo motorio

altera il tono muscolare (Gibbons 2006)

aumento dei carici non controllati alla colonna

Riflesso Spinal Galant

Riflesso Foot Tendon Guard

Trattamento

• Analizzare i pattern di movimento o le posizioni statiche provocativi

• Screening per problemi senso-motori e presenza dei riflessi

• Facilitare il ricupero del controllo:- migliorando l’input sensoriale- migliorando il reclutamento

muscolare- eliminando restrizioni articolari,

fasciali, neurali, muscolari

Paziente con difficoltà di controllare il carico in flessione

Valutazione:

È capace di mantenere la colonna lombare in posizione neutra mentre muove sopra o sotto provocando un carico di flessione

Analizzare i pattern di movimento o le posizioni statiche provocativi

Posizione neutra

Controllo della posizione neutra con un carico in flessione

Facilitare il controllo

• Trattamento senso-motorio, se necessario:

• Propriocezione• Discriminazione tattile• Stabilità posturale• Incoccio della linea mediana• Controllo oculo-motorio

Eliminare le restrizioni

• Trattamento per controllare i riflessi primitivi se presente

• Mobilizzare le articolazioni rigide

• Mobilizzare il sistema nervoso

Allenare il controllo del movimento

Progredire in funzione

Allenare i muscoli di controllo specifici

Multifido

Iliaco

Allungare o inibire i muscoli provocando il carico in flessione

Grande gluteo + BIT

Ischiocrurali

Retto dell’addome

Incoraggiare il paziente a rimanere attivo e a mantenere il suo normale

ritmo quotidiano

Obiettivi del concetto SMARTERehab

Analizzare il paziente nella sua complessità

Trattare il cervello per influenzare movimento, dolore e funzione

Pato-anatomica

Funzione motoria

Fattori psico-sociali

Meccanismi del dolore

Coordinazione del SNC

Cinque categorie

Take Home Message

La lombalgia cronica

• Probabilmente il mantenimento dei sintomi non è semplicemente un problema della lesione del tessuto

• Probabilmente è più un problema di carici mal controllati e plasticità del SNC

• Non è sufficiente pensare semplicemente a muscoli troppo deboli o troppo corti ma dobbiamo indirizzare l’incapacità del SNC a reclutare correttamente

Ringrazio per la vostra attenzione!

d.andreotti@bluewin.chwww. smarterehab.com