La certificazione di dipendenza in carcere...di abuso e dipendenza da sostanze del vecchio DSM IV-TR...

La certificazione di dipendenza in carcere

Aspetti giuridici, clinici e questioni aperte

A. Cocchini – U.O. Carcere ASST Monza

Aspetti legislativi

D.M. n° 186 del 12 luglio 1990

Regolamento concernente la determinazione

Regolamento concernente la determinazione delle procedure diagnostiche e medico-legali

per accertare l'uso abituale di sostanze stupefacenti o psicotrope, delle metodiche per quantificare l'assunzione abituale nelle 24 ore

Art. 1 – Procedure diagnostiche e medico-legali

L'accertamento dell'uso abituale delle sostanzestupefacenti e psicotrope si fonda su uno o più deglielementi valutativi appresso indicati:

a) riscontro documentale di trattamenti socio-sanitari per

a) riscontro documentale di trattamenti socio-sanitari perle tossicodipendenze presso strutture pubbliche e private,dei soccorsi ricevuti da strutture di pronto soccorso, diricovero per trattamento di patologie correlate all'abusoabituale di s.s. o psicotrope, di precedenti accertamentimedico-legali;

b) segni di assunzione abituale delle s.s. o psicotrope;

c) sintomi fisici o psichici di intossicazione in atto;

d) sindrome di astinenza in atto;

Gran parte dei nostri pazienti in carcere sono cocainomanie questi elementi sono di difficile o impossibile riscontro

e) presenza di s.s. e/o loro metaboliti nei liquidi biologicie/o nei tessuti

Non viene specificato alcun riferimento temporale: bastal'esame delle urine?

L. 49 del 21/02/2006 -art 4 sexies

� certificazione, rilasciata da un servizio pubblico per le

tossicodipendenze o da una struttura privata

accreditata per l'attività di diagnosi prevista dal comma

2, lettera d), dell'articolo 116, attestante lo stato di

2, lettera d), dell'articolo 116, attestante lo stato di

tossicodipendenza o di alcoldipendenza, la procedura

con la quale è stato accertato l'uso abituale di sostanze

stupefacenti, psicotrope o alcoliche.

� Si tratta di una criteriologia utile a distinguere chidetiene s.s. per uso personale da chi se ne astienema pratica lo spaccio.

� I tempi sono cambiati e le carceri ospitano molti piùcocainomani che eroinomani.

Manca qualsiasi riferimento ad anomalie del

� Manca qualsiasi riferimento ad anomalie delcomportamento indotte direttamente o indirettamentedall'abuso.

� L'USO ABITUALE NON È LA DIPENDENZA

Prese in carico e certificazioni 2014 - 2016

250

300

350

400

450

500

certificazioniacquisite/non

0

50

100

150

200

250

2014 2015 1° trim2016

concluse

certificazioniprodotte

Certificazioni 2014 - 2016prime certificazioni e ri-attualizzazioni

40

50

60

70

80

prime certificazioni

0

10

20

30

40

2014 2015 1° trim 2016

prime certificazioni

ri-attualizzazioni

Certificazioni 2014 - 2016distribuzione per sostanza primaria

150

200

250

ass. elementi

altro

0

50

100

2014 2015 1° trim2016

altro

oppiacei

alcol

cocaina

Certificazioni di dipendenza/di assenza di elementi sufficienti/valutazioni estese

150

200

250

assenza dielementi

valutazione

0

50

100

2014 2015 1° trim2016

valutazioneestesa

certificazionestandard

� L'accertamento della dipendenza fa parte della presa in carico ed è requisito indispensabile per l'ottenimento dei benefici di legge.

� Il riconoscimento della persona: la questione degli stranieri senza documenti.

� Si può effettuare la presa in carico senza che si verifichino tutte le condizioni previste per la certificazione standard.

- La procedura di certificazione -

Il medico effettua il primo contatto con il detenuto“nuovo giunto” entro 48 ore dalla segnalazioneeffettuata dal Presidio Medico interno all’Istituto, nelcaso in cui il detenuto si dichiari dipendente oassuntore di sostanze psicoattive al momentodell’ingresso in carcere.

dell’ingresso in carcere.

Altre segnalazioni provengono dall'Ufficio Educatori,dagli avvocati difensori, da U.E.P.E., dallaMagistratura, da altri servizi per le dipendenze edai detenuti stessi che possono richiedere il nostrointervento in qualsiasi momento.


� Il medico prescrive o effettua gli eventuali prelievi utili agli esami tossicologici finalizzati alla diagnosi di dipendenza: urine – capelli – peli pubici,

di dipendenza: urine – capelli – peli pubici, ascellari e toracici – sangue;

� raccoglie un’anamnesi breve, mirata all’inquadramento tossicologico della persona.


L'operatore psico-sociale incaricato dal responsabiledell’UOC effettua il primo colloquio entro unasettimana dall’ingresso in carcere e compila larelativa scheda di primo contatto.

Solitamente il medico e l'operatore psico-sociale

Solitamente il medico e l'operatore psico-socialeincontrano il detenuto nello stesso momento.

Per quanto riguarda la certificazione, la finalità delcolloquio congiunto è la verifica della criteriologiaDSM IV - TR


Al termine del colloquio, se necessario, l'operatore psico-sociale richiede documentazione utile a:

� Servizi per le dipendenze;

� Servizi per le dipendenze;

� Ospedali;

� FF.OO.

� Altri servizi specialistici e territoriali

� Avvocati difensori (sentenze)


Al termine della procedura, entro 90 giorni, il medico e l'operatore psico-sociale si incontrano, prendono atto di tutti gli elementi raccolti e stilano il

atto di tutti gli elementi raccolti e stilano il certificato.

Se necessario, il caso viene portato alla riunione di servizio.

Le aree di indagine della certificazione

Processo multidisciplinare integrato

� i metaboliti delle sostanze

� i segni clinici della dipendenza

� i segni clinici della dipendenza

� gli elementi anamnestici (ex DSM IV TR)

� la documentazione esterna

Questioni aperte: dal DSM IV al DSM 5

Nella nuova edizione sono state fuse le categoriedi abuso e dipendenza da sostanze del vecchioDSM IV-TR in un unico disturbo da uso disostanze, misurato su un continuum da lieve agrave, i cui criteri per la diagnosi, quasi identici aiprecedenti criteri, sono stati uniti in un unico elenco di

precedenti criteri, sono stati uniti in un unico elenco di11 sintomi.

Alla lista dei sintomi è stato aggiunto il craving,mentre è stato eliminato il criterio riguardante iproblemi legali ricorrenti, a causa della difficileapplicazione a livello internazionale.

www.dronet.org

dal DSM IV al DSM 5

� È scomparso il termine “dipendenza”.

� Che rapporto può esserci tra l’indicazione del Legislatore e la nuova categoria diagnostica?

� È necessario utilizzare criteri e termini comuni: alcuni servizi usano ancora il DSM IV-TR altri il DSM 5.

“Quanto più si scende nelle cose particolari, tanto più si trova indeterminazione”.

(San Tommaso d’Aquino)

Questioni aperte:

� È sempre necessario l'uso abituale?

In alcuni casi NON vi è un uso sistematico della sostanza tale da essere riscontrabile dagli esami di laboratorio, ma periodiche “abbuffate” pericolose per la persona e per la comunità.

pericolose per la persona e per la comunità.

� È necessario che la malattia sia conclamata per fare diagnosi?

L'utenza giovanile a rischio di ingravescenza.

La valutazione estesa

• Si utilizza quando non si dispone di tutti i requisiti necessari alla certificazione standard, ma si ritiene opportuna la presa in carico e la cura.

• Forma narrativa, che approfondisce il processo elaborativo delle informazioni a disposizione e le

elaborativo delle informazioni a disposizione e le motivazioni della presa in carico.

• II riscontro della Magistratura e dei servizi territoriali per le dipendenze.

L’accertamento della dipendenza si configura come un atto peritale che rende l'interessato titolare di diritti di Legge.

Come ogni perizia deve illustrare chiaramente le fonti

di informazione, gli strumenti conoscitivi applicati, il processo elaborativo che ha portato alle conclusioni, l'identità e la professione degli autori.

Al perito non si chiede di essere infallibile ma di non mentire

(Psychiatryonline.it, 2012 – M. Fasoli)

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