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Journal Club, 16 Febbraio 2007

L’IMA nell’anziano

Angela Cassinadri

• La sindrome coronarica acuta• Fisiopatologia• Elettrocardiogramma• La sindrome coronarica acuta

nell’anziano in Pronto Soccorso: Casi clinici

• Terapia• Linee guida in Emergenza

Definizione

La sindrome coronarica acuta è definita come un complesso di malattie che includono:

• Angina instabile• NSTEMI (non ST elevation myocardial

infarction)• STEMI (ST elevation myocardial

infarction)

Angina stabileÈ una sindrome clinica dovuta ad episodi di ischemia miocardica transitoria. La sintomatologia è caratterizzata da disturbi al torace, descritti come una sensazione di peso, di oppressione, bruciore o fastidio.Gli episodi di angina pectoris sono frequentemente causati da sforzo (esercizio fisico) o da stress e cessano con il riposo. Nel 30% dei pazienti anziani la presentazione è atipica.

Braunwald 16° edizione

Angina instabileSi parla di angina pectoris instabile quando:

Angina insorta di recente (meno di 2 mesi), di notevole intensità e/o con episodi frequenti (≥ 3/die)Angina ingravescente (episodi anginosi “peggiori” rispetto al passato)Angina a riposo di qualunque durata


Infarto miocardico acutoDolore toracico (gravativo, costrittivo e opprimente) precordiale e/o epigastrico, irradiato all’arto superiore sinistro, addome, dorso, mandibola e collo, della durata superiore ai 15 minuti associato a dispnea, cardiopalmo, nausea, vomito e, talvolta, episodi sincopali.


Epidemiologia – >6.000.000 persone sono affette da

sindrome coronarica acuta– 500.000 morti/anno– 250.000 pazienti hanno un ACC pre-

ospedalizzazione– 6% sopravvive alla dimissione – >4.000.000 visite/anno nei Dipartimenti di

Emergenza per dolore toracico– 12.5% di IMA è silente– $100 miliardi/anno

Eziologia • Rottura di placca aterosclerotica• Vasospasmo • Dissezione• Diminuizione della disponibilità di

ossigeno (anemia)• Aumento del consumo di ossigeno

(sepsi)

• TF + VIIa formano Xa = produzione di trombina• Le piastrine vengono attivate da:

– Collageno, fattore von Willebrand, trombina

• Vasospasmo con:– adenosina difosfato, trombossano A2 e prostacicline

• Le piastrine attivate si legano al fibrinogeno

• RISULTATO: trombo occlusivo

Copyright ©2003 BMJ Publishing Group Ltd.

Grech, E. D et al. BMJ 2003;326:1259-1261

Fattori di rischio• Fumo di sigaretta• Ipertensione arteriosa• Diabete mellito• Ipercolesterolemia • Anamnesi familiare positiva per malattia

cardiovascolare• Anamnesi personale positiva per

malattia cardiovascolare

Classificazione funzionale dell’A. P. STABILE (Società CV Canadese)

• Classe I: la normale attività fisica non induce angina.

• Classe II: modesta limitazione dell’attività ordinaria. L’angina insorge camminando in fretta, dopo i pasti, al freddo, al vento

• Classe III: forte limitazione dell’attività ordinaria. L’angina insorge camminando per 2 isolati o salendo 1 piano di scale

• Classe IV: impossibilità di compiere qualsiasi attività. L’angina insorge anche a riposo.

ANAMNESI punteggio• età ≥ 65 1• ≥ 3 fattori di rischio per CAD 1• CAD nota (stenosi ≥ 50%) 1• Utilizzo di ASA nei 7 giorni prima 1PRESENTAZIONE• Angina severa ≤ 24 h 1• Markers cardiaci elevati 1• Alterazioni ST ≥ 0.5 mm 1

RISK SCORE: /7

TIMI risk score (AI/NSTEMI)

ANAMNESI punteggio• età ≥ 75 anni o 65-74 anni 3 o 2• Angina 1OBIETTIVITA’• PAS<100 mmHg 3• FC>100 2• Killip Score II-IV 2• Peso corporeo < 67 kg 1PRESENTAZIONE• Sopraslivellamento ST anteriore o BBSX 1• Tempo per eseguire Rx > 4h 1

RISK SCORE: /14

TIMI risk score (STEMI)

KILLIP score

Classe di gravità Funzione ventricolare sinistra

I No rantoli, no T3

IIa rantoli < 50 % dei campi polmonari, no T3

IIb rantoli < 50 % campi polmonari, T3 presente

III rantoli > 50 % campi polmonari, EPA

IV Shock cardiogeno


Grech, E. D et al. BMJ 2003;326:1259-1261

Markers cardiaci• CK-MB

– Sensibilità > 90% per IMA 5-6h dopo la presentazione dei sintomi

• Troponina I– Stessa specificità e sensibilità del CK-MB

per IMA nei pazienti che afferiscono aiDipartimenti di Emergenza

Marker Elevation Peak DurationCK-MB 3-12 h 18-24 h 2 giorniTroponin-I 3-12 h 18 h 5-10 gg


Fox, K. A A Heart 2004;90:698-706

Acute coronary syndrome (ACS) ranges from unstable angina without detectable myocyte necrosis to extensive myocardial infarction (MI). Unstable angina is characterised by the clinical syndrome, undetectable markers (troponin and CK-MB) but with ECG changes (typically ST depression or T wave inversion or transient ST elevation): the risk of death from hospitalization to six months is approximately 5-8%. Markers are elevated in acute MI in proportion to the extent of myocyte necrosis. For those hospitalised alive, the risk of death is 12-15% in the following six months (GRACE registry data). A spectrum of left ventricular dysfunction exists across ACS ranging from no measurable dysfunction to remodelling, dilatation of the ventricle, and severe systolic dysfunction.

L’elettrocardiogramma

• L’ECG standard è l’esame migliore per identificare i pazienti con ACS che afferiscono in un Pronto Soccorso

• La sensibilità dell’esame è, tuttavia, ridotta– Elevazione del tratto ST nel 50% dei casi di

IMA– 1-5% ha un ECG normale– 4-23% dei pazienti con angina instabile ha

un ECG normale

L’elettrocardiogrammaÈ il primo strumento di valutazione.Può indicare la sede di ischemia:

Aorta

Coronaria destraCoronaria sinistra

Circonflessa

Discendenteanteriore

Una giovane specializzanda(quasi specialista) alle prese

con il Pronto Soccorso…

era bello stare sul divano a guardare E.R.

Caso clinico 1AM, di anni 77, afferisce in PS, in data 27/07/2006, per la presenza di dolore toracico di tipo oppressivo da circa 2 ore. Riferisce, nei giorni precedenti, analogo dolore (molto meno intenso) per sforzi di lieve-moderata entità (due rampe di sclae).Il paziente, coniugato, vive con la moglie, in assenza di deficit motori e cognitivi.

Anamnesi patologica remota• Ipertensione arteriosa sistemica (grado 2 rischio aggiuntivo moderato)• Dislipidemia •Terapia farmacologica domiciliare• Enalapril 20mg 1 cp/die• Torvastatina 10mg 1 cp/die

Caso clinico 1Paziente cosciente, collaborante.Al torace: non rumori aggiunti. Al cuore: toni ritmici, normofrequenti.Il paziente viene immediatamente ricoverato in terza astanteria, dove viene monitorato PA: 150/90 fc: 85 bpm. SO2: 95%ed esegue:

ECG Ritmo sinusale, fc 85 bpm. Sopraslivellamento ST in sede anteriore.

RX TORACE Non lesioni pleuro-perenchimali in atto.

Caso clinico 1

Contattato il Cardiologo di guardia che imposta terapia con ASA e.v. e contatta la sala di Emodinamica.

D ] STEMI ANTERIORE

Il paziente è stato ricoverato in UCC, previa Angioplastica primaria su Discendente anteriore con STENT

TIMI Risk Score (STEMI) 30 DAY MORTALITY (%)

Morrow et.al Circulation; 102:2031-7

TIMI Risk Score: 5

RISK SCORE 0 1 2 3 4 5 6 7 823 271612

>830 day mortality 0.8 1.6 2.2 4.4 7.3 36

Caso clinico 2MG, di anni 76, afferisce in PS in data 25/08/2006, alle ore 23:00 per comparsa, da circa 1 ora, di dolore dorsale associato a dispnea e sensazione di costrizione giugulare (insorto mentre ilpaziente dormiva).Il paziente, celibe, vive solo, in assenza di deficit motori e cognitivi.Anamnesi patologica remota• Ipertensione arteriosa sistemica (grado 2 rischio aggiuntivo moderato)• Dislipidemia• Pregressa TURP per adenoma prostatico

Terapia farmacologica domiciliare• Quinapril cloridrato/idroclorotiazide 1 cp/die• Simvastatina 20 mg 1 cp/die• Tamsulosina cloridrato 1 cp/die

Caso clinico 2

Paziente cosciente, collaborante. All’esame obiettivo non si rileva nulla di patologico.Il paziente viene portato in terza astanteria, monitorato.PA: 170/80 fc: 74 bpm SO2: 91%

ECG Rs, fc 74 bpm. Sottoslivellamentotratto ST in sede anteriore.

RX TORACE Note di BPCO.

Caso clinico 2Contattato il Cardiologo di guardia che imposta terapia con ASA e Nitrato e.v.

D] NSTEMI ANTERIORE

Il paziente, data la mancanza di posti letto in UCC e Cardiologia, viene trasferito alle ore 02:00 presso l’UCC di un altro Nosocomio.

Antman et.al. JAMA 2000; 284: 835-42

TIMI Risk Score (STEMI) risk of cardiac event in 14 days

TIMI Risk Score: 3

RISK SCORE 0-1 2 3 4 5 6-7Death o STEMI (%) 3 3 5 7 12 19Death o STEMI o PTCA/CABG (%)

5 8 13 20 26 41

Caso clinico 3PA, di anni 82, afferisce in PS in data 23/08/2006 per stato confusionale acuto.Il paziente, coniugato, vive al proprio domicilio con la moglie in assenza di deficit motori e cognitivi.

Anamnesi patologica remota• Cardiopatia ischemica (coronaropatia bivasale 2001 non indicazioni a PTCA; angina pectoris da sforzo) • Ipertensione arteriosa sistemica (grado 3 rischio aggiuntivo molto elevato)• Encefalopatia vascolare (pregresso infarto lacunare capsula interna destra 2004)• Sindrome X metabolica (ipertensione, obesità e dislipidemia)• BPCO

Caso clinico 3

Terapia farmacologica domiciliare

• Carvedilolo 6.25 mg 1 c x 2/die• Furosemide 25 mg 1 c/die• ASA 1 c/die• Nitroglicerina transdermica 5 mg 1 cerotto/die• Simvastatina 20 mg 1 c/die• Amlodipina 10 mg ½ c/die

Caso clinico 3Paziente agitato, disorientato nel tempo e nello spazio, viso sofferente, lieve dispnea.Non segni neurologici di lato. Al cuore toni ritmici, tachicardici. Al torace mv aspro.Viene valutato in ambulatorioPA: 140/60 fc: 110 bpm. SO2: 85%Eseguiti:

EGA (aa): pH 7.39 pO2 65 pCO2 39

Dato il tracciato elettrocardiografico, il paziente viene trasferito in terza astanteria con monitoraggio.

ECG Rs, fc 110 bpm. Sopraslivellamentotratto ST-T in sede inferiore.

Caso clinico 3

Contattato il Cardiologo di guardia che imposta terapia con ASA e.v.

D] STEMI INFERIORE

Il paziente viene ricoverato in UCC previa PTCA primaria con STENT su coronaria destra media.

TIMI Risk Score (STEMI) 30 DAY MORTALITY (%)

Morrow et.al Circulation; 102:2031-7

TIMI Risk Score: 8

RISK SCORE 0 1 2 3 4 5 6 7 823 271612

>830 day mortality 0.8 1.6 2.2 4.4 7.3 36

Le linee guida

Braunwald, E. et al. Circulation 2000;102:1193-1209

Algorithm for the evaluation and management of patients suspected of having an ACS

Braunwald, E. et al. Circulation 2000;102:1193-1209

Acute ischemia pathway


Fox, K. A A Heart 2004;90:698-706

Antman, E. M. et al. Circulation 2004;110:588-636

Emergency management of complicated ST-elevation myocardial infarction

• Perchè

• Quando

• Come

• Precauzioni

Trattamento

• Perchè– Aumenta la perfusione al tessuto

ischemico• Quando

– Ogni volta che si sospetta ACS • Come

– iniziare con 4 l/min in cannula nasale• Precauzioni

– BPCO

Ossigeno

Circulation 2005;112:IV-89-IV-110

• Perchè – Riduce la mortalità– Blocca la sintesi del trombossano A2

• Inibisce l’aggregazione piastrinica • Vasodilatazione arteriolare

• Quando– Ogni volta che si sospetta ACS

• Come – 500 mg e.v., poi 81-325 mg/die

• Controindicazioni – Allergia – Gastrectomia

Aspirina


• Perchè – Inibisce Trombina, IXa e Xa– Previene la formazione di trombi – Previene le trombosi recidivanti– Previene trombi murali

• Quando– Angina instabile/NSTEMI– Se si utilizza tPA– Se si esegue PTCA/BPAC

• Come – Bolo e.v. (60 UI/kg ev fino ad un massimo 5000 UI), poi – Infusione (1000 UI/h)

• Precauzioni – Sanguinamento attivo– Recente intervento– Ipertensione severa

Eparina frazionata


• Perchè – Antitrombotica, anti Xa – Non richiede monitoraggio della coagulazione– Bassa incidenza di trombocitopenia– Non attiva le piastrine– Lega la trombina legata al trombo

• Quando – Ogni volta che si sospetta ACS

• Come – Sottocute

• Precauzioni – Insufficienza renale– Peso corporeo > 150 kg

Eparina a basso peso molecolare


• Perchè – Anti-aritmici – Anti-ischemici– Anti-ipertensivi– Diminuiscono il rischio di rottura miocardica ad una

settimana in caso di STEMI• Quando

– Entro le 12h– ACS

• Come – E.v. (Metoprololo)– Orale

β-bloccanti


Controindicazioni• Assolute:

– Shock– Bradicardia– Ipotensione– BPCO severa– SCC acuto/EPA

• Relative: – BPCO– BAV– Ipertensione polmonare severa– DM di I tipo– Età geriatrica

β-bloccanti


• Perchè – Inibizione irreversibile del recettore dell’ADP

mediato dall’attivazione piastrinica• Quando

– STEMI– Angina instabile/NSTEMI

• Come – 300 mg per os, poi 75 mg per os/die

• Precauzioni– Allergia– Trombocitopenia– Elevato rischio di sanguinamento GI

Inibitori dell’attivazione ADP


Non riduce la mortalità• Perchè

– Diminuisce il dolore ischemico• Venodilazione/diminuizione del precarico• Dilatazione arterie coronarie (elimina vasospasmo)• Aumenta il flusso coronarie collaterali

• Quando – Dolore ischemico– Per 24-48h dopo ACS

• Dolore ricorrente • Ipertensione• SCC

• Quando – Sublinguale – E.v.(iniziare con 10-20 mcg/min e aumentare di 5-10 mcg/min

ogni5-10 minuti• Precauzioni

– Ipotensione– Estrema cautela con IMA destro

Nitroglicerina


• Perchè – Riduce il dolore ischemico– Riduce ansietà– Riduce l’estensione

• Riduzione del tono simpatico e la richiesta di ossigeno

• Quando – Dolore – EPA– PAS>90 mmHg

• Come – Sottocutanea o E.v.

• Precauzioni– Allergia– Nausea/vomito– Ipotensione– Depressione respiratoria

Morfina


• Perchè – Riducono la disfunzione e la dilatazione ventricolare

sinistra– rimodellamento– Diminuiscono pre e post-carico– Riducono la mortalità

• Quando – Entro le 24h– CAD sospetta o nota

• Come – Per os

• Precauzioni – Ipotensione sintomatica– Stenosi a. renale bilaterale– Angioedema– Allergia

ACE-inibitori


• Perchè – Attivatori del plasminogeno– Distruggono il trombo occlusivo

• Quando – Entro 30 minuti dalla presentazione dei sintomi– Dolore ischemico– ECG compatibile

• Sopraslivellamento ST >2mm in ≥2 derivazioni contigue• BBSX non noto• Infarto miocardico posteriore

– Dolore ≤ 6h (<12h)– Non ci sono contraindicazioni

Fibrinolitici


Controindicazioni alla Trombolisi Controindicazioni: • Assolute:

– Sanguinamento attivo– Recente trauma, intervento chirurgico,

sanguinamento (entro 2 settimane)

– Sospetta dissezione aortica– Pericardite– Stroke emorragico pregresso– Stroke ischemico nel corso dell’ultimo anno– Tumore intracranico


• Relative: – Recente trauma, intervento chirurgico,

sanguinamento (2-4 settimane)

– Ipertensione severa non controllata (>180/110 mmHg)

– Utilizzo di anticoagulanti (INR>2-3)

– Patologia intracranica – Diatesi emorragica nota– Malattia peptica attiva (ulcera)

– Ipersensibilità nota agli agenti fibrinolitici– Età>75 anni– CPR prolungata (>10minuti)

Controindicazioni alla Trombolisi


• Come – Streptokinasi

1.5 milioni di UI in 1h– Tissue Plasminogen Activator tPA

15 mg e.v. (bolo)0.75 mg/kg in 30 minuti (50 mg)0.50 mg/kg in 60 minuti (35 mg)

Fibrinolitici


Angioplastica primaria (PTCA)

• Durata dei sintomi >12h• Controindicazioni alla trombolisi• Fallimento della trombolisi• Shock cardiogeno• Precedente BPAC


(Eur Heart J 1998; 19: 1140-1164)

• Immediato ‘triage’ all’arrivo al DEA di tutti i pazienti con Dolore Toracico

• Immediata esecuzione di un ‘ECG di routine’ (con rapida refertazione da parte del cardiologo di guardia)

• Immediato prelievo ematico per i ‘marker’ di necrosi miocardica

La gestione ottimale del dolore toracico acuto in P.S.: Recommendations of a Task Force of The ESC

Antman, E. M. et al. Circulation 2004;110:588-636

Options for transportation of STEMI patients and initial reperfusion treatment

Dolore Toracico negli Anziani• Deficit di memoria e difficoltà nell’anamnesi

• Riduzione della sensibilità al dolore (non nelle donne-Framingham Study)

• Prevalenza età-dipendente anche per patologie esofagee e muscolo-scheletriche

• Maggiore incidenza di cause cardiache e non coronariche (stenosi aortica)

• Dispnea come equivalente anginoso (maggiore utilizzazione del meccanismo di Starling rispetto ai giovani)


Algoritmo ACS

In Italia questo step non è effettuabile (mancano

paramedici e attrezzature)


Algoritmo ACS


Algoritmo ACSSTEMI AI/NSTEMI AI

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