TORINO 16-19 Novembre 2013

LA FISICA MEDICA NELLE STRUTTURE SANITARIE

RELAZIONI A INVITOGestione della radioprotezione in ambiente sanitario: conflittualità, inquadramento e training del personale. C. Bergamini, Bologna - S. Grande, Roma - R. Ropolo, Torino - A. Valentini, Trento

Le emergenze radiologiche. C. Fulcheri, Firenze

Evoluzione della normativa europea nel campo della radioprotezione. P. Rossi, Roma

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TORINO 16-19 Novembre 2013

LA FISICA MEDICA NELLE STRUTTURE SANITARIE••

RELAZIONI LIBERERadioterapia intraoperatoria (IORT) nel trattamento del tumore alla mammella con acceleratore lineare dedicato: valutazione HTA. R. Visentin, Trento

3T o non 3T? Valutazione HTA per l’acquisizione di una risonanza magnetica ad alto campo. N. Pace, Roma

Il ruolo del fisico sanitario nella gestione della sanità pubblica. W. Sartor, Cuneo

Proposta di un protocollo nazionale per la dosimetria personale degli operatori di radiologia interventistica. R. Padovani, Udine

Radionuclidi per uso sanitario: valutazione delle concentrazioni nel sistema di scarico e dell’impatto ambientale a seguito del trasferimento dell’Ospedale Sant’Anna. E. Nava, Como

Gestione del rischio: effetti dei fattori tempo e delle risorse umane in radioterapia e fisica medica. G. Guidi, Modena/Bologna

Sviluppo di un sistema gestionale per l’integrazione di un ERP e di un DBMS basato su tecniche di I/O per attività di fisica medica dell’Azienda USL Umbria 2. M. Paolucci, Foligno (PG)/Perugia

Censimento sull’utilizzo della tecnica SBRT nelle strutture di radioterapia del sistema sanitario nazionale italiano proposto dal gruppo di lavoro dell’AIFM sulla SBRT. P. Mancosu, Rozzano (MI)

[18F]-FDG prodotto mediante bombardamento di acqua arricchita in [18O] con un ciclotrone da 11 MeV con target in tantalio: determinazione delle impurezze radionuclidiche nelle fasi di produzione. E. Bolla, Castelfranco Veneto (TV)

RAPID: un sistema prototipale per la dosimetria del personale in radiologia interventistica. L. Servoli, Perugia

Esperienza di monitoraggio della dose tramite PACS. M. Quattrocchi, Lucca

Un software per le comunicazioni aziendali in materia di radioprotezione dei lavoratori. F. Rossi, Firenze

TORINO 16-19 Novembre 2013

POSTERGUI Software MRCQuality per l’elaborazione delle immagini nel controllo di qualità morfologico in RM. M. Bettiol, Roma

Preparazione di un Fantoccio RM con soluzioni acquose CuSO4 e NiCl2. M. Bettiol, Roma

Attività del Gruppo Regionale AIFM Emilia Romagna. D. Acchiappati, Modena

Il progetto AIFM su web “Il Fisico Medico risponde”: i fisici medici italiani offrono la loro esperienza professionale per diffondere fra la gente informazioni semplici ma scientifiche sull’impiego di agenti fisici in medicina. L. Bianchi, Busto Arsizio (VA)

Attività del Gruppo Regionale AIFM della Lombardia. G. Capelli, Cremona

Gruppo Regionale Ligure: attività svolte nel periodo Maggio 2010 - Giugno 2013. F. Foppiano, La Spezia

Finalità e attività del Gruppo Regionale AIFM Umbria. M. Italiani, Terni

Gruppo Regionale AIFM del Triveneto: attività effettuata nel periodo 2012 - 2013. O. Nibale, Rovigo

Resoconto dell’attività svolta dal Gruppo AIFM Piemonte-Valle d’Aosta nel periodo 2010-2013. V. Rossetti, Torino

Applicazione dell’Analisi del Rischio FMEA in trattamenti IORT con acceleratore lineare mobile. R. Consorti, Roma

Analisi retrospettiva e in tempo reale del flusso di lavoro in un reparto di radioterapia. Un passo verso la gestione della qualità totale. S. Tomatis, Rozzano (MI)

Argo: uno strumento di valutazione dosimetrica per la dose effettiva in TC. G. Frigerio, Como

LA FISICA MEDICA NELLE STRUTTURE SANITARIE••

Il Gruppo di Studio sull’Assicurazione di Qualità in Radiologia Interventistica: un’iniziativa coordinata da

ISS e INAIL. S. Grande

1, A. Rosi

1, F. Campanella

2, M.A. D’Avanzo

2, G. Compagnone

3, R. Padovani

4.

1Dipartimento di Tecnologie e Salute, Istituto Superiore di Sanità, Roma.

2 Laboratorio di Radiazioni Ionizzanti,

Area Ricerca Omologazione Verifica, Istituto Nazionale per l’Assicurazione contro gli Infortuni sul Lavoro, Roma; 3U.O. Fisica Sanitaria, Azienda Ospedaliero-Universitaria Policlinico S. Orsola-Malpighi, Bologna;

4Struttura

Operativa di Fisica Sanitaria, Az. Osp. Univ. “S. Maria della Misericordia”, Udine.

L’uso di tecnologie sempre più avanzate in radiologia prevede l’utilizzo di programmi ampi di garanzia della

qualità aventi l’obiettivo di garantire la precisione diagnostica e, contemporaneamente, contenere il più possibile la

dose impartita alla popolazione, come peraltro richiesto dalla legislazione vigente. La svolta attuata nell’anno 2000

con l’introduzione del concetto di “Garanzia della qualità” in sostituzione del più datato “Controllo di qualità”, ha

consentito e consente oggi di perseguire la qualità, non solo relativamente alle prestazioni delle apparecchiature,

ma anche in relazione a quello che è il rapporto globale che intercorre nelle sue varie fasi tra il paziente e la

struttura sanitaria ove viene effettuato l’esame diagnostico e/o il trattamento terapeutico.

Per venire incontro alle attese del mondo sanitario, l’Istituto Superiore di Sanità e l’Istituto Superiore per la

Prevenzione e la Sicurezza del Lavoro si sono fatti carico fra il 2005 ed il 2007 di coordinare una attività, svolta in

collaborazione con la Società Italiana di Radiologia Medica, l’Associazione Italiana di Neuroradiologia,

l’Associazione Italiana di Fisica Medica, l’Associazione Italiana di Radioprotezione, e la Federazione Tecnici

Sanitari di Radiologia Medica, avente per scopo l’elaborazione di linee guida di garanzia della qualità in radiologia

diagnostica.

Il Dipartimento di Tecnologie e Salute dell’Istituto Superiore di Sanità (ISS) aveva avviato già da diversi anni

svariate iniziative sulle problematiche inerenti la garanzia della qualità nelle scienze radiologiche, avendo avviato e

coordinato Gruppi di Studio per l’Assicurazione di Qualità anche in Medicina Nucleare e in Radioterapia.

Parallelamente, l’Istituto Superiore per la Prevenzione e la Sicurezza del Lavoro (ISPESL) prima, e l’Istituto

Nazionale per l’Assicurazione contro gli Infortuni sul Lavoro (INAIL) poi, avendo quest’ultimo assorbito le

competenze del primo dopo l’accorpamento avvenuto nel 2009, avevano a loro volta inteso impegnarsi nel settore,

convinti che il perseguimento della Garanzia della qualità nella sua accezione più ampia potesse essere alla base di

una buona politica prevenzionistica e protezionistica, non solo nei confronti dei pazienti, ma anche dei lavoratori.

E’ su queste basi che nel 2007 è stato pubblicato il Rapporto ISTISAN 07/26 “Linee guida per la garanzia di

qualità in Radiologia Diagnostica e Interventistica”, a cura del Gruppo di studio per l’assicurazione di qualità in

radiodiagnostica [1] a cui hanno partecipato le Associazioni Scientifiche sopra riportate.

Il documento contiene una breve descrizione dei ruoli, funzioni e responsabilità delle figure professionali, dei

requisiti strutturali, tecnologici e organizzativi, e delle indicazioni su come operare in qualità relativamente alle

procedure.

Nell’ambito della prosecuzione delle attività intraprese, l’ISS e l’ISPESL/INAIL sul tema dell’Assicurazione di

Qualità in Radiologia Diagnostica hanno lavorato nel triennio 2009-2011 per la stesura di un manuale di qualità per

le attività cliniche e per le attività di fisica sanitaria ad essa connesse. Nel documento Rapporto ISTISAN 10/41

“Linee guida per l’elaborazione di un manuale di qualità per l’utilizzo delle radiazioni ionizzanti in diagnostica per

immagini e radiologia interventistica”, a cura del Gruppo di Studio per l’Assicurazione di Qualità in Radiologia

Diagnostica ed Interventistica [2], vengono illustrati il ruolo del manuale di qualità in un programma di

miglioramento continuo di qualità e il sistema di gestione delle qualità, comprensivo delle indicazioni per la

corretta stesura dei protocolli di cui trattasi.

A ulteriore completamento di quanto fatto, e interpretando in modo più moderno le esigenze operative connesse

all’introduzione delle nuove frontiere della diagnostica per immagini, il Gruppo medesimo ha poi pubblicato il

Rapporto ISTISAN 10/44 “Linee Guida per l’assicurazione di qualità in tele radiologia” [3], che contiene

indicazioni per la stesura di linee guida per l’assicurazione di qualità in teleradiologia. Nel documento vengono

illustrati ambiti e criteri di applicabilità della tele-gestione e vengono inoltre discussi gli aspetti clinici, nonché

quelli relativi al controllo di qualità, senza tralasciare schemi organizzativi, aspetti tecnologici, elementi

significativi da contabilizzare in questo settore.

Sulla base delle suddette esperienze, all’inizio del 2013, l’ISS e l’INAIL hanno stabilito di costituire un Gruppo di

Studio Multidisciplinare, al fine di elaborare indicazioni per l'ottimizzazione della radioprotezione nelle procedure

di Radiologia Interventistica.

L’esigenza di tali indicazioni nasce dai risultati di due indagini, svolte parallelamente dall’ISS (nell’ambito del

Progetto “Problematiche connesse alle esposizioni da radiazioni ionizzanti di operatori e pazienti in Radiologia

Interventistica”, facente parte del programma strategico del Ministero della Salute “Sicurezza e Tecnologie

Sanitarie”) e dall’INAIL (nell’ambito di un progetto di ricerca per la valutazione della dose ai pazienti ed agli

operatori nelle pratiche di radiologia interventistica, con specifico riferimento all'ambito cardiologico, in

collaborazione con l’AOU Policlinico S. Orsola Malpighi di Bologna [4]) su un numero rappresentativo di Centri

di Radiologia e Cardiologia Interventistica.

Tali indagini hanno mostrato come le esposizioni di pazienti e operatori siano elevate e caratterizzate da una

notevole disuniformità, dovuta anche alla disomogeneità dell’utilizzo dei sistemi di protezione individuale da parte

degli operatori e dei metodi di misura delle dosi a cui sono esposti. Un aspetto particolarmente critico è quello

legato alle elevate dosi per gli operatori alle estremità e al cristallino, quest’ultimo particolarmente sensibile alle

radiazioni. Tale aspetto è stato messo in rilievo dall’ICRP che ha recentemente rivisto il limite annuale di dose

equivalente al cristallino per i lavoratori esposti: il valore attualmente raccomandato è di 20 mSv/anno [5].

Un altro problema emerso è la variabilità fra strutture ospedaliere nella modalità e frequenza nell’organizzazione di

corsi di formazione e aggiornamento professionale in radioprotezione specifica per la radiologia interventistica. Va

ricordato infatti che come previsto dal D.L. 187/2000 “Il personale che opera in ambiti professionali direttamente

connessi con l’esposizione medica deve seguire corsi di formazione con periodicità quinquennale” [6], in accordo

con quanto raccomandato dall’ICRP nell’ambito specifico della Radiologia Interventistica “Basic and continuation

training in radiological protection for patients and staff should be an integral part of the education for medical

practitioners using interventional techniques” [7].

Il gruppo di studio è stato formato coinvolgendo sia esperti della materia sia professionisti appartenenti alle

associazioni scientifiche e professionali (elencate in appendice) maggiormente rappresentative delle figure

professionali strettamente coinvolte nelle procedure interventistiche e nella radioprotezione: clinici, TSRM,

infermieri, fisici medici, esperti qualificati, medici autorizzati.

L’attività del GdS, iniziata a settembre 2013, e dei Gruppi di Lavoro in cui sarà suddiviso avrà come finalità ultima

la stesura di indicazioni operative, rivolte agli operatori del settore, per l’ottimizzazione della radioprotezione nelle

procedure di radiologia interventistica, con particolare riguardo alla radioprotezione del paziente, alla

radioprotezione dell’operatore e alla formazione. Si prevede di pubblicare tali indicazioni in forma di Rapporto

Istisan sia in italiano che in inglese, per permetterne una maggiore diffusione.

Appendice Elenco associazioni Scientifiche/Professionali partecipanti al Gruppo di Studio sull’Assicurazione di Qualità in

Radiologia Interventistica:

AIAC (Associazione Italiana di Aritmologia e Cardiostimolazione)

AIFM (Associazione Italiana di Fisica Medica)

AINR (Associazione Italiana di Neuroradiologia Diagnostica e Interventistica)

AIRM (Associazione Italiana di Radioprotezione Medica)

AIRP (Associazione Italiana di Radioprotezione)

AITRI (Associazione Italiana Tecnici di Radiologia Interventistica)

ANPEQ (Associazione Nazionale Professionale Esperti Qualificati)

ANIRI (Associazione Nazionale Infermieri di Radiologia e Interventistica)

Federazione Nazionale Collegi Professionali TSRM

GISE (Società Italiana di Cardiologia Invasiva)

IPASVI (Federazione Nazionale Collegi Infermieri)

SIRM (Società Italiana di Radiologia Medica)

Bibliografia: [1] Rapporto ISTISAN 07/26 “Linee guida per la garanzia di qualità in radiologia diagnostica e interventistica”, a

cura del Gruppo di studio per l’assicurazione di qualità in radiodiagnostica, (2007).

[2] Rapporto ISTISAN 10/41 “Linee guida per l’elaborazione di un manuale di qualità per l’utilizzo delle

radiazioni ionizzanti in diagnostica per immagini e radiologia interventistica”, a cura del Gruppo di Studio per

l’Assicurazione di Qualità in Radiologia Diagnostica ed Interventistica (2010).

[3] Rapporto ISTISAN 10/44 “Linee Guida per l’assicurazione di qualità in tele radiologia” a cura del Gruppo di

Studio per l’Assicurazione di Qualità in Radiologia Diagnostica ed Interventistica (2010).

[4] Compagnone G. et al., Survey of the Interventional Cardiology Procedures in Italy. Radiation Protection

Dosimetry (2012) 150(3), 316-324.

[5] ICRP Publication 118 (2012) ICRP Statement on Tissue Reactions and Early and Late Effects of Radiation in

Normal Tissues and Organs-Threshold Doses for Tissue Reactions in a Radiation Protection Context. Annals of the

ICRP Volume 41 Issues 1-2.

[6] Decreto Legislativo 26 maggio 2000, n. 187, Attuazione della direttiva 97/43/ EURATOM in materia di

protezione sanitaria delle persone contro i pericoli delle radiazioni ionizzanti connesse ad esposizioni mediche.

[7] ICRP Publication 85 (2000) Avoidance of Radiation Injuries from Medical Interventional Procedures. Ann.

ICRP 30.

     

Preparazione alla risposta sanitaria nelle emergenze radiologiche/nucleari: il ruolo dei fisici medici C. Fulcheri1, S. Busoni1, C. Gori1. (1) Azienda Ospedaliero Universitaria Careggi, Firenze Una risposta sanitaria efficace è un componente imprescindibile nella gestione globale delle emergenze nucleari e radiologiche (NR) e per poter essere validamente implementata richiede una accurata pianificazione e organizzazione, che tenga conto di tutte le possibili conseguenze nei diversi scenari incidentali ipotizzabili. In generale essa pone delle sfide impegnative per le istituzioni a causa della complessità intrinseca delle situazioni, che richiedono competenze di elevata specializzazione oltre che strumenti e assetti organizzativi molto specifici [1]. Proprio a causa della ridotta frequenza di accadimento, all’atto pratico si configurano diverse criticità quali la scarsa dimestichezza del personale sanitario e di soccorso nella gestione di simili eventi, la necessità di una loro adeguata informazione e formazione, la disponibilità di strumenti di misura idonei e pronti all’impiego. Nella pianificazione sanitaria una delle coordinate essenziali è l’ottimizzazione delle risorse a disposizione che comporta necessariamente un percorso di triage radiologico al fine di stabilire una priorità nel trattamento delle vittime e nell’attuazione delle misure necessarie alla tutela della salute collettiva dagli effetti a breve, medio e lungo termine. Ciò è vero anche per le realtà ospedaliere locali: infatti se da un lato la dottrina insegna che la priorità di trasporto e la destinazione dei soggetti coinvolti verso gli ospedali dovrebbe avvenire tramite il filtro dei soccorritori, l’esperienza insegna che in situazioni di emergenza molte persone si rivolgono spontaneamente all’ospedale o perché sfuggiti dalla rete di primo intervento oppure ancorché non direttamente coinvolti/feriti perché preoccupati per le conseguenze sulla loro salute di una eventuale contaminazione. Diventa dunque particolarmente importante la definizione di procedure di triage radiologico anche a livello di ospedale. Esistono varie pubblicazioni sull’argomento prodotte da organismi internazionali (ad es. IAEA, WHO, NCRP[2]) che possono essere un valido supporto e riferimento. In tutte, per l’implementazione delle indicazioni contenute, particolare attenzione è dedicata al ruolo dei fisici medici e degli altri specialisti con formazione nella fisica nucleare e delle radiazioni. I fisici medici, in particolare, sono le figure professionali sanitarie che hanno le necessarie competenze scientifico-tecnologiche per la gestione di soggetti irradiati e/o contaminati, sia per gli aspetti di radioprotezione del personale sia per determinazione dei livelli di contaminazione e delle grandezze dosimetriche di rilevanza. La loro formazione, oltre a una laurea magistrale in fisica, prevede il conseguimento di un diploma quadriennale di specializzazione in fisica medica con tirocinio obbligatorio presso le strutture accreditate del SSN. Di fatto a livello nazionale prima dell’incidente di Fukushima la gestione delle emergenze radiologiche è stata di rado un interesse dei fisici medici, limitata a poche – anche se molto qualificate - esperienze di alcuni presidi ospedalieri di grosse dimensioni e in relazione a circostanze molto particolari. E proprio nei dibattiti scaturiti dopo Fukushima e tutt’ora in corso a livello internazionale [3] sta emergendo il valore che i fisici medici possono apportare nella gestione delle emergenze NR, sia per la valutazione dell’irraggiamento e della contaminazione dei soggetti coinvolti sia per corretta e imparziale comunicazione del rischio alla collettività. Per poter diventare una risorsa concreta è necessario che le competenze proprie dei fisici medici operanti negli ospedali si traducano in procedure di agevole impiego e specifici programmi di addestramento. In questa relazione è presentato lo studio svolto dalla S.O.D. Fisica Sanitaria dell’Azienda Ospedaliero-Universitaria Careggi (Firenze) finalizzato alla definizione di un protocollo operativo interno per l’impiego in condizioni di emergenza della strumentazione radiometrica normalmente presente in ospedale allo scopo di quantificare rapidamente e con un’accuratezza adeguata i livelli di contaminazione esterna e interna delle vittime. Sulla base della letteratura scientifica, delle linee guida e di misure sperimentali, per ciascuno strumento considerato sono stati studiati (1) le calibrazioni da effettuare, (2) l’analisi e l’interpretazione dei risultati e (3) i metodi di valutazione della attività con le relative incertezze.

     

References: [1] IAEA, Generic procedures for medical response during a nuclear or radiological emergency, EPR-MEDICAL (2005) [2] NCRP, Population Monitoring And Radionuclide Decorporation Following a Radiological or Nuclear Incident, NCRP Report No.166 (2010) [3] ICMP, Nuclear Emergencies Workshop, Medical Physics International Journal, vol.1, No.2 (2013)

Evoluzione della normativa europea nel campo della Radioprotezione. La normativa europea: radioprotezione e sicurezza. Novità e prospettive sul tema ionizzanti e non ionizzanti P. Rossi Ministero della Salute – Direzione Generale della Prevenzione, Roma Tra il 2011 e il 2013 gli organismi dell’Unione Europea hanno messo a punto importanti evoluzioni normative nei settori della protezione dalle radiazioni ionizzanti e non ionizzanti. Sul primo versante è in fase molto avanzata il negoziato su una nuova “Direttiva BSS” omnicomprensiva che raccoglierà e aggiornerà gran parte delle direttive vigenti, nel secondo caso si è già felicemente chiuso il processo di revisione della Direttiva 2004/40/CE sulla protezione dei lavoratori, ora abrogata e sostituita dalla Direttiva 2013/35/UE. Questo “extended abstract” riporta, in estrema sintesi, i presupposti ed principi fondamentali dei due nuovi atti normativi. Radiazioni ionizzanti. Il Trattato Euratom, siglato a Roma il 25 marzo 1957, prevede all’Articolo 2: “la Comunità deve stabilire norme di sicurezza uniformi per la protezione sanitaria della popolazione e dei lavoratori e vigilare sulla loro applicazione”. All’articolo 30 si afferma inoltre che “Sono istituite nella Comunità norme fondamentali (basic standards) relative alla protezione sanitaria della popolazione e dei lavoratori contro i pericoli derivanti dalle radiazioni ionizzanti. Per norme fondamentali si intendono: a) le dosi massime ammissibili con un sufficiente margine di sicurezza, b) le esposizioni e contaminazioni massime ammissibili, c) i principi fondamentali di sorveglianza sanitaria dei lavoratori. L’Articolo 31 prevede altresì che: Le norme fondamentali vengono elaborate dalla Commissione, previo parere di un gruppo di personalità designate dal comitato scientifico e tecnico tra gli esperti scientifici degli Stati membri, particolarmente tra quelli versati in materia di sanità pubblica. (…) Dopo consultazione del Parlamento europeo, il Consiglio, deliberando a maggioranza qualificata su proposta della Commissione che gli trasmette i pareri dei comitati da essa raccolti, stabilisce le norme fondamentali. Sotto la base giuridica del Trattato Euratom si è sviluppato nell’arco dei decenni un quadro di direttive che attualmente comprende: - la Direttiva 96/29/Euratom, sulle norme fondamentali di sicurezza (BSS) relative alla protezione sanitaria della popolazione e dei lavoratori - la Direttiva 89/618/Euratom sulle emergenze radiologiche - la Direttiva 90/641/Euratom sui lavoratori esterni - la Direttiva 2003/122/Euratom sulle sorgenti sigillate ad alta attività e orfane - la Direttiva 97/43/Euratom sulle esposizioni mediche. Come noto, la Direttiva 96/29/Euratom, e le sue direttive satellite, è stata recepita in Italia tramite il D.lgs. 230/1995 e il D.lgs 241/2000. La Direttiva 97/43/Euratom è stata invece recepita tramite il D.lgs. 187/2000, e si applica alle seguenti esposizioni mediche: a) esposizione di pazienti nell'ambito della rispettiva diagnosi o trattamento medico; b) esposizione di persone nell'ambito della sorveglianza sanitaria professionale; c) esposizione di persone nell'ambito di programmi di screening sanitario; d) esposizione di persone sane o di pazienti che partecipano volontariamente a programmi di ricerca medica o biomedica, diagnostica o terapeutica; e) esposizione di persone nell'ambito di procedure medico-legali. La Direttiva 97/43/Euratom si applica inoltre alle esposizioni di persone che coscientemente e volontariamente (al di fuori della loro occupazione) assistono e confortano persone sottoposte a esposizioni mediche (careers and conforters).

A fronte di tale quadro, la Commissione Europea, cui compete in via esclusiva l’iniziativa legislativa europea, ha intrapreso da alcuni anni un processo finalizzato alla revisione delle direttive Euratom e alla creazione di un’unica direttiva omnicomprensiva. Il processo si è concretizzato secondo le seguenti fasi: • Parere del Gruppo di esperti di cui all’Articolo 31 del Trattato Euratom – 24 febbraio 2010. • Bozza di proposta della Commissione per la presentazione allo European Economic and Social Committee

adottata il 29 settembre 2011. • Discussione preliminare al Gruppo Questioni Atomiche del Consiglio UE iniziata sotto Presidenza polacca –

settembre 2011 – e continuata sotto Presidenza danese – gennaio 2012. • Parere favorevole dello European Economic and Social Committee 22 febbraio 2012. • Adozione da parte della Commissione della Proposal for a Council Directive laying down basic safety

standards for the protection against the dangers arising from exposure to ionising radiation – 30 maggio 2012. • Inizio a giugno 2012 della discussione al Gruppo Questioni Atomiche (GQA) del Consiglio UE, al quale

l’Italia è rappresentata dal Ministero dello Sviluppo Economico, che nell’occasione ha chiesto e ottenuto costante supporto da parte dei Ministeri della Salute e del Lavoro, dell’ISS, dell’ISPRA e dell’INAIL.

• Dopo una prima lettura del testo, la Presidenza danese ha presentato un testo modificato sulla base dei primi commenti degli Stati membri – 25 giugno 2012 (8025/1/12 Rev 1).

Sulla base del testo di presidenza danese, la Presidenza cipriota ha successivamente proposto una “road map” per la continuazione della discussione, promuovendo anche l’avvio di Gruppi tecnici di lavoro per risolvere aspetti specifici, tra cui: • Approccio graduale al sistema regolatorio. • Esposizioni mediche. • Radon, NORM, materiali da costruzione. • Esposizioni di emergenza. • Figure professionali della radioprotezione, outside workers. La Presidenza cipriota ha infine presentato un ulteriore testo modificato sulla base dei progressi nei gruppi di lavoro e di ulteriori commenti degli Stati membri – 20 dicembre 2012 (17623/1/12 Rev 1). La presidenza irlandese (gennaio – giugno 2013) ha quindi lanciato una procedura di silenzio-assenso per estratti del testo omogenei per argomento, ulteriormente modificati sulla base della discussione e dei commenti degli SM. La procedura di silenzio-assenso per le parti riguardanti le esposizioni mediche (documento DS 1185/13) è stata la prima a chiudersi positivamente il 15 marzo (con osservazioni scritte non vincolanti solo da parte di NL, ES, DK e FI). Nell’ultima fase della discussione sono state affrontate le criticità residue, tra cui in particolare la questione fondamentale posta dall’Italia sull’ammissibilità di norme più rigorose (risolta mediante introduzione di uno specifico considerando alla stregua delle direttive sulla sicurezza sul lavoro), e la definizione dei ruoli e responsabilità delle figure professionali investite dei vari aspetti della radioprotezione, profondamente rivisitati nella proposta della Commissione rispetto alle precedenti Direttive. Sotto tale profilo, la criticità più importante su cui la delegazione italiana si è impegnata (raggiungendo risultati molto utili) è stata rappresentata dall’indebolimento del ruolo dell’Esperto Qualificato (Radiation Protection Expert nella nuova terminologia) a favore dei Servizi di Dosimetria in termini di competenza sulla dosimetria, e dallo spostamento delle responsabilità generali ora proprie dell’EQ sul datore di lavoro e sulla nuova figura del Radiation Protection Officer (investita di un ruolo corrispondente al Responsabile del Servizio di Protezione e Prevenzione). La delegazione italiana si è altresì fortemente impegnata nella direzione del rafforzamento del ruolo del fisico medico. La proposta di Direttiva è stata approvata dal Gruppo Questioni Atomiche il 30 maggio 2013, e successivamente dal COREPER (il Comitato degli Ambasciatori degli Stati Membri) il 5 giugno 2013. Per l’adozione formale da parte del Consiglio UE e la pubblicazione definitiva, si dovrà attendere il parere non vincolante del Parlamento Europeo, che ha all’ordine del giorno la discussione del provvedimento nella seduta plenaria del 23 ottobre 2013 (queste note sono state chiuse a fine settembre 2013). Il parere del PE potrebbe comportare la necessità di un

ulteriore rapido passaggio al Gruppo Questioni Atomiche. Il termine di recepimento attualmente previsto è di 4 anni dalla pubblicazione. Per quel che riguarda lo specifico settore delle esposizioni mediche, le principali novità rispetto alla vigente Direttiva 97/43/Euratom vengono di seguito riassunte. Per quel che riguarda la giustificazione: - attenzione alla diagnosi precoce su individui asintomatici, ammessa solo nel caso di programmi di screening della salute, con giustificazione da parte dell’autorità competente in raccordo con le società scientifiche o ordini professionali, oppure previa giustificazione individuale documentata da parte dello specialista, previa consultazione con il prescrivente, seguendo le linee guida dell’autorità competente o delle società scientifiche; - particolare attenzione all’informazione al paziente o ai suoi rappresentanti. Da notare anche l’introduzione del principio secondo cui le dosi ai lavoratori dovranno essere tenute in conto nella giustificazione di nuove pratiche mediche. Per quel che riguarda l’ottimizzazione: - coinvolgimento dello specialista e del fisico medico; - requisiti più stringenti per gli LDR; - particolare enfasi sulla radiologia interventistica. Per quel che riguarda i profili di responsabilità: - individuazione di profili di responsabilità dello specialista e del fisico medico per l’ottimizzazione; -generalizzazione a tutte le pratiche dell’obbligo di informazione al paziente. Un’altra importante novità riguarda il fatto che le cosiddette esposizioni “medico-legali” introdotte dalla Direttiva 97/43/Euratom vengono ora identificate come deliberate exposure of humans for non-medical imaging purposes (art. 23), o anche non-medical imaging exposures, intendendo tutte le esposizioni umane a fini di imaging, ove l’obiettivo primario non sia un beneficio sanitario per il singolo individuo esposto. Riguardo a tali esposizioni: • gli SM dovranno identificare le pratiche ammesse (lista indicativa in annesso);• saranno sottoposte a vincoli di dose (derogabili in casi particolari), e ai requisiti di ottimizzazione e

responsabilità, se a seguito dell’uso di attrezzature radiologiche mediche.Per quel che riguarda le procedure, si prevedono protocolli scritti strutturati per relevant categories of patients, ed è presente una più ampia definizione e articolazione dei compiti del fisico medico, con rafforzamento del suo ruolo. Sul versante delle attrezzature, sarà proibita la fluoroscopia senza dispositivo di controllo del dose rate, e sarà obbligatorio un dispositivo per fornire l’informazione sui parametri utili alla valutazione della dose al paziente per le CT e attrezzature per interventistica in uso, e per tutte le altre nuove attrezzature radiodiagnostiche. Sarà infine necessaria la capacità di trasferire l’informazione sulla dose al paziente nel record dell’esame. E’ infine ampliato e rafforzato il quadro regolatorio a tutela dalle esposizioni accidentali e non intenzionali, in particolare attraverso le seguenti misure: • obbligo di uno studio preliminare di rischio per le strutture di Radioterapia, come parte della Quality Assurance;• obbligo per le strutture di istituire sistema interno per la registrazione e analisi degli eventi;• obbligo di riferire su eventuali esposizioni accidentali all’autorità competente;• obbligo per gli Stati Membri di prevedere meccanismi per la diffusione delle informazioni (lessons learnt);• obbligo di informazione al prescrittore, allo specialista e al paziente (o suo rappresentante), in caso di esposizioniaccidentali. Radiazioni non ionizzanti – Campi elettromagnetici. Sulla G.U. dell’Unione Europea del 29 giugno 2013 è stata pubblicata la Direttiva 2013/35/UE del Parlamento Europeo e del Consiglio del 26 giugno 2013, sulle disposizioni minime di sicurezza e di salute relative all’esposizione dei lavoratori ai rischi derivanti dagli agenti fisici (campi elettromagnetici) (ventesima direttiva particolare ai sensi dell’articolo 16, paragrafo 1, della direttiva 89/391/CEE) e che abroga la direttiva 2004/40/CE. La nuova direttiva è frutto di un lungo e complesso negoziato al Gruppo “Affari Sociali” del Consiglio UE, durato quasi un anno e mezzo, ed è ispirata alle più recenti linee guida dell’International Commission on Non Ionizing

Radiation Protection (ICNIRP), in particolare le raccomandazioni sui campi magnetici statici (2009) e quelle sui campi elettrici e magnetici a bassa frequenza (2010). Rispetto alla direttiva abrogata, la principale novità è l’introduzione di un doppio sistema di limiti e valori di azione per gli effetti di stimolazione a carico del sistema nervoso centrale della testa (effetti sensoriali) e per quelli a carico dei nervi periferici (effetti sanitari), che consentirà una governance più articolata e flessibile del complesso degli effetti dovuti alle basse frequenze. Il sistema di limiti e valori di azione per le radiofrequenze e microonde rimane invece sostanzialmente invariato rispetto alla direttiva abrogata. Ulteriore novità rispetto alla direttiva del 2004 è costituita dall’introduzione di un sistema di possibili deroghe dal rispetto dei limiti di esposizione per tutte le attività legate all’utilizzo medico delle attrezzature di Risonanza Magnetica e per le forze armate. Agli Sati Membri è inoltre lasciata facoltà di autorizzare deroghe temporanee su ulteriori attività o settori in relazione a circostanze eccezionali. Il sistema di deroghe previsto dalla Direttiva 2013/35/UE è ad ogni modo decisamente meno ampio rispetto alla formulazione originale della proposta della Commissione Europea (che era stata adottata a giugno 2011), e fortemente condizionato all’attuazione da parte del datore di lavoro di una serie di valutazioni e adempimenti alternativi dai quali risulti documentabile l’assenza di rischi per i lavoratori. Nel caso delle attrezzature di Risonanza Magnetica, ad esempio, è previsto l’obbligo di valutare i livelli di esposizione dei lavoratori, e la possibilità di derogare dal rispetto dei limiti è ammessa solo in via temporanea ove la pratica lo giustifichi, previa dimostrazione che allo stato dell’arte delle misure di protezione applicabili la conformità ai limiti non sia tecnicamente possibile; il datore di lavoro ha inoltre l’obbligo di soddisfare, e documentare, i requisiti specifici di protezione dei lavoratori riconducibili agli obblighi di cui alla Direttiva 93/42/CEE sui dispositivi medici. La direttiva prevede infine che la Commissione Europea pubblichi entro il 31 dicembre 2015 delle guide pratiche non vincolanti che forniranno istruzioni operative per l’applicazione delle disposizioni in essa contenute. Saranno affrontati gli aspetti della valutazione dell’esposizione con misure o calcoli (tenendo anche conto delle relative incertezze) e del trattamento di tipi particolari di esposizione non uniforme e variabile nel tempo in modo complesso, a bassa e a alta frequenza. Un particolare aiuto alle PMI potrà venire da specifiche linee guida semplificate per la valutazione del rischio nelle condizioni più comuni. La Direttiva 2013/35/UE dovrà essere recepita dagli Stati Membri entro il 1 luglio del 2016, Il recepimento della nuova direttiva da parte del nostro Paese comporterà una rivisitazione del Capo IV del Titolo VIII del D.lgs. 81/2008, del tutto privo di effetti nella formulazione attuale. In attesa che venga data attuazione alla nuova direttiva, in Italia continuano ad applicarsi ai campi elettromagnetici le disposizioni sulla valutazione del rischio di cui all’art. 28 e al Capo I del Titolo VIII “Agenti Fisici” del D.lgs. 81/2008.

Radioterapia intraoperatoria (IORT) nel trattamento del tumore alla mammella con acceleratore lineare

dedicato: valutazione HTA.

R. Visentin 1, L. Menegotti

1, N. Pace

2, G. Nollo

2, A. Valentini

1

(1) Servizio di Fisica Sanitaria - APSS di Trento; (2) Dipartimento di Fisica - Università degli Studi di Trento

Obiettivo:

Obiettivo di questo lavoro è stato valutare, con metodo HTA, l’opportunità di modificare il percorso terapeutico

attualmente seguito presso l’Ospedale S. Chiara di Trento nella cura di pazienti selezionati con ca mammario,

introducendo un acceleratore lineare dedicato per IORT da utilizzare direttamente in sala operatoria. La valutazione

è stata strutturata per essere rivolta ai decision maker del livello meso (direzione dipartimentale, direzione sanitaria,

direzione ospedaliera).

Introduzione:

Nel trattamento chirurgico di pazienti oncologici selezionati la somministrazione di una dose radioterapica elevata

di radiazioni ionizzanti direttamente al letto tumorale durante l’intervento, secondo quanto riportato in letteratura,

risulta confrontabile con il trattamento radiante esterno. Tale trattamento generalmente viene effettuato utilizzando

un acceleratore lineare di elettroni.

La IORT presso l’Ospedale S. Chiara dell’Azienda Provinciale per i Servizi Sanitari della Provincia Autonoma di

Trento è una metodica consolidata e, attualmente, viene eseguita utilizzando un acceleratore lineare convenzionale

installato in un bunker dell’U.O. di Radioterapia (RT). Per eseguire il trattamento il paziente viene quindi

trasportato dalla sala operatoria al bunker di RT. Vista la complessità del percorso terapeutico, si riesce a soddisfare

il 47% delle richieste, mentre il restante 53% accede al ciclo radioterapico post-chirurgico (30 sedute giornaliere).

Negli ultimi anni si è osservato un continuo incremento del numero di pazienti con ca mammario arruolabili al

trattamento IORT. Ciò è stato uno stimolo per cercare percorsi terapeutici diversi che, se applicati, permettano di

soddisfare completamente le richieste di trattamento, tenuto conto di opportuni fattori economici e sociali. La

valutazione HTA qui sinteticamente riportata è finalizzata a valutare l’opportunità di acquisire un acceleratore

dedicato per trattamenti IORT da posizionare direttamente in sala chirurgica.

Materiali e Metodi:

E’ stata elaborata la casistica degli ultimi anni dei casi di ca mammario che, per tipologia clinica, prevedessero un

trattamento radioterapico IORT e/o post-chirurgico.

Sono stati individuati due gruppi omogenei di pazienti (P. Population) e, per questi, si sono ipotizzati percorsi

terapeutici alternativi (C. Comparator) all’introduzione della tecnologia in esame (I. Intervention).

P. Population C. Comparator

Codice Descrizione Nr pazienti /

anno Descrizione

P.1

Pazienti con CA

mammario selezionate per

IORT esclusiva.

111

Modifica assetto organizzativo U.O. coinvolte (Radioterapia,

Chirurgia, Fisica Sanitaria).

Protocollo terapeutico invariato. IORT erogata nel bunker

dell’U.O. di RT. Soddisfazione del 100% delle richieste.

P.2

P.1 + pazienti CA

mammario selezionate per

RT post-chirurgica (IORT

per erogazione del boost)

280

Modifica assetto organizzativo U.O. coinvolte (Radioterapia,

Chirurgia, Fisica Sanitaria).

Protocollo terapeutico invariato. IORT erogata solo se esclusiva

nel bunker dell’U.O. di RT (non come boost).

Soddisfazione del 40% delle richieste (111/280).

Tabella 1 Tecnologie e percorsi terapeutici/organizzativi alternativi alla tecnologia in esame.

Per le due popolazioni sono state individuate, e poi esplicitate, le dimensioni di analisi, attraverso la descrizione

degli aspetti che caratterizzano la tecnologia in esame (LINAC dedicato da utilizzare in sala operatoria) e le

tecnologie alternative.

Si sono inoltre valutate alcune voci di costo e i benefici correlati ai diversi percorsi ipotizzati.

Nell’analisi dei costi si sono quantificati i diversi tempi di trattamento, il tempo lavoro dell’equipe (radioterapista,

TSRM, anestesista, fisico sanitario, infermieri, personale ausiliario) e il costo delle eventuali sedute di RT post

chirurgica. Il costo della tecnologia presa in esame (LINAC dedicato) ha tenuto conto non solo del capitale

necessario per l’acquisto, ma anche dell’ammortamento e del costo di manutenzione, calcolati su 7 anni. L’analisi

è stata svolta ponendo l’attenzione al soddisfacimento dei principi di efficacia, appropriatezza, eticità,

soddisfazione del paziente, equità, costi e sicurezza.

La ricerca in letteratura è stata guida per la identificazione dei percorsi terapeutici alternativi e per la scelta delle

dimensioni di analisi. Le valutazioni eseguite hanno tenuto conto anche del contesto locale (casistica, orografia,

struttura ospedaliera, assetto organizzativo, ecc) e di un’analisi di letteratura, con attenzione ad aspetti di ordine

etico - sociale.

Risultati e raccomandazioni:

Si conclude proponendo sostanzialmente due possibili macroscenari:

a) non introdurre la tecnologia in esame, ma suggerire delle modifiche organizzative alle unità operative coinvolte

(Chirurgia, Radioterapia, Fisica Sanitaria) per soddisfare totalmente la richiesta di interventi IORT esclusivi in

bunker con il LINAC convenzionale. Così facendo si potrebbe soddisfare il 100% delle richieste di trattamento

IORT esclusivo, rispondendo a esigenze di ordine etico - sociale. Resterebbe insoddisfatta l’esigenza di erogare

trattamenti IORT come boost. Dall’analisi dei costi effettuata, si è stimato un risparmio di circa 1000 euro per

paziente arruolato (111 pazienti/anno).

b) acquisire un acceleratore dedicato, per trattare tutte le pazienti con i requisiti clinici per una IORT esclusiva (111

pazienti/anno) e anche le altre pazienti non arruolabili), per le quali è possibile ridurre il numero di sedute

radioterapiche postchirurgiche da 30 a 25 utilizzando la IORT come boost (ulteriori 169 pazienti/annoQuesta

scelta alleggerirebbe il carico di lavoro nei bunker radioterapici, togliendo il rischio di congestionare le liste di

attesa per trattamenti RT convenzionali. Tra i vantaggi offerti da tale tecnologia, vi è un aspetto importante di

sicurezza del paziente, relativamente alla riduzione sensibile dei rischi a cui esso è esposto durante il

trattamento, rimanendo in ambiente sterile di sala operatoria e senza spostarsi verso il bunker di radioterapia. I

costi relativi all’introduzione della tecnologia e al suo mantenimento sono considerevoli e sono stati analizzati

tenendo conto dei costi di ammortamento e manutenzione e del contesto in cui verrebbe inserita. Utilizzando

l’acceleratore dedicato per IORT esclusiva (111 pazienti/anno), si è stimato un costo aggiuntivo a paziente di

circa 666 euro. Arruolando al trattamento tutta la popolazione P2 (280 pazienti all’anno) si è stimato un

incremento di costo di circa 160 euro per paziente.

Conclusioni: si ritiene opportuno sottolineare che l’introduzione della tecnologia in oggetto comporta sicuramente

un investimento economico e organizzativo importante.

L’introduzione di un acceleratore dedicato in sala operatoria, comporta un’elevata maturità ed esperienza tecnico-

professionale dell’equipe di sala che lo andrà ad utilizzare e necessita di una formazione, di linee-guida, procedure

e protocolli da adottare, per garantire un elevato livello di qualità durante la terapia. L’esperienza locale è

pluridecennale e consolidata.

L’analisi effettuata non considera eventuali adeguamenti impiantistici e strutturali necessari per accogliere

l’apparecchio nella sala operatoria attualmente in uso. E’ però evidente come sia indispensabile il contributo della

Direzione Sanitaria, del Servizio Tecnico e dell’Ingegneria Clinica per tutti gli aspetti tecnico-impiantistici di

messa a norma dei locali secondo lo stato dell’arte e della manutenzione della tecnologia, affinché ci sia una

gestione corretta e sicura. L’acquisto di un acceleratore lineare dedicato, considerato il contesto sociale e sanitario

della Provincia di Trento, sarebbe economicamente giustificabile con l’estensione della IORT anche ad altri scenari

clinici.

Referenze:

[1] L. Menegotti e R.Visentin “Utilizzo di un acceleratore lineare dedicato per radioterapia intraoperatoria nel

trattamento del tumore alla mammella: valutazione HTA.” – Tesi finale di Corso di formazione manageriale

per dirigenti sanitari – Università degli Studi di Trento. Giugno 2012.

[2] Favaretti C. La valutazione della tecnologia sanitaria: strumento di navigazione in ambiente turbolento.

Clinical Governance, agosto 2007.

[3] Canadian Coordinating Office for Health Technology Assessment (CCOHTA). (2001). Guidelines for

Authors of CCOHTA Health Technology Assessment Report

[4] Ricciardi W et al. Primo Libro Bianco sull’Health Technology Assessment in Italia. Progetto ViHTA.

Valore in Health Technology Assessment

[5] C. Divan, V. Vanoni, A. Valentini “Analisi dei costi della brachiterapia prostatica in raffronto al rimborso

DRG in uso” – 2011

[6] L.Fabris. Tesi di Specializzazione: Radioterapia intraoperatoria del tumore della mammella: dieci anni di

esperienza in Tentino – A.A. 2010-2011

[7] Veronesi U, et al. Intraoperative radiotherapy during breast conserving surgery: a study on 1,822 cases

treated with electrons. Breast Cancer Res Treat. 2010 Nov;124(1):141-51. Epub 2010 Aug 15.

[8] Targeted intraoperative radiotherapy versus whole breast radiotherapy for breast cancer (TARGIT-A trial):

an international, prospective, randomised, non-inferiority phase 3 trial Lancet 2010; 376: 91–102

[9] Veronesi U, et al. Intraoperative radiotherapy during breast conserving surgery: a study on 1,822 cases

treated with electrons. Breast Cancer Res Treat. DOI 10.1007/s10549-010-1115-5.

[10] S.Mussari, L.Menegotti, et al. Full-Dose Intraoperative Radiotherapy with Electrons in Breast Cancer;

Strahlentherapy und oncologie 2006, 182, 589-95

[11] A. Francesconi. “Innovazione organizzativa e tecnologica in sanità. Il ruolo dell’Health technology

assessment”. Franco Angeli 2007, Milano

3T o non 3T? Valutazione HTA per l’acquisizione di una Risonanza Magnetica ad Alto Campo.

N. Pace1, S. Condini

2, P. Ferrari

3, E. Zandonà

2, G. Nollo

4.

(1) Scuola di Specializzazione in Fisica Medica - Università di Roma Tor Vergata (2) Servizio Governance Clinica

- Azienda Provinciale per i Servizi Sanitari - Trento (3) Centro Interdipartimentale Mente Cervello (CIMEC) –

Università di Trento (4) Progetto speciale Innovazione e Ricerca Clinica in Sanità (IRCS), Fondazione Bruno

Kessler, Trento

Obiettivo del lavoro: Nel corso del biennio 2012-1013, l’Azienda Provinciale per i Servizi Sanitari (APSS) di

Trento è a confrontarsi con l’ipotesi di acquisizione di una RM 3T, sia al fine di verificare la possibilità di mettere

utilmente a disposizione dei clinici un’ulteriore strumento di diagnosi, sia nell’ottica delle progettualità correlate al

futuro Nuovo Polo Ospedaliero del Trentino (operativo a partire dal 2018). La policy question identificata non si

rivolge alla necessità della scelta fra l’acquisizione di RM 3T o altre tecnologie, ma si rivolge all’opportunità o

meno di aggiungere questa tecnologia al parco macchine della APSS. Il confronto prende quindi luogo

considerando cosa l’acquisizione di una RM 3T aggiungerebbe al contesto provinciale attuale.Lo scopo del

presente report è quello di fornire al decisore (la Direzione Aziendale) indicazioni ed informazioni utili ai fini

decisionali. In particolare, i quesiti di ricerca sono stati i seguenti:

Dimensione Domanda di Ricerca

Sicurezza L’utilizzo della RM 3T comporta rischi aggiuntivi rispetto alle tecnologie

alternative?

Efficacia a. Quanto differisce la RM 3T rispetto alle tecnologie alternative in termini di

accuratezza diagnostica?

b. L’utilizzo della RM 3T porta ad un cambiamento nel percorso di gestione

del paziente?

c. In che modo l’utilizzo della RM 3T modifica l’efficacia degli interventi

sanitari successivi?

Contesto a. Qual è il fabbisogno presunto di esami effettuati tramite una RM 3T?

b. Che tipo di formazione, staff tecnico/clinico dedicato ed altre risorse umane

sono necessarie allo sfruttamento della RM 3T?

Costi Qual è l’ammontare di risorse che va utilizzato per l’utilizzo della RM 3T?

Aspetti

etico/sociali/legali

a. Quali sono le conseguenze dell’implementazione o meno della tecnologia in

termini di equità del SSN?

b. Qual è il ritorno in termini di ricerca che si avrebbe grazie

all’implementazione della RM 3T?

c. L’utilizzo della RM 3T è limitato in termini legislativi?

Materiali e Metodi:

Sicurezza L’analisi della dimensione sicurezza è stata eseguita effettuando una valutazione del rischio su basi

teoriche.

Efficacia È stata condotta una ricerca sistematica della letteratura secondaria per ricercare Revisioni

Sistematiche della letteratura (SR), analisi economiche e report di HTA aventi come oggetto la RM 3T. Le prove

provenienti dalla ricerca della letteratura secondaria sono state aggiornate alla data di inizio del report (fine

settembre 2012). I Database elettronici investigati sono stati: The Cochrane Library, il CRD Databases (DARE,

NHS EED, HTA), il website di CADTH, Pubmed.

Contesto Lo stato attuale in termini di gestione dei pazienti target delle diverse patologie potenzialmente

interessate dall’utilizzo della RM 3T è stato valutato attraverso un’intervista ai Direttori dei reparti che si occupano

degli ambiti clinici di interesse. La dimensione che riguarda la contestualizzazione dell’uso della tecnologia è stata

analizzata utilizzando dati primari epidemiologici forniti dai clinici locali nel corso dell’intervista.

I dati provenienti dalle interviste sono stati confrontati coi dati provenienti dalle revisioni sistematiche della

letteratura svolte.

Costi I costi che l’acquisizione della tecnologia comportano sono stati calcolati considerando costi capitali della

tecnologia, costi di manutenzione, costi di formazione, costi del personale aggiuntivo e costi strutturali dovuti

all’installazione.

Aspetti etico/sciali/legali Gli aspetti etico/sociali, così come i risvolti della tecnologia in termini di ricerca e

eccellenza clinica, sono stati indagati attraverso interviste ai direttori dei reparti potenzialmente coinvolti

dall’utilizzo della RM 3T. I risvolti legali collegati all’installazione potenziale della macchina sono stati valutati a

partire dall’analisi della normativa italiana ed internazionale sulla RM.

Risultati: Sicurezza I rischi introdotti in ambito clinico dalla RM 3T sono per natura non dissimili da quelli, già noti ed

affrontati all’interno dell’APSS, comportati dall’utilizzo di una RM 1,5T. L’indicazione secondo la quale i rischi

connessi alla RM 3T non sono dissimili da quelli comportati dalla RM 1,5T è condivisa anche da uno degli studi di

letteratura secondaria rintracciati. A causa dell’aumentata intensità del campo magnetico, tuttavia, è lecito

attendersi un corrispondente aumento ed amplificazione del rischio. Si ritiene che una particolare attenzione

nell’ambito della formazione del personale che opera in locali RM (sottolineando l’amplificazione del rischio già

conosciuto) possa rappresentare un intervento adeguato ai fini della minimizzazione del rischio per operatori e

pazienti.

Efficacia Si osserva una scarsa presenza di studi comparativi diretti fra RM 3T e tecnologie ad essa alternative.

Tutti gli studi concordano nell’indicare un grado di qualità delle immagini superiore da parte della RM 3T rispetto

alla RM 1,5T. Questa superiorità in alcuni casi si rispecchia in un incremento della capacità diagnostica: revisioni

sistematiche della letteratura (lavori primari che arrivano fino al quarto trimestre del 2010) hanno mostrato una

superiorità della RM 3T nei confronti della RM 1,5T nell’ambito del neuroimaging; in particolare, per lesioni

cerebrali di piccole dimensioni (lesioni <5 mm ) la RM 3T garantisce una accuratezza diagnostica superiore, in

grado di cambiare il percorso terapeutico del paziente anche in maniera consistente. Migliore accuratezza

diagnostica si osserva anche in altre patologie che coinvolgono strutture nervose (tumori nasofaringei con

coinvolgimento della base del cranio). Per quanto concerne la visualizzazione di strutture neuro vascolari, gli studi

primari inclusi nella presente revisione confermano una superiorità della RM 3T anche in questo campo.

Nell’imaging cardiaco, un trend positivo sembra favorire la RM 3T rispetto alla RM 1,5T quando impiegata nella

valutazione della perfusione miocardica e nella visualizzazione di alcune delle arterie coronarie. Questi risultati non

sono affiancati da prove che permettano di stabilire come questo cambi il percorso diagnostico e terapeutico del

paziente.

In altri ambiti (imaging vascolare, senologia, oncologia, imaging ai fini della definizione del target in radioterapia)

la superiorità nell’imaging anatomico della RM 3T rispetto alla RM 1,5T non è dimostrata, a parte nella diagnosi di

piccole lesioni (solitamente metastatiche), cosa per cui l’effettivo beneficio clinico rimane non chiaro.

Contesto Le interviste effettuate coi clinici dell’APSS ha evidenziato come, per i diversi ambiti clinici di loro

potenziale interesse, il fabbisogno della RM 3T percepito dai clinici stessi sia all’incirca pari a 4000 esami/anno. A

seguito delle analisi della letteratura svolte, si osserva come di questi esami siano nell’ordine di 200 quelli che

rispondono a criteri di appropriatezza consolidati in letteratura.

Dalla quasi totalità degli intervistati è emersa la consapevolezza della necessità di una formazione articolata e

dedicata per rendere possibile un eventuale utilizzo appropriato della RM 3T.

Costi Dal punto di vista economico, in prima approssimazione un impianto RM 3T porterebbe ad una spesa

iniziale pari all’incirca a 1.400.000 euro. I costi di manutenzione sono quantificabili in circa il 10% del costo

dell’apparecchiatura. Considerando un ammortamento a 8 anni, il costo annuo dell’inserimento della RM 3T

sarebbe di € 315 000, ovvero circa il 1,12% del budget del Dipartimento di Radiologia.

Aspetti etico/sciali/legali Al momento, la maggioranza dei 200 pazienti per i quali la RM 3T potrebbe apportare

un beneficio sono sottoposti a RM 1,5T, a parte qualche decina di pazienti che viene inviata fuori Provincia per un

esame 3T.

Conclusioni:

La RM 3T non rappresenta una tecnologia “plug and play”, ovvero pronta all’uso, ma che è piuttosto un dispositivo

attorno al quale costruire conoscenze e competenze scientifiche prima che cliniche. Le indicazioni di efficacia

d’uso, specie quando vertono sul confronto con altre tecnologie diagnostiche, sono frammentarie e non risolutive.

In molti degli studi analizzati, la RM 3T si configura come un centro di aggregazione e propulsione per la ricerca

pre-clinica e clinica, l’ottimizzazione della diagnostica, la formazione e l’esercizio ad alto livello di personale

dedicato (radiologi, fisici medici, TSRM) e di quel personale sanitario specializzato in discipline che vedono

nell’imaging a Risonanza Magnetica uno strumento fondamentale per lo sviluppo dell’attività clinica.

Viste le prove di efficacia provenienti dalla letteratura ed a seguito dell’analisi del contesto in cui la tecnologia

sarebbe introdotta, l’eventuale acquisizione di una risonanza a 3 Tesla non andrebbe prevista prima della

realizzazione del Nuovo Polo Ospedaliero del Trentino: questo darebbe anche un tempo utile di qualche anno

prima della conferma o meno di tale orientamento da parte della Direzione aziendale.

The role of the medical physicists in the public health management

Il ruolo del fisico sanitario nella gestione della sanità pubblica W. Sartor1, D. Peirone2, L. Gentile1, G. Chiozza1 (1) ASL CN1, Via C. Boggio 12 – 12100 Cuneo (2) Università degli Studi di Torino, Dipartimento di Economia, Via Po 53, 10124 Torino

Purpose: The ongoing financial crisis caused a spending review in public expenditure, and afterwards in welfare system, both at national and regional level. Until now, the main response given by the government was centred on the realization of scale economies, even though such an instrument is typically used in development plans, or on the realization of linear cuts in the expense. The economical context requires instead an effective defensive plan, able to rationalise costs. The aim of this study is to examine the role that the medical physicists can play in the costs analysis process, concerning, in particular, the radio-protection expense. We performed our analysis on balance sheet of ASL CUNEO 1.

Methods and materials: Established only in 2008, from the merge of three different public health agencies, the ASL CN1 is, at present, constituted by 6 hospitals and 101 health centres, over a 5790 km2 territory, with a complex situation highly dishomogeneous. Such a merger showed immediately some typical problems as the impossibility to have a detailed knowledge of the whole company, and consequently to perform an efficient management.

Figure 1: the territory of ASL CN1

A Medical Physics Unit was, for the first time created, one year later, in 2009. Its staff was composed by: a head physicist, a technician and a secretary. The annual cost of the structure was 235.651 euro, distributed as follow:

− 93.7%: salaries − 3.2%: operating costs − 2.3%: equipment − 0.8%: vocational training

Noticeably a minimal part of the total expenditure was allocated in research and development, limiting thus the field of activity and the possibilities to generate profits in the future, above all in the ECM market.

The adoption of a good defensive strategy cannot be based on a linear reduction of costs or an indiscriminate cut in investment. Usually, the best tool are considered:

− selling of not core-business activities, to focus the disposable resources on fundamental productions − exit from less profitable markets − check of costs and removal of inefficiency areas

At the end of 2009 ASL CN1 had a 281.501.573 debit.

DEBT EURO

Loans 7.238.154

Debts to Regione Piemonte 2.107.854

Debts to municipalities 11.530.371

Debts to other ASLs 9.123.032

Debts to suppliers 109.599.450

Debts to banks 102.738.779

Taxation debts 9.468.957

Debts to welfare foundations 4.672.977

Funding 6.746.853

Operating debts 18.279.887 Table 1: composition of the debt of ASL CN1 at the end of 2009

From this set of debts originated interests for a value of 1.461.698 euro. Till 2009 radio-protection was managed without the supervision of a medical physicist, leading to a chaotic and confused situation. MPU focused its action on the standardization on the radio-protection system and defined:

− an unambiguous classification procedure for workers, based on a form for the exposure calculation − a clear process for personal dosimeter assignment − a single contract for the Qualified Expert service − a reviewing of inspection activities

Results: In the early 2009 there were 452 classified workers, that is the 12.2% respect to a total staff of 3678 workers, and a not clearly defined number of different personal dosimeters (rings, bracelets, films, TLD...). The implementation of a new classification procedure determined a fall in the number of exposed workers, passing from 452 to 359. As a consequence we had a reduction of 133 visits for medical surveillance, with an estimated saving of 28.86 euro, while from the homogenization of the personal-dosimetry service, we obtained a 90% decrease in the related costs. This furthermore made some resources available to reduce doses of most exposed workers: an accurate analysis of the working process, performed on the staff of the urology ward, led to a decrease of the adsorbed dose from 6mSv/y to 0,6mSv/y. We operated then a review of the contracts for the role of qualified expert. Through a rationalisation and a new farming out, based on a private auction procedure, the total expense passed from 160.930 euro to 78743 euro, with a 51% saving. Finally the MPU took-charge of part of the inspection and control activities while, leading this cost element from 59.000 euro per year to 23.000 euro per year, with a decrease of 39% in the initial expense. Last, MPU provided to fully shield radiological control board boxes, making them open-access areas, and to equip every controlled area entry door with smart interlocks.

On the whole, costs analysis, performed by MPU on the radioprotecion system, determined 167.274 euro of savings, since cash outflow fell from 839.751 to 672.477 euros, with a 20% saving.

Figure 2: effect of cost analysis on radioprotection expenditure Analyzing the composition of the annual expenditure, we can note how the value of the benefits connected to the radiological risk remain unchanged, increasing thus, from 58% to 72,5%, its percent weight in the total expenditure.

Figure 3: composition of the total expenditure before and after cost analysis

This is due to the fact that most part of A category exposed workers are radiologists and radiology technician, whose benefits are included in their working contract. Thus if we consider the part of expenditure, on which cost analysis is effective, we have a percent saving of 47,5%.

Conclusions:. Considering that total cost of the MPU is 235.651 euro, a 167.274 saving means a performance coefficient of 0,71. This value is furthermore directly connected to the annual funds assigned to equipment, that is, in 2009, 5311,56 euro. It is interesting to evaluate the profitability of this item, defining a profitability index as:

I = Radioprotection savings / Equipment funds We obtain a remarkable result:

I = 31.5

Hence a multidimensional and multidisciplinary approach to public health management, mixing medical physics skills with a good knowledge of economical theories seems to be able to give excellent results, opening to medical physicists new professional developments. Cost analysis can be easily extended to many others themes, leading to further and more important savings, first of all including instruments purchase, such CT and NMR. A MPU is moreover able to assure significant earnings in the ECM field, providing educational training for many professional figures. In the end a policy based on linear cuts seems to be not suitable for a real solution of balance problems. This solution should be based instead upon the most efficient items of defensive strategies, such as cost analysis, and should take as starting point an evaluation of the cost per citizen of each ASL.

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Proposta  di  un  protocollo  nazionale  per  la  dosimetria  personale  degli  operatori  di  radiologia  interventistica  

Proposal  for  a  national  protocol  for  staff  monitoring  in  interventional  radiology  

R.  Padovani1,  M.C.  Cantone2,  R.  Ropolo3  (1)  Medical  Physics  Department,  University  Hospital  (AOUD),  Udine  (2)  Physics  Dpt.  Milan  University,  Milano  (3)  Medical  Physics  Dpt.  Molinette  Hospital,  Torino    

Purpose: The potential high staff exposure levels in interventional radiology (IR) and the recent recommendations to reduce eye lens dose limits require a robust monitoring protocol. Recent ISEMIR (IAEA) worldwide survey and GISE/AOUD and AGENAS/ISS/AOUD Italian projects have identifies non uniform and absence of staff monitoring protocol in several countries, Italy included. Surveys highlighted large individual dose variability and eye lens doses up to 7 times the new dose limit. Furthermore, ISEMIR highlighted a poor monitoring practice in more than 50% interventional cardiology operators. All these require new efforts in staff monitoring and, as a first step, the implementation of a national protocol allowing benchmarking among hospitals, facilitating poor monitoring practices detection. Methods and materials: the proposal for a national protocol has been discussed at an ISS meeting to present to scientific societies the AGENAS/ISS/AOUD project preliminary results. AIFM and AIRP agreed to draft a proposal. Results:  The  staff  monitoring  draft  protocol,  taking  into  account  ICRP  and  international  recommendations,  describes  a  complex  methodology  requiring  the  use  of  more  dosemeters.  It  is  recognised  the  difficulty  to  comply  in  the  daily  practice  with  complex  standards  and  for  this  reason  a  10  mSv  over  apron  annual  dose  threshold  for  the  protocol  implementation  is  proposed.  The  use  of  two  dosimeters,  over  and  under  the  apron,  is  considered  essential  as  a  system  to  assure  an  evaluation  of  the  quality  of  the  monitoring  of  each  operator.  For  eye  lens  estimation  the  draft  is  requiring  to  use  specifically  designed  eye  dosimeters  only  for  short  period  of  time,  to  assure  compliance  by  the  operator,  and  to  routinely  estimate  lens  doses  from  the  reading  of  the  over  apron  dosemeter,  applying  an  appropriate  correction  factor.  Protective  glasses  are  seen  as  protective  device  to  be  used  in  procedures  where  more  efficient  suspended  screen  cannot  be  used.  Recent  studies  are  in  fact  showing  a  large  protection  variability  of  protective  eyewear,  sometimes  very  poor,  that  makes  also  difficult  the  eye  dose  assessment.  Furthermore,  eyewear  is  no  protecting  brain  and  part  of  the  vascular  system.  For  hands  and  foot  dosimetry  the  need  of  routine  or  temporarily  monitoring  will  be  a  function  of  dose  levels.        Conclusion:  The  draft  protocol  is  presented  to  collect  comments  from  the  medical  physics  community  to  convey  to  the  working  group  setup  by  ISS,  INAIL  and  scientific  societies  to  develop  a  national  guidelines  for  the  optimisation  of  radiation  protection  of  IR  practice.    

Radionuclidi per uso sanitaria: valutazione delle concentrazioni nel sistema di scarico e dell’impatto

ambientale a seguito del trasferimento dell’Ospedale Sant’Anna E. Nava

1, S. Mossetti

1 , A. Ostinelli

2, M. Cacciatori

2, V. Conti

2, P. Urso

2.

(1) Environment Protection Regional Agency of Lombardy, Como, Italy (2) A.O. Sant'Anna Hospital, Como, Italy

Premessa Nel settembre 2010 l’Azienda Ospedaliera S. Anna di Como ha trasferito la propria sede in un nuovo complesso. Il

trasferimento ha riguardato anche la Medicina Nucleare, comportando la ridefinizione di tutti i parametri per la

gestione dei rifiuti liquidi: è stato realizzato un nuovo impianto per il trattamento dei reflui e lo scarico è stato

collegato ad una rete fognaria diversa da quella a cui afferiva in precedenza. Nell’ambito delle proprie competenze,

ARPA ha condotto un monitoraggio per verificare l’impatto ambientale dell’uso a scopo sanitario di sorgenti

radioattive non sigillate, con particolare riferimento alle variazioni intervenute.

Materiali e metodi L’AO S. Anna dispone di un impianto per la raccolta/stoccaggio/smaltimento Gammawaste s.n. GWA-00-37/09 da

6 vasche da 10 m3, realizzato dalla Ditta l’ACN, e di una catena spettrometrica basata su rivelatore al germanio

iperpuro ORTEC mod. GEM-20 P e software ORTEC GammaVision. Il piano di monitoraggio ARPA prevede il

prelievo di reflui presso lo scarico dell’AO al punto di immissione nella rete fognaria, di acque in ingresso e in

uscita e di fanghi attivi e disidratati presso l’impianto di Depurazione cui recapita la rete. Il laboratorio regionale

ARPA effettua spettrometria gamma ad alta risoluzione sui campioni, identificando i radionuclidi naturali e

artificiali comunemente presenti in ambiente. Viene identificato ogni ulteriore picco gamma superiore alla

sensibilità metodica. Si precisa che il simbolo “<” indica i valori inferiori alla sensibilità analitica, negli altri casi si

riporta il valore di concentrazione accompagnato dall’incertezza estesa (fattore di copertura k=2). L’analisi sui

fanghi attivi viene effettuata considerando la sola fase solida, ottenuta per filtrazione.

Risultati Monitoraggio all’immissione fognaria

Nel primo anno di esercizio, il sistema di controllo dell’immissione dei radionuclidi in ambiente è stato testato con

una serie di prove. Sono stati confrontati i rapporti di scarico generati automaticamente dal rivelatore dell’impianto

di smaltimento ACN e le analisi dei campioni di reflui fognari effettuate con il sistema ORTEC. In figura 1 sono

rappresentati i risultati relativi al Tc99m

ed allo I131

, ottenuti con le due catene di misura dai campioni prelevati

prima di ogni svuotamento delle vasche di decadimento, che ha periodicità circa mensile. Vengono riportati anche i

valori ottenuti da ARPA in occasione del monitoraggio trimestrale. I rapporti di scarico dell’impianto ACN non

forniscono indicazione dell’incertezza di misura, presentano andamenti non congrui con le analisi dei campioni

fognari e sono limitati a 6 canali, che consentono l’analisi di un numero di isotopi inferiore a quello autorizzato. Le

analisi sono quindi proseguite con il sistema ORTEC, che consente una misura più affidabile del contenuto di

attività, comprensiva di tutti gli isotopi utilizzati. I valori riscontrati nei campioni fognari dall’AO S. Anna sono

generalmente confrontabili con quanto rilevato da ARPA. Figura 1 – Concentrazioni di attività misurate con diversi strumenti nei reflui dell’AO S. Anna, 2010-2011

In sede di rilascio del N.O. di cat. B ex D. Lgs. 230/95 è stata stimata la concentrazione di attività all’immissione

fognaria dei radionuclidi secondo l’ICRP n. 94/2005. In Tabella 1 sono riportati i valori stimati e i risultati analitici

riscontrati da ARPA. Le attività di radiofarmaci utilizzate nella fase di avvio della nuova realtà ospedaliera si sono

ampiamente mantenute nei termini delle quantità autorizzate, così come la concentrazione di radoisotopi negli

scarichi fognari è risultata mediamente inferiore di oltre un ordine di grandezza rispetto al limite di esenzione (1

Bq/g), come previsto. Tabella 1 – Attività stimate e misurate nei campioni di reflui all’immissione fognaria

Bq/kg NO CatB 01/03/11 10/05/11 02/08/11 25/10/11 22/02/12 08/05/12 25/07/12 17/10/12

Tc99m 70 9.5±1.4 51.1±9.9 7.6±1.2 24.4±4.5 7.7±1.2 83±12 0.85±0.18 23.3±3.2

I131 19 8.2±1.2 196±29 <0.13 0.165±0.05 <0.12 <0.17 <0.15 <0.20

Tl201 0,2 <1.3 <4.1 <1.4 <1.1 <1.1 <1.0 <0.79 <2.0

Ga67 0,1 <0.7 <2.2 <0.77 <0.77 <0.62 <0.68 <0.56 <0.95

Mo99 <0,1 <1.1 <1.9 <1.2 <1.8 <1.1 <1.8 <1.4 <1.3

In111 <0,1 <0.14 <0.43 <0.13 <0.17 <0.12 <0.15 <0.11 48.4±6.5

I123 0,3 <0.28 <2.8 <0.3 <0.64 <0.24 <0.68 <0.22 <0.59

Co57 <0,1 <0.15 <0.31 <0.19 <0.12 <0.14 <0.10 <0.097 <0.30

Y90 0,03 - - - - - - - -

Sm153 31 <0.57 <1.6 <0.76 <0.65 <0.5 <0.54 <0.37 <1.2

Re186 3 <2.1 <4 <2.1 <1.6 <1.9 <1.9 <1.2 <3.9

F18 <0,1 - - - - - - - -

Monitoraggio ambientale

Lo scarico della nuova sede dell’AO S. Anna afferisce alla rete fognaria pubblica, che recapita all’impianto di

depurazione della Società LarianaDepur, situato a circa 1 km, con portata di 80000 AE.

Nel luglio e nel settembre 2010 ARPA è intervenuta presso l’impianto per definire i punti di prelievo e ha

effettuato alcuni campioni preliminari; le campagne ARPA sono quindi proseguite nell’ambito dell’operatività

ordinaria (2011 – 2012). Le seguenti tabelle riportano gli esiti delle determinazioni analitiche per gli isotopi di

maggiore interesse: I131

, Tc99m

, In111

, Sm153

e Lu177

, radionuclidi ad uso sanitario, e Cs137

, radionuclide presente

ancora in ambiente come conseguenza dell’incidente di Chernobyl. Tabella 2- Attività misurate nei campioni di acque in ingresso, Lariana Depur 2010 – 2012

data Cs-137

Bq/kg

I-131

Bq/kg

Tc-99m

Bq/kg

In-111

Bq/kg

Lu-177

Bq/kg

Sm-153

Bq/kg

13/07/2010 <0.17 <0.16 <0.63 <0.13 <1.1 <0.45

20/09/2010 <0.17 <0.17 <53 <0.17 <1.2 <0.66

15/12/2010 <0.17 <0.16 0.68±0.16 <0.12 <0.99 <0.37

01/03/2011 <0.17 0.197±0.053 <0.36 <0.13 <1.2 <0.44

10/05/2011 <0.18 3.17±0.49 <7.2 <0.16 <1.2 <0.53

02/08/2011 <0.17 <0.16 <0.34 <0.13 2.96±0.53 <0.45

25/10/2011 <0.18 <0.17 <0.45 <0.13 <1.2 <0.46

22/02/2012 < 0.017 < 0.15 0.47±0.13 <0.11 <0.95 <0.34

08/05/2012 <0.15 <0.14 1.59±0.28 <0.13 <1.1 <0.48

25/07/2012 <0.17 <0.16 <0.52 <0.13 <1.2 <0.46

17/10/2012 <0.17 <0.13 1.39±0.24 0.105±0.026 <1.1 <0.42

Tabella 3 - Attività misurate nei campioni di acque in uscita, Lariana Depur 2010 – 2012 data Cs-137

Bq/kg

I-131

Bq/kg

Tc-99m

Bq/kg

In-111

Bq/kg

Lu-177

Bq/kg

Sm-153

Bq/kg

13/07/2010 <0.15 <0.13 <0.63 <0.13 <1.1 <0.47

20/09/2010 <0.17 <0.17 <7.3 <0.16 <1.2 <0.61

15/12/2010 <0.17 <0.16 <0.40 <0.11 <0.94 <0.34

01/03/2011 <0.16 <0.18 <7.2 <0.16 <1.2 <0.62

10/05/2011 <0.16 0.87±0.15 <34 <0.20 <1.4 <0.90

02/08/2011 <0.16 <0.15 <2.8 <0.13 <1.0 <0.45

25/10/2011 <0.15 0.143±0.043 <0.45 <0.13 2.41±0.45 <0.47

22/02/2012 <0.15 <0.15 <2.4 <0.14 <0.11 <0.59

08/05/2012 <0.17 <0.15 <0.48 <0.12 <0.97 <0.35

25/07/2012 <0.12 <0.15 <0.38 <0.12 <1.0 <0.47

17/10/2012 <0.15 <0.14 <0.32 0.610±0.089 <1.1 <0.46

Tabella 4 - Attività misurate nella fase solida dei campioni di fanghi attivi, Lariana Depur 2010-2012 data Cs-137

Bq/kg

I-131

Bq/kg

Tc-99m

Bq/kg

In-111

Bq/kg

Lu-177

Bq/kg

Sm-153

Bq/kg

13/07/2010 <3.3 49.5±8.0 <43 <2.3 <20 <6.2

20/09/2010 <0.71 <1.1 <46 <1.0 <7.9 <0.98

15/12/2010 <2.7 59.2±9.0 <22 <1.9 <15 <5.1

01/03/2011 <0.62 3.39±0.66 <19 <0.83 <6.7 <2.5

10/05/2011 <2.1 40.6±6.4 <45 <1.8 <15 <6.2

02/08/2011 <2.4 <1.6 <42 <1.9 <12 <6.5

25/10/2011 <2.0 33.3±5.2 <57 <1.4 31.2±5.2 <4.0

22/02/2012 <2.5 <2.5 <69 <2.0 <15 <7.0

08/05/2012 <2.1 2.99±0.73 <67 <1.9 <15 <6.4

25/07/2012 <1.8 20.0±3.1 <78 <2.0 <16 <6.9

17/10/2012 <1.9 27.4±4.0 <60 3.11±0.62 <17 <8.5

Tabella 5 - Attività misurate nei campioni di fanghi disidratati, Lariana Depur 2010 – 2012 data Cs-137

Bq/kg

I-131

Bq/kg

Tc-99m

Bq/kg

In-111

Bq/kg

Lu-177

Bq/kg

Sm-153

Bq/kg

13/07/2010 0.74±0.16 5.1±0.8 <0.29 <0.20 <1.2 <0.72

20/09/2010 1.55±0.28 0.67±0.14 <17 <0.29 <2.2 <3.6

15/12/2010 1.35±0.41 1.80±0.40 <4.1 <0.83 <5.5 <2.7

01/03/2011 0.95±0.38 1.73±0.42 <36 <1.1 <8.3 <3.7

10/05/2011 1.44±0.34 6.9±1.1 <9.9 <0.46 <3.8 <1.5

02/08/2011 1.79±0.31 0.82±0.16 <8.3 <0.26 2.32±0.62 <0.87

25/10/2011 1.87±0.48 12.8±2.0 <73 <1.2 <8.9 <4.1

22/02/2012 0.97±0.35 <0.84 <23 <0.83 <6.5 <2.6

08/05/2012 <1.3 1.77±0.43 <54 <1.2 <9.0 <4.2

25/07/2012 0.94±0.18 34.2±4.7 <16 0.51±0.10 <2.9 <1.2

17/10/2012 1.01±0.18 42.0±5.8 <14 <0.35 <1.9 <1.4

In alcuni campioni di acque in ingresso è stato individuato Tc99m

, radionuclide utilizzato in quantità più elevate, e

generalmente presente nelle acque in ingresso e raramente nei fanghi, in quanto decade in circa 30 ore,

confrontabili con la durata del processo di depurazione. Lo I131

decade in circa 40 giorni, è stato sistematicamente

individuato sia nei fanghi attivi che in quelli disidratati. I radionuclidi utilizzati a scopo sanitario sono legati a

molecole di tipo organico, e il risultato dell’analisi dimostra l’efficacia del processo di depurazione anche rispetto

alla rimozione della radioattività. L’In111

è presente nei campioni di acque e nei fanghi attivi prelevati il 17/10/2012

e nei fanghi disidratati prelevati il 25/7/2012, difatti decade in circa 14 giorni si accumula fanghi. In alcuni

campioni prelevati il 2/8/2011 e il 25/10/2011 si osservano valori di Lu177

superiori alla soglia di sensibilità. Il

tempo intercorso tra l’ultimo scarico dell’AO e il campionamento è sufficiente a garantire il decadimento di

eventuali radiofarmaci contenenti Lu177

provenienti dall’AO; tale valore potrebbe essere compatibile con i rilasci

dei pazienti residenti in zona o ricoverati a vario titolo presso l’AO S.Anna. I risultati del monitoraggio sono stati

confrontati con quelli riferiti alla precedente sede dell’AO, che recapitava all’impianto di depurazione Comodepur,

Tabella 6 - Attività misurate nei campioni Comodepur, media 2004-2011

Bq/Kg media ds n media ds n media ds n media ds n

I131 4.1 1.6 10 0.3 0.1 4 45.7 29.4 18 108.0 85.9 28

Tc99m 5.4 7.3 7 0.8 0.3 2 8.2 1.8 4 23.8 - 1

In111 0.3 - 1 0.4 0.2 5 4.7 2.4 5 3.5 2.6 7

Tl201 0 0 0 4.4 3.7 4

Tl208 0 0.3 - 1 0 0.8 0.3 2

Sm153 1.4 - 1 0 13.9 - 1 0

Lu177 0 0 0 11.3 - 1

Acque ingresso Acque uscita Fanghi attivi Fanghi disidratati

con portata autorizzata di 200000 AE: in tabella 6 sono indicati i valori medi, la deviazione standard e il numero di

campioni risultati sopra la sensibilità della metodica delle attività misurate tra il 2004 e il 2011 [1].

Merita attenzione lo studio dei valori di

concentrazione di I131

nei fanghi. In figura 2

sono confrontate le attività di I131

rilevate nei

fanghi attivi e nei fanghi disidratati prelevati

in Comodepur tra il 2008 ed il 2011 e in

quelli provenienti da LarianaDepur tra il 2010

ed il 2012. Le concentrazioni di attività di I131

nel fango attivo sono simili nei due impianti,

che hanno trattamenti dei reflui con tempi di

residenza nelle vasche biologiche analoghi. In

Comodepur i fanghi disidratati avevano concentrazioni di attività maggiori rispetto a quelle dei fanghi attivi,

compatibili con i fattori di riconcentrazione della parte organica nel processo di disidratazione. Lo smaltimento del

fango avviene con cadenza quotidiana, pertanto il tempo intercorso tra l’uscita del fango dalla linea acque e il

prelievo, è confrontabile con il T1/2

dello I131

. In LarianaDepur i fanghi sono smaltiti dopo un periodo di residenza

in silos variabile tra alcune settimane e qualche mese. Lo stoccaggio consente il decadimento dello I131

a

concentrazioni inferiori a quelle riscontrate nel precedente impianto e al di sotto di quelle misurate nel fango attivo.

L’attività nei fanghi disidratati prelevati in LarianaDepur il 25.07.2012 e il 17.10.2012, considerato le attività

rilasciate in tale periodo dall’AO, il tempo di residenza dei fanghi pari a 23,2 giorni e i fattori di riconcentrazione

della disidratazione, sono riconducibili all’accumulo dell’attività rilasciata nel mese antecedente il prelievo. Figura 2 – Confronto attività nella fase solida dei fanghi attivi e nei fanghi disidratati

Conclusioni In seguito al trasferimento di sede dell’AO S. Anna di Como in un complesso di nuova costruzione, sono stati

ridefiniti di tutti i parametri per la gestione dei rifiuti liquidi. ARPA ha condotto un monitoraggio presso l’impianto

di depurazione cui afferisce lo scarico con lo scopo di verificare l’impatto ambientale degli isotopi ad uso sanitario.

Le valutazioni effettuate in sede di rilascio del N.O. di cat. B ex D.Lgs. 230/95 avevano individuato come isotopo

di interesse radioprotezionistico lo I131

, per il quale si stimava un attività massima dell’ordine di 100 Bq/Kg nel

refluo ospedaliero ed un fattore dell’ordine di 103 nelle acque in uscita dall’impianto di depurazione. Il

monitoraggio nei due anni di esercizio conferma le stime del N.O. Considerando che l’AO S. Anna è l’unica

medicina nucleare afferente all’impianto di Depurazione, le concentrazioni di isotopi sanitari nei reflui trattati

hanno come possibile origine lo scarico dell’AO o la popolazione residente negli abitati collettati. I valori di attività

riscontrati nei campioni provenienti dall’impianto di Depurazione sono confrontabili con quanto registrato nelle

serie storiche, a meno di episodi di sversamento noti. Ciò suggerisce di considerare tali valori come rappresentativi

dell’attività immessa in ambiente dai reflui provenienti dalle abitazioni.

References: [1] Nava E., et.al., “Valutazione degli effetti della collaborazione tra Struttura Ospedaliera ed Ente di Controllo

sulle concentrazioni ambientali dei radionuclidi ad uso sanitario”, IRPA AIRP, Pisa, 4-6 Giugno 2008

Gestione del Rischio: effetti dei fattori tempo e delle risorse umane in radioterapia e fisica medica.

Risk Management: effects of time and staff factors in radiation oncology and medical physics. G.Guidi1,2, G.Gottardi1, E.Cenacchi1, P.Ceroni1, L.Morini1, L.Boni1, A.Bernabei1, M.G.Mistretta1, T.Costi1 (1) Az. Ospedaliero-Universitaria di Modena - Policlinico, Modena (2) Università degli Studi di Bologna, Bologna

Purpose: the Radiation Oncology (RO) and Medical Physics (MP) evolve to complex managements and practice. Quality Assurance (QA) and Root Cause Analysis (RCA) help to prevent and to analyze risks. Main factors in RO and MP are time of service and quality to guarantee concomitant care with other discipline. Nation Health Service (SSN) suggests models to optimize services and costs. We will show results of a risk analysis for RO and MP. Methods and materials: the WHO (World Health Organization) rules are applied to the HUB-Spoke radiotherapy. We have analyzed factors such time, staff, procedures for a safety RO and MP. We explore unexpected issues of staff overload and inappropriate use of technology. We have stressed our risk model following SSN guideline with responsibility matrix. Results: 229 anomalies have been detected by the MP Risk Group. The analysis concerns 2230 plans delivered between May 2012 - June 2013. 1345 plans were delivered within 3 days. We got 670 urgent requests of which 440 cases dealt on the day. Most of the errors are generated during imaging, volume determination, planning, information transfer and delivery (75%). Misuse of care protocols highlights 10% of errors. Remaining errors are due to assessment and organization tasks. Many errors are correlated with concomitant activities (29 cases), unclear procedures or with uncertain responsible physician (12 cases). 29% errors were revealed when the MP Service was supported by 2 people and 66% with 4 people. Maybe some errors are undetected due to understaffing levels. Conclusion: Benchmarks of RO and MP models should include time, staff and risks profiles, before to aggregate departments or delegate activities. Most of the errors were observed by the risks staff, a clue that empowerment of the equipe is a must to analyze and to prevent failures. Poor training, forced turnover and understaffing could optimize costs, but could proliferate errors and bias in SSN institution models. RCA could be impracticable without responsible matrix. Technology helps to be efficient but even introduce a new variety of issues. Different professionals, other than physicians and physicist, should be carefully replaced in RT plans workflow to avoid criticality. Self-evaluation of process and staff is not be recommended as a proper evaluation criteria and it can generate anomalous solutions, without true understanding of unsafely model. References: [1] WHO, RADIOTHERAPY RISK PROFILE, Technical Manual, (2008)

         

Sviluppo di un sistema gestionale per l’integrazione di un ERP e di un DBMS basato su tecniche di I/O per attività di Fisica Medica dell’Azienda USL Umbria 2 Development of a management system for an ERP and DMBS integration based on I/O techniques for Azienda USL Umbria 2 medical physics activity Massimiliano Paolucci1,2, Bruno Checcucci2,3; Roberto Di Lorenzo1,2; Daniele Dottorini3; Guglielmo Francesconi3; Alessandro Metelli3; Leonello Servoli2,3; 1 Servizio di Fisica Sanitaria – Azienda USL Umbria 2, Foligno 2 Istituto Nazionale di Fisica Nucleare, Perugia 3 Università degli Studi di Perugia, Facoltà di Scienze MM.FF.NN., Dipartimento di Matematica e Informatica Purpose: The development process of Azienda USL Umbria 2 Quality Management System led to regional Accreditation and ISO 9001:2008 Certification. In this framework, a partnership between the Medical Physics Department and the University of Perugia, Faculty of Science, was initiated in 2011. The aim of this project is the creation of a quality managing software for medical diagnostic equipment together with a dedicated database for Occupational Exposure to Ionizing Radiation. Methods and materials: The methodology used is based on the application of national radiation protection and quality assurance regulations, guidelines and operating procedures; the goal of this project is the development of an Enterprise Resource Planning (ERP) and a Database Management System (DBMS). To this end, static and dynamic characteristics required have been studied first through visual modeling with the use of Unified Modeling Language (UML). Thus, according to model, it has been decided to use a 3-tiers architecture, implemented via incremental releases: presentation, middleware and data level with a presentation layer using a user friendly Graphical User Interface (GUI). Results: Presently, different sections have been implemented: radiological surveillance of working environment and individual worker, quality assurance program in diagnostic radiology, dose to the patient. For each of them, archiving and documentation printing mode are implemented. A relevant result is the increased level of data security, considered to be a critical aspect. Selective data management has been implemented through the development of a dedicated interface (GUI): data are recorded in the DBMS (according to the Entity/Relationship model) and the access policy and data storage follow the procedure of the Computer Service Department (automatic backup process). Conclusion: This project has started from the absence of commercially available software solutions, leading the users to apply solutions on their own, using several programs, without offering a systemic view of the problem. From the computer science point of view the choice of the incremental release model using a 3-tier architecture allows the development of a flexible as well as robust solution with effective applications into the client/server logic. Therefore it is a system with a high degree of innovation, that could bring significant benefits to the work of medical physics staff and a model for future developments.  

         

Censimento sull’utilizzo della tecnica SBRT nelle strutture di radioterapia del sistema sanitario nazionale italiano proposto dal gruppo di lavoro dell’AIFM sulla SBRT Census on the use of SBRT in the Italian radiotherapy network proposed by the AIFM working group on SBRT P. Mancosu (1), C. Carbonini (2), S. Clemente (3), M. Esposito (4), F.R. Giglioli (5), G. Maggi (6), C. Marino (7), R. Moretti (8), N. Satariano (9), L. Strigari (10). (1) IRCCS Istituto Clinico Humanitas; (2) A.O. Ospedale Niguarda Ca' Granda MILANO; (3) IRCCS CROB Rionero in Vulture (Pz); (4) Azienda Sanitaria Firenze; (5) A.O. Città della Salute e della Scienza di Torino; (6) Università degli Studi di Pavia ; (7) Humanitas Centro Catanese di Oncologia; (8) A.O. Ospedali Riuniti di Bergamo; (9) ULSS 6 Vicenza; (10) Instituito Regina Elena IFO Roma Purpose: The modern radiotherapy is pushing towards increasing the dose per fraction and reducing the number of treatment sessions. In particular, the stereotactic body radiotherapy (SBRT) is becoming therapy of choice in different anatomical regions. The Italian Association of Medical Physics (AIFM) has created a working group dedicated to this topic. The census of the current use of SBRT in the Italian national healthcare is one of the aim of the working-group. Methods and materials: The sixty-seven experts in medical physics members of the working-group were divided into six sub-groups (small fields, target definition, image guided radiotherapy, planning, radiobiology, and pre-treatment QA) for developing focal questions related to SBRT process. The Italian association of radiation oncology (AIRO) identified five expert physicians to join the working group. Results: Forty-five questions were defined: 7 related to the general aspects of the hospital, 23 related to the technical aspects of SBRT in general and 15 specific for each treated region. The questionnaire is now under-evaluation by the AIFM directive committee and will be shared with the AIRO association to improve it. The census will start in early September and the results will be analyzed before the next AIFM congress. Conclusion: This project will create a national database on the SBRT situation in Italy. It would help to develop specific projects to homogenise and increase the use of SBRT in the national healthcare system.

[18F]-FDG prodotto mediante bombardamento di acqua arricchita in [18O] con un ciclotrone da 11 MeV

con target in tantalio: determinazione delle impurezze radionuclidiche nelle fasi di produzione.

[18F]-FDG produced by bombardment of [18O]-water in a tantalum target body through a 11 MeV

cyclotron: assessment of radionuclidic impurities during production steps.

E. Bolla1, L. Gallo

1, A. Ferretti

1, M. Marcolin

1, R. Visentin

2.

(1) O. “San Giacomo Apostolo” ULSS 8, Castelfranco Veneto (TV) (2) Medipass, Castelfranco Veneto (TV)

Purpose: Tantalum target for [18

F]-FDG production are developed in the last decade [1] to improve the cyclotron

efficiency respect to silver targets. Irradiation of [18

O]-water on silver targets is limited in maximum water volume

and maximum proton beam current, due to thermal conductivity and inertness toward the [18

F] fluoride ion. On the

same cyclotron (Eclipse HP, Siemens Medical Solutions Molecular Imaging), use of tantalum instead of silver

target permits to approximately double useful water volume and proton beam current without diminished the [18

F]

fluoride ion reactivity.

The first aim of the present study was to assess the nature and the content of radionuclidic impurities in [18

F]-

fluoride produced by irradiation of [18

O]-water in a tantalum target body through a 11 MeV cyclotron. The second

aim was to estimate the progressive reduction of such impurities during the synthesis of [18

F]-FDG, the most

widely used [18

F]-radiopharmaceutical, and their preferential accumulation on disposable Solid Phase Extraction

(SPE) cartridges and collection vessels.

Methods and materials: [18

F]-fluoride was produced by a 11 MeV Eclipse HP cyclotron. [18

F]-fluoride production

runs were performed by single or dual-beam 60 A irradiations at different irradiation times. Targets consisted of

tantalum bodies with Havar foils, each target filled with 2.4 ml of ≥ 98% enriched [18

O]-water.

[18

F]-FDG syntheses were performed using Tracerlab Fx-FDG modules (GE Healthcare) and solvents, reagents and

purification cartridges for acidic hydrolysis.

Analized production steps are identified by number 1-6 in the figure 1.

Long lived gamma-emitting radionuclidic impurities were detected using a GMX45 – high-purity Germanium

gamma-ray spectrometer (Ortec) after adequate time for 18

F decay.

Results: spectral analysis and activity estimation of contaminants were reported for samples collected from

synthesis process main steps, like trapping cartridge, FDG mixture, purification cartridge. Main radionuclidic

impurities found in all samples were Mn-52; Co-56 and Tc-96 principally derived from Havar foil activation.

Quantities above minimum detectable activity (MDA) were found for W-181 derived from proton activation of

tantalum only in trapping cartridges. No detectable radionuclidic impurities were found in radiopharmaceutical

[18

F]-FDG solution. Isotope Target 18F Trap.cartr Pur.cartr.phase 1 Pur.cartr.phase 2 Pur.cartr.phase 3 Pur.cartr.phase 4 FDG sol.

Bq (Note: italic underlined values mean activity below MDA)

CR-51 3,96E+00 2,15E-01 5,80E-02 1,40E-01 2,36E-01 1,63E-01 4,00E-02

Mn-52 5,20E+01 6,00E-02 4,72E-03 7,73E-03 1,25E-02 6,02E-03 2,06E-04

MN-54 3,56E+00 1,52E+00 1,56E+00 1,72E-02 1,55E-02 8,84E-03 2,31E-04

Co-55 3,79E+01 2,40E-02 6,48E-03 1,52E-02 2,60E-02 1,15E-02 1,90E-02

CO-56 2,94E+02 1,68E+01 1,11E+00 7,93E-02 4,15E-02 8,99E-03 3,46E-04

CO-57 2,16E+01 3,56E+00 3,08E+00 1,09E-01 1,29E-01 1,16E-02 1,70E-03

CO-58 4,98E+01 1,19E-01 3,63E-02 3,89E-02 6,77E-03 5,30E-03 3,05E-04

Tc-95m 1,33E+01 3,16E+00 1,02E-02 1,66E-02 3,12E-02 1,42E-02 1,34E-02

Tc-96 2,40E+02 4,75E-02 4,97E-03 9,51E-03 7,30E-02 1,03E-02 2,41E-04

W-181 5,95E-01 2,25E-01 8,99E-03 1,65E-02 2,95E-02 1,57E-02 1,90E-02

Re-183 2,39E-01 2,59E-02 2,40E-03 7,63E-03 1,50E-02 7,40E-03 7,59E-03

Re-184 1,41E+02 6,52E+00 5,65E-03 1,26E-02 2,12E-02 1,18E-02 1,36E-02

Target 18F fluoride ion

Trapping cartridge

Purification cartridge – phase 1- K trapping

Purification cartridge – phase 2- Anionic trapping (18

F-, Cl

-)

Purification cartridge – phase 3- Aluminum 18

F- trapping

Purification cartridge – phase 4 – Organic products trapping

[18

F]-FDG solution

Conclusion: The present work demonstrated that the main radionuclidic impurities in [18

O]water irradiated inside a

tantalum target at 11 MeV arise from the Havar target foil, and that amount of 181

W from 181

Ta is negligible.

Moreover, it confirmed that the purification steps adopted for the [18

F]FDG synthesis by means of Fx-FDG

modules are effective in removing radionuclidic species before the final radiopharmaceutical formulation, giving a

high purity product. Further investigations would be interesting in order to evaluate the presence of short life

radioactive or stable species arising from the target, and their possible influence on [18

F]FDG production process.

References:

[1] M. Marengo, Assessment of radionuclidic impurities in 2-[18F]fluoro-2-deoxy-D-glucose ([18F]FDG) routine

production, Appl. Radiat. Isot. (2008) 66, 295-302.

[2] N.Satyamurthy, Tantalum [18O]Water Target for the Production of [18F]Fluoride with High Reactivity for the

Preparation of 2-Deoxy-2-[18F]Fluoro-D-Glucose. Molecular Imaging and Biology (2002) 4-1, 65-70

RAPID: UN SISTEMA PROTOTIPALE PER LA DOSIMETRIA DEL PERSONALE IN

RADIOLOGIA INTERVENTISTICA

RAPID: A PROTOTYPE FOR PERSONNEL DOSIMETRY DURING INTERVENTIONAL

RADIOLOGY PROCEDURES

L. Servoli1 (leonello.servoli@pg.infn.it), M. Biasini

1,2, L. Bissi

1, A. Calandra

1,3 , B. Checcucci

1, S.

Chiocchini3, R. Cicioni

3, E. Conti

1,4, R. Di Lorenzo

1,5, A.C. Dipilato

3, N. Forini

3, D. Magalotti

1,6, A. Maselli

7, M.

Paolucci1,5

, D. Passeri1,4

, A. Pentiricci8, P. Placidi

1,4, M. Salvatore

1,2,a, M. Scarpignato

6, A. Scorzoni

1,4

1 Istituto Nazionale di Fisica Nucleare, Perugia2 Dipartimento di Fisica - Università degli Studi di Perugia3 Servizio di Fisica Sanitaria - Università degli Studi di Perugia4 Dipartimento di Ingegneria Elettronica e Informatica - Università degli Studi di Perugia5 ASL 2 Umbria, Servizio di Fisica Sanitaria, Foligno6 Università di Modena e Reggio Emilia7 ASL 2 Umbria, S.S. Radiologia Interventistica, Foligno8 ASL 1 Umbria, S.C. Radioterapia Oncologica, Città di Castello9 ASL 2 Umbria, S.S. Emodinamica, Folignoa Borsista Fondazione Cassa di Risparmio di Perugia, “Bando ricerca di Base” n. 2010.011.0421 e 2010.011.0474.

Purpose: We present the tests performed on the prototype of a personal wireless dosimeter for

medical staff during Interventional Radiology procedures, developed in the framework of the INFN

RAPID Project.

Methods and materials: The prototype is composed by a sensing element (a CMOS silicon pixel

device), a real-time data reduction system (a CPLD), a control system, a wireless transmission

module, a remote station for prototype configuration, control and data storage.

The prototype has been irradiated in laboratory using monochromatic X-ray photons to calibrate the

sensing element, then using the angiography system with a PMMA phantom, to diffuse the direct

radiation, in all the working conditions (continuous/pulsed, fluoroscopy/digital radiography

acquisition) and with different sensor settings. The prototype has also been exposed to a certified X-

ray beam to obtain a relative calibration. Finally the sensing element of the prototype has also been

used during medical procedures, mounted over the lead apron dressed by the medical staff.

All the results have been compared with two control systems, a set of TLDs and an UNFORS EDD-

30 system.

Results: Two sensor quantities have been used to verify the linearity of the prototype's response:

the number of detected photons and the total detected signal in a frame. The appropriate data

reduction strategies have then been implemented in CPLD to obtain a limited amount of data to be

transmitted to the remote station with a 1-10 Hz frequency, lowering the needed throughput of the

wireless system, and hence the power consumption.

The uncertainty on the dose and dose-rate measurements is below 10%, and the wireless

transmission protocol has been found to be adequate also in the capability of establishing the

connection through the operating room walls.

Conclusion: The wireless dosimeter prototype, produced in the framework of the RAPID project,

for personnel dosimetry of the medical staff during interventional radiology procedures, has been

tested and found to be satisfactory from the power consumption, the wireless transmission

capability, the precision in dose and dose-rate measurements.

Esperienza di monitoraggio della dose tramite PACS

Monitoring patient dose through PACS tracking system M. Quattrocchi2, V. Ravaglia2, R. Orsini1, A. Bandiera3, A. Lazzari2 (1) S.C. Diagnostica per immagine, AUSL2 Lucca; (2) S.C. Fisica Sanitaria, USL2 Lucca; (3) Esaote Italia, Firenze, Italy

Purpose: In the last years the number of diagnostic medical radiological examinations increased dramatically likewise the new technologies development. As consequence the collective dose grew up and for this reason it would be necessary to monitor the patient dose for each procedure. Aim of this work is to show the feasibility of the use of the Picture Archive and Communication System (PACS) tracking system to manage patient doses due to medical imaging practices. Material and Methods: USL2 local health unit is composed by three different hospitals spread all

over Lucca’s province with a total population of about 350.000 people. During 2011 about 160.000 diagnostic procedures were performed on 63.000 patients, of which ca. 25% were exams performed on Digital Radiography (DR) systems and ca. 13% were computer tomography (CT) scans. In our Radiological Departments are available: 3 DR systems, 11 Computed Radiography (CR) readers and 3 CT scanners of different vendors. The CR systems were not included into this study because the DICOM header is not filled. For each acquisition modality, we evaluate the effective dose through the dosimetric quantities (Dose Area Product, DAP, for DR and Dose Length Product, DLP, for CT) and appropriate conversion coefficients. For DR systems, the required dosimetric data (kVp, mAs, Distance Source to Detector, Image Area Dose Product) were extracted by the corresponding tags in the header DICOM of each image acquired during the radiological procedure. The calculation of the effective dose was made through a software based on Monte Carlo simulations [2]. For CT systems dosimetric reports were analyzed in order to obtain the DLP values for each acquisition sequence. DLP was recorded for about 3000 patients and then converted to effective dose by conversion coefficients that taken into account the recommended values for tissue weighting factors in ICRP Publication 103 [3].

0

5

10

15

20

25

30

35

40

Abdomen Chest Head

Eff

ecti

ve d

ose

(m

Sv)

A

B

C

Fig.1. Effective dose (mSv) for three different CT scanner

Results: The results in terms of average effective dose obtained for three CT scanners available in our hospitals, labeled as A, B and C are shown in Fig.1 and Table 1 while the results of the 3 different DR systems used in conventional radiography are shown in Fig.2 and Table 2.

Abdomen Chest Head A 24.0 ± 10.0 23.3 ± 12.6 2.9 ± 0.6 B 13.5 ± 8.8 15.9 ± 7.9 3.6 ± 0.8 C 10.3 ± 5.7 6.8 ± 3.7 3.1 ± 0.6 Table 1. Effective dose (mSv) for three different CT scanner

Abdomen Chest Spine A 1.02 ± 0.83 0.13 ± 0.10 0.72 ± 0.48 B 0.37 ± 0.35 0.04 ± 0.03 0.71 ± 0.41 C 0.45 ± 0.37 0.09 ± 0.07 1.16 ± 0.63

Table 2. Effective dose (mSv) for three different DR systems

0,00

0,20

0,40

0,60

0,80

1,00

1,20

1,40

1,60

1,80

2,00

Chest Spine Abdomen

Eff

ecti

ve d

ose

(m

Sv)

ABC

Fig.2. Effective dose (mSv) for three different DR systems

Conclusion: PACS tracking systems facilitates dosimetric evaluation due to diagnostic medical radiological examinations with DR and CT systems. In this way it is possible to obtain an estimation of the effective dose in order to compare the different acquisition modalities and moreover to perform technical actions to optimize the acquisition protocols.

References: [1] Chen T R, et Al. (2011) Population dose from medical exposure in Taiwan. Med. Phys. 38(6):3139-3148 [2] Hart D, et Al. (1994) Normalized organ doses for medical X-Ray examinations calculated using Monte Carlo techniques. NRPB-SR262 Software [3] International Commission on Radiological Protection (ICRP) (2007) The 2007 Recommendations of the International Commission on Radiological Protection. ICRP Publication 103. Ann. ICRP 37:1-332

Un software per le comunicazioni aziendali in materia di radioprotezione dei lavoratori.

A software for internal communications in radiation protection of workers. F. Rossi, C.Gori A.O.U. Careggi, Firenze

Purpose: The management of radiation protection for occupational exposed workers [1] is usually related to the management of doses (extremity doses and effective doses), and consequently of the dosimetric documents. All these duties belong to the RPE or Qualified Expert. In a big institution like an hospital, with hundreds of exposed workers, it is quite important also to record a lot of other informations, like the different activities of workers, the workload of these activities, the medical eligibility, the end of working period, end so on. Methods and materials: All data that need to be shared among different structures of the same institution were analyzed and a software platform was built up, paying special attention to permissions for each professional, in order to keep data traceable and safe. Different privilege levels were provided for Qualified Expert, Physicians, and for the responsible person for each worker. This ststes an important basis on which relies the dosimetric data. Results: The platform is already started, the transition from the old procedure to the new was a whole year long, and all workers are now managed by the software. When the responsible person of a department wants to start the radiation protection process (physical and medical surveillance) for a new worker, he can now access the software and insert personal data and duties for that worker. All professionals involved insert their own data and the responsible can check for classification, medical eligibility, doses Conclusion: The use of this new platform keeps all radiation protection data safe and shared for all interested persons. The correct sequence is also granted. References: [1] D.Lgs. 230/95, Italian law for the implementation of European 96/29 Directive

GUI Software MRCQuality for image processing in MRI morphologic quality control. M. Bettiol1, D. Aragno2 (1) Post Graduate School of Medical Physics, Sapienza University of Rome, Italy (2) A.O. San Camillo-Forlanini, Rome, Italy

Purpose: according to CEI directive[1], Quality Control on MRI scanners should be frequent (so that trends can be monitored), automated (so as to ensure good repeatability) and fast. Quality Control periodicity are recommended in the AIFM report n.2, but it is appropriate that in each center a periodicity is identified on the basis of preliminary studies and types of performed diagnostic tests. In this situation, it is advisable to reduce time for acquisition and image processing. If for the first case appropriate frequencies for time minimization are already widely used, in the image processing the time can be reduced by using a dedicated software. MRCQuality is proposed in this paper. This in house software performs quality control in automatic way or with user interaction. Methods and materials: a Graphical User Interface (GUI) software, called MRCQuality, was carried out in MATLAB environment. MRCQuality performs image processing for morphological MRI quality control. It works with four different phantoms: cylindrical, spherical, Nuclear Associates 76-907 and 76-908 (manufactured based on AAPM recommendations). MRCQuality determines the following quality parameters: uniformity, signal to noise ratio (SNR), geometrical distortion, slice thickness, slice separation and spatial resolution. All used phantoms were filled with an aqueous CuSO4 solution (concentration 8mM, pH=2), with 4.0 g/l of NaCl. In order to validate the software, functional parameters in the study were calculated again using ImageJ software. Results: the characteristics of each subroutine in MRCQuality software are:

• Uniformity: signal RoI is automatically identified - without user interaction - and in the RoI percentageselected by user is calculated uniformity[1]. A warning will pop up if phantom is not well located in theimage center. This subroutine works with cylindrical, spherical and Nuclear Associates 76-907 phantoms.

• SNR: similarly to uniformity, signal RoI is automatically detected. In desired RoI percentage SNR iscalculated. Two methods reported in [1] have been provided: with “single image” and with two sequentialscans (named here with “double image”). It can be possible to perform control quality with imagesacquired with surface coils, too. A warning in case of bad phantom positioning, as in uniformitysubroutine, will pop up. This subroutine works with cylindrical, spherical and Nuclear Associates 76-907phantoms.

• Geometrical Distortion: signal circles of Nuclear Associates 76-907 phantom are detected and the distancesbetween the opposite circles are measured. The subroutine returns Geometrical Distortion Percentage[1]for both axes.

• Slice Thickness and Slice Separation: this subroutine imports two sequential images of Nuclear Associates76-908 phantom and it automatically detects lateral zone of phantom, in which quality control has to beperformed. Slice thickness and slice separation were calculated as reported in [1].

• Spatial Resolution: middle image of Nuclear Associates 76-908 phantom should be imported. Thesubroutine finds automatically rows and columns with spots at distances of 0.5 mm, 0.75mm, 1 mm and 2mm. In each row/column the program verifies if the spatial resolution condition are satisfied.

All subroutines produce reports, suitable to be printed or to be saved in PDF format. A comparison with imageJ software was performed. Because used ImageJ software needed manual selection, five different users performed control quality. In this paper we show the results of SNR (both methods) and uniformity comparison on two different phantoms: rectangular Nuclear Associates 76-907 phantom (phantom 1) and cylindrical phantom (phantom 2). Figure 1 shows the ratio of MRCQuality to ImageJ SNR values (on the left SNR calculated with “single image” method, on the right SNR from “double image” method). Error bars are related to ImageJ manual selection variability. Similarly, in figure 2 we show the ratio of MRCQuality to ImageJ uniformity

values, taking into account ImageJ measure error. Figures show that ImageJ and MRCQuality values are in agreement, but the ImageJ repeatability is affected by user manual selection. A comparison with imageJ software was performed also for other quality parameters: for signal parameters maximum deviation has been 0.5%, for geometric parameters maximum deviation has been 0.3%. A time comparison was performed, too: MRCQuality required time for complete control over all parameters is less than 5 minutes. Normally an ImageJ user need at least half an hour.

Figure  1  Ratio  of  MRCQuality  to  ImageJ  SNR  values.  On  the  left  SNR  was  calculated  with  "single  image"  method,  on  the  right  with  "double  image"  method.

Figure  2  Ratio  of  MRCQuality  to  ImageJ  uniformity  values.

Conclusion: the results show that in house MRCQuality software allows to get fully the CEI directives for quality control in terms of speed, reliability and automaticity. Last point because MRCQuality does not need user interaction. A software application is reported in the study[2]. Because of these favorable aspects, it is under study the possibility of making the code available to AIFM members. References: [1] Norma CEI EN62464, Determinazione dei parametri essenziali relativi alla qualità dell’immagine (2007) [2] M. Bettiol et al., RM Phantom preparation with CuSO4 and NiCl2 water solutions, Congresso Nazionale AIFM 2013

RM Phantom preparation with CuSO4 and NiCl2 water solutions. M. Bettiol1, D. Aragno2, A. Bencivenghi3. (1) Post Graduate School of Medical Physics, Sapienza University of Rome, Italy (2) A.O. San Camillo-Forlanini, Rome, Italy (3) Master in “Scienze Tecniche Applicate alla Gestione dei Sistemi Informativi in Diagnostica per Immagini”, Sapienza University of Rome, Italy

Purpose: within Quality Assurance Program, a lot of importance lies in the chemical and physical properties of solutions used in Quality Tests[1]. Typically, for intensity of static magnetic field up to 1.5T, the firms use water solutions of paramagnetic salts with “proprietary recipes”. Objective of this study was to select a filling solution, suitable to be used for Control Quality on four MR scanners belonging to different manufacturers. In this paper we present some preliminary results. Methods and materials: four superconductive scanners belonging to different manufacturers, with a field of 1.5T located in A.O. S.Camillo-Forlanini, were used: Philips (NT15), Siemens (Avanto), Toshiba (Vantage), General Electric (Signa Excite). The study was performed only with the integrated body coils. Two plastic phantoms of capacity 10 liters (diameter 20cm) were filled one with a solution of copper sulphate (CuSO4) and the other with a solution of nickel chloride (NiCl2), both with a 8mM concentration and pH=5. Conductibility of CuSO4 and NiCl2 are, respectively, 1160 uSi/cm and 1790 uSi/cm. Relaxation times (@1.5T) are for CuSo4 T1=178ms and T2=149 ms, and for NiCl2 T1=190 ms and T2 = 170 ms. In order to bring solution conductivity to values close to tissue ones, 4g/l of NaCl was added for both phantoms. Sequences contained in S. Camillo-Forlanini Quality Assurance Program were used: spin echo (SE) and gradient echo (GE). Sequence parameters are:

• FoV = 400 mm• Acquisition matrix = 256x256• Slice thickness = 5 mm (SE sequence) or 10 mm (GE sequence)• Repetition Time = 600 ms• Echo Time = 20 ms• Pixel Bandwidth = 100• Number of Average = 1

As control and comparison parameters between two solutions we used signal to noise ratio (SNR) and uniformity (U). SNR and U are obtained according to CEI directive[2]. In particular, we used two different methods to calculate SNR: SNR with single image and SNR with two sequential scans (named here with “double image”). In order to standardise image processing method it has been used a dedicated software, operating in MATLAB environment[3]. Results: the results were compared, for each scanner and for each sequence used, in terms of two parameters: R_SNR and R_U. R_SNR is the ratio of SNR obtained with CuSO4 phantom to SNR obtained with NiCl2 phantom. Similarly R_U is the ratio of U calculated on both phantoms. In fig. 1 and in fig.2 we show the results.

Figure  1:  R_SNR  obtained  with  single  image  (left)  and  with  double  image  (right)  methods.

Taking into account all four scanners, absolute SNR values with spin echo sequence range from 60 to 150 and with gradient echo sequence range from 60 to 180. Absolute U values with spin echo range from 86 to 93 and with gradient echo sequence range from 80 to 86.

Figure  2: ratio between U obtained with NiCl2 phantom and U obtained with CuSO4 phantom

All scanners show results, both in SNR and in U, independent from water solution used, with the exception of one case reported in fig. 2. So it is possible to use both copper sulphate solution and nickel chloride solution. Sequence parameters choice is related to knowledge of chemical and physical characteristic parameters, pH, conductivity and relaxation rates of solution. Plastic phantom (PTE) is proved to be suitable. The specialist in medical physics should give attention to the stand for phantom positioning inside the coils. For example in our experience sandy stands are proved to be not suitable because source of artifacts. In that case, the most affected parameter was the uniformity. Conclusion: in a Quality Assurance Program to be applied to scanners belonging to different manufacturers, the choice of phantom filling solution and sequence has to be carefully evaluated by the specialist in medical physics. Therefore both aspects need to be taken into account for the comparison of own results with firms results.

References: [1] D. Aragno et al, Le soluzioni di riempimento per i fantocci a RM: una proposta per la loro certificazione, Congresso Nazionale AIFM 2005 [2] Norma CEI EN62464, Determinazione dei parametri essenziali relativi alla qualità dell’immagine (2007) [3] M. Bettiol et al, GUI Software MRCQuality for image processing in MRI morphologic quality control, Congresso Nazionale AIFM 2013

Attività  del  Gruppo  Regionale  AIFM  Emilia  Romagna  

Activities  of  the  Group  AIFM  Regione  Emilia  Romagna  Domenico  Acchiappati  (1),  Luisa  Pierotti  (2),  Graziella  Sarti  (3)  (1)  AUSL  Modena,  Modena  (2)  AOSP  Sant’Orsola  Malpighi  di  Bologna,  Bologna    (3)  AUSL  Cesena,  Cesena  

In  2012  we  split  the  Group  between  Emilia  Romagna  and  Marche.  The  reason  behind  is  not  a  discontinuity,  but  rather  a  measure  to  improve  two  realities  which  appear  to  be  different  regarding  Medical  Physic.  Medical  Physicists  have  an  hard  time  in  Emilia  Romagna  with  a  progressive  decrease  of  the  autonomous  structures  and  the  inclusion  in  Technical  Area  for  example  Clinical  Engineering.  This  phenomenon,  as  well  as  the  absence  of  our  contribution  to  the  development  of  many  of  the  technical  documents  adopted  by  Regional  Health  Service  (eg  requirements  for  the  “Accreditamento”  of  Radiology  Department)  denote  a  low  respect  about  the  role  of  Medical  Physicists.  The  Group  decided  to  follow  two  main  directions:  to  contrast  the  erosion  of  the  structures  and  to  promote  the  role  of  Medical  Physicist  particularly  with  Regional  Institutions.  One  of  the  tools  developed  is  the  Internet  page.  With  a  new  graphical  interface  and  new  contents  it  try  to  be  useful  to  Medical  Physicists  and  not  only.  We  had  a  great  success  and  the  number  of  accesses  and  registrations  is  significant.  Institutional  goal  can  be  summarized  in:  membership  of  the  group  that  drafted  the  update  of  the  Requirements  for  the  Accreditation  of  Screening  Programs;  sending  a  document  to  Regional  Assembly,  thanks  to  Dr    Paruolo,  that  underscores  our  role  in  Health  Care  and  describes  our  activities.  The  Group  tries  to  give  its  contribution  in  education  the  main  argument  are:  the  recording  and  communication  of  the  dose  administered  to  the  patient  in  diagnostic  radiology;  terapy  with  radionuclides  in  nuclear  medicin,  new  technology  and  research.  

         

Il progetto AIFM su web “Il Fisico Medico risponde”: i fisici medici italiani offrono la loro esperienza professionale per diffondere fra la gente informazioni semplici ma scientifiche sull’impiego di agenti fisici in medicina. The AIFM web-project ‘Medical Physicist Answers:’: Italian Medical Physicists offer their professional experience to disseminate a simple but scientific information to people on use of Physical agent in Medicine Lorenzo Bianchi1, Stefania delle Canne2, Fausto Turrini3

(1) A.O. “Ospedale di Circolo di Busto Arsizio”, Busto Arsizio (VA) (2) Ospedale San Giovanni Calibita - Fatebenefratelli-Isola Tiberina-Roma

Purpose In the AIFM website a new project ‘Medical Physicist Answers’ has been developed: an information national service for patients and population to clarify some aspects, often poorly and badly known, related to the use of physical agents in medicine, used in diagnostic examinations or therapeutic procedures. Some aspects related to physical agents present in our life, not only in clinical practice, have been considered too (nuclear energy). During the last ten - fifteen years, an exponential use of new diagnostic equipment and techniques based on a more sophisticated use of such agents has been pointed out, bringing new health benefits. At the same time some clinical application are still matters of concern for patients undergoing clinical procedures. For this reason, the AIFM has focused attention on the need to disseminate a simple but scientific information about these matters. The primary purpose of the project is to provide a medium whereby people may have an immediate scientific answer both to some common question related to clinical procedures such as radiological one , by means of FAQs instrument and for specific issue by a direct email-contact with specialists of the area of interest. Materials and methods Nine branches of interest ( radiotherapy, radiology, nuclear medicine, magnetic resonance, laser, ultrasound, pregnancy and children, nuclear energy, laser, ultrasound, electromagnetic fields) have been identified and for each, on the basis of professional experience, two AIFM members experts have been recognized as scientific referents supported by a group of AIFM experts in the same field. About 60 AIFM members have decided to give their professional contribute to the project, sharing their material by the web publication system SPIP. Conclusions The aim of ‘medical Physicist answers’ project has been inspired by the eminent international IAEA website RPOP, in particular for what concerns attention to an affordable but scientific information of public.  

Attività del Gruppo Regionale AIFM della Lombardia

Activities of the Regional Lombardy Group of the AIFM

G. Capelli, D. Origgi ,F. Declich,P. Salmoiraghi,

The AIFM Lombardy Regional Group consists of four Physicists members:

Coordinator: Gabriele Capelli, gabcape@tin.it

Members of the group: Fausto Declich f.declich @ ospedale.lecco.it Daniela Origgi, daniela.origgi @ ieo.it

Paul Salmoiraghi, paolo.salmoiraghi @ gavazzeni.it

The group's activities was held with the following activities:

• the coordination group, formed by the Regional Coordinator and 3 colleagues elected by the Assembly ,

make quarterly meetings to inform the members about the latest news and decide on the initiatives and

actions to be taken.

• several study days were organized with ECM points for participants approximately every six months:

- March 19, 2010: New ISPESL operational guidelines for the Quality of the measurement in radiotherapy:

Document analysis and application examples - Milan organized with ANPEQ and AIRP

- May 19, 2010: Brachytherapy: physical and Clinical aspects and Regulation - Lecco - Fausto

Declich. with ECM points.

- May 21, 2010: Conference with AIRO in Bergamo. Paolo Salmoiraghi with ECM points

- November 21, 2011: Study Day at IEO. Daniela Origgi "The Hybrid medical equipement: present and

future"

- May 15 ,2012 - Cremona- Quality controls and protocols in Direct Digital Radiology

- The contents of the meetings are available on the site AIFM Lombardy.

Two annual meetings were held October 4, 2010 and October 28, 2011 between all of the Departement of

Medical Physics of Lombardy.

The Coordinator participated, representing AIFM, to the work of the Regional Commission for the

preparation of the resolution relating to the Courses of protection of the patient provided by law number

187/2000.

The Group prepared and distributed to the colleagues of Lombardy a document on the problem of dose to

the lens prepared by the regional group in collaboration with Dr. Anna Maria Segalini (ANPEC).

The Group has completed the data collection requirements of Medical Physicists in Lombardy with a census

of approximately 70 health care facilities and determining (according to the algorithm of requirements) the

need for 341 medical physicists in Lombardy against a presence in service of about 160 – 180 physicists.

Meetings were held and contacts were held with AIRO Lombardia with whom we have established good

cooperative relations.

Contacts were held with the Office of HTA in the Region Administration and the name of Dr. Origgi was

added in the working group of the TCMS.

It has been a constant effort of the Group to spread among the members of AIFM colleagues the news

concerning subjects of the regions: circular letters, regional guide lines, regional resolutions.

A document was prepared:

“ROLE AND RESPONSIBILITIES OF THE MEDICAL PHYSICS DEPARTEMENT THAT WORK IN

THE REGIONAL HEALTH SYSTEM”

The document of AIFM Lombardia was sent to :

- Councillor of Health of the Lombardy Region

- General Director of Health of the Lombardy Region

- President of the Lombardy Region

For which we have not yet received a response.

Gruppo Regionale Ligure: attività svolte nel periodo Maggio 2010 - Giugno 2013

Ligurian Group: activities carried out during the period May 2010 - June 2013

F. Foppiano1, S. Agostinelli2, M.C. Bagnara2 , P. Moresco2 (1) Coordinatore Gruppo Regionale Liguria (2) Componente Comitato Direttivo Liguria

F. Foppiano1, S. Agostinelli2, M.C. Bagnara2 , P. Moresco3

(1) Coordinatore Gruppo Regionale Liguria, La Spezia (2) Componente Comitato Direttivo Liguria, Genova, (3) Componente Comitato Direttivo Liguria, Savona.

Purpose: The main objective of the current board of AIFM Liguria Group was to involve the largest number of members in the various activities promoting the AIFM and disseminating information as widely as possible. This has also allowed for greater collaboration and exchange of information between medical physicists of the different regional structures. Results: The main activities carried out during the considered period were as follows: AIFM Subscribers:In recent years the number of Ligurian members increased from 28 physicists in 2009 to 39 in 2013. This indicates a renewed interest in the activities of the Association. Web site and mailing list:The Internet AIFM Liguria is online since September 2010 and regularly updated with Group course materials, board activities and news. From the same date the AIFM Liguria mailing list is active and members use it to share work experiences or any other useful information. Regional updating courses:The courses covered the main activities of the medical physicist. In particula, we tried to treat issues that had not been yet included by AIFM courses, providing CME credits for physicists and other professionals, when possible. Here is a short summary of the refresh courses held by the Liguria Group: -“State of art of Medical Physics for Radiotherapy in Liguria”, 2010. -“Seminars-Physics in Radiotherapy”, 2011 -“Seminars-Physics in Nuclear Medicine: diagnostics and therapy”, 2011. -“Medical Physics contributions to Nuclear Medicine”, 2012. Relations with the Liguria Regional Board: The AIFM Liguria Coordinator has always been consulted when required or solicited (educational purposes, explanations for contentions, other needs). In the period under review the Liguria Regional Board issued a resolution (n°13/2013) regarding the organization of mandatory training courses for patient radioprotection law (D.Lgvo 187/00), for which the AIFM contribution has been crucial. This resolution, although still with some imperfection, lightened some difficulties, thus allowing the institutions to organize courses in a quick and economic manner. All the operative medical physicists in Liguria are included in an Regional Board acknowledged list of suitable teachers for these courses. An AIFM ligurian member has also been designated in the Regional CME Commission. Press articles:16/01/2013:The newspaper “Il Giornale”(local edition) published an article entitled "L’importanza di essere fisici medici" defending and publicizing our profession.

Finalità e attività del Gruppo regionale AIFM Umbria

Purpose and activity of AIFM Umbria Group M. Italiani1, M.Marcantonini2, , G.Rossi3, (1) S.S. Fisica Sanitaria Az.Osp. Terni (2) S.C. Fisica Sanitaria Az.Osp. Perugia (3) S.C. Radioterapia Ospedale Città di Castello ASL 1 Umbria

Purpose: To submit purpose of AIFM Umbria group and activity parameterized on size and complexity of local situation. Materials e Methods: AIFM Umbria Group has little size organization into AIFM association. In Umbria 15 medical physicists work in public hospitals, Perugia University have not a Health Physics graduate school and other physicists dealing with radiation protection issues in University and ARPA (regional agency for environmental protection). The Group have the following purposes: work experience exchange about health physics problematics with periodic meeting, local course about specific task, public relation with school, newspaper etc., speaking about medical physicist role in public and private hospital. Results: We have organized periodic general meeting between all the medical physicist in Umbria: Now we are organizing a Radiotherapy Course about brachyterapy and IORT problematics, an article in a general local daily newspaper with the contribute of SEC (Milan – Italy), a public relation society chosen by AIFM, about physicist role and activity in Umbria hospitals and meetings with High School Institute about the same task. Conclusions Although we are a little group with many tasks in our hospitals (radiotherapy, nuclear medicine, radiology, radioprotection, magnetic resonance etc.), we try to bring our “know how” and role outside the hospital boundaries We dedicate this communication to two medical physicists (Carlo Raymondi and Maria Pia Leogrande, which have retired during last two years after a long work period. Good luck for the future!!

Triveneto Regional Group AIFM: activities carried out in the period 2012 - 2013.O. Nibale1, F. Bonutti2, L. Menegotti3. L. Fontan4. (1) Rovigo Hospital – Coordinatore, (2) Udine Hospital – Friuli-Venezia Giulia, (3) Trento Hospital – Trentino-Alto Adige, (4) Treviso Hospital – Veneto

The purpose of the present initiatives and programs carried out by the AIFM Triveneto Group is to reassess andvalorise the medical physicist profession and to corroborate both the regional and the interregional spirit ofcooperation.In early 2012 there was a need to create greater cohesion among the centres of the Triveneto Medical Physics and astronger sharing of professional aspects. To do this it was necessary to meet periodically with valid reasons dictatedby common interests. It was chosen to schedule a dense number of meetings with the distinction to be short-lasting,concentrated only in an afternoon and with innovative topics or arguments of common interest. As usual, at the endof each year, remained the one-day meeting on a topic of wide-ranging. The initiatives of 2012 mainly involved thephysicists while during the 2013 nuclear and radiotherapy physicians were also involved.In summary the events were: 1° meeting in Udine on Radiation Protection in the interventional radiology activities;2° meeting in Padua on mammography (preparatory project for Veneto Region screening); 3° meeting in Rovigo onPET radiotherapy planning; 4° meeting in Trento on IMRT; 5° meeting in Vicenza on Laser; 6° meeting in Udineon Monte-Carlo applications; 7° meeting in Udine on VMAT techniques; 8° meeting in Belluno on the CT dose; 9°meeting in Padua on quality radiotherapy.In addition to these meetings there were other participations as AIFMT to other events on the Medical Physicistprofession in Padua and in Treviso. In Padua to discuss with other colleagues ARPA physicists, chemists andbiologists about professional common topics and in Treviso for a meeting on the HTA relevance about complexmedical equipment.All these meetings have been successfully well attended. The main interest was on radiotherapy and radiationprotection. However, at the management level and with some physicists there was a lively discussion on differentaspects of business and the need to have a codification of professional medical physic activities (nomenclature).

         

Resoconto dell’attività svolta dal Gruppo AIFM Piemonte-Valle d’Aosta nel periodo 2010-2013 Report on the activity carried out by the Piedmont-Aosta Valley AIFM Group during the period 2010-2013 V. Rossetti1, E. Richetta2, S. Chauvie3, A. Peruzzo Cornetto4 (1) Medical Physics Department, A.O. Città della Salute e della Scienza, Turin, Italy (2) Medical Physics Department, A.O. Ordine Mauriziano, Turin, Italy (3) Medical Physics Department, A.O. S Croce e Carle, Cuneo, Italy (4) Medical Physics Department, A.O. AUSL Valle d’Aosta, Aosta, Italy Purpose: to describe the activities of the AIFM Piedmont-Aosta Valley Group and to share our experience with the other members of the Association. Methods and materials: the Group was born in 2010 with the actual coordinator and delegates (re-elected in 2012). The main activities of the Group were aimed to the education of the AIFM members by means of local ECM courses and to the visibility and diffusion of the medical physicist profession at local level. In order to promote our professional figure, fair and productive relationships with the Regional stakeholders are also maintained. Coordinator and the delegates meet via teleconference on a monthly basis and organize an annual meeting with all the members in order to keep them up to date and to share suggestions and opinions. News about the in-progress activity are always notified by e-mail. Results: six educational courses (four in 2011, two in 2012) traceable at http://appuntamentiafisica.to.infn.it/ were organized in collaboration with the Medical Physics Expert School of the Turin University. New approaches concerning patient dose optimization in radiology, nuclear medicine and radiotherapy were presented in 2011 as well as the use of non-ionizing radiation in medicine. The management of DICOM images and the clinical/physical aspects of the lung-cancer diagnosis and therapy were treated in 2012. Another couple of courses were also held in 2012: the regular/mandatory training on radiation protection for Medical Physicists and a course on computed radiography quality control, delivered in Distance-Learning mode by the Piedmont dedicated IT platform, traceable at http://www.scelgolasalute.it/moodle. In September 2012 our Group has actively participated to the so-called “Researchers' Night” event, promoted by European Commission, involving researchers and research institutions from all over Europe. Since 2010, the Group is collecting data concerning the internal organization of the local Medical Physics Services (i.e., staff, private workforce and equipments used). A joint proposal concerning the organisation of the Medical Physics Departments in Piedmont based on these data was recently suggested to the Regional Health Organization. In 2013 we focused our activity on the Torino 2013 National Congress organization. Conclusion: the Group activities require relevant organization efforts, but allow to improve the collaboration level among the members, as well as the information exchange and the professional growth.  

Applicazione dell’Analisi del Rischio FMEA in trattamenti IORT con acceleratore lineare mobile.

Application of risk analysis with Failure Mode and Effects Analysis (FMEA) to Intraoperative Radiation Therapy (IORT) with mobile linear accelerator. R. Consorti

1, A. Ciabattoni

2, A. Petrucci

1, M. A. Mirri

2

1) UOSD Fisica Sanitaria, ACO San Filippo Neri; Roma

2)UOC Radioterapia ACO San Filippo Neri; Roma

Purpose: To assess the risks for patients undergoing IORT treatments performed with mobile linear

accelerator applying FMEA and to improve patients safety.

Materials and Methods: The FMEA analysis provides a systematic method for finding vulnerabilities in a

process before they result in an error. Three steps were identified: 1) process study with involved phases and

activities; 2) hazard analysis with identification of possible failure modes and their effects, calculating for

each failure mode the risk probability number (RPN) by the product of three scores (severity, frequency and

detectability of that failure, each on a scale of 1 to 10); 3) planning additional safety measures scored for

effectiveness (1 to 10) and feasibility (1 to 10). The RPN scores can span a range of 1 to 1000; decisions are

made based on the RPN values. The RPN value less than 125 was considered of little concern of risk. The

FMEA analysis was tested on breast cancer patients treated with an IORT mobile accelerator NOVAC7 in

our centre from 2005 on.

Results Physical critical failure modes were identified as incorrect data entry at treatment console and

underestimation of CTV extension, resulting in wrong dose distribution and CTV under-dosage. Several

safety solutions were proposed, including in vivo dosimetry.

Conclusions: FMEA is a widely-used tool for improving safety and can be easily adapted for use in IORT.

         

Analisi  retrospettiva  e  in  tempo  reale  del  flusso  di  lavoro  in  un  reparto  di  radioterapia.  Un  passo  verso  la  gestione  della  qualità  totale    Retrospective   and  Real   time  monitoring  of   the  workflow   in   a   radiotherapy  department.   A  step  toward  total  quality  management.    S.  Tomatis1,  V.  Palumbo1,  A.  Gaudino1,  G.  Reggiori1,  F.  Lobefalo1,  A.  Stravato1,  P.  Mancosu1,  G.  Maggi2,  F.  Alongi2,  P.  Navarria2,  M.  Scorsetti2.    (1)  Servizio  di  Fisica  Sanitaria  di  Radioterapia,  (2)  U.O.  di  Radioterapia  e  Radiochirurgia  Istituto  Clinico  Humanitas,  Rozzano    Purpose:   The   introduction   of   increasingly   complex   advanced   technologies   in   radiotherapy  warrants  a  particular  attention  on  quality  management.  A  number  of  quality   indicators  has  been  proposed   to   make   quality   assurance   more   effective,   including   quality   assurance   on   linacs,  verification   of   TPS   calculations,   quality   of   treatment   procedures   and   correct   clinical   patient  handling.  In  our  Radiotherapy  department,  several  important  activities  involved  in  the  treatment  process  are  performed   using   a   single   hardware   and   software   radiation   oncology   system   based   on   a   single  database  (Varian  Radiation  Oncology).  Real  time  direct  access  to  the  (Aria)  database  allows  prompt  extraction  of  treatment  records  details  as  well   clinical  and  planning  data   that   can  be  exploited   to  monitor   the  activity  progress,   support  timely  decisions  and  evaluate  statistics.  Methods  and  materials:  Among  the  different  possible  activities  of  clinical  and  technical  interest  in  this  first  phase  of  the  study  we  focused  on  1)  scheduled  activities  of  patients  treated/to  be  treated;  2)   machine  treatment  records  Data  extracted  by  proper  queries  on  the  Microsoft  SQL  server  ARIA  database  were  retrieved  by  an  excel  spreadsheet  connected  to  the  database.  Tabular  and  graphical  data  were  represented  by  the  excel  pivot  table  tool  for  interactive  cross  tabulation  of  the  database  records.  With  this  method  we  could  trace  both  the  scheduled  activities  (new  scheduled  treatments,  machine  appointments  etc...)  and  the   treatment  details  at  each   linac  (treatment   times,   imaging  performed,  couch  shift  after  imaging,  relate  plan  details,  etc).  Since  most  data  are  stored  on  the  database  from  the  department  startup  (2003),  the  extracted  data  were   used   for   a   retrospective   analysis   of   treatments,   machine  workloads   and   treatment   quality  (e.g.,  application  of  pre  treatment   imaging).  Furthermore,  QA  charts  and  tables  of   the  situation  at  each  machine   (real   time   representation  of   patients   treated   and   scheduled   at   each  machine,   start  and   end   times   for   each   treatment   at   the   end   of   the   working   day)   were   developed   to   assist   the  management  in  an  effective  real  time  monitoring  during  the  activity  in  a  busy  radiotherapy  unit.  Results  and  conclusion:  As  expected,  data  showed  a  significant  increase  in  the  number  of  patients  with  a  corresponding  increase  of  both  treatment  complexity  and  quality  over  time.  In  the  hands  of  the  management   staff   this  approach  can  be   followed   to  allow  a   faster  and  more  accurate   control  over  the  radiotherapy  workflow.    

ARGO, a dosimetric tool for effective dose evaluation. Giovanna Frigerio

a, Angelo Ostinelli

a, Marco Cacciatori

a, Giuseppe Pozzi

b, Orlando Groppo

b, Artiom Romanò

b

(a) Department of Medical Physics, Sant’Anna Hospital, Como, Italy

(b) Politecnico di Milano, Polo Territoriale di Como

Purpose: The dose levels delivered in CT examination should be known and available to patients and physicians.

Current CT scanners display CTDIvol and DLP dose indices, supplying a ready-reference about CT dose. However

the parameter that reflects the relative risk from exposure to ionizing radiation is the effective dose (E). The aim of

this work is to provide a tool for dosimetric evaluations from common scanners data processing to estimate E and

to compare it with the naturally occurring background radiation (assuming that the worldwide average annual E can

be considered 2.4 mSv with a typical range between 1-10 mSv [1]).

In addition, to satisfy all the dosimetric study requirements, the Size-Specific Dose Estimates (SSDE) factor [2]

was provided taking into account the patients size. Accordingly this goal is especially important for pediatric and

non-normal sized patients.

Methods and materials: A cross-platform, stand-alone Java software was developed for processing the incoming

data from GE Medical Systems and Philips scanners, using strictly open-source libraries such as ImageJ, Grok and

Pixelmed.

For GE systems the needed information (DLP for a selected series and DLPtotal) can be obtained from the report

dose screen via Optical Character Recognition (OCR). For Philips ones CTDIvol is extracted directly from the

DICOM headers, thus multiplied by the scan length.

The method used to estimate the E for a Computed Tomography examination is based on the Dose–Length Product

(DLP) and the DLP to E conversion coefficient “k”, that depends on the anatomic region examined and patient age.

This values are published by different studies and organizations. We rely on the American Association of

Physicists in Medicine Report nr. 96.

The SSDE factor is calculated by a simple algorithm based on the incoming data from a ROI selection tool (applied

to the slice corresponding to the middle point of the scan length).

Results: The DICOM files for the mentioned scanners are read by ARGO dosimetric tool. Information such as age

and body region is extracted in order to feed the k-factor algorithm. The detection of DLP and CTDIvol values from

the dose screens is 100% accurate and can be extended to other manufacturers. The E value (expressed in mSv)

generated by the program allows to evaluate the risk levels [3] that is based on the following table [4].

Conclusion: This project offers a useful tool to estimate the radiation dose in order to assist the radiologists and

radiology technicians in the process of CT examination optimization.

This tool can also be considered as an interesting starting point for building history-based dose management. The

automation (no operator intervention) and the storage (ease in recalling registered data) of dosimetric reports

directly from Picture Archiving and Communication System (PACS) is held back by the lack of homogeneous

information between the CT scanners. Vendors often fail populating DICOM headers properly (expecially for the

CTDIvol “0018,9345” tag).

We are still looking forward to have more informations and equipment specifications to strongly validate the

results.

Reference: [1] Report of the United Nations Scientific Committee on the Effects of Atomic Radiation to the General

Assembly.(See at: http://www.unscear.org/docs/reports/gareport.pdf)

[2] AAPM REPORT NO. 204 Size-Specific Dose Estimates (SSDE) in Pediatric and Adult Body CT

Examinations, 2011.

[3] The British Journal of Radiology, 80, 639–647

(See at: http://bjr.birjournals.org/content/80/956/639.full.pdf)

[4] How to Understand and Communicate Radiation Risk.

See at: http://www.imagewisely.org/Imaging-Professionals/Medical-Physicists/Articles/How- to-Understand-and-

Communicate-Radiation-Risk