LA “COLLABORATIVE CARE” DELLA DEPRESSIONE NELLA COMUNITÀ

LA “COLLABORATIVE CARE” DELLA DEPRESSIONE

NELLA COMUNITÀ

Giuseppe CorlitoCommissione regionale per il governo clinico della salute mentale della

Regione ToscanaDirettore DSM ASL 9 di Grosseto

Arezzo, 18 giugno 2010

BISOGNI DELLA MG• Avere una consulenza sul campo (Asioli F., 2006)• Avere la certezza di poter inviare allo

specialista senza che questo “sequestri” il paziente nel setting specialistico (Asioli F., 2006)

• Necessità di formazione continua (Asioli F., Berardi D.,

2007)• Il grosso dei disturbi emotivi comuni rimarrà in

carico alla MG (Faravelli M., 2004; Corlito G. et al., 2006)• Le esperienze di consulenza (anche “rapida”)

dei DSM alla MG “dall’esterno” non saturano questi bisogni (Bologna, Genova, Grosseto, Arezzo)

G. Corlito, Arezzo, 18 giugno 2010 2

1. Le politiche devono incorporare la salute mentale nelle cure primarie

2. Usare le informazioni in funzioni di advocacy e sensibilizzare politici, amministratori e operatori sull’importanza dell’integrazione

3. Fornire una formazione adeguata4. Gli obiettivi delle cure primarie

devono essere limitati e fattibili5. I servizi psichiatrici devono essere

disponibili a supportare gli MMG6. I pazienti devono avere accesso ai

farmaci psicotropi 7. L’integrazione è un processo non un

evento8. Il ruolo del responsabile del servizio di

salute mentale è cruciale 9. Collaborazione con altri settori socio-

sanitari 10. Sono necessarie risorse umane e

finanziarie

LA POLITICA DELL’OMS

3G. Corlito, Arezzo, 18 giugno 2010

IL PERCHE’ DEL RITARDO ITALIANO (Asioli 2007)

• I DSM dopo la chiusura degli OP si sono occupati di disturbi mentali gravi, trascurando i pazienti con disturbi di minore gravità

• Ritardo culturale della psichiatria italiana sul ruolo dei MMG nel trattamento

• Organizzazione “individualista” dei MMG e ruolo “debole” rispetto all’Ospedale

• Collaborazione legata alla sensibilità individuale dei MMG e Psichiatri

• La collaborazione tra MMG e DSM è strutturata in poche Regioni

• Molte iniziative hanno limiti strutturali (cosa fare? come fare?), focalizzando su obiettivi inefficaci per il cambiamento.

• Assenza di sistemi informativi


QUALI MODELLI DI COLLABORAZIONE

TRA CURE PRIMARIE E SERVIZI DI

SALUTE MENTALE?

• FORMAZIONE DEL PERSONALE DELLE CURE PRIMARIE fornire conoscenze e abilità relativi alla cure dei disturbi psichici (ad es. relative all’uso degli psicofarmaci o di tecniche psicoterapiche). Include la disseminazione di informazioni e linee guida

• CONSULTAZIONE/LIAISON è una variante della formazione, ma coinvolge gli psichiatri, che entrano in relazione con i MMG nel supportarli nella cura dei singoli pazienti con disturbi mentali. L’invio al servizio psichiatrico è necessario in un numero limitato di casi.

• SOSTITUZIONE / INVIO la responsabilità principale per la gestione del paziente è affidata allo specialista (spesso psicologo ma anche psichiatra) per la durata del trattamento. 6G. Corlito, Arezzo, 18 giugno 2010

• COLLABORATIVE CARE è un pacchetto di interventi integrati, che si basa non solo su MMG e psichiatra, ma anche su un case manager (infermiere cure primarie) : – formazione dei clinici e supporto

alle decisioni cliniche della medicina di base

– educazione del paziente– monitoraggio delle condizioni

cliniche del paziente– valutazione costante

dell’aderenza terapeutica– strutturate e “attive” visite di

controllo– case manager in diretto contatto

con MMG e riceve supervisioni dallo specialista


CRITICITÀ

FORMAZIONE È inefficace da solo (sia come disseminazione di linee guida che come corsi “brevi”)

CONSULTAZIONE/LIAISON

Mancanza di evidenze sull’efficacia: probabilmente non modificano i comportamenti professionali dei MMG

SOSTITUZIONE/INVIO Dipende dalla disponibilità di cure psicologiche specialistiche ed inoltre non modifica il comportamento professionale dei MMG

CURA COLLABORATIVA E’ il modello con maggiori prove di efficacia, ma richiede un adattamento ed è il più costoso


LE COMPONENTI ATTIVE DELLA CURA (Griffiths & Chritsiensen, 2008)

• Case management (un infermiere che mantiene contatti con il paziente, monitora i progressi, dà feed back al MMG, incoraggia l’aderenza al trattamento)

• Intensificazione della cura (l’uso di specialisti – psicologi o psichiatri – per terapie specialistiche come psicoterapie)

• Auto aiuto guidato (materiale di auto aiuto basato su computer o fornito dall’infermiera), l’auto aiuto è sempre il miglior intervento nella comunità

• Monitoraggio sistematico da parte di una figura professionale diversa dal MMG (ad esempio l’infermiera) dei progressi del paziente

• Revisione dei ruoli di cura tradizionali: l’infermiere assume il ruolo del case manager

• Attenzione alle preferenze del paziente nella cura9G. Corlito, Arezzo, 18 giugno 2010

G. Corlito, Arezzo, 18 giugno 2010

IL MEDICO DI BASEIL MEDICO DI BASE

• Il medico di base … dovrà rivestire un ruolo-Il medico di base … dovrà rivestire un ruolo-guida nell’assistenza psichiatrica … la guida nell’assistenza psichiatrica … la domanda cruciale non è tanto come il domanda cruciale non è tanto come il medico di base possa integrarsi nei servizi medico di base possa integrarsi nei servizi di salute mentale quanto, piuttosto, come lo di salute mentale quanto, piuttosto, come lo psichiatra possa collaborare con i servizi psichiatra possa collaborare con i servizi distrettuali per aumentare l’efficacia degli distrettuali per aumentare l’efficacia degli interventi del medico di base nella gestione interventi del medico di base nella gestione dei pazienti con disturbi psichiatrici”dei pazienti con disturbi psichiatrici”

W.H.O., W.H.O., Psychiatry and primary Medical Psychiatry and primary Medical CareCare, 1973., 1973.

10

UNA ESPERIENZA GROSSETANA (2005)

Ambulatorio di consulenza “rapida” specialistica su richiesta

dei medici di medicina generale per i Disturbi Emotivi Comuni

Caratteristiche:

1. 7 giorni max di lista d’attesa2. Rapida risposta3. Presa in carico solo quando

necessario4. Ottimizzazione della prescrizione5. Trattamento non solo

farmacologico G. Corlito, Arezzo, 18 giugno 2010 11

MODALITA’ DI ACCESSO

Qualora lo ritenga necessario il MMG telefona al n° 331-6589551 o al n° 0564-485569

Risponde un collega psichiatrail quale può:

Fornire una rapida consulenza telefonica

Prenotare un appuntamentocon lista d’attesa ridotta da poche ore a 6 giorni max


ALCUNI DATI RELATIVI AL 2009

Percentuale maschi / femmine


1

2

11

21

27

0 5 10 15 20 25 30

1

Disturbi d’Ansia

Nessuna Patologia

Disturbi dell’Umore Maggiori

Altri

Disturbi dell’Umore Minori

RAGGRUPPAMENTI DIAGNOSTICI


Percentuale della presa in carico da parte del

DSM


Tipologia della presa in carico


Tipologia della non presa in carico


Utilizzo dell’ambulatori da parte dei MMG

Principale criticità


G. Corlito, Arezzo, 18 giugno 2010

L’emergenza “antidepressivi” Relazione Sanitaria Regionale 2000-2002

Distribuzione del N° dei pezzi di farmaci per il SN - Toscana

Antidepressivi49%

Antiepilettici21%

Antipsicotici12%

Dopaminergici7%

Analgesici5%

Antiemicranici3%

Altri3%

19

IL PROGETTO STAR*DAndrew Nierenberg, American Journal of Psychiatry, 2006

• È un progetto di effectiveness (e non di efficacy) condotto nel setting della primary care

• È uno dei più ampi mai svolti sul trattamento della depressione, ha seguito per sei anni oltre 4 mila pazienti che si erano rivolti per un aiuto a centri americani

• Queste persone provenivano dal “mondo reale”, cioè spesso avevano altri disturbi oltre alla depressione e potevano scegliere tra i vari trattamenti (al contrario di quanto avviene nei trail clinici controllati), sono stati all'inizio curati con un classico inibitore del riassorbimento della serotonina (citalopram).

• L’episodio depressivo è stato superato da 3 persone su 10. Chi non migliorava ha ricevuto una dose più alta, oppure un altro SSRI o uno di un'altra classe (venlafanxina). Chi di nuovo non migliorava ha ricevuto un altro trattamento ancora. E avanti così per quattro volte. Alla fine, 6 pazienti su 10 sono usciti dall'episodio depressivo, ma, nel corso del tempo, il 50% è ricaduto.

• Giovanni Fava, docente di psicologia clinica all'Università di Bologna e di psichiatria alla State University di Buffalo, commenta «si è visto che la risposta ai farmaci è molto più scarsa di quello che si pensava e le ricadute più numerose».

•


LE CONCLUSIONI DI NIERENBERGGiornate Pisane di Psichiatria, 5 giugno 2009

• La remissione rimane il gold standard con risultati modesti (30%)

• Rimane rilevante il problema della ricaduta (50%) e la sua crescita esponenziale

• Occorre procedere a trattamenti “aggressivi” per almeno 6-8 settimane

• Occorre la costanza del trattamento anche ripetuto

• Le differenze farmacologiche non producono differenze cliniche, soprattutto nella stessa classe farmacologica

• L a precocità del trattamento migliora la prognosi


LA DEPRESSIONE È UNA PATOLOGIA CRONICA ?

• L’alto tasso di recidiva fa della depressione un disturbo recidivante e dunque cronico

• La depressione sarà la seconda causa di invalidità entro il 2020

• Secondo l’OMS la depressione è la prima causa di disabilità (misurata in anni di vita attiva persi, YLD) in tutti i paesi del mondo


È NECESSARIO UN CAMBIO DI PARADIGMA

• Per molto tempo abbiamo pensato alla depressione secondo il paradigma del diabete, cioè al paz. manca qualcosa di biochimico che deve essere aggiunto

• Dobbiamo pensare, invece, al paradigma della cardiopatia, che dipende dallo stile di vita (stress, vita sedentaria, alimentazione sbagliata tendente all’obesità)

(G. Fava, 2006; A. Fagiolini, 2008; G. Corlito, 2010)


ALCUNE CITAZIONI “le fasi precoci della malattia costituiscono un

periodo importante sia in relazione agli esiti della malattia e al destino futuro di ogni singola persona malata sia sotto il profilo della ricerca”

Clarke & O’Callaghan, 2003 “…arrivavo sulla scena troppo tardi; la maggior

parte del danno era fatta” Mc Glashan, 1996 “Lo psichiatra vede troppi stati finali e si

confronta professionalmente con troppi pochi stati prepsicotici”

Sullivan, 1927


LE LINEE GUIDA SUGLI ESORDI PSICOTICI

• Le principali linee guida sulla diagnosi e il trattamento dei disturbi psicotici (Australiane, Neozelandesi, NICE) riflettono questo punto di vista e ci sono oggi numerose evidenze scientifiche

• Anche le linee guida italiane (SNLG, Gli interventi precoci nella schizofrenia, Ministero della salute, 2007) sono d’accordo

• “perché limitare gli interventi precoci alle psicosi? tutti i disturbi psichici vanno trattati il più precocemente possibile” Ian Falloon, AILAS, 2006


L’INTERVENTO PRECOCE

• La depressione è sotto-diagnosticata e sotto-trattata, soprattutto nel setting della MG, dove la maggioranza dei casi rimane in carico

• La precocità dell’individuazione, dell’intervento e del trattamento appropriato può promuovere la remissione, prevenire la ricaduta, ridurre il peso emotivo ed economico della depressione (Halfin A., 2006).


ALTERNATIVE• Si stanno affermando studi

sull’applicazione di tecniche alternative (interventi psicoterapici o psicoeducazionali limitati nel tempo) o combinate con i farmaci anche nel setting della MG.

• Proposta della psicoterapia cognitivo comportamentale breve nel setting della MG sostenibile economicamente (L. Layard, Depression Report, London School of Economics, 2006)


ACCORDO REGIONE MG PER LA MEDICINA DI INIZIATIVA IN TOSCANA• È stato raggiunto un accordo che affida

prima sperimentalmente ad un “modulo” (10 MMG per 10.000 abitanti) per distretto i percorsi delle malattie croniche “sotto osservazione” (diabete, scompenso cardiaco, PBCO, ipertensione, ictus), con la previsione di estendere entro il 2011 l’organizzazione “modulare” a tutta la MG

• È l’applicazione del Chronic Care ModelG. Corlito, Arezzo, 18 giugno 2010 28

PROPOSTA DI BAGNO VIGNONI (2009)

• Inserire il percorso della depressione in ogni modulo della MG

• Un consulente psichiatra in ogni modulo (una volta la settimana per le consulenze e 2 ore al mese per la formazione sul campo)

• Un infermiere esperto nelle tecniche psicoeducazionali in ogni modulo o uno psicologo esperto nella CBT o nella IPP

• Telefono dedicato alla MG al CSM


RISORSE• Ogni CSM competente territorialmente

individua per il modulo sperimentale un medico e un infermiere “dedicato”

• Per una annualità i fondi regionali per le sperimentazioni della salute mentale potrebbero essere dedicati a questo impegno (ad es. per 8 h settimanali per modulo di uno specialista convenzionato si spenderebbero € 22.000)

• Il costo dell’iniziativa non supera 1 milione di euro per tutta la regione tutto compreso (formazione, operatori dedicati, incentivo alla MG)


INDICATORE

• N. consultazioni per modulo della MG• Standard: 500 paz. visitati in

consulenza per modulo su 10.000 ab. serviti (5% dell’utenza per modulo)


SPERIMENTAZIONE• Nel 2010 è stato approvato il progetto

sperimentale relativo al modulo “Grosseto città”, che è ai blocchi di partenza

• Non appena il modulo sarà stabilizzato per le 5 patologie croniche sotto osservazione, l’idea è di partire con il percorso per la depressione recidivante

• La sperimentazione va generalizzata e inserita nel prossimo Piano socio-sanitario


COLLABORATIVE CARE

PSICHIATRA

CASE MANAGER / INFERMIERE

MEDICO DI MEDICINA GENERALE

PAZIENTE

CBT / IPT

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