LA VALUTAZIONE MULTIDIMENSIONALE DELLA POPOLAZIONE ANZIANA NEL VENETO

1° tempo:

Fattori di rischio di mortalità a 2 anni in una coorte dello studio “Osservare per conoscere”

Dr. Mario Saugo - Serv. Epidemiologico ULSS 4

Prof. Vito Lepore - Laboratorio EASI CMNS

SABATO 7 DICEMBRE 2002www.osservareperconoscere.it

Azienda U.L.SS. N° 4 “Alto Vicentino”

0

10

20

30

40

50

60

70

80

75-79 80-84 85-89 >=90 Totale

M_popF_pop

M_ossxconF_ossxcon

Istat 1.1.2001 Pop_gen over 75 aa

MASCHI 85.140 3.918 4,6%FEMMINE 88.429 8.462 9,6% TOTALE 173.569 12.380

7,1%

Stima >75 anni ISTITUZIONALIZZATI: 6,2%

Osservare x Conoscere (n° 2.281 schede)Classi di età MASCHI FEMMINE75-79 315 56380-84 246 44885-89 148 373>=90 51 128

Questionari (data compilazione 17-11-1999 al 03-10-2000)Cartacei 1658 72,7% Elettronici 623 27,3%

2178 persone seguite per 27 mesi

Area socio-demografici

N° 30 variabili

Stato funzionale

N° 9 variabili

Area sanitaria

N° 66 variabili

Area esplorata N° variabili

Socio anagrafica 16Familiare 6Abitativa 3Accesso Servizi 5Pregr. Ospedalizz. 1Stato funzionale 9Cond Particolari 12Malattie 18Neoplasie 14Farmaci 17ADI-OD 3Vaccino 1

Totale 105

IL QUESTIONARIO DI VALUTAZIONE MULTIDIMENSIONALE

Area socio-assistenziale N° 24

Stato funzionale N° 9

Area sanitaria N° 36

Trattamento dei dati Controllo di qualità dei dati e record linkage

Analisi statisticaRegressione di Cox con Stata e SAS

Primo step Suddivisione dei determinanti in blocchi logici:Sociale (livello socio-culturale, nucleo di assistenza, disagio abitativo)Capacità funzionale (motoria, cognitiva, sensoriale, controllo sfinteri)Malattie (7 nuclei di storia clinica/trattamento farmacologico)Gravità clinica (pregressa ospedalizzazione)

Secondo step Screening dati per missingTabulazione ed analisi monofattoriale aggiustata per età e sesso per condizioni con prevalenza >1%Analisi di sopravvivenza secondo Kaplan-Meyer con Stata e SAS

Terzo step Analisi multivariata e stepwise per blocchi logici (pe=0.05; pr=0.05) con esclusione dei missing

Quarto step Analisi multivariata e stepwise finale con esclusione dei missing

Quinto step Misura dell'impatto di popolazione (rischio e frazione attribuibile) dei determinanticon procedura ricavata dallo STATALIST

Sesto step Regressione ad albero con RECPAM - SAS

0 1 2 3 4 5 6

Grave deficit vista --

Tumore Maligno --

Osteoartrosi ginocchio --

Insufficienza Cardiaca --

Corticosteroidei orali -Antidiabetici orali -

-

Analgesici/oppiodi --

Deficit Cognitivo grave --

Mobilità ridotta --

Mobilità assente -Vive solo -

-

Riferemento-

80-84 anni -85-89 anni -

-

>=90 anni --

Sesso: Maschi -

Area socio-assistenziale

N° 24 variabili

Stato funzionale

N° 9 variabili

Area sanitaria

N° 36 variabili

MORTALITA’

HR e IC al 95%

Rischiodiminuito

Rischioaumentato

Fattori socio-demografici, disabilità, patologiaclinica: frazione attribuibile di popolazione

patologia clinica 21,3%

riferimento 18% fattori socio-

demograf ici 32,8%

deficit funzionale

27,9%

Tumore

Mobilità ridotta

Non essere solo

4,7%

10,2%

Validazione del follow-up pilota di mortalità del progetto “Osservare per conoscere”

Allettamento e mortalità in studi di popolazione sugli anziani

Osservare per conoscere2178, >75 anniMortalità a 2 anniMobilità ridotta HR 3,6

Sao Paulo1667, >65 anniMortalità a 2 anniDipendenza ADL completa HR 3,0Ramos, 2001

Mobilità, attività fisica e mortalità negli anziani in studi di popolazione sugli anziani

Osservare per conoscere2178, >75 anniMortalità a 2 anniMobilità ridotta HR 2,1

Jerusalem LS 456, >70 Mortalità a 6 anni Non attività regolare OR 2,7 Stessman 2000

Finlandia1109, 65-84 anniMortalità a 8 anniDisabili, attivi HR 2Disabili, inattivi HR 3Hiversalo, 2000

Nottingham1042, 65 anni Mortalità a 10 anni Attività intermedia HR 1,5 Attività bassa HR 2,1 Morgan, 1997

Zutphen802 M, 64-85 anniMortalità a 10 anniAttività bassa HR 1,29Attività bassa HR 2,3*Bijnen 1999 e 1998*

CHS5885, 65-84 Mortalità a 5 anni1° Quintile HR 1,8relazione dose-rispostaFried, 1998

CHS 5317, 65-84 Mortalità a 3 e 7 anni Def. operativa sarcopenia HR 2,2 e 1,6 Fried, 2001

Zutphen450 M, età media 78 Mortalità a 3 anni Def. operativa sarcopenia OR 4,1 (agg. solo per età) Chin, 1999

Sarcopenia (inattività+perdita di peso)

Perdita quantitativa e qualitativa di massa muscolare (vedi Walston 1999 e Roubenoff 2000)

Fried 2001 e 1998 Cardiovascular Health Study (5317 persone di 65-84 anni)

Marijke Chin a Paw 1999 Zutphen Elderly Study (450 maschi di 68-89 anni)

All’inizio dell’era spaziale non erano noti gli effetti della prolungata permanenza nello spazio:

- perdita di forza e massa muscolare

- decalcificazione ossea

- diminuzione riserva cardiaca

http://howe.iki.rssi.ru

http://www.nasa.com

http://www.asi.it

November 6, 2002

Scientific Task Force To Examine Usefulness of Testosterone Replacement Therapy In Older Men

JAMA-EXPRESS Vol. 288 No. 3, July 17, 2002

Risks and Benefits of Estrogen Plus Progestin in Healthy Postmenopausal Women

Conclusions Overall health risks exceeded benefits

JAMA. 2002;288:321-333

Strumenti per una definizione operativa di anziano fragile (Fried, 2001)

Misurazione variabili per la definizione Peso, perdita di peso e BMI

CES-D scale per spossatezzaMinnesota Leisure Time Kcal/sett.)

Camminare per 15 piedi (ca. 5 metri)Forza della stretta di mano con dinamometro

Misurazione variabili di controllo esame records clinici secondo algoritmi

indicatori biochimici e strumentalidi patologia (ECG, Doppler TSA, …)

MMSEDigit Symbol Substitution testADL, IADL, 16 mobility tasks

Abitudine al fumo

Disabilità Cognitiva e mortalità in studi di popolazione sugli anzianiOsservare per conoscere2178, >75 anniMortalità a 2 anniDeterior. cogn. grave 1,9

Sao Paulo1667, >65 anniMortalità a 2 anniDeficit cogn. grave HR 1,9

Finlandia389, 62 anniMortalità a 10 anniDeficit cogn. medio RR 1,7 Deficit cogn. grave RR 2,6Non aggiustatoPortin, 2001

Taiwan1434 anziani RR non significativo

Canada HA8949, >65 anni Mortalità a 5 anniStato cognitivo OR>1Ostybe 1999

Osaka1473, >65 anniMortalità a 2 anniDeficit moderato HR 2,4Deficit grave 5,4 Non aggiustatoNakanishi 1998

Framingham2123Mortalità a 8 e 10 anniDefic. marcato HR 1,3Defic. Grave HR 1,7Liu, 1990

CHS5885, 65-84 anniMortalità a 5 anniDeficit moderato HR 1,4Deficit grave HR 1,8relazione dose-rispostaFried, 1998

ILSA5632, 65-84 anniMortalità a 2 anniDemenza HR 3,6Baldareschi, 1999

Patologia clinica e mortalità in alcuni studi di popolazione sugli anziani

Osservare per conoscere2178, >75 anniMortalità a 2 anniAntidiabetici HR 1,5BPCO HR 1,3 (p=0.08)Insuff. cardiaca HR 1,4

ILSA5632, 65-84Mortalità a 2 anniGlicemia HR 1,6

Scomp. cardiaco HR 1,9

Cardiovascular Health Study5317, 65-84Mortalità a 5 anniGlicemia (>130 mg/dL) HR 1,9 CVF <3,0 mL HR 1,8 fr. eiezione all'ecocardio HR 2,0Scompenso cardiaco HR 1,7

Corticosteroidi HR 1,7Tumore HR 1,9Analgesici/oppiodi HR 1,7

Tumore HR 2,0Fumo di tabacco HR 1,6Anomalie maggiori ECG HR 1,5Stenosi aortica all'eco HR 3,1Stenosi carotidea>25% HR 1,5PAO (>169 mm/Hg) HR 1,6PA tibiale (<127 mm/Hg) HR 1,5Diuretici HR 1,7Albumina (<0,37 g/L) HR 1,4Creatinina (>1,2 mg/dL) HR 1,3

Relazioni dose-rispostaFried, 1998

Pro Osservare per conoscere Contro Osservare per conoscere

multidimensionale specificità per problemi clinicicomprensivo sensibilità per aspetti funzionali

"assistenziale"

La situazione di allettamento/carrozzina (a paritàdi comorbidità) descrive un rischio specifico di esaurimento funzionale irreversibile.

Tuttavia rappresenta un gruppo non irrilevante (5,7%) di persone che stanno male e richiedono un elevato livello di assistenza ai familiari.

Esso può essere escluso dall'analisi per rendere il confronto più omogeneo.

In un’ottica di sanità pubblica di popolazione, altri deficit funzionali (cognitivo, visivo) non possono essere misconosciuti.

La riserva funzionale di funzione motoria

Buchner 1992: perdita della forza e della capacità di lavoro aerobio dell'1%

- due anni di invecchiamento attivo - un anno di invecchiamento inattivo recupero con la ripresa delle attività- un giorno di allettamento

STUDI DI INTERVENTO E TRIALS SULL’ATTIVITA’ FISICA

•Mantenimento della funzione motoria e della massa muscolare nell’anziano(*)Autore numero di anzianiChin a Paw 2002 139 anziani fragili con età media di 78 anni (*)Fiatarone 1994 100 soggetti con età media di 87 anniFiatarone 1990 10 soggetti nonagenari (*)Bamman 1998 16 soggetti allettati (*)

•Trials di efficacia del training motorio verso outcome di salute rilevanti Cadute nell’anziano: 1/3 cade in un anno Trial FICSIT: 2400 soggetti di 60-75 anni. Vari tipi di training fisico e dell'equilibrio per 10-36 settimane. OR 0,90 [0,81-0,99]. Potenza insufficiente per dimostrare la riduzione del tasso di cadute gravi

Cosa fare a proposito di mobilità?

Roubenoff 2000 8 settimane di addestramento per 2-3 volte la settimana

Quali risorse sono attivabili nel nucleo

di convivenza/nella comunità?

Ostacoli al mantenimento della funzione motoria(concezioni erronee dell’anziano, dei caregiver e dei medici sul riposo e

l’attività fisica –cadute, paura di cadere, depressione, uso di

benzodiazepine, artrosi, angina, incontinenza urinaria, indisponibilità di

strutture accessibili, difficoltà di trasporti, indigenza)

Cosa fare per l’alimentazione dell’anziano

Quali risorse sono attivabili nel nucleo di

convivenza/nella comunità?

Ostacoli al mantenimento di un’alimentazione adeguata

(perdita di appetito, dentizione, gusto; depressione, costipazione;

solitudine, povertà, isolamento)

Possibili sviluppi di “Osservare per conoscere”

diagnosi e curaCi sono aree di miglioramento dei servizi di base? assistenza

promozione della salute

selezione negativa di pazienti(es. per interventi invasivi)

Ci sono aree di miglioramento del trattamento ospedalierodegli anziani fragili? selezione positiva di pazienti

(es. per mobilizzazione)

E' possibile raffinare gli strumenti di osservazione? Storia di pesoLivello di attività fisicaLivello cognitivoDepressione

E' possibile migliorare i flussi informativi esistenti?

Grazie a:

Laboratorio Epidemiologia Assistenziale- Sistemi Informativi

Consorzio Mario Negri Sud

Ing. Antonio D’Ettorre

Dr. Fabio Pellegrini

P.Inf. Donatella Corrado

Grazie alla Direzione Aziendale dell’ULSS 4

Dr. Sandro Caffi, Dr. Giampaolo StopazzoloDip.to di Prevenzione: Dr. Gianferruccio Righetto, Dr.ssa Licia Sartori, Massimo Bordoni (flussi di mortalità e invalidità civile)

Coordinamento Distretti: P.A. Corrado Pertile, Dr.ssa Cristina Ghiotto, Dr.ssa Anna Scalzeri (flusso di assistenza territoriale)

UCG: Dr.ssa Oliveria Cordiano, Dr.ssa Rina Mirandola (flusso SDO)

Ufficio Piani di zona: Ing. Pierangelo Baggio, Ing. Luca Greselin (sito Web)

CED: Ing. Edoardo Zampese, P.Inf. Federico Thiella, P.I. Corrado Poscoliero

Ufficio Relazioni con il pubblico e Ufficio Formazione del Personale: Rosaria Migliorini, Luigi Diquigiovanni, Stefania Piovini, Pino Pellegrini

Servizio Epidemiologico ULSS n° 4:

I.P. Giuseppe Borin - Dr.ssa Francesca Fedrizzi - A.S.V. Giulio Rigoni