La gestione ambulatoriale della malattia renale

Sassari 16 settembre 2006

La popolazione affetta da insufficienza renale cronica è in costante aumento in tutti i paesi industrializzati.

Negli USA e nei Paesi europei incidenza e prevalenza dell’IRC terminale sono raddoppiate negli ultimi dieci anni.

1. Danno renale da almeno tre mesi definito da anormalità strutturali o funzionali del rene con o senza calo del GFR che si evidenzia con:

Anormalità patologiche; o Markers del danno renale

incluse anomalie nella composizione del sangue e/o delle urine, oppure anormalità nei controlli per immagini.

2. GFR <60mL/min/1.73 m2 per oltre 3 mesi con o senza danno renale

Per insufficienza renale cronica secondo il K/DOQI si intende:

Stadiazione delle nefropatie croniche (NKF - DOQI)

Nefropatia con filtrato glomerulare normale (>90 ml/min/1.73 m2)

Nefropatia con lieve calo del filtrato glomerulare (89 – 60 ml/min/1.73 m2)

Nefropatia con moderato calo del filtrato glomerulare (59 – 30 ml/min/ 1.73 m2)

Nefropatia con grave calo del filtrato glomerulare (29 – 15 ml/min/1.73 m2)

Insufficienza renale terminale (<15 ml/min/1.73 m2)

Equazioni predittive della velocità di filtrazione glomerulare (GFR)

Cockroft-Gault:

GFR = (140 – età x peso corporeo (Kg))/72 x Creatininemia

MDRD:

GFR = 170 x (Creatininemia)-0.999x (Età)-0.176 x (0.762 se Femmina) x (1.180 se Afro-Americano) x (BUN/2.14)-0.170 x x (Albumina)0.318

MDRDs:

GFR = 183.3 x (Creatininemia)-1.154 x (Età)-0.203 x (0.742 se Femmina)

Età

Compilare i soli campi: 49,0creatinina, sesso, anno di nascita, peso corporeo e cistatina c.

Creatinina Sesso Anno di nascita2,5 F 1957

Peso corporeo (Kg) Cistatina C MDRD1 MDRD2 Media

"(1)"

"(2)"

"(3)"

32,5

MDRD1 Levey ed altri Annals of Internal Medicine 130:461-470,1999

MDRD2 Levey ed altri J Am Soc Nephrol 11:A0828, 2000(abstr)

92 2,24 29,1

20,5

31,6

27,9

Valutazione cleareance della creatinina con formule predittive MDRD, Cockcroft-Gault e Cistatina C

Legenda: Femmina: F Maschio: M

Formula per la Cistatina C (1): Grubb, Bjork ed altri Scand J Clin Lab Invest 2005;65(2): 153-162

Formula per la Cistatina C (2): Hoek, Kemperman ed altri Nephrol Dial Transplant 2003 Oct;18(10):2024-31

Formula per la Cistatina C (3): Larsson, Malm ed altri Scand J Clin Lab Invest 2004;64(1):25-30

Cleareance della creatinina in ml/min

36,0

26,7Media cistatina

Cockcroft-Gault

39,5

Cistatina C

Con danno renale Senza danno renale

Gfr(ml/min/1.73m2)

Conipertensione

Senzaipertensione

Conipertensione

Senzaipertensione

>90 1 1 Ipertesi Normali

60-89 2 2 Ipertesi con calo di GFR

Pazienti con calo di GFR

30-59 3 3 3 3

15-29 4 4 4 4

<15 5 5 5 5

Ipertensione arteriosa

Ipertensione arteriosa

Meccanismi patogenetici di ipertensione arteriosa nell’I.R.C.

•Ipertensione essenziale presistente

•Espansione di volume extracellulare

•Stimolazione del sistema Renina-Angiotensina Aldosterone

•Aumentata attività simpatica

•Fattori endogeni simil digitalici

•Prostaglandine/Bradichinine

•Alterazione in fattori di origine endoteliale (ossido nitrico/endotelina)

•Accresciuto peso corporeo

•Somministrazione di eritropoietina

•Secrezione di ormone paratiroideo/Accresciuto Calcio intracellulare/Ipercalcemia

•Albero arterioso calcificato

•Malattia vascolare renale e stenosi dell’arteria renale

•Trapianto da cadavere di donatore con storia familiare di ipertensione

•Ciclosporina, Tacrolimus ed altre terapia immunosoppressive e corticosteroidee

Ipertensione arteriosa

Ottimale <120 mm Hg e <80 mm Hg

Normale <130 mm Hg e <85 mm Hg

Pre ipertensione

130 -139 mm Hg o 85 – 89 mm Hg

Ipertensionestadio I°

140 -159 mm Hg o 90 – 99 mm Hg

Ipertensionestadio II°

160 -179 mm Hg o 100 -109 mm Hg

Ipertensionestadio III°

>180 mm Hg o >110 mm Hg

Classificazione della pressione arteriosa per adulti sopra i 18 anni (JNC – VI)

Ipertensione arteriosa

E’ importante misurare in modo standardizzato la pressione arteriosa prima controllando “manualmente” sull’arteria radiale il valore di sistolica e poi, dopo avere portato a zero mmHg lo sfigmomanometro lo si riporta velocemente 20 - 30 mmHg sopra il valore precedente per sentire l’inizio della pressione sistolica scendendo lentamente fino alla fine dei rumori per la diastolica.

Non sottovalutare l’”Allarme camice bianco” che può essere molto importante nel determinare l’ipertensione “falsa” ma può creare un’alibi a quella “vera”.

Attuare tutte le metodiche per cercare di minimizzarlo:

Due o tre misurazioni in vari momenti della visita clinica

Automisurazione domiciliare

ABPM

Ipertensione arteriosa

Ricordare la variazioni della pressione arteriosa

Circadiane Annuali

Più alta nella veglia

Più bassa nel sonno

Più alta nei mesi freddi

Più bassa nei mesi caldi

• Ipertensione arteriosa• Obesità addominale• Ipertrigliceridemia• Bassi valori di colesterolo HDL• Iperglicemia a digiuno

Sindrome m

etabolica

0,9

9,2

0123456789

10

0 1 2 3 4 5

Prevalenza%

Fattori di rischio della Sindrome Metabolica

Insufficienza renale cronica

Fattori di rischio emergenti

Infiammazione (elevati valori di PCR)

Iperomocisteinemia

Alta attività del simpatico

Alti livelli di Dimetil Arginina asimmetrica ADMA

Problematiche comuni del paziente con danno renale

Proteinuria (micro e macro)

Ematuria (micro e macro)

Anemia

Disturbi nutrizionali

Dolore

Disturbi metabolici

Problematiche comuni del paziente con danno renale

Micro e macro proteinuria

Micro e macro ematuria

Anemia

Disturbi nutrizionali

Dolore

Disturbi metabolici

Proteinuria

Proteinuria clinica o Macroproteinuria

Escrezione delle 24 ore:

Valori alterati

>500mg/die

Escrezione delle 24 ore:

150 - 500mg/die

MicroproteinuriaValori alterati

Proteinuria

Albuminuria clinica o Macroalbuminuria

Escrezione delle 24 ore:

Valori alterati

>300mg/die

Rapporto proteina/creatinina: >300µgAlbumina/mgCreatinina

Escrezione delle 24 ore:

30 - 300mg/die

Rapporto proteina/creatinina: 17-250 µgAlb/mgCr (uomo)

25–355 µgAlb/mgCr (donna)

MicroalbuminuriaValori alterati

Proteinuria

La proteinuria è uno dei migliori marker di danno renale in particolare glomerulare.

E’ uno dei più significativi indici predittivi di progressione delle malattie renali e di risposta alla terapia antiipertensiva.

Lo studio RENAAL che aveva come endpoint il raddoppio del valore della creatinina basale e la progressione verso l’uremia terminale per studiare quali fossero i fattori di rischio in pazienti nefropatici diabetici in buon controllo pressorio, ha dimostrato che la proteinuria era il fattore indipendente più consistente per gli endpoints suddetti anche nei pazienti trattati.

ProteinuriaRene

Inibitore della renina

Angiotensinogeno

Ang IRenina

ACE

Ang IIARBs

ACEIs

Recettore AT1

Feedback compensatorio

Mediatori dell’infiammazione, Molecole di adesione, Crescita cellulare, Apoptosi

Disfunzione endoteliale

ALBUMINURIA

ProteinuriaVasi

Inibitore della renina

Angiotensinogeno

Ang IRenina

ACE

Ang IIARBs

ACEIs

Recettore AT1

Feedback compensatorio

Mediatori dell’infiammazione, Molecole di adesione, Crescita cellulare, Apoptosi

Disfunzione endoteliale

ATEROSCLEROSI

Proteinuria

Trattare la proteinuria

Usare ACE inibitore.

Usare ACE inibitore e Sartanico (ARB) favorisce il miglioramento della proteinuria.

Curare la pressione arteriosa con altri farmaci associati se non si raggiunge il target ottimale.

Usare le statine che migliorano le funzioni endoteliali e fanno diminuire l’ossidazione causata dalle lipoproteine a bassa densità e forse hanno anche un effetto diretto sull’albuminuria.

Ematuria

L’ematuria è una alterazione urinaria spesso asintomatica che va indagata in un contesto di dati clinici e di sintomi.

L’area di competenza del nefrologo copre solo una minima parte delle malattie che possono indurre ematuria.

Lo stick urinario ha grande valore nello studio delle macroematurie ed è indispensabile nelle microematurie.

La prevalenza della microematuria nella popolazione sana si aggira tra il 2.5% ed il 5%

Ematuria

Fenomeno da inquadrare in una doppia dimensione temporale cioè:

In base all’età del paziente

In base alla transitorietà o persistenza del sintomo

Ematuria

Microematuria transitoria a prescindere dall’età si ha nelle infezioni urinarie ricorrenti (valutare anche leucocitosi e sintomatologia)

Condizione particolare a metà strada tra transitoria e ricorrente è l’ematuria ciclica nelle donne con endometriosi vescicale peraltro non molto frequente

Nello sforzo fisico (età<40 anni)

Nei traumi

Ematuria

Tra le forme persistenti:

Drepanocitosi e cause ematologiche

Rene policistico dell’adulto che si manifesta clinicamente tra i 20 ed i 60 anni.

Malattie glomerulari che hanno picchi di incidenza nell’infanzia ed in vecchiaia.

Neoplasie del tratto urogenitale che si manifestano dai 45-50 anni in poi.

Stesso range d’età per l’iperplasia prostatica benigna.

Ematuria

Una causa di microematuria è, forse, l’uso di farmaci anticoagulanti ed in particolare Coumadin, non è sufficientemente studiata e comunque non deve portare ad una rinuncia del loro uso.

Buona parte delle cause viste sono sostenute da malattie urologiche.

Valutare le informazioni dell’esame urine riguardo la presenza di coaguli (cause non glomerulari)

Cilindri ematici e proteinuria oltre 0.5g/24 ore (cause glomerulari)

Morfologia degli eritrociti

Ematuria

Dipstick test

Sedimento urinario

Ematuria glomerulare Ematuria non glomerulare

Test ulteriori per confermare o estendere il sospetto di malattia renale nei confronti di uropatia: Proteinuria, Creatinina, Urinocoltura, Citologia urinaria.

Imaging: ecografia renale

Biopsia renale Ulteriori controlli di imaging:Tac; Urografia; Cistoscopia;

Dolore

Il dolore renale “puro”è di tipo viscerale continuo e gravativo.

Il dolore si avverte con maggiore intensità in regione lombare e con riferimento dermatomerico anche al fianco omolaterale sopra la linea ombelicale trasversa.

Non ha tendenza ad irradiarsi ma se è interessata la capsula renale può impegnare il diaframma per contiguità

Il dolore pielico ed ureterale è di tipo colico con crisi dolorose che possono essere molto intense anche protratte e simulare così il dolore renale puro.

Dolore

Il dolore del terzo inferiore dell’uretere si presenta con una caratteristica irradiazione alla vescica con dolore sovrapubico ed all’inguine omolaterale ed all’uretra.

Il dolore ureterale si embrica lungo tutto l’uretere ma la sintomatologia vescicale (Pollacchiuria , Stranguria etc) compare quando è interessato il terzo inferiore.

In tutti i casi spesso si associa nausea, vomito e febbre.

Dolore

Diagnosi differenziale con Intestino, soprattutto Colon, poi Fegato, Colecisti, Pancreas e Milza.Il dolore renale puro nella pratica clinica è associato a condizioni di origine infettiva come le Pielonefriti o gli Ascessi renali, le Rotture di Cisti Renali sono rare, i Traumi renali. Nel dolore di tipo colico pielo-ureterale essenzialmente bisognerebbe escludere l’ostruzione con dilatazione calico pielica che, se presente, normalmente si manifesta con aspetti di dolore renale puro e quindi rende necessaria una valutazione per immagini con una certa sollecitudine.

Dolore

Aiuti diagnostici di carattere laboratoristico sono:

Esame urine estemporaneo

Urinocoltura

Ecografia renale

Se la sintomatologia dolorosa e/o febbrile appare intensa è necessaria l’ospedalizzazione.

Anem

iaNormocromica

Normocitica

Ipoproliferativa

Anemia nell’insufficienza renale cronica:

Quando i valori di emoglobina sono:

<13.5 g/dL nel maschio adulto

<12.0 g/dL nella femmina adulta

Anem

iaA quale GFR inizia lo stato anemico?

< 60 mL/min/1.73 m2 nel maschio;

< 40 mL/min/1.73 m2 nella donna;

Se si usa l’equazione MDRD il valore di GFR è 50 mL/min per ambedue i sessi

In questa fase bisogna andare a cercare tutte le potenziali cause di anemia da correggere eseguendo:

Emocromo completo

Conta assoluta dei reticolociti (v.n. 40.000-50.000 cellule/µL)

Ferritina

TSAT%

Ricerca perdita sangue occulto nelle feci

Anem

iaTestare lo status del ferro ha due scopi:

Valutare il potenziale contributo del deficit di ferro all’anemia

Determinare se è necessario andare a cercare perdite occulte gastrointestinali.

Nei pazienti con I.R.C. non in trattamento sostitutivo non bisognerebbe instaurare terapia marziale se la ferritina è superiore a 500ng/mL e la TSAT maggiore del 20%.

Con TSAT minori del 20% cercare situazioni come infiammazione e sequestro reticoloendoteliale del ferro.

Anem

iaI livelli di Hb da mantenere nei pazienti con Malattia Renale Cronica devono essere non inferiori a 11.0 g/dL.Non esistono evidenze che livelli di HB superiori a 13 g/dL siano di beneficio.

Anem

iaCarenza assoluta di ferro = TSAT<15% e Ferritina<12µg/dL

Carenza funzionale di ferro = Anemia; TSAT<20%; Ferritina>100mg/dL; pHRc>10%

Sovraccarico di ferro = TSAT>45%; Ferritina>400mg/dL

Disturbi

nutrizionaliMalnutrizione

proteicaI.R.C.

Inadeguato apporto nutrizionale

Alterazioni intermedie del metabolismo

Infiammazione

Aterosclerosi

(MIA)

Intolleranza glucidica

I.R.C.Resistenza periferica all’azione dell’insulina

Alterata secrezione di insulina

DislipidemiaI.R.C.

Accumulo di APO B con aumento di VLDL ed IDL Riduzione HDL

Disturbi

nutrizionaliCause di ridotto apporto nutrizionale in I.R.C.

Patologie apparato gastro-intestinale

Diguno prolungato

Inappetenza

Nausea

Stato infiammatorio cronico

Neoplasie

Cause Organiche

Disturbi

nutrizionaliPovertà

Solitudine

Stato dentale insufficiente

Alcolismo

Cause Socio-ambientali

Disturbi

nutrizionali

Tests diagnostici per valutare lo stato nutrizionale

Tests cliniciEsami

laboratorioTests

strumentaliEsame obiettivo Protidemia totale TAC

Anamnesi generale e dietetica

Albuminemia Bioimpedenzometria

Antropometria Prealbuminemia Densitometria

Determinazione massa corporea

Immunoglobuline seriche

Potassio corporeo totale

SGNA Tranferrinemia Azoto corporeo

MIS Conta linfocitaria

PCR

Disturbi

nutrizionali[ ]

100*abituale Peso

attuale Pesoabituale Peso −

Variazione del peso corporeo

La perdita del 30% - 40% viene definita Cachessia

Perdite del 5% indicano buona nutrizione

Perdite del 5% - 10% indicano media malnutrizione

Perdite >10% indicano grave malnutrizione

Nell’anoressia nervosa si arriva in breve al 45% - 55%

Disturbi

nutrizionali

Body Mass Index ( B.M.I.) Indice di Quetelet

( )

=

2altezza di Metri

peso di KgBMI

Classificazione

BMI Rischio comorbidità

Sottopeso < 18.5 Basso

Normopeso 18.5 – 24.9 Medio

Sovrapeso >25

- Preobeso 25 – 29.9 Aumentato

- Obesità I° 30 – 34.9 Moderato

- Obesità II° 35 – 39.9 Severo

- Obesità III° >40 Molto severo

Disturbi

nutrizionaliValutazione semplificata dello status nutrizionale

Albumina g/dL 3,5 - 5,0 3,0 - 3,5 2,5 - 2,9 < 2,5Transferrina µg/dL 200 - 400 150 - 200 100 - 148 < 100Prealbumina mg/dL 20 - 40 18 - 22 10 - 17 < 10

Conta linfocitaria n/mm3 1500 - 4000 1200 - 1500 800 - 1199 < 800

Lieve malnutrizione

Moderata malnutrizione

Severa malnutrizione

Albumina g/dL

Prealbumina mg/dL

3,5 - 5,0

200 - 400

20 - 40

Conta linfocitaria n/mm3 1500 - 4000

Sindrome nefrosicaMalattia epaticaStato infiammatorioIperidratazioneInfezioni cronicheMalattia epatica cronicizzataSovraccarico marziale

Transferrina mg/dL

Valori normali

Terapia marzialeInfezioni viraliTerapia corticosteroideaNeoplasie del colon

Sindrome nefrosicaRiduzione caloricaMalatia epaticaStress acuto

Disturbi

nutrizionaliPerché la dieta nei pazienti nefropatici?Obiettivi:

Mantenere uno stato nutrizionale non deficitario

Ridurre la progressione dell I.R.C.

Prevenire e ridurre i disordini metabolici

Ritardare la comparsa dell’iperparatiroidismo IIario

Prevenire o ritardare la comparsa di malattie cardiovascolari, cerebrovascolari e vascolari periferiche

Prevenire lo sviluppo di patologie ad alto tasso di mortalità

Disturbi

nutrizionaliChe dieta nei nefropatici?

La FAO raccomanda per la popolazione generale nelle nazioni occidentali un apporto proteico ideale di 0.75g/Kg/die.

In Europa l’apporto proteico medio è di 1.3g/Kg/die.

Quanto consigliato dalla Fao è ottimale anche per i pazienti nefropatici.

Disturbi

nutrizionali

Nel corso della nefropatia i pazienti si riducono spontaneamente l’apporto proteico fino a circa 0.86g/Kg/die quando il GFR è sotto i 30 ml/min.

Purtroppo riducono soprattutto l’apporto calorico arrivando presto ad un bilancio azotato negativo.

E’ per questo motivo che la dieta ha attualmente il grande significato di permettere apporto proteico di 0.75 g/Kg/die ed apporto calorico di 35 Kcal/Kg/Peso ideale/die sotto i 60 anni; 30 – 35 Kcal/Kg/Peso ideale/die sopra i 60 anni.

Il 75% di proteine devono essere ad alto valore biologico (Carne, Uova, Carboidrati)

Importante non ridurre l’apporto calorico in pazienti con BMI fino a 30

Disturbi

metabolici

I reni dei pazienti uremici eliminano quantità “normali” di Sodio (12 g/die introdotti con la nostra dieta), fino a valori molto bassi di filtrato senza che si verifichino edemi, se la funzione cardiaca lo permette, ne deriva quindi che una introduzione di 1 – 3 g/die di sodio con 1500 – 3000 ml di acqua al giorno sono compatibili con un normale mantenimento del bilancio idro-salino.

I pazienti con IRC non sanno però adattarsi ad un carico acuto di Sodio o ad una sottrazione improvvisa.

Disturbi

metabolici

Il controllo della Potassiemia è mantenuto fisiologicamente nell’IRC con tre meccanismi

La secrezione tubulare del Potassio tende ad aumentare per unità di GFR rispetto alla riduzione del filtrato almeno finchè la diuresi è mantenuta ( 1000 ml/die).

Ridotto apporto nutrizionale per anoressia e/o consigli dietetici.

Escrezione fecale di Potassio aumentata nell’IRC.

Pazienti con > 15 ml/min di GFR non presentano iperpotassiemie severe se non associate ad oliguria, ipoaldosteronismo, acidosi metabolica, introito eccessivo di potassio dietetico, uso di F.A.N.S., ACE inibitori, β bloccanti.

Disturbi

metabolici

Il controllo dell’Iperparatiroidismo secondario si deve praticare precocemente dal momento che già sui 40 ml/min di GFR comincia a diminuire la capacità di eliminare il fosforo con le urine pur in presenza di fosforemia normale.

Questo avviene per l’aumento compensatorio del PTH che inizia ad aumentare quando il filtrato è sui 60 ml/min.

Bisogna iniziare dieta a basso tenore di fosforo (ipoproteica) e se questo fosse insufficiente iniziare la terapia con chelanti del fosforo per mantenere la fosforemia tra 2.7 – 4.6 mg/dl in stadio III° e IV°.

Disturbi

metabolici

L’Acido urico è il principale prodotto urinario del metabolismo delle purine nell’uomo.

A causa di alcune mutazioni genetiche avvenute nel Miocene noi non possediamo Uricasi epatica ed eliminiamo A.U. come tale e non nella sua forma più solubile Allantoina.

Il rischio è la precipitazione dell’A.U. in forma cristallina nei tessuti molli nel rene e nelle vie urinarie in nefropatici, obesi, ipertesi e pazienti con sindrome metabolica

Disturbi

metabolici

I livelli ematici di A.U. riflettono le anomalie di bilancio esterne quindi aumentano in presenza di lisi cellulare o quando aumenta il riassorbimento tubulare.Nell’insufficienza renale cronica diminuisce la clearance degli urati ed il frequente uso di diuretici favorisce iperuricemia.

L’acido urico viene attualmente considerato un marker precoce di danno microvascolare e gioca un ruolo importante nella genesi dell’ipertensione arteriosa

Una m

odesta proposta

Frequenza controlliEsami

laboratoristici e strumentaliM.M.G. Nefrologo

Stadio I° (GFR >90 ml/min)

Una volta all’anno monitorare i markers di nefropatia se presenti

Per la diagnosi ed eventuale terapia da concordare

Creatininemia, Calcolo del GFR,Microalbuminuria e/o ProteinuriaEsame urine

Stadio II° (GFR 89-60 ml/min)

Due volte all’anno Per la diagnosi o per una non conformità dei target prefissati

Gli stessi di sopra + Bun, Elettroliti e Ca, Glicemia Emocromo e Pcr Assetto lipidico

Stadio III° (GFR 59-30 ml/min)

In caso di non conformità dei target prefissati e per monitorare la pressione arteriosa

Tre volte all’anno Gli stessi di sopra + PTHi, Emogasanalisi, Uricemia, Proteinuria delle 24 ore, Ferritina, TSATSideremia,Eco renale e cardiaca

Stadio IV° (GFR 29-15 ml/min)

Controllo P.A. e valutazione clinica al bisogno

Ogni 1-2 mesi

Stadio V° (GFR <15 ml/min)

Controllo P.A. e valutazione clinica al bisogno

Ogni 15 – 30 giorni

Una m

odesta propostaGestione del nefropatico a cura del MMG per gli stadi I° e II°

Nefrologo presente nella sola fase di diagnosi e di eventuale terapia da concordare

Una m

odesta propostaLa frequenza dei controlli laboratoristici è di una volta per anno nello stadio I° e di due volte per anno in quello II°

I controlli laboratoristici proposti sono di facile programmazione:

Una m

odesta proposta

• Creatininemia• Calcolo GFR• Proteinuria e/o

Microalbuminuria• Esame urine

• Creatininemia• BUN• Calcolo del GFR• Proteinuria e/o

Microalbuminuria• Esame urine• Elettroliti siero• Calcemia• Glicemia• PCr• Assetto lipidico

STADIO II°STADIO I°

Email: nefrologia.ozieri@tiscalinet.it

Legenda Livello 1 = fortemente raccomandato. Livello 2 = mediamente raccomandato Livello 3 = raccomandato

Strategie renoprotettive ordinate secondo livelli di raccomandazione

Intervento Risultati da raggiungere/commento

1. Controllo della pressione arteriosa Livello 1

Pressione sistolica da seduto uguale od inferiore a 120 mm Hg, se tollerata. Questo risultato è raccomandabile per tutti i pazienti con malattia renale progressiva ma è di particolare importanza se la protenuria eccede i 3 g/24 ore.

2. Terapia con ACE inibitore Livello 1

Terapia con bloccanti il recettore per l’angiotensina ARB se intolleranza ad

ACE I Livello 3

Usare ACE I anche se normotesi. La renoprotezione è stata dimostrata anche con dosaggi medio-bassi di ACE terapia.La dose ottimale è sconosciuta. Se il paziente è proteinurico lo scopo sarà ridurre la proteinuria a meno di 1 g/24 ore. L’ACE inibitore sarà utilizzato prIncipalmente per ridurre la proteinuria. Gli ACE I non sono generalmente potenti agenti antipertensivi nell’ IRC, ne deriva che non bisogna aumentarne oltremodo il dosaggio per raggiungere la normotensione.

3. Controllo della glicemia nei diabetici Livello 1

Nel diabete di tipo I° il risultato è emoglobina glicata all’interno di 2 punti percentuali dei limiti superiori del normale. Nel diabete di tipo II° il risultato sarà Hgb A1C normale.

4. Interventi dietetici: Apporto proteico Livello 1 Introduzione di NaCl Livello 3 Introduzione di liquidi Livello 2

Lo scopo da raggiungere è l’ideale apporto di 0,7-0,8 g/Kg/peso corporeo/giorno. Per raggiungerlo potrà essere necessario anche prescrivere una dieta da 0,6 g/Kg. Da 80 a 120 mmol/24 ore (circa da 2 a 3 g di Na/ die) per ottimizzare l’effetto antiproteinurico degli ACE I, ARB e Calcio antagonisti diydropiridinici. Non bisogna restringere il sodio in caso di nefropatia sodio-disperdente. Eventuale terapia concomitante con NaHCO3 non rientra nel conteggio totale. L’apporto di forti quantità di liquidi può risultare in un volume urinario giornaliero eccedente i 2 L che non è di beneficio ed è stato associato ad un più rapido declino del GFR. Queste raccomandazioni non si applicano in presenza di un diabete insipido nefrogenico od ipotalamico. Beneficiano invece in modo particolare di un modesto apporto di liquidi pazienti con ADPKD.

Somm

ario com

portamentale

5. Controllo dei lipidi

Livello 1 per la cardioprotezione Livello 2 per beneficio renale

Colesterolo LDL <120 mg/dl (<100 mg/dl è la miglior scelta in caso sia presente o si sospetti aterosclerosi). Uso di terapia con inibitori dell’ HMG COA reduttasi, che diminuiscono i livelli di colesterolo LDL ma hanno anche un effetto antiinfiammatorio renoprotettivo.

6. Niente fumo di sigarette Livello 1 per un beneficio generale Livello 2 per un beneficio renale

Non fumare

7. Evitare l’uso regolare di F.a.n.s. Livello 3 sulla base dell’evidenza pubblicata Livello 1 sulla base dell’evidenza clinica

F.a.n.s. una o due volte a settimana (mal di testa e cose simili) sembrano essere sicuri. Farmaci che non sembrano essere dannosi per la funzione renale sono:Aspirina anche a lento rilascio, Paracetamolo, Destropropoxifene e Tramadolo.

8. Controllare l’omocisteina plasmatica Livello 2 per la protezione cardiovascolare Livello 3 per il beneficio renale

Usare acido folico (2 – 15 mg/dl/die) per ridurre al normale l’omocisteina plasmatica. Può essere difficoltoso nell’ IRC terminale. I livelli di vit B12 devono essere normali. Supplementi di vitamine B6 e B12 possono essere necessari.

9. Controllare l’iperinsulinemia Livello 2 per la protezione cardiovascolare Livello 3 per il beneficio renale

Perdere il peso corporeo in eccesso, fare esercizio fisico, l’iperinsulinemia (peptide C elevato) è un potente fattore di rischio cardiovascolare e può promuovere la glomerulosclerosi.

10. Usare antiossidanti Livello 3

200 mg/die di vitamina C sono consigliati, la vitamina E può essere utile.

11. Correggere l’anemia Livello 1 per beneficio generale Livello 2 per il beneficio renale

E’ raccomandata Emoglobina tra 11 e 12 g/dL. Di solito è necessaria terapia con eritropoietina.

12. Evitare l’ipokaliemia Livello 1 per beneficio generale Livello 3 per beneficio renale

Può essere importante soprattutto nei pazienti con ADPKD per prevenire la crescita delle cisti.

13. Controllare l’iperfosfatemia Livello 1 per beneficio generale Livello 3 per beneficio renale

Il risultato da raggiungere è la fosforemia normale. Pùo essere necessaria la restrinzione dietetica e l’uso di chelanti del fosforo.

14. Terapia con Aspirina a basse dosi Livello 1 per beneficio generale Livello 3 per beneficio renale

Lo scopo è quello di attenuare gli effetti degli accresciutti livelli di procoagulanti che promuovono la progressione del danno renale. Si raccomanda Aspirina alla dose di 81 mg/die. Non usare in caso di pressione arteriosa non controllata o di sanguinamento renale. L’aggiunta di Dipiridamolo in terapia può dare ulteriori benefici.

15. Terapia estrogenica nelle donne Livello 2 per beneficio generale Livello 3 per beneficio renale

Lo scopo è rimpiazzare gli usuali livelli di estrogeni nelle donne in post menopausa con malattia renale per le quali non sia controindicata la terapia estrogenica. Gli effetti degli estrogeni possono spiegare la più lenta progressione della malattia renale nelle donne rispetto agli uomini.

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