Istituzioni e Società scientifiche coinvolte

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Procedure operative standard per la gestione delle reazioni a rapida

insorgenza dopo la somministrazione di un vaccino

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Istituzioni e Società scientifiche coinvolte

Dr. Mauro Calvani Società Italiana di Allergologia e Immunologia Pediatrica

Dr.ssa Marta Ciofi degli Atti Istituto Superiore di Sanità – CNEPSProf.ssa Elisabetta Franco Società Italiana di Igiene, Medicina

Preventiva e Sanità PubblicaDr. Giovanni GalloDr.ssa Rosanna Mel

Network Italiano dei servizi di Vaccinazione

Dr. Guido Castelli Gattinara Società Italiana di PediatriaDr.ssa Maria Grazia Pompa Ministero della Salute – CCM

Dr.ssa Laura Reali Associazione Culturale PediatriDr. Andrea Wolfler Società di Anestesia e Rianimazione

Neonatale e Pediatrica Italiana

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Rivolto a personale sanitario che esegue le vaccinazioni in un servizio vaccinale o in un ambulatorio medico

Intende offrire sicurezza agli operatori sanitari sul piano scientifico, etico e medico legale

Caratteristiche del documento

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Obiettivi del documento

• Costituire una procedura operativa standard per la prima assistenza in caso di reazione a rapida insorgenza dopo somministrazione di vaccino

• Nel caso di reazione anafilattica definire il trattamento adeguato a trasferire il soggetto al Pronto Soccorso nelle migliori condizioni possibili

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Criterio temporale per la classificazione delle reazioni avverse

• dopo un intervallo di tempo molto breve (minuti)

• dopo un intervallo di tempo lungo (ore o giorni)

Reazioni a rapida insorgenzasi verificano entro il periodo di osservazione

di 15 minuti

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Tipi di reazioni a rapida insorgenza

A) Reazioni NON allergiche1. Spasmi affettivi2. Crisi d’ansia3. Svenimento - collasso4. Episodio di ipotonia-iporesponsività (HHE)

B) Reazioni allergiche1. Orticaria generalizzata - Angioedema2. Anafilassi

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Spasmo affettivo

episodio tipico dei lattanti e dei bambini piccoli di solito scatenato da eventi come paura, spavento, rabbia, dolore

il bambino sospende il respiro in fase espiratoria e appare manifestamente agitato;

lo spasmo termina in pochi minuti con la ripresa del pianto

se dura più a lungo si possono verificare breve perdita di coscienza, irrigidimento in opistotono o mioclonie isolate

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Spasmo affettivo

Trattamento: nessuno

Prosecuzione vaccinazioni: SI

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Crisi d’ansia

tipica di adolescenti e adulti, scatenata da paura le persone possono apparire impaurite, pallide, sudano abbondantemente e lamentano stordimento, vertigini, nodo alla gola, prurito a livello del viso e delle estremità

in genere vi è una evidente iperventilazione in genere termina in pochi minuti

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Prosecuzione delle vaccinazioni: SI

Crisi d’ansia

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Svenimento – collasso

tipico di adolescenti e adulti, scatenato da paura

un episodio di perdita di coscienza nei bambini piccoli deve far sospettare un episodio anafilattico

l’episodio può causare caduta e conseguente trauma

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il paziente appare pallido, con sudorazione profusa, ipoteso e perdita di coscienza

il polso centrale è presente anche se debole e bradicardico (tachicardia in caso di shock anafilattico)

la respirazione rallentata o con apnee di pochi secondi (polipnea in caso di crisi d’ansia)

dura da pochi secondi a qualche minuto

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Trattamento: stendere il paziente sul dorso e sollevare gli arti inferiori.


Annotare nella scheda anamnestica

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Episodio di ipotonia-iporesponsività (HHE)

manifestazione non frequente, tipica dei bambini nel primo anno di vita

patogenesi multifattoriale: combinazione di fattori idiosincrasici del bambino e propri del vaccino

in genere dopo 3-4 ore (ma varia da pochi minuti a 48 ore)

non conseguenze a lungo termine

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perdita acuta del tono muscolare

pallore o cianosi

mancata risposta agli stimoli ambientali

torpore prolungato

arresto respiratorio

durata: da pochi minuti a ½ ora

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Guida alle controindicazioni alle vaccinazioni 2008

Episodi di ipotonia-iporesponsività (HHE) aP si vedi nota 1 e 2 tutti gli altri si

Nota 1: alcune reazioni temporalmente associate alla vaccinazione antipertosse a cellule intere (DTPw) erano considerate controindicazioni o precauzioni alla somministrazione di dosi successive. Oggi con l’uso dei vaccini acellulari aP queste reazioni non sono più considerate controindicazioni o precauzioni (3-17).

Nota 2: i bambini che hanno manifestato episodi di ipotonia-iporesponsività in occasione di una precedente vaccinazione non presentano un rischio aumentato di un nuovo episodio dopo la somministrazione delle dosi successive (2-3-6). Gli episodi di ipotonia-iporesponsività, inoltre, non sono associati a conseguenze a lungo termine. Questi episodi si verificano dopo la vaccinazione aP con una incidenza molto minore rispetto al vaccino a cellule intere DTPw e con la stessa frequenza che dopo DT, per cui è raccomandato proseguire la vaccinazione con tutti gli antigeni (2-3).

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Annotare nella scheda anamnestica

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Orticaria generalizzataAngioedema

• caratterizzata dalla comparsa di pomfi fugaci, pruriginosi e talora migranti, che possono confluire per formare lesioni estese ma ben definite, variabili nelle dimensioni (da alcuni millimetri a 20 o più centimetri) e nel numero (da pochi elementi a diverse decine)

• quando diventano edematosi il derma profondo e il tessuto sottocutaneo, la reazione viene definita più propriamente angioedema

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• la maggior parte delle orticarie da farmaci ha un decorso acuto, che può variare da alcune ore a diversi giorni. Di regola, le singole lesioni durano meno di 24 ore, anche se nuove lesioni possono continuare ad insorgere. Talora l'orticaria può avere durata superiore a 6 settimane (orticaria cronica), anche se l'assunzione del farmaco è stata interrotta

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Eziologia:

• IgE dipendente

• attivazione non immunologica di sistemi effettori

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• Trattamento: dipende dalla gravità della reazione e dalla velocità con cui essa evolve. Oltre alla sospensione del farmaco, nei pazienti con sintomi solo cutanei e senza angioedema o anafilassi sono di solito sufficienti antistaminici anti-H1; in caso di mancata risposta, si associano talora antistaminici anti-H2 e cortisonici

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Orticaria generalizzata immediata tutti si vedi nota

Nota: sebbene non si possa parlare di anafilassi, il caso di orticaria generalizzata insorta entro un’ora può deporre per una reazione allergica IgE mediata. Pertanto la vaccinazione va proseguita in ambiente protetto.

Orticaria generalizzata non immediata tutti si vedi nota

Nota: la causa di questa reazione è probabilmente dovuta a complessi circolanti di antigene vaccinale e di anticorpi acquisiti in precedenza; successive vaccinazioni non sono in grado di fornire la quantità di antigene necessaria alla formazione di immunocomplessi (4-21).

Guida alle controindicazioni alle vaccinazioni 2008

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• Prosecuzione delle vaccinazioni: SI, in ambiente protetto

• Annotare nella scheda anamnestica in dettaglio

• Inviare scheda di reazione avversa

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Manifestazioni allergiche di ipersensibilità immediata: anafilassi

grave reazione acuta generalizzata di ipersensibilità che necessita di trattamento di emergenza

coinvolge almeno due dei seguenti apparati: cutaneo, respiratorio. cardiovascolare, neurologico e gastroenterico

quando interessa il sistema respiratorio o cardiovascolare può mettere a rischio la vita del paziente

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Eziopatogenesi

reazione IgE-mediata ma può verificarsi con meccanismi imunologici non IgE-dipendenti (reazione anafilattoide)

in genere avviene in soggetti già precedentemente sensibilizzati, può anche verificarsi senza alcun precedente

tale reazione deve essere prevista in tutte le persone a cui viene somministrato un vaccino

dal punto di vista fisiopatologico e clinico si distingue dall'orticaria e dall'angioedema

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Tempo di insorgenza

da pochi secondi a un massimo di 2 ore

nella maggior parte dei casi inferiore ai 10 minuti

la brevità dell'intervallo lascia presagire una reazione più severa

potrebbero ancora essere attribuibili al vaccino reazioni anafilattiche insorte entro le 24 ore

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Evoluzione dell’anafilassi

monofasica

bifasica (6 %)

protratta (1%)

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Epidemiologia 1

evento raro dopo vaccinazione 1 – 3 casi per milione di dosi

Cause di anafilassi nel bambino

Frequenza percentuale

Alimenti 57%

Veleno di imenotteri 12 %

Farmaci 11 %

Vaccini 2 %

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Epidemiologia 2

Tipo di vaccino Casi per milioni di

dosiDTP 20

Febbre gialla 5 - 20

Tetano 1 - 6

MPR 1 - 5

Epatite B 1 - 2

Meningococco polisaccaridico

1 - 2

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Epidemiologia 3

letalità dell’anafilassi non dovuta a vaccino compresa tra 0,6 e 5% dei casi. non rilevati casi mortali conseguenti ad anafilassi insorta dopo la somministrazione di un vaccino

presenza di asma correla ad una maggiore gravità dell’anafilassi

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Manifestazioni cliniche

SINTOMI CUTANEIPallore, prurito, edema, angioedema del volto e della bocca (edena di Quincke), orticaria

L’orticaria è presente nel 90% dei casi come manifestazione generalizzata accompagnata da prurito severo, solitamente compare nei primi 30 minuti e scompare dopo alcune ore.

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SINTOMI RESPIRATORIAlte vie aeree: tosse, congestione nasale, starnuti, stridore, difficoltà a respirare e/o deglutire

Basse vie aeree: dispnea con respiro sibilante

SINTOMI CARDIOVASCOLARItachicardia, ipotensione grave fino allo shock

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SINTOMI GASTROINTESTINALInausea, vomito, diarrea, crampi addominali

SINTOMI NEUROLOGICIdisturbi psichici e sensoriali, convulsioni, vertigini, incontinenza urinaria o fecale, stato di incoscenza fino al coma

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Diagnosi di anafilassi

E’ possibile porre diagnosi di anafilassi in presenza di uno dei seguenti 3 criteri, stabiliti recentemente anche allo scopo di distinguere la anafilassi da reazioni allergiche non pericolose per la vita.

Tali criteri dovrebbero identificare la anafilassi in almeno il 95% dei casi.

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Diagnosi di anafilassi Criterio 1

1. esordio acuto (da minuti a alcune ore) con coinvolgimento della cute o delle mucose o di entrambe (es. orticaria generalizzata, prurito o flushing, rigonfiamento di labbra, lingua, ugola)

2. almeno uno dei seguenti quadri:

compromissione respiratoria (es. dispnea, broncospasmo, stridore, riduzione del PEF, ipossiemia)

riduzione della pressione arteriosa o sintomi associati (es. ipotonia [collasso], sincope, incontinenza)

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Due o più dei seguenti quadri che si verifichino rapidamente dopo la esposizione a un probabile allergene per quel paziente (da minuti a alcune ore):

• Interessamento della cute-mucose (come sopra)• Compromissione respiratoria (come sopra)• Riduzione della pressione arteriosa o sintomi

associati (come sopra)• Sintomi gastrointestinali persistenti (dolori addominali crampiformi, vomito)

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Riduzione della pressione arteriosa dopo esposizione a un allergene conosciuto per quel

paziente (da minuti a alcune ore):

a) nei lattanti e bambini: bassa pressione sistolica (per l’età) o diminuzione di oltre il 30% della pressione sistolica

b) adulti: pressione sistolica inferiore a 90 mmHg o riduzione di oltre il 30% della pressione basale della persona.

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Esercitazione A

Diagnosi differenziale delle reazioni a rapida insorgenza

Istituzioni e Società scientifiche coinvolte

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