LA GESTIONE DEL PAZIENTE IN NUTRIZIONE ENTERALE

E IN NUTRIZIONE PARENTERALE, GESTIONE DEI

CATETERI VENOSI CENTRALI

1° corso per formatori di caregiver in oncologia:«Un percorso di informazione e formazione»

Milano 30/03/2017

Ombretta CiottiCoordinatore InfermieristicoDH ONCOLOGIAOspedale VareseAsst settelaghi

NUTRIZIONE PARENTERALE

SOMMINISTRAZIONE DI NUTRIENTI DIRETTAMENTE NEL SANGUE

ATTRAVERSO SPECIFICI DISPOSITIVI

«CATETERI VENOSI CENTRALI»

CHE ARRIVANO IN UNA VENA CENTRALE

le vene periferiche non tollererebbero elevate concentrazioni delle soluzioni utilizzate

OBIETTIVI

Garantire al paziente un apporto nutrizionale adeguato

Sostenere le difese immunitarie

Gestire la tossicità indotta dalle terapie antineoplastiche

Gestire le eventuali complicanze post chirurgiche

Evitare e/o ridurre ospedalizzazione

Migliorare la Qualità di vita della persona

DISPOSITIVI VASCOLARI

CACATETERI VENOSI PERIFERICIla punta non raggiunge la prossimità della giunzione tra vena cava superiore ed atrio dx

• Soluzioni con pH 5/9

• Farmaci con osmolarità < 500/600 mOsm/L

• Soluzioni con osmolarità < 800/900 mOsm/L

• Farmaci non vescicanti e non flebitogeni

CACATETERI VENOSI CENTRALI la punta posizionata in prossimità della giunzione tra vena cava superiore ed atrio dx

• Misurazione PVC

• soluzioni con osmolarità superiore a 900 mOsm/L

• Farmaci basici (pH >9), acidi (<5), vescicanti o irritanti su endotelio venoso

CATETERI VENOSI CENTRALIcaratteristiche, indicazioni

• ESTERNO

• PARZIALMENTE IMPIANTATO

• TOTALMENTE IMPIANTATO «PORT-A-CATH»

catetere a punta aperta: prevede eparinizzazione

catetere a punta chiusa «Groshong»:Non prevede eparinizzazione

monolume – plurilume

tempo permanenza

breve, medio, lungo termine

Gestione del catetere venoso centraleLinee Guida INS Infusion Therapy Standards of Practice 2016

Lavaggio antisettico mani (CAT IB- CDC ATLANTA 2011)

Manovre in asepsi e antisepsi locale

Materiale e dispositivi sterili

Valutazione, cura e sostituzione delle medicazioni del sito di inserzione

Disinfezione superfici di connessione (connettori senza ago, porte di

accesso alla linea infusionale) con clorexidina 2%

Nutrizione parenterale : sostituzione set di somm.ne

ogni 24 h.

Irrigazione periodica «lavaggio» ed eparinizzazione

IRRIGAZIONE PERIODICA «LAVAGGIO» Disinfezione superfici di contatto Rimuovere tappino

FLUSH E LOCK con sistemi monodose Aspirare con siringa 3-4 ml di sangue FLUSH : iniettare con siringa 10 ml soluzione fisiologica, valutando

presenza di eventuali resistenze LOCK : connettere siringa da 10 ml di soluzione eparinata e lavare con

manovra pulsante 10 ui EPARINA/ ML Mantenendo pressione positiva : clampare, deconnettere, chiudere con

nuovo tappino sterile

o FREQUENZA : SETTIMANALE (cvc tunnellizzati e non), MENSILE (cvc totalmente impiantati)

o FLUSH TECNICA PULSANTE per la rimozione di depositi intraluminali di fibrina, farmaci, batteri.

o EPARINIZZAZIONE sempre preceduta da lavaggio

Studi randomizzati e controllati hanno confrontato soluzione eparinata vs fisiologica, dimostrando esiti sovrapponibili. Non evidenze sufficienti x raccomandare l’una o l’altra strategia

MEDICAZIONE SITO EMERGENZA CUTANEA

ESAMINARE CON ATTENZIONE SITO DI EMERGENZA CUTANEA DEL CATETERE ED AREA CIRCOSTANTE X INDIVIDUARE EVENTUALI ARROSSAMENTI, DOLORABILITA’, EDEMA E SECREZIONI, SINTOMI SEGNALATI DAL PAZIENTE

OSSERVANDO – PALPANDO -- ANNOTANDO

MANOVRE IN ASEPSI

ANTISEPSI CUTANEA CON CLOREXIDINA AL 2% BASE ALCOLICA (30’’) O IODOPOVIDONE 10% (120’’), NON ASCIUGARE

Medicazioni con membrane semipermeabili

traparenti in poliuretano sostituire ogni 5/7 gg (cat. IB)

Medicazioni con garza e cerotto ogni 2 gg (INS 2011)

SOSTITUIRE LA MEDICAZIONE SE

SECREZIONI, DOLORABILITA’ OPPURE SE

ALLENTATA, DISLOCATA

COMPLICANZEPREVENZIONE

SORVEGLIANZA E VALUTAZIONE SEGNI LOCALI E SISTEMICI

SEGNALAZIONE - GESTIONE

PRECOCI : PNX O EMOTORACE, SANGUINAMENTO, EMATOMA

TARDIVE :

DISLOCAZIONE PARZIALE O TOTALE

OCCLUSIONE extraluminale - endoluminale

SOVRAINFEZIONE SITO INFEZIONE SISTEMICA

LESIONE CUTANEE AREA MEDICAZIONE SECONDARIE A COLLE DISPOSITIVI DI STABILIZZAZIONE O PELLICOLE

SEGNI DI INFEZIONELOCALE

ROSSORE ED EDEMA PUNTO DI EMERGENZA CUTANEA DEL CVC

PRESENZA DI SECREZIONI E/O CATTIVO ODORE DOLORE A COLLO O ARTO OMOLATERALE RESISTENZA /IMPOSSIBILITA’ AD INFONDERE

verficare linea infusionale

SEGNI DI INFEZIONE

SISTEMICA

FEBBRE/BRIVIDI IN CONCOMITANZA CON INFUSIONE E/O LAVAGGIO DEL CATETERE , ASTENIA O MALESSERE

PORT-A-CATHTotalmente impiantabile

Catetere formato da

Camera in titanio-resine sintetiche

con setto perforabile in silicone e catetere in silicone o poliuretano connesso al reservoir

AGO DI HUBER (GRIPPER)

NUTRIZIONE ENTERALE

TECNICA CHE CONSENTE LA SOMM.NE DI NUTRIENTI DIRETTAMENTE NELLO STOMACO O NELL’INTESTINO MEDIANTE SONDE

IMPOSTATA A LIVELLO OSPEDALIERO VIENE MANTENUTA AL DOMICILIO PREVIA INFORMAZIONE E FORMAZIONE DEI FAMILIARI «CAREGIVER»

DISPOSITIVI PER NE

SONDINO NASOGASTRICO , NASO DIGIUNALE

PEG Percutaneus Endoscopic Gastrostomyinserita nello stomaco mediante piccolo intervento con diverse tecniche endoscopica, radiologica ,chirurgica

Le sonde sono costituite da un sistema di bloccaggio esterno

(placca che impedisce la migrazione della sonda nella cavità gastrica)

ed un dispositivo di bloccaggio interno (palloncino) che ne impedisce la fuoriuscita

BOTTONE GASTROSTOMICOFacile gestione, libertà movimento, minor rischio di sposizionamento accidentale

Dopo tre mesi dal posizionamento delle PEG utilizzando lo stesso foro

DIGIUNOSTOMIA indicata quando lo stomaco non è utilizzabile

SONDA DIGIUNOSTOMICA TRANS-GASTROSTOMICA

SOMMINISTRAZIONE

A BOLI SIRINGA DA 50/100 ML

A CADUTA DEFLUSSORE MUNITO DI CAMERA DI GOCCIOLAMENTO E MORSETTO PER LA REGOLAZIONE DELLA VELOCITA’

NUTRIPOMPADEFLUSSORE INSERITO IN UNA POMPA DI INFUSIONE SU CUI IMPOSTARE I PARAMETRI DI INFUSIONE (velocità di infusione e durata)

MISCELE NUTRIZIONALIimpostate da nutrizionista

PROTEINE, CARBOIDRATI, GRASSI, VITAMINE, SALI MINERALI, ACQUA

NORMOCALORICHE 100 KCAL/100 ML

IPERCALORICHE 150-200 KCAL/100 ML

IPOCALORICHE 50/75 KCAL/100 ML

SPECIFICHE PER INTOLLERANZE O ALTRI PROBLEMI

Conservare i prodotti secondo le indicazioni

PREPARAZIONEMATERIALE

o Miscela nutrizionale

o Deflussore o set infusione nutripompa

o Siringhe 50/100 ml

o Acqua minerale naturale

o Supporto ad asta

PREPARAZIONE Igiene mani e preparazione piano di lavoro

Paziente in posizione semi-seduta (30°)

Verificare esatta posizione (tacca di riferimento)

ristagno gastrico: se superiore a 100 ml interrompere somm.ne x 1/2 h se a boli, rallentare velocità infusione se è continua

pervietà della sonda, irrigazione con acqua 50 ml

Agitare la miscela nutrizionale e metterla in corso

Irrigazione a termine somministrazione, prima di chiudere la sonda

Igiene cavo orale (assente pulizia meccanica) ed idratazione di labbra e mucose

Verificare le condizioni cliniche del paziente (nausea, vomito, diarrea, dispnea)

P E G Gastrostomia Endoscopica Percutanea

OBIETTIVI

Evitare perdita di peso eccessiva

Correggere carenze nutrizionali gravi

Idratare il paziente

PERMETTE LA NUTRIZIONE IN ASSENZA DELLA FUNZIONE DI DEGLUTIZIONE OPPURE FUNGE DA SUPPLEMENTO ALLA NORMALE ALIMENTAZIONE

ASSUNZIONE DI NUTRIENTI IN PAZIENTI CON INSUFFICIENTE APPORTO CALORICO

Dura 1/6 mesi poi viene sostituita con una «PEG a bottone» che può essere mantenuta fino a 2 aa

MEDICAZIONE PEG

PRIMA MEDICAZIONE

il gg successivo alla procedura

PRIMA SETTIMANA

rinnovare medicazione ogni gg

Attenzione : arrossamento, edema, irritazione, succo gastrico, pus

PER 10 GG

sostituita medicazione a gg alterni

SUCCESSIVAMENTE

settimanale

MEDICAZIONE PEG VERIFICA QUOTIDIANA CUTE E MEDICAZIONE

SOSTITUIRE LE GARZE SE SONO BAGNATE X EVITARE LA MACERAZIONE DELLA CUTE

INIZIALMENTE GESTIRE COME UNA FERITA (ANTISEPSI LOCALE)

LAVARE CON ACQUA TIEPIDA E DETERGENTE DELICATO CON MOVIMENTI ROTATORI DAL CENTRO VERSO LA PERIFERIA E AL DI SOTTO DEL DISPOSITIVO DI ANCORAGGIO

NON UTILIZZARE ACQUA OSSIGENATA, ETERE, ALCOOL ETILICO POICHE’ USURA TUBO IN SILICONE

VERIFICARE PRESENZA DI SECREZIONI O SUCCO GASTRICO

MOBILIZZARE LA SONDA CON MOVUMENTI ROTATORI DI 360° IN SENSO ORARIO ED ANTIORARIO EVITANDO TRAZIONI

IGIENE QUOTIDIANA CAVO ORALE E MANTENERE MORBIDE ED IDRATATE LE LABBRA

Non mescolare i farmaci con gli alimenti

GESTIONE COMPLICANZESCHEMA

Problema: prevenzione, causa, gestione

Ostruzione

Dislocazione sonda

Nausea, vomito, diarrea, stipsi

Distensione gastrica

Disidratazione

Tosse durante la somministrazione

Irritazione e/o lesione cute Infezione peristomale Fuoriuscita di succo gastrico e/o soluzioni

nutrizionali dal punto di inserzione cutaneo

BBS «Buried Bumper Syndrome» : crescita di mucosa gastrica nel sistema di ancoraggio interno della sonda «bumper»

che può migrare ed incarcerarsi nello stomaco (segni e sintomi infezione, dolore, resistenza alla infusione, immobilità del dispositivo)

prevenzione, monitoraggio, gestione delle complicanze

INTERVENTI EDUCAZIONALI

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INFORMAZIONE - FORMAZIONE

GESTIONE PRESIDI(CVC, PEG)

corretta e adeguata

informazione

coinvolgimento paziente e caregiver

supporto gestionale