La letteratura scientifica e le linee guida: dimostrazione ... · Che cos’è la medicina?...

La letteratura scientifica e le linee guida: dimostrazione di come

effettuare una ricerca bibliografica

Dott. Matteo Pizzorno

Alba 23 Gennaio 2010

Che cos’è la medicina?

Dall’interpretazione soprannaturale Ad un primo empirismo

Medicina religiosa Approccio olistico all’uomo

Il metodo sperimentale: Osservazione e verifica

La Medicina: ieri

Vecchio paradigma

a)  possesso di un bagaglio di esperienze ed osservazioni derivati dalla propria esperienza personale;

b)  comprensione e conoscenza dei meccanismi fisiopatologici come guida alla pratica clinica;

c)  Il possesso di una esperienza specifica di settore per poter generare delle valide linee-guida di comportamento clinico;

d)  il professionista sanitario sa cos’e’ meglio per il paziente e decide per lui

Medicina anedottica

Nuovo paradigma

a)  esperienza e strumenti per rendere valide e riproducibili le proprie osservazioni;

b)  lo studio delle basi fisiopatologiche non è sufficiente per derivare linee di condotta clinica;

c)  la comprensione di regole metodologiche di base è fondamentale per poter interpretare la letteratura scientifica;

d)  Il professionista cerca le migliori informazioni e le sottopone all’attenzione del paziente: le decisioni rispetto al percorso di cura vengono prese insieme.

Medicina basata sulle evidenze

La Medicina: oggi

“Se pensate che la conoscenza sia troppo costosa, allora non avete considerato quanto lo è l’ignoranza”

Il METODO

James Lind (1716-1794): nel 1753 pubblicò un trattato sulla prevenzione dello scorbuto…… Primo studio randomizzato della storia della medicina

I NUMERI

Pierre Louis (1787-1872): promotore nel 1830 della “Medicine d’Observation”: i medici piuttosto che affidarsi esclusivamente all’esperienza individuale dovrebbero agire sulla base di ampie serie sperimentali, capaci di fornire una stima quantitativa degli effetti terapeutici

L’APPLICABILITA’

Archibald (Archie) Leman Cochrane (1909-1988) nel 1971 affermava che "è causa di grande preoccupazione constatare come la professione medica non abbia saputo organizzare un sistema in grado di rendere disponibili, e costantemente aggiornate, delle revisioni critiche sugli effetti dell'assistenza sanitaria"

•  1981: i ricercatori della McMaster Medical School (Canada) pubblicano “How to red clinical jornals” ovvero le strategie di approccio critico alla letteratura biomedica

•  1986: Sackett e coll.: l’attenzione si sposta da “come leggere la letteratura biomedica” a “come utilizzare la letteratura biomedica per risolvere i problemi clinici”

• 1992: pubblicato su Jama l’articolo manifesto che presenta la “Evidence Based Medicine (EBM)” come “paradigma emergente per la pratica clinica”.

L’EBM è l’uso scrupoloso, esplicito e assennato delle migliori evidenze attuali nel prendere una decisione riguardo alla cura del paziente individuale” (Sackett DL et al., BMJ 1996;312:71-2)

-crescita esponenziale dell’informazione biomedica (volume e complessità)

- limitato trasferimento dei risultati della ricerca all’assistenza sanitaria

-  Crisi economica dei sistemi sanitari (aumento della domanda/costi dell’assistenza)

-  Maggiore livello di consapevolezza degli utenti su servizi e prestazioni sanitarie

La professione medica si basa sulle evidenze?

“Meno del 20 % di ciò che i medici fanno ogni giorno possiede almeno uno studio clinico ben disegnato a sostegno della sua utilità.”

Cochrane A.L.:” Effectiveness and Efficiency. Random reflection on Health

Service” Nuffield Provincial Hospital Trust , London , 1972

EBM: integrazione tra l’esperienza e la capacità clinica di ciascun medico (“conoscenze interne”) da un lato, e le “evidenze esterne” (prove) derivanti dalla ricerca sistematica dall’altro

Migliorare l’assistenza al malato

A seconda del quesito e delle caratteristiche di un problema il metodo EBM può trovare applicazione da parte di diverse categorie professionali e a diversi livelli del sistema sanitario: es. evidence based nursing (EBN)

Muir Gray (1997)

Il carattere universale dei principi dell’EBM deriva proprio dalla necessaria procedura prospettica e trasparente, che consente di rispondere a quesiti clinici o assistenziali chiaramente formulati attraverso la valutazione dei dati il più possibile lineari e non condizionati, ricavati dalla letteratura scientifica più autorevole.

Nel 2000 superata la fase campanilistica degli acronimi dedicati su diffonde il termine di Evidence based Practice (EBP) sottolineando la necessità che le decisioni di tutti i professionisti della sanità devono basarsi sulle migliori evidenze scientifiche.

EBP: pratica basata sulle evidenze

•  La ricerca bibliografica in ambito biomedico va collocata in un contesto più ampio: –  perché si ricercano informazioni? –  quando? –  dove? –  … e soprattutto come?

•  Le evidenze vanno estratte dal meglio della letteratura scientifica corrente, ed usate in modo consapevole, non applicate meccanicamente

•  La EBP si contrappone alla pratica basata esclusivamente sull’opinione e sull’esperienza personale

“Trovare senza ricercare è difficile e raro ma, se uno cerca, è frequente e facile. Tuttavia se uno non sa come cercare, la

scoperta è impossibile.”

Archita di Taranto (matematico e filosofo greco, Taranto ca. 428-ca. 347 a. C.)

EBP: 4 livelli

•  A1. Formulazione /A2. Impostazione del quesito clinico

•  B. Ricerca delle evidenze

•  C. Valutazione critica

•  D. Incorporazione delle evidenze nella pratica clinica

EBP: come procedere

•  A1. Formulazione/A2 Impostazione del quesito clinico




•  Background questions: quesiti di base •  Foreground questions: quesiti specifici

A1 : Formulazione del quesito clinico (Formulating question)

Il quesito può essere

BACKGROUND

FOREGROUND L’uso di medicazioni in schiuma di poliuretano in questo paziente diabetico portatore di lesione da decubito di 3° può prevenire la macerazione dei bordi della lesione?

Quali sono le modalità assistenziali specifiche per il trattamento delle lesioni da decubito?

Le Domande in Medicina

–  Domanda “di fondo” •  Richiesta di informazioni generali, •  struttura semplice (es: “cosa è l’ictus cerebrale?”)

Pubblicazioni più generali (Libro, rassegna narrativa, linee guida)

–  Domanda “di primo piano” •  Richiesta di informazioni specifiche •  struttura complessa (es. evidenza delle statine quali

stabilizzatori di placca carotidea), •  informazioni precise derivate da osservazioni originali (RCT,

rassegne sistematiche…)

A2. Impostazione del quesito clinico: –  il problema clinico deve essere trasformato in una

domanda precisa (quesito clinico), in modo da poter trovare una risposta pertinente

–  una metodologia di riferimento è costituita da P.I.C.O.:

•  Paziente o popolazione •  Intervento: es. esposizione ad un trattamento •  Comparazione: eventuale trattamento alternativo •  Outcome (esito): uno o più evidenti rilevanti

•  “Tradurre” il PICO “trattamento del cordone ombelicale nel

neonato” • P: neonato sano nato a termine in un paese

occidentale •  I: semplice pulizia del cordone • C: trattamento con disinfettanti • O: Primari: tempo di distacco del cordone ;

infezioni ; secondari: compliance con il trattamento ; disagio psicologico

Esercitazione del quesito: diagnosi

Lavori come infermiere all’interno di un ambulatorio di assistenza di base. Usi abitualmente diversi strumenti validati per la diagnosi di depressione. Una collega ti parla di uno strumento analogo, ma composto da due sole domande, che secondo lei è efficace per la individuazione della depressione maggiore ed il cui uso, essendo così semplice, permetterebbe di risparmiare molto tempo. Decidi quindi di compiere una ricerca su diversi strumenti per la diagnosi di depressione e sulle loro proprietà.

Esercitazione del quesito

Popolazione Intervento Comparazione Outcome

In pazienti con sospetta depressione

L’uso di uno strumento a due domande

Rispetto ad altri strumenti validati

Che livello di accuratezza permette?

EBP: come procedere





•  Scanning: strategia pro-attiva: sorveglianza delle letteratura: mantenersi genericamente aggiornato

•  Searching: strategia reattiva: interrogate una o più banche dati: risolvere problemi clinico-assistenziali

B) Ricerca delle evidenze (Getting evidence)

Le Fonti dell’Informazione Biomedica Fonti orali *

Il Collega esperto: lo

specializzando più anziano, un

docente dell’Università, uno

specialista noto a livello nazionale o

internazionale.

"   E-mail "   Liste di discussione "   Forum

Fonti scritte

"   Libri* "   Trattati

"   Atti di Congressi

"   Enciclopedie…

"   Riviste * "   Riviste scientifiche con revisori (“peer review”)

"  Riviste istituzionali (di enti, associazioni, ministeri)

"   Riviste a pubblicazione discrezionale

"   Riviste mediche divulgative (“usa e getta”)

"   Basi Dati (database) "   Bibliografiche "   Fattuali

*Fonti tradizionali

Collega esperto:

Nessun collega per quanto esperto può garantire attualità, obiettività e completezza delle informazioni fornite, perche’ i dati derivati dall'esperienza non possono essere generalizzati; infatti il loro confronto con standard evidence-based, suggerisce che questo strumento non e’ adeguato per trasferire i risultati della ricerca alla

pratica clinica. Inoltre, e’ fondamentale distinguere il collega autoritario, che può

fornire solo il contributo dell'opinione personale, dalla vera autorità clinica che, consapevole dei limiti dell'esperienza individuale e del valore della ricerca clinica, motiva qualunque risposta con precisi

riferimenti alla letteratura originale.

Trattati

La selezione delle evidenze scientifiche non e’ mai sistematica ne’ segue criteri espliciti,

per cui i trattati costituiscono un mix inestricabile tra l'opinione/esperienza degli autori e gli studi clinici originali,

abitualmente riportati in numero insufficiente.

Trattati: limiti

Sono già datati al momento della pubblicazione: infatti occorrono in media due anni per la stampa, gli autori si riferiscono a lavori ancora precedenti e bisogna considerare anche i tempi necessari per

l'eventuale traduzione in lingua italiana.

Sono poco utili per la formazione di ipotesi diagnostiche pèerchè ordinati per malattie e non per presentazioni

cliniche

Le riviste :

I medici dichiarano di dedicare alla lettura delle riviste 1-3 ore alla settimana, ma spesso ricorrono ai periodici distribuiti gratuitamente: queste pubblicazioni, definite

con una colorita espressione "riviste pattumiera " , risentono spesso di interessi promozionali, raramente

comprendono lavori originali, non prevedono revisioni critiche e gli indici analitici sono insufficienti

o addirittura non esistono.

Limiti: numero estremamente elevato; frammentazione degli argomenti.

Banche dati biomediche

. Medline: della National Library of Medicine (NLM) e’ il data base più diffuso indicizza dal 1966 4000 riviste.

E’ gratuito su Internet

. Embase: e’ la versione elettronica di “Excerpta Medica” Raccoglie 3600 riviste, prevalentemente europee,

tra cui molte non indicizzate da Medline. L’accesso e’ solo per abbonati

. Altre: CINHAL (Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature) è il più importante database dedicato alle scienze

infermieristiche: oltre 1800 riviste dal 1982 ad oggi

Nuovi strumenti : Linee Guida:

“raccomandazioni di comportamento clinico, prodotte attraverso un processo sistematico con le conoscenze sul rapporto costo/beneficio degli interventi sanitari, per assistere sia i medici che i pazienti nella

scelta delle modalità di assistenza più appropriate in specifiche circostanze cliniche”

Misura l’appropriatezza degli interventi sanitari. Hanno l’obbiettivo di concentrare un ampio volume di conoscenze

scientifiche in un formato facilmente utilizzabile dal medico e applicabile al paziente individuale

Chi le produce: Agenzie governative/società scientifiche (spesso pubblicate su riviste scientifiche)

Tipologia: Base dati di Linee guida cliniche basate sull’evidenza.

Accesso: Libero e gratuito.

Lingua: Italiano.

Produttori: Istituto Superiore di Sanità, Agenzia per i Servizi Sanitari Regionali… ed altri enti.

Contenuto: Linee guida cliniche e clinico-organizzative, predisposte per orientare gli organizzatori dei servizi sanitari e i medici nelle scelte relative ai servizi sanitari e alla diagnosi/trattamento/terapia delle principali patologie. Tra gli scopi dichiarati c’è anche quello di informare i cittadini e permettere loro una scelta consapevole tra alternative di provata efficacia.

La Banca Dati di Confronto di Linee Guida Internazionali valuta comparativamente l’affidabilità di diverse linee guida e la loro trasferibilità nel contesto nazionale.

Limiti: Per quanto si dichiari rivolto anche ai cittadini, tutto il sito è scritto con un linguaggio tecnico, complesso e di difficile comprensione per i non addetti ai lavori.

PNLG – Programma Nazionale Linee Guida

Le Linee Guida: Italia

http://www.pnlg.it/

Livelli di Prova e forza delle Raccomandazioni

Le raccomandazioni sono qualificate con un grado di Livello di Prova (LDP) e Forza delle raccomandazioni (FDR).

Livello di Prova e Forza delle Raccomandazioni sono espressi nel primo caso come numeri romani e nel secondo da lettere

Il livello di prova si riferisce al tipo di studio dal quale è derivata l’informazione utilizzata e conseguentemente alla validità dell’informazione possibilmente priva di errori sistematici e metodologici.

La forza della raccomandazione si riferisce alla probabilità che l’applicazione alla pratica clinica determini un miglioramento dello stato di salute

Livelli di prova

I Prove ottenute da più studi clinici controllati e/o revisioni sistematiche di studi randomizzati

II Prove ottenute da un solo studio randomizzato di disegno adeguato

III Prove ottenute da studi di coorte non randomizzati con controlli concorrenti o storici o loro metanalisi

IV Prove ottenute da studi retrospettivi tipo caso controllo o loro Metanalisi

V Prove ottenute da studi di casistica “serie di casi” senza gruppo di Controllo

VI Prove basate sull’opinione di esperti, o comitati di esperti come indicato in linee guida o consensus conference

Sperimentazioni cliniche randomizzate controllate

L’impiego della EBM nella pratica clinica

Forza delle Raccomandazioni:

A Indica una particolare raccomandazione sostenuta da prove scientifiche di buona qualità, anche se non necessariamente di tipo I o II

B Si nutrono dubbi sul fatto che quella particolare procedura o intervento debba essere sempre raccomandato ma si ritiene che la sua esecuzione debba essere attentamente considerata

C Esiste una sostanziale incertezza a favore o contro la raccomandazione di eseguire la procedura od intervento

D L’esecuzione della procedura non è raccomandabile

E Si sconsiglia fortemente l’esecuzione della procedura

Ictus Cerebrale: Linee Guida Italiane di Prevenzione e Trattamento

PREVENZIONE SECONDARIA: TERAPIA FARMACOLOGICA

A LUNGO TERMINE

Coordinatore: V. Toso

Limitata disponibilità per l’aggiornamento

•  Volume dell’informazione (annualmente pubblicate più di 20000 riviste)

•  Disseminazione dell’informazione •  Qualità dell’informazione (“publish or perish)

EBP: come procedere





C) Valutazione critica delle evidenze (Appraising evidence)

•  Deve prendere in considerazione: –  Validità interna (aspetti statistici ed epidemiologici

dello studio): –  Rilevanza clinica: analisi dei risultati (end-point, NNT) –  Validità esterna: questo studio puo’ servire per i miei

pazienti? –  Consistenza: si riferisce al fatto che i risultati di uno

studio siano confermati da altri studi (occorrono revisioni sistematiche con meta-analisi di più studi)

Strumenti di valutazione:

– AGREE (Appraisal of Guidelines REsearch & Evaluation )per le linee guida (23 item riguardanti rigore, chiarezza, applicabilità etc…delle LG)

EBP: come procedere





D) Incorporazione delle evidenze nella pratica clinica

•  l’efficacia di un trattamento dimostrata dal trial (efficacy) può non corrispondere ad una pari efficacia nella pratica clinica (effectiveness)

Efficacy Effectiveness

Popolazione Omogenea Eterogenea

Pazienti Esclusi quelli "complessi" Tutti

Procedura Standardizzata Variabile

Condizioni Ideali Pratica reale

Operatori sanitari Con particolare esperienza Tutti

La ricerca in rete

Gli strumenti per la ricerca in rete

I motori di ricerca

sono enormi database di pagine web assemblati automaticamente da programmi automatizzati

consultabili attraverso la specificazione di una o più parole chiave.

Database

Repertorio bibliografico elettronico

•  Scopo principale di un database gestione dell’informazione

•  "Insieme digitale strutturato e organizzato di descrizioni standard, su un determinato argomento o disciplina o evento, in forma testuale o multimediale, con link anche ipertestuali, accessibile all'utenza attraverso interfacce che ne permettano l'interrogazione e il recupero di dati (…)“

•  In un database bibliografico i dati sono divisi in campi e record

•  I record rappresentano le citazioni bibliografiche (che derivano dallo spoglio di articoli di riviste prese in considerazione dal database)

•  Per ogni articolo viene prodotta una citazione bibliografica che comprende una serie di elementi (metadati). Questi riferimenti bibliografici sono relativi alla letteratura biomedica (prevalentemente periodici)

•  Le singole citazioni bibliografiche sono organizzate in campi (Autore, titolo, rivista …)

campo

record

Strategie di ricerca La ricerca consiste nel porre una domanda ad un sistema organizzato.

Esso, per comprendere la nostra domanda e darci una risposta, deve poter tradurre la richiesta nel proprio linguaggio.

La scelta dei termini da utilizzare pone problemi di ordine linguistico ed informatico.

Uso delle virgolette Servono per indicare al motore di ricerca che si

è interessati unicamente alle pagine che contengono una frase ben precisa, che deve essere racchiusa tra virgolette (“ ”).

Come fare una ricerca in rete

Utilizzo dei caratteri jolly

Gran parte dei motori di ricerca prevede l'utilizzo di un carattere jolly (solitamente *) da utilizzare per la ricerca attraverso suffissi e prefissi. Ad esempio la ricerca ulcer* restituirà come risultato tutte le parole che hanno come parte iniziale ulcer, come ad esempio ulcera, ulcerato, ecc.

Come fare una ricerca in rete

Utilizzo dei caratteri jolly

Sono strumenti di ricerca comuni a tutti i principali motori. Devono il loro nome ad un matematico inglese George Boole, che ha dimostrato come esprimere un'operazione logica attraverso operazioni algebriche; si tratta di termini inglesi, ed i più usati sono:

AND, OR, NOT

Gli operatori Booleani


Emicrania Cefalea Emicrania AND Cefalea


Emicrania Cefalea Emicrania OR cefalea


Emicrania Cefalea Emicrania NOT cefalea

Il metodo più efficace per interrogare un repertorio bibliografico è l’utilizzo di parole chiave (o termini di soggetto) che formano un tesauro (o soggettario): vocabolario controllato con l’abolizione dei sinonimi in cui le varie voci sono strutturate tra loro in una rete di relazioni gerarchiche: “struttura ad albero”

(Tronco = argomento generale; RAMO= argomento specifico)

LA STRATEGIA I tesauri il MeSH e non solo

LA STRATEGIA La ricerca per voce di tesauro e/o termine

libero

Ricerca libera sconsigliabile in genere poiché riduce il controllo. Implica una ricerca in tutti i campi

Thesaurus livello ottimale di controllo, consente univocità nei termini di ricerca

MEDLINE •  E’ la principale banca dati bibliografica della

NLM. •  Contiene circa 11 milioni di citazioni dal 1966 ad

oggi. •  Le citazioni provengono da circa 4000 riviste

internazionali. •  Copre i settori della medicina, odontoiatria,

scienze infermieristiche, veterinaria, scienze precliniche ed organizzazione sanitaria.

•  L’aggiornamento è settimanale.

•  Nell’ambito delle scienze mediche ed infermieristiche il repertorio principale è:

•  MEDLINE due versioni: -  Pubmed gratuito http://www.pubmed.gov

-  Ovid a pagamento

Tipologia: Base dati bibliografica.

Accesso: Libero e gratuito.

Lingua: Inglese.

Produttori: National Center for Biotechnology Information (NCBI), National Library of Medicine (NLM), National Institutes of Health (NIH)

Contenuto: Più di 15 milioni di citazioni di articoli biomedici, dal 1951 ad oggi in vari settori: medicina, odontoiatria, infermieristica, medicina veterinaria, sanità e scienze precliniche. La maggior parte degli articoli è in lingua inglese; i periodici indicizzati sono circa 4.800, pubblicati negli Stati Uniti e in altri 70 paesi. L’aggiornamento è quotidiano (ca 33.000 nuove citazioni al mese.

La selezione dei documenti da indicizzare viene fatta da un comitato composto da medici, editori e bibliotecari

PubMed consente l’accesso agli articoli disponibili in full text sui siti web degli editori e ad altre risorse web collegate (libri, localizzazione delle riviste, ecc.).

http://www.ncbi.nih.gov/entrez/query.fcgi

http://pubmed.org

La funzione di ricerca dei vocaboli indicizzati può essere effettuata attraverso il MeSH BROWSER

Pagina del MeSH BROWSER

Se invece abbiamo dei dubbi, cliccando su ”MeSH“ possiamo

accedere alla pagina del vocabolario (thesaurus)

Se conosciamo il termine da ricercare,

digitiamolo nella casella “Search for”

Il termine prescelto verrà automaticamente inserito nella stringa di ricerca che comparirà al centro della schermata.

Individuato il termine che più risponde alle nostre esigenze, lo

selezioniamo e clicchiamo su “SEND TO ”

A questo punto possiamo: cliccare su “PubMed Search”

ed iniziare la ricerca degli articoli

Oppure affinare la ricerca …

… associando al primo uno o più termini utilizzando

gli operatori Booleani

Publications Types: nel menu a tendina

sono presenti 7 diversi tipi di pubblicazione

Ages: età divisa in fasce

Publication Date:

data di pubblicazione

dell’articolo

Entrez Date: data di inserimento

dell’articolo nella banca dati.

Altri possibili limiti

Only items with abstract: limita la ricerca ai soli record con abstract

Language: lingua in cui è pubblicato l’articolo

Gender: femminile o maschile

Subset: sottoinsiemi che riuniscono all’interno di PubMed le citazioni inviate direttamente dall’editore, quelle presenti nel Pre-Medline, nel Medline e suddivise per argomento (per esempio AIDS)

QUESITO

I sedativi della tosse sono utili nel bambino con

tosse?

RICERCA CON TERMINI LIBERI

RICERCA CON TERMINI MESH

"cough"[MESH] AND "Antitussive Agents"[MESH]

RICERCA CON

TERMINI MESH

PERFEZIONARE LA RICERCA LIMITS

RISULTATI DELLA RICERCA

Esempio di ricerca

Punto di partenza: quesito in forma “narrativa”:

“Il saccarosio può essere impiegato come analgesico per i neonati che devono essere

sottoposti a procedure dolorose (es.: circoncisione, puntura del calcagno …)?”

Trasformazione con P.I.C.O. •  Patient: neonati da sottoporre a procedure dolorose •  Intervention: saccarosio come analgesico:

–  Dose a cui è efficace –  Possibilità di ripetere il trattamento –  Possibili effetti avversi

•  Comparison: altri trattamenti non farmacologici (“pacifiers”, ecc.)

•  Outcome: ridotta percezione del dolore da parte del neonato, in modo da poter portare a termine la procedura –  Con quali scale e indicatori si misura?

Come ricercare il “contenuto”? •  Termini di ricerca:

–  “Infant, Newborn” [MeSH Terms] –  AND –  "pain"[MeSH Terms] OR pain[Text Word] OR painful

procedure*[Text Word] –  AND –  "analgesia"[MeSH Terms] OR analgesia[Text Word]

OR pain management[Text Word] OR pain relief[Text Word]

–  AND –  "sucrose"[MeSH Terms] OR sucrose[Text Word] –  Limits

•  28 risultati

GRAZIE

PER

L’ATTENZIONE

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