Ginogi Massimo

Pianificare una corretta gestione del paziente nell’immediato postoperatorio e nei giorni successivi, al fine di individuare precocemente le eventuali complicanze e ridurre il rischio delle stesse

Per convenzione, si definisce che:

1. Il periodo postoperatorio immediato è rappresentato dalle prime 24 ore dopol’intervento

2. Il periodo postoperatorio intermedio è compreso tra il giorno dopo l’intervento e quello della dimissione

3. La convalescenza è il periodo successivo, di durata variabile, necessario per il ritorno alla normale vita di relazione

Necessario sorvegliare attentamente eventuali complicanze post operatorie precoci che sono

direttamente proporzionate a:

- Gravità delle condizioni cliniche

- Durata dell’anestesia

- Complessità delle soluzioni chirurgiche adottate.

In tale fase i pazienti devono essere strettamente sorvegliati da un anestesista-rianimatore e da

personale infermieristico specializzato.

I pazienti che sono stati

sottoposti ad anestesia generale

o loco-regionale devono essere

tenuti in sala di risveglio fino a

quando….

Permane il pericolo di complicanze immediate di tipo cardiocircolatorio o respiratorio

Non hanno riacquistato un sufficiente stato di coscienza

I principali parametri e segni vitali (polso, pressione arteriosa, respiro, sensorio) sono considerati instabili

L’uscita del paziente dal risveglio è sotto la responsabilità di un medico anestesista che ha

personalmente esaminato il paziente prima della sua uscita.

.

Criteri richiesti per il trasferimento dell’operato

dalla Sala Operatoria al Reparto

ventilazione spontanea efficace (senza assistenza)

scambi gassosi stabili (senza apporto di ossigeno)

stabilità emodinamica

stato di coscienza normale

rif lessi di protezione delle vie aeree presenti

%segue

assenza di brividi, normotermia augurabile

recupero motorio dopo anestesia loco regionale

assenza di sanguinamento manifesto o di altra complicazione chirurgica

Durante i trasferimenti nell’immediato postoperatorio (dalla sala operatoria alla sala di risveglio, al reparto di degenza o all’unità di terapia intensiva), il paziente deve essere sempre accompagnato da personale infermieristico e, se necessario, da un medico

L’operato giunto in reparto può essere trasferito dallabarella al letto di degenza attraverso:• Movimentazione manuale diretta (30kg x operatore)o assistita (tecnica di trascinamento con lenzuolo,tappetini scorrevoli, piani inclinati, etc.• Movimentazione meccanica (sollevatore)

Anamnesi intraoperatoria e le prescrizioni postoperatorie

Anamnesi medica passata

Farmaci

Allergie

Complicanze intraoperatorie

Prescrizioni postoperatorie

Interventi terapeutici e preventivi raccomandati

Intervento Anestesia Mobilizzazion

e

Parametri

PA Fc SpO2

Alimentazione dimissioni

Ernia inguinali

Ernia ombelicale

L

Spinale

Generale

Immediata

Ripresa Mobilità

Dopo 3 h

T0 – T2 – T4

T0 – T1 – T3 – T4

T0 – T1 – T3 – T4

Subito

Dopo 2 h

Dopo 3 h

Dopo visita

Dopo 7 ore

Dopo 5 h

Chirurgia Vascolare

Flebologica

L

Spinale

Generale

Immediata

Ripresa Mobilità

Dopo 3 h

T0 – T2 – T4

T0 – T1 – T3 – T4

T0 – T1 – T3 – T4

Subito

Dopo 2 h

Dopo 3 h

Alla 5 ore

Alla 5 ora

Alla 5 ora dopo

Vs anest/chirurgo

Chirurgia Proctologica L

Spinale

Generale

Immediata

Ripresa Mobilità

Dopo 3 h

T0 – T2 – T4

T0 – T1 – T3 – T4

T0 – T1 – T3 – T4

Subito

Dopo 2 h

Dopo 3 h

Alla 5 ore

Alla 5 ora

Alla 5 ora dopo

Vs anestesista

Chirurgia ortopedica

dell’arto superiore

L

Pl Bracchiale

Subito

Subito

T0 – T1 – T4

T0 – T1 – T4

Subito

Subito

Alla 5 ora

Dopo Vs anest

Chirurgia ortopedica

dell’arto inf. (artrosi)

Locale con sed Subito T0 – T2 – T4 Subito Dopo 3 h in poi

Chirurgia oftalmica L

Generale

Subito

Dopo 3 h

T0 – T1 – T4

T0 – T1 – T3- T4

Subito

Dopo 3 h

Dopo 1 h

Dopo vs anest

Chirurgia Urologica L

Spinale

Generale

Immediata

Ripresa Mobilità

Dopo 3 h

T0 – T2 – T4

T0 – T1 – T3 – T4

T0 – T1 – T3 – T4

Subito

Dopo 2 h

Dopo 3 h

Dalle 2 h

Dopo vs anest

Dopo vs anest

Chirurgia plastica

ambulatoriale

Locale Immediata T0 – T2 – T4 Immediata Dopo 1 h

NB: tutti i pazienti sottoposti ad intervento in anestesia locale con sedazione lieve, possono essere dimessi entro le prime di 2 ore dall’arrivo in reparto e dopo valutazione dello stato di coscienza (paziente completamento vigile e orientato GSC 15).

Legenda:

T0 al momento del ricovero

T1 al rientro dal blocco operatorio

T2 dopo 2 ore dal rientro dal BO

T3 dopo 3 ore “ “ “

T4 dopo 4 ore “ “ “

T3bis alle ore 21 nei casi di One Day Surgery (ordinario)

Realizzare una valutazione completa dello status respiratorio

Ossimetria

Dispnea ed uso dei muscoli respiratori accessori

Frequenza respiratoria

Simmetria dell’espansione degli emitoraci

Suoni respiratori

Suoni alla percussione

Realizzare una valutazione completa dello status circolatorio

Mani: colorito e temperatura

Ritorno capillare (il tempo di ripristino del colorito dopodigitopressione è inferiore a due secondi?)

Frequenza cardiaca, volume e ritmo del polso

Pressione arteriosa

Pallore congiuntivale

Colore e quantità di urina

Drenaggi, perdite ematiche visibili attraverso lemedicazioni, perdita dal SNG

Valutare lo stato mentale della persona

Verificare che la persona sia sveglia ed orientata(AVPU)

Se non orientata, valutare il livello confusionaletramite ATM

Se non vigile, determinare lo stato di coscienzacon Glasgow Coma Scale

AVPU(Fully Alert, responsive to Verbal or Pain, or Unresponsive),

A – Vigile

Il paziente è vigile, sveglio, risponde verbalmente in modo orientato

rispetto alle persone, al tempo ed allo spazio.

V- Obnubilato

Il paziente risponde allo stimolo verbale, ma non è completamente

orientato rispetto alle persone, al tempo ed allo spazio.

P – Reattivo

Il paziente non risponde allo stimolo verbale, ma risponde agli stimoli

dolorosi.

U – Incosciente

Il paziente non risponde né agli stimoli verbali, né a quelli dolorosi.

GLASGOW COMA SCALE

1 2 3 4 5 6

Apertura

occhiocchi chiusi

allo stimolo

doloroso

al richiamo

verbalespontaneamente N/A N/A

Risposta

verbalenessuna risposta

emette solo

lamenti

pronuncia parole

incoerenticonfusa

appropriata e

coerenteN/A

Risposta

motorianessuna risposta

risposta in

estensione

risposta in

flessione

finalistica

risposta in

allontanamento

allo stimolo

doloroso

localizza lo

stimolo doloroso

e lo allontana

motilità

volontaria ed

esecuzione di

ordini semplici

Le responsabilità dell’infermiere nella valutazione La GCS viene utilizzata per indagare la risposta oculare, verbale e motoria

di un paziente con lesione cerebrale acuta, da trauma o dovuta ad altre cause.

La GCS permette di fornire un primo quadro di giudizio sulla gravità della sofferenza cerebrale in corso, ma affinché il risultato dello score finale sia indicativo, è necessario che l’infermiere si assicuri che non vi siano fattori che interferiscano con la valutazione :

- barriere nella comunicazione (tenere in considerazione il livello culturale e la lingua del paziente);

- trattamenti invasivi (ad es. intubazione endotracheale o tracheostomia) che impediscano fisicamente la risposta verbale;

- altre lesioni (ad es. lesioni midollari).

È opportuno, inoltre, che l’infermiere preveda tre tempistiche nella valutazione e rivalutazione del paziente a

Breve – Medio – Lungo termine

al fine di rilevare significative variazioni nello stato di coscienza dell’assistito.

Oltre alla valutazione fisica, registrare tutti isintomi significativi (dispnea, doloretoracico), la presenza di dolore e/ol’adeguatezza del regime analgesico.

L’effettuazione di chirurgia specialistica puòrichiedere ulteriori valutazioni

Posizionare il paziente e predisporre un ambiente sicuro, in modo da garantire un maggior comfort ed evitare che si verifichino danni.

Cosa devo fare ?

Problema Obiettivo Interventi

Rischio di:• ipossia•Ipotensione•ipotermia,•Mancanza di comfort

1. posizionare il paziente e predisporre un ambiente sicuro, in modo da garantire un maggior comfort ed evitare che si verifichino danni.

• muovere con cautela e lentezza • sollevare la testata del letto da 15° a 30° (no dopo interventi di ernia del disco) • assicurare il mantenimento del calore corporeo (es. aggiungere coperta di lana) • rimuovere il camice monouso e vestire il paziente (per interventi complessi aspettare 8 ore)

2. predisporre un ambiente sicuro e confortevole

• porre il campanello a portata di mano (garantire il bisogno di sicurezza)• predisporre un ambiente tranquillo e in penombra (offrire pochi stimoli fastidiosi)

Effettuare la presa in carico della persona assistita tenendo conto delle eventuali problematiche intercorse nel periodo perioperatorio

Cosa devo fare ?

Problema Obiettivo Interventi

3. garantire le prime informazioni ai parenti, offrendo loro disponibilità all’ascolto e supporto emotivo

•descrivere la postura da mantenere

• informare in merito a quando potrà assumere liquidi o alimenti per OS, • informare in merito ai tempi di ripresa dell’attività motoria (deambulazione), ai tempi di rimozione di tubi e drenaggi e sull’importanza che questi rivestono per la ripresa dello stato di salute

Le infezioni del sito chirurgico

correlate all’assistenza sono

dal 2% al 5%

4. effettuare la presa in carico della persona assistita tenendo conto delle eventuali problematiche intercorse nel periodo perioperatorio, controllando medicazione e drenaggi, e verificando il corretto funzionamento delle linee venose

verifica esterna dell’aspetto, dell’integrità e dell’adesione della medicazione • controllo dei drenaggi e loro ancoraggio; verifica dei livelli di drenaggio • controllo catetere vescicale, se presente, e suo ancoraggio

Accertare la corretta funzionalità respiratoria

Problema/complicanza

Interventi preventivi Indicatori Standard

Alterazione degli scambi gassosi

correlati all’anestesia, alla

diminuita mobilità, al dolore, ai farmaci

analgesici

Accertare la corretta funzionalità respiratoria

Dolore Assente

Comfort

Assenza di costrizioni legate a fasciature, bendaggi, medicazioni

Dilatazione gastrica Assente

Frequenza del respiro 14 – 18 atti / min

Caratteristiche del respiro

Presenza di respirazione profonda (almeno 1 respiro profondo ogni 2 ore)

Movimenti del torace Sincronia nei movimenti

SpO2 >95% in ossigenoterapia

Invitare il paziente a girarsi spontaneamente

Mobilizzazione attiva a letto

Presente

Incoraggiare la tosse previa compressione leggera del sito chirurgico

Tosse Efficace

Problema/complicanza

Interventi preventivi Indicatori Standard

Alterata perfusione tissutale relativa alla

perdita di sangue, all’edema

postoperatorio, agli agenti anestetici,

all’immobilità

Accertare la funzionalità cardiovascolare e la stabilità emodinamica dopo: 1 ora 2 ore 4 ore dal rientro

dalla S.O.

PAO • Sistolica < 150 mmHg• Diastolica < 90 mmHgConfronto con i dati nel pre-operatorio

PVC Tra 0 e +6 cm H2O

FC 60 – 100 b/min

T° corporea 36 – 37° C

Ritenzione urinaria secondaria ad

anestesia, immobilità, edema

Gestione della ritenzione urinaria acuta

Distensione vescicale in paziente non cateterizzato

Assente

Minzione spontanea Presente entro 10 ore dall’intervento

Diuresi oraria in paziente cateterizzato

30 - 70 ml / ora entro 10 ore dall’intervento

Problema/complicanza

Interventi preventivi Indicatori Standard

Deficit del volume di liquidi relativo a perdita di liquidi durante l’intervento chirurgico, a diminuite assunzioni per via orale, ad anomalo drenaggio postoperatorio

Accertamento dello stato di idratazione di cute e mucose

Temperatura della cute al tatto

Calda

Stato di idratazione della cute

Asciutta

Stato di idratazione delle mucose

Umide

Accertamento dell’omeostasi perfusionale

Bilancio idrico

In pareggio. In prima giornata è accettabile un bilancio leggermente negativo

Hb; Ematocrito; Elettroliti Standard di riferimento del Laboratorio

Alterazione del livello di coscienza correlata

all’anestesia

Accertare il recupero fisiologico del livello di coscienza

Riflessi pupillari Presenti

Risvegliabilità Facilmente risvegliabile

Sensibilità tattile Presente

Risposta ai comandi verbali semplici

Presente

Movimento arti Muove mani e piedi

Problema/complicanza

Interventi preventivi Indicatori Standard

Dolore relativo a trauma dei tessuti

Accertamento dello stato doloroso per ciò che concerne: -caratteristiche del dolore; -localizzazione; -qualità;attraverso il rilievo di segni soggettivi e segni oggettivi

Aumento della frequenza cardiaca e della PAO

Assente

Atteggiamento di difesa Assente

Irrequietezza, lamenti, irritabilità

Assente

Visus Rilassato

Accertamento dei fattori che influenzano la tolleranza al dolore: -conoscenza del dolore e delle sue cause -capacità di controllare il dolore -livello di stress -background culturale -influenza di persone esterne

Conoscenza della causa del dolore

Presente

Impegno nel controllo della risposta al dolore

Presente

Livello di stress Controllato

Garantire la puntuale e corretta somministrazione di farmaci analgesici prescritti

Problema/complicanza

Interventi preventivi Indicatori Standard

Alterazione del livello di coscienza

correlata all’anestesia

Accertare il recupero fisiologico del livello di coscienza

Riflessi pupillari Presenti

Risvegliabilità Facilmente risvegliabile

Sensibilità tattile Presente

Risposta ai comandi verbali semplici

Presente

Movimento arti Muove mani e piedi

Rischio di emorragia

Ispezionare il sito chirurgico

Area di sanguinamento a livello della medicazione

Assente

ispezionare i drenaggi Quantità elevata di raccolta ematica

Assente

Rilevamento di segni e sintomi caratterizzanti

il fenomeno emorragico

Ansia agitazione Assenti/controllati

Sensazione di sete Assente/controllata

Cute fredda, umida e pallida

Assente

T° corporea Stabile, non in discesa

Respirazione superficiale

Assente