L C S L n z La Tubercolosi I e Aspetti eziologici ed · 2007-02-01 · M a u r o M o r m i l e-Un i...
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Mauro Mormile - Università Federico II - Lezioni CdLS in Scienze Infermieristiche La Tubercolosi Aspetti eziologici ed epidemiologici Mauro Mormile - Università Federico II - Lezioni CdLS in Scienze Infermieristiche Mauro Mormile - Università Federico II - Lezioni CdLS in Scienze Infermieristiche Mauro Mormile - Università Federico II - Lezioni CdLS in Scienze Infermieristiche
Transcript of L C S L n z La Tubercolosi I e Aspetti eziologici ed · 2007-02-01 · M a u r o M o r m i l e-Un i...
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La Tubercolosi
Aspetti eziologici ed epidemiologici
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“Il paziente tossisce frequentemente, il suoespettorato è spesso ed a volte contiene sangue.
Il suo respiro è come un flauto. La sua pelle è fredda, ma i piedi sono caldi. Suda molto ed il suo cuore è agitato. Quando la malattia è avanti, soffre di diarrea”
Biblioteca di Assurbanipal 668 a.C.
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La tubercolosi (TB) è una malattia causata dal Mycobacterium tuberculosis (MT), comunemente detto “Bacillo di Koch”(BK) dal nome del suo scopritore, Robert Koch (1882).
TubercolosiDefinizione
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Clifton E.B. Trends in Microbiology 2001, 9:237-241
TubercolosiAgente eziologico
Myc. Tuberculosis complex
• Myc. Tuberculosis hominis
• Myc. bovis
• Myc. africanum
• Myc. canetti
• Myc. microti
Caratteristiche
• alcool-acido resistenza
• lenta crescita
• parete batterica ricca in lipidi
• trasmissione interumanaMau
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cheEpidemiologia della TubercolosiDiffusione dell’epidemia tubercolare nel mondo
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TubercolosiEpidemiologia attuale
Prevalenza di contagio 30% (1.7 mld di persone nel mondo)1/3 della popolazione mondiale
Incidenza di malattia 9 milioni di nuovi casi / anno
Prevalenza di malattia 20 milioni di casi nel mondo
Mortalità 3 milioni di morti all’anno (5-6 morti/minuto)30% sarebbero evitabili
Europa Occid. e Nord America <20 casi/100.000 ab./anno
Africa, Asia e Sud America >100-200 casi/100.000 ab./anno Mau
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cheTubercolosiEpidemiologia in età pediatrica
• 1,3 milioni di casi • 438.000 decessi / anno• Forme cliniche
• Tubercolosi primaria → 95 %• Tubercolosi extrapolmonare → 5 %
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cheTubercolosiLa situazione nel Mondo
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cheReported TB CasesUnited States, 1953 - 1998100,000
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cheTubercolosiTubercolosi HIV-correlata negli USA
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cheTubercolosiIncidenza e Prevalenza nel Mondo (1997)
RegioneIncidenza/100.000
BAAR+/100.000
Prevalenza infezione % Casi HIV+
Africa 259 108 35 32
Americhe 52 23 18 6
Medio Oriente 129 58 23 3
Europa 51 23 14 2
Sudest Asia 202 91 24 2
Pacifico 120 54 18 0
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TubercolosiIncidenza e Prevalenza in Europa Occidentale
(1997)
RegioneIncidenza/100.000
BAAR+/100.000
Prevalenza infezione % pop.
generaleCasi HIV+
Italia 10 4 12 8
Francia 19 8 13 13
Regno Unito 19 8 13 2
Spagna 60 26 16 20Mau
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TubercolosiIncidenza e Prevalenza in Europa Orientale
(1997)
RegioneIncidenza/100.000
BAAR+/100.000
Prevalenza infezione % pop.
generaleCasi HIV+
Romania 121 54 18 1
Fed. Russa 106 48 18 1
Lituania 80 36 16 0
Kazakistan 104 47 18 0Mau
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80
100
120
140
160
180
0-4 5-14 15-24 25-34 35-44 45-54 55-64 65-74 75-84 >85
Residenti Immigrati
TubercolosiIncidenza nella popolazione residente
e negli immigrati(Studio SMIRA, GB Migliori et al. 1999)
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cheTubercolosiDifferenze nella suscettibilità
legate alla razza
13,8
7,2
0
10
20
30
Neri Americani Bianchi Americani
% n
uova
infe
zion
e
n = 25.398 soggetti inizialmente cutinegativi in 165 ospizi
Stead NEJM 1990; 322: 422-7
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cheTubercolosiGruppi ad alto rischio
• Contatti stretti di Tbc attiva contagiosa• Recenti cutipositivi• HIV-positivi• Gruppi ad alta probabilità di infezione latente
• Immigrati (e residenti) da aree endemiche• Operatori sanitari esposti• Tossicodipendenti da droghe iniettive• Homeless• Componenti di comunità ristrette• Portatori di esiti fibrotici non trattati• Portatori di patologia cronica e/o immunodeprimente• Anziani ospiti di Case di Riposo• Lungodegenti
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cheTubercolosiUnità di infezione
(Gocciole di Plügge)
• Diametro 1-5 µ
• Tempo di sopravvivenza del BK nell’ambiente:• 60-71% dopo 3 ore• 48-56% dopo 6 ore• 28-32% dopo 9 ore
• Infettività delle gocciole ridotta da ventilazione, filtrazione dell’aria, luce ultravioletta
• Importanza del numero di nuclei infetti
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TubercolosiTrasmissione della Tubercolosi
Tempo di esposizione minimo 2 ore
Tempo di latenza infezione dopo esposizione 3 sett. – 12 mesi
Modalità di trasmissione accertate in ambienti a rischio tosse, parola, canto, starnuto
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INALAZIONE DI NUCLEI INFETTI
NASOBOCCA
BRONCHI
TubercolosiMeccanismi di infezione
MACROFAGIALVEOLI POLMONARI
DIFFUSIONE NELL’ORGANISMO
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cheTubercolosiStoria naturale
• L'infezione si sviluppa in soggetti esposti anche ad un contattoisolato (40-90%)
• Entro 2 anni dal contatto, l’infezione può causare malattia manifesta nel 5-10% dei soggetti infettati, mentre rimane latente nel 90-95%, grazie alla capacità del sistema immune di limitare la crescita di MT.
• Dopo i primi 2 anni dal contatto, l’infezione latente si può riattivare causando malattia manifesta nello 0.1-0.5% dei soggetti infettati per anno
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Tubercolosi - DefinizioniContatto
Soggetto che per un “congruo” periodo di tempo ha avuto stretti rapporti con un malato contagiante in un ambiente chiuso.
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cheTubercolosi - DefinizioniCategorie di Contatti
• Contatti strettiPersone che convivono con il caso o che hanno condiviso lo stesso ambiente chiuso per numerose ore al giorno
• Contatti regolariPersone che condividono regolarmente lo stesso ambiente chiuso
• Contatti occasionaliPersone che condividono occasionalmente lo stesso ambiente chiuso Mau
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cheTubercolosi - DefinizioniEsempi di Contatti
ContattoContatto ScuolaScuola Luogo di lavoroLuogo di lavoro CollettivitàCollettività
strettostretto stessa classestessa classe stesso ufficiostesso ufficio stessa camerastessa camera
regolareregolare
stessa palestra, stessa palestra, stessi mezzi di stessi mezzi di
trasporto trasporto (regolarmente)(regolarmente)
stesso tavolo mensa stesso tavolo mensa (regolarmente)(regolarmente)
stesso laboratorio stesso laboratorio (regolarmente)(regolarmente)
occasionaleoccasionale visitatori, genitori visitatori, genitori di altri alunnidi altri alunni uffici dello stesso pianouffici dello stesso piano stesso reparto, stessi stesso reparto, stessi
spazi comunispazi comuni
(da G.d.S. D.M.21/10/94)
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Tubercolosi - DefinizioniInfezione Tubercolare
Condizione nella quale il BK si è insediato nell’organismo senza provocare sintomi e segni clinici, anomalie radiografiche e con reperti batteriologici negativi (infezione latente o subclinica).
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Tubercolosi - DefinizioniMalattia Tubercolare
• Condizione per cui un soggetto presenta sintomi e lesioni radiografiche peculiari della malattia.
• La TB può colpire tutti gli organi
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cheTubercolosiMeccanismi di trasmissione e diffusione
contatto
malattia
infezione
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Tubercolosi - DefinizioniCaso di Tubercolosi
• Soggetto affetto da malattia causata da Mycobacterium Tuberculosis
• Il paziente può essere:
contagiosonon contagioso
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Tubercolosi - DefinizioniCaso contagioso
•• TB polmonare con:TB polmonare con:•• esame microscopico e/o colturale esame microscopico e/o colturale
delldell’’espettorato positivo per BKespettorato positivo per BK•• escavazioni alla radiografia del torace escavazioni alla radiografia del torace
(forme (forme tisiogenetisiogene))
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Tubercolosi - DefinizioniCaso non contagioso
•• TB extrapolmonare (se non si viene a contatto con TB extrapolmonare (se non si viene a contatto con materiale infetto in aerosol) materiale infetto in aerosol)
•• TB polmonare con:TB polmonare con:•• esame microscopico e/o colturale dellesame microscopico e/o colturale dell’’espettorato espettorato
negativo per BKnegativo per BK•• assenza di escavazioni alla radiografia del torace (forme assenza di escavazioni alla radiografia del torace (forme
non non tisiogenetisiogene))Mauro
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che
Tubercolosi - DefinizioniCaso cronico
Soggetto affetto da TB polmonare con esame microscopico dell’ espettorato e/o colturale che rimane o diventa positivo dopo un trattamento completo ed un ciclo di ritrattamento supervisionato.
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Tubercolosi. DefinizioniTubercolosi Multiresistente (MDR-Tb)
•• MalattiaMalattia sostenutasostenuta dada micobatterimicobatteri cheche presentanopresentano unaunafarmacoresistenzafarmacoresistenza almenoalmeno a a RifampicinaRifampicina ed ed IsoniazideIsoniazide..
•• VaVa sempresempre trattatatrattata in in ambienteambiente superspecialisticosuperspecialistico e in e in regime regime supervisionatosupervisionato..
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cheTubercolosi Prevenzione della trasmissione intraospedaliera
Reparti a rischio:Pneumologia, Malattie Infettive, Anatomia Patologica, Microbiologia, Accettazione e Pronto Soccorso, Medicina, Geriatria, Psichiatria, Broncologia
• Isolamento dei pazienti in camera singola, con porte chiuse• Limitazione degli spostamenti del soggetto fuori della camera con obbligo di uso della
maschera• Obbligo di uso della maschera a tutte le persone che entrano nella camera • Adeguata aerazione della camera • Riduzione di frequenza e durata delle visite durante la fase iniziale del trattamento (3
settimane)• Informazione dei “contatti” sul rischio di trasmissione respiratoria del BK
(immunodepressi, categorie a rischio o HIV+)
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cheTubercolosiPrevenzione della trasmissione
extraospedaliera
• Corretto management del paziente• Assunzione regolare della terapia• Prolungamento dell’isolamento per almeno tre settimane di terapia specifica• Prolungamento della terapia per almeno 6 mesi per la completa
sterilizzazione delle lesioni• Riammissione in comunità dei pazienti ripetutamente sputo-negativi, anche
se il ciclo di terapia non è completo• Ricambio d’aria ed esposizione alla luce solare negli ambienti di vita
potenzialmente contaminati per ridurre la persistenza del BKMauro
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cheLa Tubercolosi
Aspetti clinici eterapeutici
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cheTubercolosi
•M. tuberculosis : trasmissioneinterumana
•M. bovis : trasmissioneanimale-uomo
•M. avium-intracellulare :pazienti AIDS
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cheTubercolosiStoria naturale
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cheTubercolosiEsame clinico
• Anamnesi• familiarità, ambiente contagiante• storia di malattia• presenza di patologie predisponenti• sintomatologia sistemica
• Esame obbiettivo• toracico• extratoracico
(stazioni linfonodali, apparato uro-genitale, cute, SNC, sistema scheletrico, ecc.)Mau
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cheTubercolosiFattori di rischio e
Sintomi sentinella nell’adulto
1. Immigrazione recente da aree ad alta endemia tubercolare (Asia, Africa, Est europeo)
2. Povertà e condizioni di vita disagiate3. Convivenza e/o contatto con pazienti con tubercolosi cavitaria4. Tosse5. Febbre che dura da più di due settimane6. Inappaetenza e calo ponderale
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cheTubercolosiFattori di rischio e
Sintomi sentinella nel bambino
1. convivenza con uno o più familiari affetti da Tb2. rallentamento della crescita e calo ponderale3. tosse persistente4. mancata guarigione da un episodio respiratorio acuto5. linfoadenopatia periferica6. febbre o febbricola7. positivizzazione della reazione alla tubercolina
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cheM. Sofia, M. Mormile, B. Heym and S. ColeFamilial outbreak of disseminated multi-drug resistant tuberculosis and meningitis.Int J Tuberculosis and Lung Disease 2001; 5: 551-558
Padre etilista con Tubercolosi polmonare “curata”
F, 21 a M, 16 a M, 22 a
meningitefatale
adenopatiedisseminate
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guarito
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cheTubercolosiClassificazione e Quadri clinici
• Infezione tubercolare (cutipositività)• TB primaria
– Fase del complesso primario – Fase immunoallergica– Fase dei processi nodulari tisiogeni– Fase dei processi nodulari miliarici
• TB post-primaria– Processi episodici– Processi cronicizzanti– Processi escavativi– Processi miliarici disseminati
• TB cavitaria cronica (Tisi)• TB extrapolmonare
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cheComplesso primario in formazione
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cheEsito di complesso primario
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cheEsito di complesso primario atipico
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cheBronchiectasie post-tubercolari
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chePleuropericardite essudativo-allergica 1.
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Tubercolosi polmonare cavitaria bilaterale
Esame obiettivo del torace:• apici ipoespansibili• FVT aumentato nelle regioni interscapolari• ipofonesi percussoria biapicale• rumori umidi e soffi anforici
Rx torace:• vasti addensamenti ai campi polmonari
superiori e medi• multiple lesioni cavitarie
Esame diretto dell’espettorato:• positivo (BK+)
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cheTubercolosi extrapolmonareScrofola
(linfoadenite cervicale con fistola cutanea)
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Tubercolosi extrapolmonareMeningite tubercolare
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cheTubercolosi disseminataMiliare acuta
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cheTubercolosi Fasi dell’infezione e della malattia tubercolare ATS
1993
0 Non contatto PPD negativa
1 Contatto senza infezione PPD negativa
2 infezione PPD +, Rx normale, nessun sintomo
3 TB attiva PPD +, Rx anormale, batteriologia positiva
4 TB inattiva PPD +, lesioni Rx stabili, batteriologia negativa
5 TB sospetta soggetto in accertamentoMau
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cheLa Tubercolosi
Diagnosi di Laboratorio
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cheTubercolosiDiagnosi di Laboratorio
• Ricerca al microscopio di bacilli acido-resistenti
• Coltura dei micobatteri• Amplificazione dell’acido nucleico• Test cutaneo con il PPD• Test sierologici
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mieristi
cheDiagnosi di laboratorioRicerca al microscopio di bacilli acido-resistenti 1.
• Diagnosi presuntiva in base alla presenza di bacilli acido-resistenti, colorati con il metodo di Ziehl-Neelsen con fucsina basica, in un campione diagnostico.
• I micobatteri appaiono colorati in rosso su uno sfondo blu dove blu appare anche tutta la restante flora microbica
• Per leggere un preparato occorrono in media 10 minutiMau
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cheDiagnosi di laboratorioRicerca al microscopio di bacilli acido-resistenti 2.
• Si può usare in alternativa un metodo più veloce utilizzando la colorazione auramina-rodamina con lettura al microscopio a fluorescenza dove i micobatteri appaiono fluorescenti su fondo scuro
• Si possono usare al microscopio ingrandimenti inferiori per cui si osservano campi più grandi. Il tempo di lettura si riduce a 1minuto Mau
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Diagnosi di laboratorioRicerca al microscopio di bacilli acido-resistenti 3.
I campioni diagnostici sono rappresentati da:
● Espettorato● Frammenti di tessuto (per es. una biopsia
linfonodale)Mauro
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cheDiagnosi di laboratorioRicerca al microscopio di bacilli acido-resistenti 4.
Espettorato
Vanno inviati al laboratorio tre campioni di espettorato, raccolti preferibilmente di primo mattino su cui effettuare sia l’esame diretto per la ricerca di bacilli acido-resistenti sia le colture microbiologiche.
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cheDiagnosi di laboratorioRicerca al microscopio di bacilli acido-resistenti 5.
Frammenti di tessuto per coltura• non vanno conservati in formalina• la ricerca di bacilli acido-resistenti può risultare falsamente
positiva per la presenza di micobatteri commensali sulle urine o sul liquido di lavaggio gastrico
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mieristi
cheDiagnosi di laboratorioColtura dei micobatteri 1.
• Consente l’isolamento e la identificazione del M. tubercolosis dal materiale diagnostico
• I campioni vengono inoculati in adatti terreni di coltura
• Occorrono dalle 4 alle 8 settimane prima di rilevare l’eventuale crescita
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mieristi
cheDiagnosi di laboratorioColtura dei micobatteri 2.
La presenza del M. Tubercolosis può essere presunta dal tempo
occorrente per la crescita, dalla morfologia e dalla pigmentazione
delle colonie.
Successivamente si procede alla determinazione del ceppo di
micobatterio isolato mediante test biochimici.
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mieristi
cheDiagnosi di laboratorioColtura dei micobatteri 3.
Attualmente terreni di coltura liquidi con:
• rilievo radiometrico della crescita
• identificazione con sonde per gli acidi nucleici
• cromatografia liquida ad alta pressione degli acidi micolici
hanno ridotto i tempi per l’isolamento e la tipizzazione a 2-3 settimane rendendo superflui i test biochimici Mau
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• diagnosi in alcune ore• bassa sensibilità (minore della coltura)
La FDA li ammette solo per l’identificazione della specie su espettorati positivi per bacilli acido-resistenti.
Migliorando la sensibilità possono essere impiegati per la diagnosi di tubercolosi polmonare ed extrapolmonare con esame microscopico negativo.
Diagnosi di laboratorioAmplificazione dell’acido nucleico
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● Il PPD (Purified Protein Derivate) è un estratto proteico altamente purificato dei corpi bacillari, privo di azione tossica e 500 volte più attivo delle altre tubercoline
● Il test si esegue iniettando 5 unità di PPD per via intradermica a livello della superficie volare dell’avambraccio (metodo di Mantoux)
Diagnosi di laboratorioTest cutaneo con il PPD 1.
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cheDiagnosi di laboratorioTest cutaneo con il PPD 2.
● Lettura dopo 48 e 72 ore, valutando il diametro trasversodell’area di infiltrazione espresso in millimetri
● Il diametro della zona di eritema non viene considerato
● I test a puntura multipla sono raccomandati per screening di massa e comunque le eventuali positività vanno riconfermate con il test di Mantoux
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Soggetti con infezione da HIV ≥ 5 mm
Contatti stretti con pazienti affetti da tubercolosi ≥ 5 mm
Soggetti con lesioni fibrotiche alla radiografia del torace ≥ 5 mm
Soggetti infettati recentemente (< 2 anni) ≥ 10 mm
Soggetti con grave comorbilità ≥ 10 mm
Gruppo ad alto rischio, età < 35 anni ≥ 10 mm
Gruppo a basso rischio, età < 35 anni ≥ 15 mm
Neonati e bambini venuti a contatto con casi contagiosi ≥ 0 mm
Soggetti HIV+ venuti a contatto con casi contagiosi ≥ 0 mm
Diagnosi di laboratorioInterpretazione dei test tubercolinici
Profilassi
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cheLa TubercolosiTerapia
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cheTubercolosi Attività dei farmaci antitubercolari
Farmaci principali Attività Dose (mg/kg)
RifampicinaRifampicina
IsoniazideIsoniazide
PirazinamidePirazinamide
EtambutoloEtambutolo
StreptomicinaStreptomicina
Battericida
Battericida
Battericida
Batteriostatica
Battericida
10 (max 600 mg/die)
5
15-25
15-25
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cheTubercolosi Principi generali di trattamento
• Programmare la terapia migliore, più sicura e precoce• Utilizzare sempre regimi con più farmaci attivi• Mai aggiungere un singolo farmaco ad un regime che
ha fallito• La durata della terapia dipende dal farmaco utilizzato• Isoniazide, rifampicina e pirazinamide sono la base
della moderna terapia breve• Accertare l’aderenza alla terapia
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che
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cheTubercolosi Sottopopolazioni di micobatteri tubercolari
1.
Esiste una percentuale di micobatteri “ mutanti ” farmaco-resistenti che è di circa:
• 1 x 10-8 per rifampicina• 1 x 10-5 per la streptomicina, isoniazide ed etambutolo• 1 x 10-3 per pirazinamide
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cheTubercolosi Sottopopolazioni di micobatteri tubercolari
2.
• bacilli a rapida crescita
• bacilli a lenta o intermittente crescita
• bacilli con attività metabolica ridotta
• bacilli totalmente inattiviMau
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cheTubercolosi
Categorie di trattamento e terapie standard OMS
Categoria Tipo Fase iniziale Fase di continuazione
I Nuovi casi 2 RHZE (o S) 4 RH
II Recidive 2 RHZES/ 1RHZE 5 RHE
IIIForme lieviBK negativo
2 RHZ 4 RH
IV Cronici Trattamento impostato da espertiMau
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cheTubercolosi Principali effetti collaterali dei farmaci
antitubercolari
Farmaco Effetto collaterale
Isoniazide Neuropatie periferiche e centrali, epatite tossica, orticaria, febbre
RifampicinaEpatite tossica, anemia emolitica, piastrinopenia, insufficienza renale fulminante, alterato metabolismo dei farmaci, sindrome
pseudo-influenzale
Pirazinamide Epatite tossica, iperuricemia, disturbi gastrointestinali
Etambutolo Neurite ottica (dose dipendente, parzialmente reversibile)
Streptomicina Tossicità oto-vestibolare, eruzione cutanea
sospendere trattamento se sGOT e sGPT > 3 volte il valore normaleMau
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cheMDR TB Tubercolosi multiresistente
La TB da M. tuberculosis resistente a rifampicina ed isoniazide con o senza altre resistenze associate (TB da germi multiresistenti o TB-MDR) è una malattia gravata da una notevole incidenza di fallimenti terapeutici, recidive e decessi, rispetto alle forme di TB causate da germi sensibili.
LINEE GUIDA OMS PER LA TBLINEE GUIDA OMS PER LA TB--MDRMDR
• Regimi terapeutici con almeno 3 farmaci, preferibilmente 4 o 5, di provata sensibilità non utilizzati in precedenza, per almeno 18 mesi dalla
negativizzazione degli esami colturali.
• La terapia dovrebbe essere somministrata con osservazione diretta (Directly Observed Therapy).
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cheTubercolosi Trattamento dell’infezione latente
Si riserva a:● nuovi contatti PPD+● pazienti PPD+ con forti fattori di rischio (es. HIV+)
Farmaci Durata (mesi) Livello di evidenza
Isoniazide 9 A
Isoniazide 6 B
Rifampicina(in casi da germi resistenti all’INI)
4 BMauro
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cheTubercolosi Vaccinazione con BCG
Messo a punto da Calmette e Guerin tra il 1908 ed il 1923, tutti i ceppi oggi esistenti derivano dal loro ceppo originario.
Vaccino con germe vivo attenuato ottenuto dal M. bovis coltivato per 273 volte su patata biliata.
Non efficace sulla popolazione generale.Riduce dell’80% il rischio di forme gravi (ma non di ammalare) e di morte nei bambini < 5 anni.Effetti collaterali: sindrome simil-influenzale e linfoadenopatia satellite (rari); BCGite (micobatteriosi disseminata) in immunodepressi gravi
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cheTubercolosi Schema di trattamento in HIV+ 1.
• Regime iniziale− Isoniazide (INH)− Rifampicina (RIF) o Rifabutina (RFB)− Pirazinamide (PZA)− Etambutolo (EMB) o Streptomicina (SM)
• Aggiustamento sulla scorta dei dati di sensibilitàMau
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cheTubercolosi Monitoraggio reazioni avverse
alla terapia
•Controllo basale (funzionalità epatica, renale, crasiematica, fondo oculare, …)
•Monitoraggio almeno mensile dei parametri dilaboratorio e microbiologici
• Istruzione individuale del paziente a segnalare ognireazione avversa
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cheTubercolosi Insuccesso terapeutico
In caso di persistenza di positività colturale o disintomatologia clinica dopo tre mesi di terapia, considerare:
● Possibile farmaco-resistenza● Possibile non-aderenza● Ricorso alla DOTMau
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cheTubercolosi Aderenza al trattamento
• la mancata aderenza è il principale problema nelcontrollo di malattia
• Case management e Directly observed therapy (DOT) aumentano l’efficacia del trattamento
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cheTubercolosi Case Management
• Assegnazione di responsabilità diretta• Revisione sistematica del planning terapeutico• Interventi sugli ostacoli alla aderenza al trattamento
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cheTubercolosi Directly Observed Therapy
(DOT)
• Assunzione delle singole dosi sotto controllo visivo
• Potenziale applicazione a tutti i pazienti
• Riduzione di recidive e resistenza
• Impiego combinato di DOT ed altre misure di
controllo e promozione dell’aderenzaMau
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TubercolosiScheda di trattamento antitubercolare
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