La fertilità ce la giochiamo da bambina ….

Prof V.BruniProf. ordinario f.r. Università di Firenze

Essere fertili cosa vuol dire

asse ipotalamo-ipofisi–ovaio indenneda un punto di vista anatomico , funzionale e geneticoin assenza di patologie endocrino metaboliche che possano ostacolare questo processo

che il tratto genitale inferioreè adeguato

No malconformazioni No patologia congenita o acquisitaNo esiti di trattamenti per patologia oncologica

Che lo stile di vita è adeguato

che vi sono le condizioni per l’ovulazione

Risposta ovaio

Fattori genetici

Integritàanatomo-funzionale asse ipotalamo-ipofisi -

ovaio

Segnali ipotalamici

Stimolo su produzione GnRH

Altri segnali dalla periferia

IGF1Androgeni surrenalici

Stato nutrizionale dal periodo prenataleal periodo peri -puberale

L’ambiente con i suoi segnali

La luce

I così detti « stressors» :Stress psicologicoDisagio economicoRelazioni familiari negativePatologie croniche severeEccessiva attività fisicaMalnutrizione

I contaminanti ambientali

ovulazione

Risposta ovaio

Fattori genetici

Integritàanatomo-funzionale asse ipotalamo-ipofisi -

ovaio

Segnali ipotalamici

Stimolo su produzione GnRH

Altri segnali dalla periferia

IGF1Androgeni surrenalici

Stato nutrizionale dal periodo prenataleal periodo peri -puberale

L’ambiente con i suoi segnali

La luce

I così detti « stressors» :Stress psicologicoDisagio economicoRelazioni familiari negativePatologie croniche severeEccessiva attività fisicaMalnutrizione

I contaminanti ambientali

ovulazione

La nascita di un bambino sano è la risultante di un

fenomeno di complessità enorme sul quale

Hanno un peso determinanteFattori genetici ed epigenetici

Fattori ambientaliNutrizione………..

Ambiente intrauterino inadeguato :nutrizione materna sub-ottimaleinsufficienza utero-placentarealtri fattori materni :fumo ,stress ,farmaci

Malnutrizione fetale

Alterata crescita fetaleRisparmio energetico a livello cuore e cervello

massa cellulare pancreaticaAlterata composizione corporea

Small for gestational age

Catch-up postnatal growth

Diabete di tipo 2

obesità ipertensione Sindrome metabolica

Under Nourished

mother

LowBirth weight

infant

Fetalundernutrition

Impaired fetalGrowth and development

Under Noutrished

childmacrosomia

Fetaladiposity

Over Nourished

mother

Excess glucoseTransfer acrossthe placenta

Gestationalhyperglycemia

Transition to overnutrition

Overweightadult

(Insulin-resistance)

Under Noutrished

adult

(Insulin-resistancehypertension)

Placental disorders Androgen excess

IUGR

Compensatorygrowth

Hyperisulinemia/Obesity (Childhood)

IR , Systemic arterial HypertensionHyper androgenism(reproductive age )

Sedentary life styleSaturated fat

Alcohol /smoking

Pathophysiology of PCOS from uterine environment to reproductive age

AdipokinesInflammatory cytokines

Androstenedione

Adipose tissueexcess

Selective tissue insulin resistance

(Muscle , liver)

Beta cells(pancreas)

Compensatoryhyperinsulinemia liver

SHBG

Free Testosterone

Adipose tissueexcess

Hypotalamuspituitary

ovaryadrenal

Adipose tissueexcess

Testosterone

ACTH LH

Adipose tissueexcess

Androgenbioactivation

Low grade inflammationAbnormal cytokine/adipokine releaseCytoregulation of fatty acid metabolism

adiposity andinsulin-resistance

High GnRH pulse frequency

Relatively high LH and low FSH

++

+ + -

Fatexcess

Insulin resistance Central obesity Hyperandrogenic

anovulation PCOS

Prenatal life

Childhood

Adolescence

Adulthood

Androgen excess : a major component in the pathogenesis of PCOS throughout life

Whether obesity plays a causative roleor only representsa condition amplifying the development of the PCOS,particularly during adolescence, is at present still unclear

PCOS

Treatment of obesity may favour a complete recovery from PCOS (24/65 pts: 37%)

Pasquali R et al. Eur J Endocrinol, 2011

The impact of Bariatric Surgery on PCOS: a systematic reviewand metaanalysis (2130 PCOS women)

Skubleny D et al. Obes Surg, 2016

•The incidence of PCOS decreased from 45.6% to 6.8 (p<0.001)• Irregular menses decreased from 56.2% to 7.7 % (P< 0.001)• Hirsutism declined from 67.0 % to 38.6 % (P= 0.03)• Infertility declined from 18.2 % to 4.3 % (P<0.001)

Predisposition to developingPCOS

Genotipe of environment

Prenatal androgen/glucocorticoid excessduring gestation

Pancreas :impairedInsulin secretion

Visceral fat Free fat acids

Hypothalamus andpituitary : LH

Hyper glicemia ,insulin resistance Ovary : Testosterone

negative feedback on LH

Hyperandrogenism Adrenal

PCOS

Maternalandrogen levels

Glucocorticoid excess :resulting from fetal hypoxiaandIntrauterine growth retardation(IUGR)

Risposta ovaioPatrimonio follicolare

Fattori genetici

Integritàanatomo-funzionale asse ipotalamo-ipofisi -

ovaio

Segnali ipotalamici

Stimolo su produzione GnRHAltri segnali dalla periferia

IGF1Androgeni surrenalici

Stato nutrizionale dal periodo prenataleal periodo peri -puberale

L’ambiente con i suoi segnali

La luce

I così detti « stressors» :Stress psicologicoDisagio economicoRelazioni familiari negativePatologie croniche severeEccessiva attività fisicaMalnutrizione

I contaminanti ambientali

ovulazione

Proteggere il patrimonio follicolare

Cause di infertilità per alterazioni del patrimonio follicolare

Cause genetiche

Patologia autoimmune

Infezioni

Cause iatrogene (chirurgia , radioterapia ,chemioterapia )

Fattori ambientali

Stile di vita ( fumo ……)

Prematurità e rischio di POI ?

Cause iatrogene di infertilità per chirurgia ovarica

Le cause di aumento di volume dell’ovaio, in età pediatrica , comprendono

cicti ovariche non-neoplastiche,tumori benigni,

torsione ovarica/dell’annessoTumori maligni

Endometriosi in età adolescenziale

Le cisti ovariche non neoplastiche possono• regredire spontaneamente• andare incontro a complicazioni quali sanguinamenti intracavitari,

rottura , torsione annessiale

Obiettivi

Correzione lesione

Ridurre al minimo danno su parenchima ovarico residuo

Misure di «storage» del patrimonio follicolarePreservazionefertilità

2-3% di tutte le emergenze chirurgiche pediatriche.

Sintomatologia ,in alta percentuale di casi aspecifica o anomala ritardo di diagnosi in circa il 50% dei casi.

Diagnosi inizialmente errata in > 50% casi. Reperti ECD ( eco-color doppler ) normali in 45-61% casi

Nelle post-puberi il reperto ECD più comune è ingrossamento asimmetrico di un ovaio ( > 5 cm )

Torsione tubo-ovarica in età pre e postmenarcale

Torsione tubo-ovarica

La detorsione ovarica o tubarica eseguita per via laparoscopica con eventuale enucleazione della cisti entro le 36 ore dall’insorgenza del dolore può comportare una ripresa funzionale nell’80% dei casi .

Trattamento torsione tubo-ovarica

Gli studi longitudinali hanno messo in evidenza cheil recupero funzionale è elevatoanche quando visivamente è presente una necrosi emorragica severa;non sembra essere presente in questi casi un aumentato rischio trombotico

Evoluzione del trattamento per torsione ovarica

Adeiemi-Fowode et Al ,2018 (USA) 277 pz. ovarian preservation 95% casi

Spinelli C et Al ,2015 ( Italia ) 130 paz. non conservative surgery 40.9 % casi

Ashwal et Al . 2015 (Israele ) 39 paz. , dal 1997 al 2012 ovarian preservation 95.2 % casi

Trotman et Al . 2017 (USA ) non conservative 45% (25/56) of cases from 1998 to 2004 vs165 paz. 11% (12/109) of cases from 2005 to 2013

Hubner et Al , 2017 (Canada) 47.6% vs 85.6%, ovarian preservation April 1988 to Oct.2013

Bertozzi M et Al 2017 (Italia) 125 paz. 2004-2014 operative adnexectomy 41.6%laparoscopic adnexectomy 20 %

Sola R .et Al 1995 9% detorsioni 2011 25% detorsioni

Oophorectomy performed by pediatric surgeons for benign indicationsbefore and after the addition of a gynecologist to the surgical staff of a children's hospital (Washington ) Trotman et Al 2017

Oophorectomy in 45% (25/56) of cases from 1998 to 2004 vs11% (12/109) of cases from 2005 to 2013.

Younger patients, those with a mature teratoma, and ovarian torsioncontinue to be at higher risk for oophorectomy !

Il problema endometriosi L’endometriosi nasce lontano ………

5 years

Iniziosintomi

Prima consultazione

Diagnosi

Diagnosticdelay

Mean time from the onset of symptoms until diagnosis of 22.8 months

At least 3 physician consulted before diagnosis

15 anni

16 anni

20 anni

La difficile diagnosi di endometriosi in adolescenza

Nnoaham KE et al, Fertil Steril 2011

Dun et al. JSLS, 2015

Endometriosi in adolescenza nel quadro del dolore pelvico cronico

Ricordare fattori di rischio per endometriosi

Primi 1000 giorni di vita adolescenza Età adulta

Basso peso alla nascita

Parto pretermine

Allattamento artificiale

Sanguinamento neonatale

Contaminanti ambientali

Contaminanti ambientali

Dismenorrea resistente ai FANS

Basso BMI

Attività fisica intensa

Contaminanti ambientali

Alimentazione con prevalenza

di grassi

Basso BMIstress

emicrania

Fenotipi di endometriosi

endometrioma (OMA)Endometriosi Infiltrante

profonda (DIE)

endometriosisuperficiale peritoneale

Da F.Petraglia , modificata

Trattamento personalizzato secondo criteri multipli

Età

Dolore

Tipo di endometriosi (OMA, SUP, DIE)

Pregressa chirurgia

(Desiderio di gravidanza)

Ridurre le chirurgie ripetitive, preservando la funzione ovarica e riducendo le sindromi aderenziali

Diagnosi

MRIStoria clinica

2D-3D ultrasuoni

Trattamento chirurgico

1°livello2°livello

Estro-progestiniciProgestinici per os

LNG IUSGnRH A (??)

per ridurre ricorrenza

Non risposta al trattamento

volume lesioni e sintomatologia

Management endometriosi adolescenza

Trattamento medico

…..da Felice Petraglia

Trattamento comorbilitàRispetto riserva ovarica

Vi ringrazio per l’ascolto