Il progetto strategico ISS "Un approccio epidemiologico ai disturbi dello spettro autistico"

Angelo PicardiIstituto Superiore di SanitàCentro Nazionale Epidemiologia, Sorveglianza e Promozione della SaluteReparto Salute Mentale

Antonia StaziIstituto Superiore di SanitàCentro Nazionale Epidemiologia, Sorveglianza e Promozione della SaluteReparto Epidemiologia Genetica

Alfonso MeleIstituto Superiore di SanitàCentro Nazionale Epidemiologia, Sorveglianza e Promozione della SaluteReparto Epidemiologia Clinica

Disturbi dello spettro autistico (DSA)Insieme eterogeneo di gravi disturbi mentali a insorgenza in età infantile inclusi nella categoria dei “Disturbi Pervasivi dello Sviluppo”

Aree principali di difficoltà:•comprensione e riflessione sugli stati mentali propri ed altrui •comunicazione di idee e sentimenti •capacità di stabilire relazioni con gli altri •focalizzazione attenzione, pianificazione comportamento

L’interazione sociale, la comunicazione, gli interessi e le attività sono tipicamente compromessi

Stime di prevalenza tra 58 e 67/10.000 (Tidmarsh & Volkmar,

Can J Psychiatry 2003;48:517-525)

Interessano dunque molte famiglie e costituiscono un problema non trascurabile di salute pubblica

Obiettivo generale è utilizzare la metodologia epidemiologica per migliorare la conoscenza, attualmente carente, di alcuni importanti aspetti dei DSA:

•l’ereditarietà dei tratti autistici nella popolazione

•i possibili fattori ambientali che modifichino la suscettibilitàgenetica individuale

•il carico di sofferenza (burden) che i DSA esercitano sulle famiglie

•i fattori sociodemografici e assistenziali associati al burden

•le evidenze scientifiche di efficacia dei trattamenti

Potrà fornire strumenti metodologicamente fondati utili per:

•la pianificazione sanitaria

•il miglioramento dell’organizzazione dei servizi

•la valutazione e l’ottimizzazione degli interventi sociosanitari

Unità operative partecipantiUnità operative interne ISS

Reparto Salute MentaleRS Antonella Gigantesco

Reparto Epidemiologia GeneticaRS Antonia Stazi

Reparto Epidemiologia ClinicaRS Alfonso Mele

Unità Operative esterne

Centro per le Psicosi Infantili ASL L’AquilaRS Renato Cerbo

Centro per l’Autismo ASL Rimini RS Franco Nardocci

Unità di Neuropsichiatria Infantile, Ospedale Nazionale di AlessandriaRS Dante Besana

http://www.discoverybike.it/foto/bici_curiose/pages/cartello.htm

Gravitàpervasività

cronicità

Difficoltà dei servizi sanitari nel mettere in opera

gli interventi terapeutici integrati e

intensivi necessari

Variegata offerta di trattamenti,

ben pochi sostenuti da

solide evidenze di efficacia

Considerevole stress per

le famiglie

Disponibili solo informazioni limitate e frammentarie sul carico di sofferenza (burden) delle famiglie con un figlio affetto da DSA:

•fatica

•disagio emotivo

•tempo sottratto alle attività lavorative e ricreative

•costi economici

Mancano dati sui fattori sociodemografici, personali, relazionali e assistenziali associati al carico familiare

Partecipanti: famiglie con un figlio di età 5-17 anni (stratificazione per fasce di età 5-8, 9-12, 13-17) che vive in famiglia affetto da:

−DSA (N=540)

−Sindrome di Down (N=270)

−Diabete esordito prima dei 5 anni di età (N=270)

Disegno: trasversale

Contesto: 3 ASL per regione di 6 regioni distribuite tra Nord, Centro e Sud

Valutazione pazienti

—Dati sociodemografici

—Informazioni sui percorsi di cura

—Informazioni sui trattamenti in corso

—Diagnosi

—Gravità clinica (es. Childhood Autism Rating Scale)

—Funzionamento sociale (Children’s Global Assessment Scale)

—Autonomia (Vineland Adaptive Behavioral Scale)

—Abilità intellettive (Raven Progressive Matrices)

Valutazione genitori— stress percepito (Perceived Stress Scale, Parent Stress

Index)

— sintomi depressivi e ansiosi (GHQ-12)

— carico obiettivo e soggettivo (Family Problems Questionnaire)

— strategie di gestione dei problemi (COPE)

— sostegno sociale obiettivo e percepito (Family Network Scale, Multidimensional Scale of Perceived Social Support)

— funzionamento familiare (Family Environment Scale)

— benessere spirituale (WHOQOL-100 spirituality, religion and personal beliefs facet subscale)

— numero di ore settimanali dedicate alla cura del minore

Potenza dello studio: con α 5% e β 80%, è possibileindividuare differenze tra gruppi piuttosto piccole (0,2 unità di DS) nelle analisi univariate, ed effect size molto piccoli (correlazione multipla al quadrato 0,02) in modelli di regressione multipla includenti fino a 4 variabili indipendenti

Modelli di analisi della varianza per lo studio delle differenze tra i genitori dei minori con DSA e di quelli con le condizioni di confronto mentale o fisica nelle variabili relativa al carico

Modelli di regressione multipla per l’identificazione dei fattori associati al carico familiare nei genitori dei minori con DSA

Costituzione di un gruppo di lavoro multidisciplinare (clinici delle principali discipline interessate, esperti di EBM)

Identificazione dei quesiti clinici

Definizione dei criteri di inclusione e di esclusione degli studi

Definizione delle parole chiave per costruire la strategia di ricerca per ciascun quesito per la consultazione delle basi di dati biomediche (PubMed, Embase, PsychInfo, BIOSIS, British NursingIndex, Cinahl, Pascal, Social Science Citation Index, Science Citation Index) e dei principali siti di linee guida

Esecuzione delle strategie di ricerca per ciascun quesito

Consultazione di gruppi di ricerca e singoli ricercatori attivi nel campo per ottenere informazioni su eventuali studi in corso o non ancora pubblicati

Selezione in base all’esame del titolo e del riassunto degli articoli originati dalla ricerca bibliografica

Reperimento testo integrale degli articoli ritenuti pertinenti

Ulteriore selezione prima del loro effettivo utilizzato

Valutazione ed estrazione dei dati di ogni singolo studio con il supporto di griglie di valutazione metodologicha derivate da quelle del National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE)

Sintesi delle prove derivanti dai singoli studi in apposite tabelle specifiche per singolo quesito e per tipologia di studio

Formulazione di raccomandazioni graduate secondo sei livelli di prova (I-VI) e cinque gradi di raccomandazione (A-E)

Invio a esperti esterni del documento definito dal gruppo di lavoro per la valutazione della chiarezza del documento, della rilevanza clinica e dell’applicabilità delle raccomandazioni

Produzione della versione definitiva della linea guida

Uso di tecniche multiple di diffusione del documento e di implementazione attiva:

— diffusione sui media, articoli sulla stampa divulgativa

— invio postale agli assessorati alla sanità di Regioni e PA, ASL, ospedali, medici specialisti, MMG, opinion leader

— pubblicazioni su siti web (SNLG, ASP, società scientifiche)

— pubblicazioni scientifiche

— corsi di formazione ECM

— presentazione a congressi nazionali e internazionali

— promozione dell’adozione formale nei servizi sanitari italiani

— preparazione di una versione semplificata per i cittadini, accessibile sul sito del PNLG

Limite di quasi tutti gli studi sulle famiglie è non poter stabilire se l’aggregazione per un certo tratto sia legata a fattori genetici o esposizioni ambientali comuni

Forti evidenze di una predisposizione genetica da studi con un approccio diagnostico strettamente categoriale(Rutter, J Abnorm Child Psychol 2000;28:3-14)

Studi con un approccio dimensionale suggeriscono che i DSA rappresentino l’estremo superiore di una costellazione di tratti con distribuzione continua nella popolazione (Constantino e Todd 2003, Arch Gen Psychiatry 2003;60:524-530)

Pochi studi sull’ereditabilità dei tratti autistici condotti con il metodo dei gemelli, tutti su bambini o adolescenti eccetto un recente studio di dimensioni relativamente piccole (Hoekstra et al., Arch Pediatr Adolesc Med 2007;161:372-377 )

http://www.registronazionalegemelli.it/

• Il Registro Nazionale Gemelli (RNG) è un registro su base di popolazione contenente informazioni su circa 13.000 gemelli italiani di diverse età e aree

• Lo studio sarà condotto su un campione casuale di 600 coppie di gemelli (età 16-25) estratte dal RNG

• I tratti autistici (putativi endofenotipi dei DSA) saranno misurati mediante il questionario ampiamente validato Autism Spectrum Quotient (Baron-Cohen et al., J Autism Dev Disord 2001;31:5–17), somministrato sia ai gemelli, sia ai genitori e altri eventuali fratelli

• Ai partecipanti saranno inviati anche kit specifici per l'autoraccolta di campioni di saliva (Oragene DNA Self-Collection Kit) che verranno conservati nella banca biologica dell'ISS per futuri studi di genetica molecolare

• L'analisi dei dati si basa sul confronto tra gemelli monozigoti (MZ) e dizigoti (DZ)

• I parametri di interesse vengono stimati mediante modelli genetici quantitativi, elaborati con l'ausilio dello specifico programma di analisi statistica Mx

• Si assume che le esposizioni ambientali rilevanti siano condivise in pari misura da MZ e DZ

• Tanto maggiore è la correlazione fenotipica nei MZ rispetto ai DZ per un determinato tratto, tanto maggiore è l'ereditabilità di tale tratto

• È possibile studiare sia possibili influenze del sesso o dell'età, sia eventuali interazioni gene-ambiente lavorando su sottogruppi con diversa esposizione a specifici fattori ambientali

ConclusioniRisultati scientifici previstiCoinvolgimento di molti operatori di servizi NPI e loro addestramento di all’impiego di strumenti standardizzati di valutazione clinica

Disponibilità di informazioni sul carico di sofferenza e i bisogni delle famiglie con un figlio in età infantile o adolescenziale affetto da DSA e sui fattori demografici, socioeconomici e assistenziali associati al carico

Disponibilità di stime della componente genetica ed ambientale di endofenotipi dello spettro autistico, e di informazioni utili a identificarefattori ambientali che modificano la suscettibilità genetica individuale

Disponibilità e diffusione di una LG per il trattamento dei DSA prodotta mediante una metodologia rigorosa di revisione delle evidenze di efficacia

Disponibilità di criteri e informazioni utili alla progettazione di iniziative di miglioramento dei servizi sanitari collegate ai risultati del progetto

Acquisizione e consolidamento nell'ISS di competenze e contatti nel campo della psichiatria dell’infanzia e dell’adolescenza