La contenzione del paziente con delirium Daria Bacchereti Pisa  La  contenzione  risulta  essere  ancora  oggi  una  pratica  di  frequente  utilizzo,  la  sua  attuazione  contiene risvolti di  aspetto medico‐legale,etico  e deontologico.  Lo  scopo della  relazione  è di  fornire  informazioni giuridiche, etiche e deontologiche sulla contenzione e  le modalità operative da attuare per effettuare una contenzione  efficace  e  sicura  per  i  pazienti  e  per  gli  operatori,  concludendo  con  la  proposta  di metodi alternativi alla contenzione. Definendo  la  contenzione,  le  tipologie e  le  ricadute  che queste hanno  sul paziente,  si vuole  rafforzare  il concetto, ampiamente presente in letteratura, che essa sia evento straordinario, come definito nel Codice Deontologico degli Infermieri. La normativa vigente tace in tema di contenzione, ma molti sono i reati in cui può incorrere l'operatore che la pratica.  

 

 

La consulenza infermieristica diabetologia Cristiano Beltrami Firenze 

 Nella  mia  presentazione  affronterò  l’argomento  della  consulenza  Infermieristica  Diabetologica  come momento di continuità assistenziale fra il reparto e il Servizio di Diabetologia. Nella relazione verranno affrontati i seguenti argomenti:  Il  ruolo  dell'infermiere  esperto  in  diabetologia  come  consulente  alla  luce  dei  principali  riferimenti 

normativi  Gli obbiettivi della Consulenza Infermieristica Diabetologica, con il relativo percorso.  L'importanza  dell'educazione  alla  corretta  somministrazione  della  terapia  insulinica  e 

dell'automonitoraggio  glicemico,  per  una  dimissione  in  sicurezza  del  paziente  che  dovrà  iniziare  a gestire  la  propria  malattia;  con  successiva  valutazione  presso  l'ambulatorio  infermieristico diabetologico 

 

 

 

Inquadramento clinico del paziente con delirium  Alberto Fortini e Giuseppe Tavernese U.O. Medicina Interna Ospedale Serristori – Figline Valdarno (Firenze)  Il  delirium  (stato  confusionale  acuto)  è  una  sindrome  psico‐organica  caratterizzata  da  una  transitoria  e fluttuante alterazione dello stato di coscienza, ad esordio acuto o subacuto, con  ripercussioni sullo stato cognitivo e percettivo. Tale  sindrome è di comune osservazione nei pazienti anziani  ricoverati  in  reparto medico  ed  è  necessario  che  il  personale  medico‐infermieristico  ne  conosca  accuratamente    le caratteristiche per poter prestare  l’adeguata attenzione agli aspetti preventivi, diagnostici e terapeutici.    Aspetti  fisiopatologici:  si  ritiene  che  il  delirio  sia  legato  ad  un  complesso  disordine  generalizzato  del metabolismo cerebrale, anche se i precisi meccanismi non sono pienamente compresi. Ruolo fondamentale sembrano  rivestire  disfunzioni  dei  sistemi  che  regolano  l’attività  dei  principali  neuro‐trasmettitori.  Tra questi  soprattutto  l’Acetilcolina  (riduzione  dell’attività  colinergica)  e  la Dopamina  (aumento  dell’attività dopaminergica). Anche GABA e Serotonina sembrano essere coinvolti ed in situazioni di stress può giocare un ruolo rilevante l’ipercortisolismo.  Caratteristiche Cliniche: di norma il delirium insorge in maniera acuta,  ma  in alcuni casi nelle ore o giorni precedenti possono essere rilevati, con un esame attento, disturbi sfumati quali irritabilità, ipersensibilità a stimoli uditivi o visivi, sonno interrotto, incubi, una certa difficoltà a concentrarsi, ansia o depressione. I  sintomi  clinici  caratteristici  del  delirium  acuto  comprendono  la  compromissione  della  capacità  di attenzione,  i  disturbi  cognitivi  con  disorganizzazione  del  pensiero,  dell’orientamento  e  del  linguaggio (discorsi incoerenti, flusso illogico di idee)  ed alterazione psicomotorie di tipo iperattivo e ipoattivo. Tutte queste manifestazioni sono tipicamente fluttuanti nel corso della giornata, con intervalli di lucidità e periodi di accentuazione della sintomatologia.  Possono  essere  presenti  disturbi  della  percezione:  allucinazioni,  errate  identificazioni,  idee  deliranti  e distorsioni delle dimensioni di oggetti (macro‐micropsia).  I disturbi psicomotori sono variabili: in alcuni pazienti è presente uno stato di iperattività associato talvolta ad   aggressività  (delirium  ipercinetico)   altri manifestano  rallentamento  ideomotorio e  letargia  (delirium ipocinetico); la prima forma risulta di più immediata diagnosi, mentre la seconda, che viene descritta come la più frequente,   può più spesso passare  inosservata. Non  infrequentemente  il paziente può alternare  le due manifestazioni (delirium misto).   Possono associarsi disturbi neurovegetativi:  sudorazione,  tachicardia,  ipertensione,  tremori, midriasi, che comunque sono più spesso la spia di alterazioni organiche sottostanti, quali per esempio infezioni, ipossia o disidratazione. Il delirium  si definisce  prevalente quando  è  già presente  al momento del  ricovero  in  reparto,  incidente quando si realizza durante il periodo di degenza.  In molti casi  il delirium si sovrappone ad una condizione di demenza preesistente, dalla quale può essere distinto tenendo conto dell’esordio di tipo acuto e delle rapide fluttuazioni dei disturbi  (minuti o ore). Nella 

 

diagnostica  differenziale,  è  necessario  tenere  in  considerazione  psicosi  preesistenti  che  possono manifestarsi con sintomatologia analoga la delirium (allucinazioni, idee deliranti etc.)  Aspetti epidemiologici: I dati riportati  in letteratura sull’incidenza e la   prevalenza del delirium nei reparti ospedalieri  sono  ampiamente  variabili  e  dipendono  dalla  popolazione  studiata  e  dal  tipo  di  reparto esaminato. Recenti linee guida inglesi (NICE 2010) indicano una prevalenza nei reparti medici ospedalieri di circa il 20‐30%, un’incidenza nei reparti chirugici del 10‐50% e una prevalenza in reparti di lungodegenza al di sotto del 20%.   Altri studi   confermano  la rilevanza del problema delirium nei reparti di medicina   per acuti:  esso  risulta  presente  nel  10‐30%  dei  soggetti  anziani  ed  è  associato  ad  un maggior  numero  di complicanze, ad un prolungamento della degenza, ad un minor recupero  funzionale   alla dimissione e ad aumentati costi e mortalità.  Nel nostro reparto di medicina per acuti,  uno studio osservazionale medico‐infermieristico durato 30 giorni ha rilevato episodi di delirium nel 12,1% dei pazienti con età > 65 anni, con prevalenza nel  sesso maschile  (16,4% vs 8,4%).  Il gruppo dei pazienti con episodi di delirium presentava  un'età media più elevata, un maggior grado di decadimento cognitivo e un maggior numero di comorbilità. Inoltre questi pazienti avevano un numero più elevato di giornate di degenza.  Diagnosi:  la  diagnosi  del  delirium  può  essere  semplice  nei  casi  conclamati,  soprattutto  nella  forma ipercinetica, mentre può risultare difficile nelle forme sub‐acute ed in quelle ipocinetiche. Elementi chiave per  la  diagnosi  sono  la  formazione  specifica  sull’argomento  del  personale medico‐infermieristico  ed  un elevato  livello  di  attenzione  al  problema.  In  particolare,  risulta  importante  l’attuazione  di  rilevazioni strutturate per  cogliere  i primi  sintomi e  segni del disturbo ed  in questa  attività  risulta  fondamentale  il ruolo dell’infermiere, che è a più lungo contatto con il paziente e con i familiari. Esistono diversi criteri diagnostici proposti, ma tutti hanno come  elementi comuni la rapidità di esordio, il decorso fluttuante con disturbi dell’attenzione e delle funzioni cognitive. Un altro aspetto  importante, non solo dal punto di vista della diagnosi ma anche del trattamento, è la componente organica medica alla base del  delirium,  come  indicato  dai  criteri  del  DSM‐IV‐TR  (Diagnostic  and  Statistical  Manual  of  Mental Disorders) qui di seguito riportati: • Disturbo dello  stato di coscienza  (ridotta consapevolezza dell’ambiente) con  ridotta capacità di  fissare, mantenere espostare l’attenzione. •  Alterazioni  della  sfera  cognitiva  (deficit  di  memoria,  disorientamento  temporo‐spaziale,  disturbi  del linguaggio) non giustificabili da una demenza preesistente o in evoluzione. • Il disturbo si manifesta in un periodo di tempo breve (di solito ore o giorni) ed ha un decorso fluttuante nel corso della giornata). •  Evidenza  dalla  storia,  dall’esame  obiettivo  o  da  altri  accertamenti  che  il  disturbo  è  una  diretta conseguenza di una patologia medica in atto.  Tra  le varie metodologie proposte come strumento diagnostico,  il più comune è  il Metodo di Valutazione della Confusione (CAM, Fig. 1)),  perché è rapido, dotato di buona sensibilità e specificità e non richiede di essere condotto da personale specializzato.  Figura 1 

 

  Fattori Predisponenti e precipitanti: Come risulta dai dati epidemiologici e clinici  il delirium  insorge  in soggetti “fragili”,  in quanto vulnerabili a causa di condizioni predisponenti già presenti, quali l’età, le comorbilità, la preesistente demenza e l’uso di famaci.  In questi soggetti una o più cause  incidenti possono poi determinare  la manifestazione clinica del delium,  che quindi può essere  considerato  il  risultato dell’interazione  tra  cause predisponenti  (fattori di rischio  ) e  cause  scatenanti  (tabella 1). Quindi  in un paziente  “fragile”,  con numerosi  fattori di  rischio,  il fattore precipitante può essere anche apparentemente banale: un cambiamento di posto  letto o un  lieve rilazo febbrile.   Tabella 1 

Fattori di rischio predisponenti  Cause scatenanti 

Età avanzata  Introduzione  di  nuovi  farmaci,  aggiustamenti posologici, sospensioni di farmaci 

Sesso maschile  Alterazioni elettrolitiche (es: ipercalcemia) 

Demenza  Disidratazione 

Funzionalità compromessa  Infezioni, febbre 

Comorbilità  Ipossia 

Deficit sensoriali  Dolore 

Politerapia  Mezzi di contenzione 

Malnutrizione  Deprivazione di sonno 

  Ritenzione urinaria, stasi fecale 

  Procedure chirugiche 

 La  valutazione  dei  fattori  predisponenti  dovrebbe  essere  eseguita  sistematicamente  in  tutti  i  pazienti anziani ricoverati in reparto, in modo da prestare particolare attenzione ai soggetti più “fragili” e prevenire 

 

la  comparsa del delirium. Una  volta  che  il delirium  sia  stato  rilevato, prima di  intervenire  con  i  comuni trattamenti farmacologici o almeno in contemporanea, è indispensabile ricercare attentamente le possibili cause  scatenanti.  A  tal  fine,  oltre  all’anamnesi  (particolarmente  utile  un  colloquio  con  i  familiari)  e all’esame  obiettivo,    posssono  essere  necessari  esami  di  laboratorio  (emocromo,  funzionalità  renale, elettroliti etc) ed adeguati accertamenti strumentali.    Consierazioni conclusive: Il  delirium  è  una  manifestazione  clinica  di  frequente  riscontro  nei  reparti  medici  per  acuti  e  la  sua insorgenza  ha  rilevanti  ricadute  negative  sulla  prognosi  del  paziente,  sul  carico  di  lavoro  assistenziale  e globalmente  sui  costi  socio‐sanitari. Gli  studi eseguiti  indicano  chiaramente  che  il problema del delirium non deve essere affrontato con  rassegnazione,  inquadrandolo come  fenomeno  inevitabile  in un paziente anziano  sottoposto  a  ricovero  ospedaliero.  Al  contrario,  è  necessario  predisporre  una  sistematica valutazione  delle  cause  predisponenti  e  delle  cause  scatenanti  per  attuare  nella  maniera  migliore  le adeguate  misure  preventive,  diagnostiche  e  terapeutiche.  A  tal  fine,  risulta  necessario  sviluppare  la formazione  del  personale medico‐infermieristico  ed  OSS,  approntare  adeguate  procedure  organizzative all’interno  dei  reparti  e  analizzare  periodicamente  i  risultati  ottenuti  con  riunioni  interprofessionali  di reparto.    

 

 

La gestione infermieristica del paziente con delirium Stefania Francioni Arezzo  Il  delirio,  nelle  tre manifestazioni  (iperattivo,ipoattivo  e misto),  è  una  reversibile  ed  acuta  disfunzione cerebrale, con  insorgenza da alcune ore ad alcuni giorni dall'ospedalizzazione,  fluttuante nel  tempo, che porta  alla  riduzione  dei  processi  cognitivi,  una  diminuzione  dell'attenzione  e  della  consapevolezza sull'ambiente circostante associato a perdita della memoria a breve termine. La  sua  presenza  determina  ricadute  assistenziali,  incremento  dei  costi,  della  necessità  di istituzionalizzazione, morbilità e mortalità. La  conoscenza  delle  cause,  delle  manifestazioni,  dei  fattori  di  rischio  (predisponenti  e  precipitanti), permette di prevenire e/o individuare precocemente i segni e i sintomi di delirio. Il delirio è un evento  clinico  frequente nel paziente  critico  anziano;  tuttavia dalla  letteratura medica ed infermieristica emerge che il delirio è frequentemente sottovalutato o addirittura misconosciuto.   

 

 

Trattamento e prevenzione del Delirium  Alessandro Morettini  Azienda Ospedaliera Universitaria Careggi ‐ Firenze    Il Delirium rappresenta una condizioni comune nel paziente anziano ma frequentemente sottostimata. La prevalenza nei  soggetti ospedalizzati varia  tra  il 11 e  il 42% e, quindi,  interessa circa un  terzo di  tutti gli anziani  ospedalizzati.  Questa  sindrome  psico‐organica,  caratterizzata  da  una  transitoria  e  fluttuante alterazione dello stato di coscienza, ad esordio acuto o subacuto, con ripercussioni sulla cognitività e sulle capacità percettive, solo  in alcuni casi si sovrappone ad una preesistente condizione di demenza.  In molti casi,  invece,  essa  rappresenta  l’unica  modalità  di  esordio  di  una  patologia  organica  nota  o  non precedentemente diagnosticata. Tra i fattori scatenanti e precipitanti riconosciamo, infatti, non solo molte frequenti patologie nella popolazione generale ma anche condizioni estremamente frequenti nel paziente anziano  tra  cui  la  disidratazione,  le  infezioni  delle  vie  urinarie,  alterazioni  elettrolitiche  o  traumi conseguenti a cadute. Se osserviamo le frequenze sull’impiego di antipsicotici nell’anziano ospedalizzato è possibile  osservare  un  incremento  notevole  del  loro  impiego  concentrato  soprattutto  nella  fase  del ricovero.  Questo  utilizzo  “incontrollato”  della  terapia  farmacologica  ha  conseguenze  prevedibili  tra  cui l’allungamento dei giorni di degenza,  l’aumento dei costi e, soprattutto  il minor  recupero  funzionale con persistenza di una condizioni di alterazione psico‐organica più o meno severa anche dopo  la dimissione e tale da rendere difficoltosa  la gestione domiciliare di questi pazienti e aumentare  le richieste di accesso a reparti di lungo degenza e istituzionalizzazione. E’ chiaro, pertanto, come in questo particolare contesto, la terapia  farmacologica, da sola, non sia  in grado di  intervenire sui meccanismi sottostanti  la patologia ma solo di trattare e ridurre i sintomi, specialmente nelle forme di delirio ipercinetico e misto.  Il  delirio  rappresenta,  infatti,  un  chiaro  esempio  di  patologia  il  cui  trattamento  richiede  l’intervento  di competenze e discipline differenti (Medico e Infermiere) ed in cui l’approccio preventivo prevale su quello del trattamento. La correzione delle cause individuate come fattori scatenanti o precipitanti rappresenta il primo gradino nella scala degli interventi preventivi o terapeutici necessari. La correzione pronta e precoce della causa organica spesso sottostante al delirio o potenziale trigger dello stesso è propedeutica a tutte le altre misure preventive del delirium. L’individuazione di farmaci di uso comune nel paziente anziano per il trattamento  di  patologie  organiche  preesistenti,  specie  se  con  particolare  azione  anticolinergica,  è  un secondo passo nella direzione della prevenzione o del trattamento del delirium.  La  competenza  infermieristica  diviene,  specie  in  questo  contesto,  essenziale  e  insostituibile  nella prevenzione nel  trattamento del paziente  con delirium ospedalizzato.  La gestione e  la prevenzione delle infezioni,  la  precoce  individuazione  di  uno  stato  di  disidratazione,  il monitoraggio  del  dolore  specie  se cronico e  la  segnalazione del bisogno di una  correzione della  terapia antalgica,  il  controllo e  la gestione delle vie urinarie e dell’alvo,  le  tecniche di mobilizzazione del paziente,  la nutrizione sono solo alcuni dei punti essenziali nella prevenzione e nel trattamento del delirium. Sono necessari, infine, protocolli condivisi per  la  gestione  dell’immobilità,  del  sonno,  del  deficit  cognitivo,  del  deficit  visivi  e  uditivi  e  della disidratazione.  

 

Tutte  le  evidenze  suggeriscono  che  prevenire  il  delirium  è  più  facile  che  trattarlo.  La  prevenzione  del delirium  inizia  dall’individuazione  delle  fragilità  del  paziente  anziano  e,  di  conseguenza,  dalla  loro correzione. Da queste  considerazioni emerge  che,  allo  stato  attuale, oltre  ad una  sottostima della  reale prevalenza del problema nei reparti di Medicina Interna, esiste anche una notevole variabilità dei metodi e delle modalità di approccio allo stato confusionale acuto. Il monitoraggio di questo stato, la valutazione del grado di severità del delirium mediante scale validate non sempre vengono messi in atto né, tantomeno, vi è una standardizzazione della  loro rilevazione. L’intervento di un’equipe di figure professionali diverse tra cui  la competenza  infermieristica che resta un cardine essenziale nella prevenzione e nel  trattamento, e, soprattutto  la  condivisione  di  protocolli  di  gestione  potrà  ovviare  o,  comunque,  contrastare  più efficacemente  il  problema  con  risultati  positivi  non  solo  in  termini  clinici ma  anche  di  riduzione  della degenza e dei costi correlati alle fasi del ricovero e dopo la dimissione del paziente.   

 

 Nuovi farmaci per la terapia del diabete: impatto sulla condotta terapeutica ospedaliera Giuseppe  Seghieri UO Medicina 2, Spedali Riuniti, Az USL 3 Pistoia.  I numerosi  trial di  intervento  che  si  sono  succeduti negli ultimi  anni hanno da una parte  confermato  la necessità  di  uno  stretto  controllo  metabolico  al  fine  di  ridurre  il  rischio  delle  complicanze  micro  e macrovascolari  della malattia  diabetica.  Allo  stesso  tempo  hanno  però mostrato  la  necessità  di  evitare ipoglicemie  a  soprattutto di  adattare  le  terapie  al  singolo paziente. Per  tali motivi negli ultimi  anni  si  è sentita  la  necessità  di  introdurre  nuovi  farmaci  antidiabetici  che  avessero  un migliore  profilo  efficacia‐effetti  collaterali.  Quindi  da  un  periodo  in  cui  vi  erano  solo  insulina metformina  e  sulfaniluree,  siamo arrivati  ad  un  periodo  in  cui  l’industria  farmaceutica  ha  introdotto  nuove molecole  ed  in  particolare  si appresta ad  introdurne altre. Le molecole nuove  introdotte sono gli analoghi del GLP‐1, e gli  inibitori del metabolismo del GLP‐1 e GIP endogeni (inibitori dell’enzima DPP‐IV). Questi farmaci presentano aspetti di indubbio  interesse ed attualità nel panorama della  terapia  farmacologia del diabete,  in associazione alla metformina. Un aspetto  interessante che riguarda questi farmaci è rappresentato dalla presenza di effetti pleiotropici  a  livello  dell’apparato  cardiovascolare  che  li  rendono  estremamente  interssani  e  per  certi aspetti innovativi soprattutto nel paziente diabetico.  I nuovi farmaci, non ancora in commercio, che saranno presentati nel prossimo futuro,  attualmente i fase 3, sono gli inbitori del cotrasporto del glucosio‐Na a livello dei tubuli renali: i glicosurici, che con la perdita di  glucosio  nelle  urine  sono  responsabili  di  un  effetto  ipoglicemizzante.  In  pratica  la  glicosuria,  che  un tempo costituiva un effetto metabolico da evitare nei pazienti diabetici  , diventerà un aspetto positivo e ricercato ai fini terapeutici. Mancano tuttavia ampie conoscenze sui reali benefici di questi nuovi farmaci e soprattutto degli ultimi. Comunque il concetto fondamentale è che essi devono essere usati all’inizio della malattia quando è necessario ottenere un compenso metabolico ottimale. Quanto questi farmaci, anche se presenti negli algoritmi di  intervento proposti dalle differenti Società scientifiche possano essere di utilità per il medico internista ospedaliero è da valutare : certo è che il medico internista li deve conoscere e deve essere pronto ad usarli nell’ottica prima ricordata della personalizzazione della terapia antidiabetica.    

 

 

Problematiche clinico‐assistenziali nel paziente con iperglicemia o diabete ricoverato in Medicina anche alla luce dei risultati dello studio Trialogue Federica Tesi Pistoia  All’interno  dei  reparti  di  Medicina  Interna  degli  ospedali  italiani  vi  sono  varie  problematiche  clinico‐assistenziali  che  sono  dovute  in  prima  istanza  alla  riduzione  numerica  del  personale  infermieristico  e medico  dovuto  alla  mancanza  di  risorse  economiche.  Tali  professionisti  sono  quindi  obbligati  ad ottemperare un carico di compiti sempre maggiori a discapito della qualità clinico‐assistenziale offerta ai pazienti:  è  necessario  sopperire  a  tali  carenze  con  l’organizzazione  efficiente  e  protocolli  condivisi.    In seconda  istanza  la  crescente mole di dati e di  informazioni “specialistiche”necessarie al bagaglio medico dell’internista  rende  indispensabile  una  formazione  ed  aggiornamento  continui  non  sempre  facili  da perseguire. Il  paziente  diabetico  è  presente  nei  reparti  di medicina  interna  con  una  prevalenza  di  circa  il  20‐23% (diabete noto o  iperglicemia di nuovo  riscontro) ed è pertanto  rilevante che vi  sia una gestione corretta anche in ambito ospedaliero.  Per ottenere una panoramica della gestione di tali pazienti è stato proposto a medici  internisti  operanti  negli  ospedali  di  tutto  il  territorio  nazionale  un  questionario  (Trialogue)  sulla gestione del paziente con  iperglicemia  in  reparti di medicina  interna. Dall’analisi delle  risposte   ottenute emerge da parte dei medici italiani una certa “inerzia terapeutica” sia nel gestire l’iperglicemia nel paziente acuto  che  nel  paziente  critico. Dalle  linee  guida  emerge  la  necessità  di  trattare  l’iperglicemia  (paziente diabetico noto o non) per migliorare la prognosi del paziente e che la terapia generalmente più adeguata in regime  di  ricovero  ospedaliero  è  costituita  dall’insulina  secondo  basal‐bolus  nel  paziente  acuto  o  nel paziente critico dall’infusione ev con target glicemici compresi tra 140 e e 180 mg/dl. E’ necessario formare ed  istruire  il personale  infermieristico per  la gestione di un protocollo di  infusione endovenosa di  insulina convalidato e  condiviso  all’interno del proprio  contesto  assistenziale. Dal questionario emerge  inoltre  la tendenza,  anche  se  in  una  percentuale  non molto  elevata  ad  eseguire  glicemie  capillari  solo  su  ordine medico o  solo prima dei pasti:  le  linee guida  consigliano di effettuare almeno  le glicemie preprandiali e prima di coricarsi, ma un profilo completo anche se non effettuato tutti i giorni permette di gestire meglio la terapia insulinica. Inoltre dal questionario viene evidenziare che  la gestione dell’ipoglicemia  in paziente vigile od  incosciente non  è  gestita  nella maggior  parte  dei  casi  intervistati  ,  come  invece  dovrebbe,  con  protocolli  condivisi (regola del 15 o infusione di glucosata al 33%) dall’infermiere di reparto che contemporaneamente avverte il medico di guardia.  Infine vi è  la necessità di organizzare  tra  reparto di medicina  interna e diabetologi presenti  in ospedale  (qualora vi  sia  tale  figura) percorsi di gestione del paziente diabetico  finalizzati alla consegna ed educazione all’uso del materiale ed educazione alla pratica della terapia insulinica nonché alla presa in carico del paziente in dimissione.