istanza di mediazione - Avvocato Renato D'Isa Web viewda inviare all’indirizzo di posta...

Sede Legale: Via Ruffilli 9 I 82100 Benevento I tel. 0824 312640 I tel. 0824 311986 I fax 1782236143 I [email protected] Generale: Via Calamatta 27 I 00193 Roma I tel. 06 64760186 I [email protected] iscritto al n° 39 Registro Ministero Giustizia

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ISTANZA DI MEDIAZIONE innanzi a SPLA CONCILIAZIONI – Sede di INDICARE LA SEDE

da inviare all’indirizzo di posta elettronica dedicato: mailto:[email protected];o via fax al numero +391782236143 o da consegnare a mani

N A TURA G I URIDI C A *(1 ) Scegliere la natura giuridica. Altre pa rti ista nti Nr. Indica le parti istanti

NOMINATIVO* CODICE FISCALE*

INDIRIZZO* CITTA:* C.A.P.*

PROVIN-CIA*

E-MAIL* TELE-FONO*

CELLU-LARE

FAX P.I.V.A

RAPPRESENTANTE

DOCUMENTO DI RICONOSCIMENTO

Scegliere un documento di riconoscimento

RILASCIATO DA: IL NUMERO :

Data rilascio doc.

DIFENSORE O CONSULENTE (se nominato) Titolo:



PROVINCIA* E-MAIL* TELEFONO*

CELLU-LARE FAX PART. IV.A.

STUDIO

☐ TESSERINO ALBO N°: ☐TESSERINO COLLEGIO N°:

Collegamento a documento

elenco a tendina

NATURA GIURIDICA*(1) SCEGLIERE LA NATURA DELLA PARTE INVITATA O CONGIUNTA ALTRE PARTI ISTANTI NR. Indicare il numero se piu di una



PROVIN-CIA*

E-MAIL* TELE-FONO*

CELLU-LARE

FAX P.I.V.A

RAPPRESENTANTE

WWW.SPLACONCILIAZIONI.IT

Parte istante

D OCUMENTO PER ALTRE PARTI ISTANTI E INVITATE

INDICARE SE CONGIUNTA O NEI CONFRONTI DI:

mailto:[email protected]


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STUDIO


DATI DELLA MEDIAZIONE

AVVIO PER : INVITO DEL GIUDICE (NON CONDIZIONE DIPROCEDIBILITà

MATERIE OBBLIGATORIE (art.5 comma1, d.lgs.28/2010)

Elenco a tendina

COLLEGAMENTO A DOCUMENTO

ULTERIORI INFORMAZIONI DA FORNIRE SOLO PER IL CASO DI CONTROVERSIA DERIVANTE DA R.C.A. E NATANTI:

AL LEGATO RESPONSABILITÀ MEDICA COLLEGAMENTO A DOCUMENTO

OGGETTO DELLA CONTROVERSIA*

RAGIONI DELLA PRETESA*

Va lo re indica tiv o della co ntrov ersia * ( ai soli fini della determinazione della indennità di mediazione)

Eventuale gradimento nella nomina di mediatori di SPLA ( fino a tre nominativi) solo in caso di istanza congiunta


INDICARE UNO SCAGLIONE


XPer autentica (Il Procuratore)

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DATI PER LA FATTURAZIONESe diversi dai dati indicati come parte istanteIntestatario IndirizzoCittà ProvinciaC.A.P. Cod. FiscalePart. I.V.A. E-mail

ALLEGATI

Tutti gli allegati saranno comunicati alla parte convocata. NON allegare documenti riservati al solo mediatore☐ Modulo 1A (in caso di più parti istanti) ☐ Provvedimento dal Giudice☐ Modulo 2A (in caso di più parti invitate) ☐ Procura speciale a conciliare☐ Memorie ☐ Copia del contratto tra le parti

☐ Ricevuta dell’avvenuto pagamento di €

Di cui € 48,40 per avvio procedura ed €

☐ Bonifico bancario su IBAN IT 33 Y 0760 1 15 0 00 0 0 0 075 5 29 4 79 intestato a S.P.L.A. s.a.s. via Ruffilli n° 9 -82100 Benevento part. I.V.A. e cod. fisc.01360160624

☐ Carta di credito

☐ Bollettino postale

☐ altro

☐ Il sottoscritto dichiara di avere letto e compilato con attenzione il presente modulo. Si dichiara edotto del Regolamento di Mediazioni di SPLA Conciliazioni, di cui ne ha avuto copia, tra l’altro disponibile sul sito www.splaconciliazioni.it, e di accettarne il contenuto. Il sottoscritto dichiara altresì di non aver avviato la medesima procedura presso altri organismi di mediazione e di voler ricevere le comunicazioni relative alla procedura di mediazione esclusivamente ai numeri di fax, cellulare (via sms) ed e-mail ivi forniti.-

Luogo Data DEPOSITO Firma X

☐ Il sottoscritto acconsente al trattamento dei propri dati, ai sensi del D. Lgs. n. 196/2003, per le sole finalità connesse alla presente procedura di mediazione, consapevole che SPLA Conciliazioni assicura la massima riservatezza circa dati e informazioni nel rispetto della normativa sulla protezione dei dati personali.-

Luogo Data CONSENSO Firma X



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Spazio riservato alla Sede Decentrata di SPLA Conciliazioni e/o Referente

Istanza depositata il Alle ore Presso

Spese di avvio € 105,00 (i.v.a. inclusa)

☐ Pagate ☐ Non pagate

Spese di procedura (indennità di mediazione) ☐ Pagate € ☐ Non pagate

Modalità di pagamento ☐ ☐ Bonifico bancario ☐ ☐ Carta di credito ☐ ☐ Bollettino postale

Note

Referente

Spazio riservato alla Segreteria Tecnica di SPLA Conciliazioni

Istanza depositata il Alle ore Presso

Spese di avvio € 105,00 (i.v.a. inclusa) ☐ Pagate ☐ Non pagate

Spese di procedura (indennità di mediazione) ☐ Pagate € ☐ Non pagate

Modalità di pagamento ☐ Bonifico bancario ☐ Carta di credito ☐ Bollettino postale



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Note

1A+ ☐Altre parti istanti 1A+ ☐ Altre parti invitate Allegato all’istanza di mediazione tra e Depositata

il Data deposito istanza

scelta della data a tendina

NATURA GIURIDICA*(1) SCEGLIERE LA NATURA DELLA PARTE INVITATA O CONGIUNTA ALTRE PARTI ISTANTI NR. N° parti invitate.



PROVIN-CIA*

E-MAIL* TELE-FONO*

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RAPPRESENTANTE






STUDIO


NATURA GIURIDICA* SCEGLIERE LA NATURA DELLA PARTE INVITATA O CONGIUNTA ALTRE PARTI ISTANTI NR. N° parti invitate.


INDIRIZZO* CITTA:*

C.A.P.*

PROVIN-CIA*

E-MAIL* TELE-FONO*



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CELLU-LARE

FAX P.I.V.A

RAPPRESENTANTE






STUDIO


1A+ ☐Altre parti istanti 1A+ ☐ Altre parti invitate NATURA GIURIDICA*(1) SCEGLIERE LA NATURA DELLA PARTE INVITATA O CONGIUNTA ALTRE PARTI ISTANTI NR. N° parti invitate.


INDIRIZZO* CITTA:*

C.A.P.*

PROVIN-CIA*

E-MAIL* TELE-FONO*

CELLU-LARE

FAX P.I.V.A

RAPPRESENTANTE






STUDIO





PROVIN- E-MAIL* TELE-



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CIA* FONO*

CELLU-LARE

FAX P.I.V.A

RAPPRESENTANTE






STUDIO


1A+ ☐Altre parti istanti 1A+ ☐ Altre parti invitate NATURA GIURIDICA*(1) SCEGLIERE LA NATURA DELLA PARTE INVITATA O CONGIUNTA ALTRE PARTI ISTANTI NR. N° parti invitate.



PROVIN-CIA*

E-MAIL* TELE-FONO*

CELLU-LARE

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PROVIN-CIA*

E-MAIL* TELE-FONO*

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RAPPRESENTANTE






STUDIO


TORNA ALL'ISTANZA DI MEDIAZIONE

ALLEGATO SINISTRI RCA E NATATI

OGGETTO DELLA CONTROVERSIA ☐

DANNO CON CITAZIONE ☐ DANNO SENZA CITAZIONE

☐ COSE ☐ LESIONI ☐ AZIONE PER DIFERENZA

Compagnia Garante Polizza Colpita n°Targa Veicolo Danneggiante Targa Veicolo DanneggiatoSinistro N° Sede Legale Compagnia* [Indirizzo Società] Città*C.A.P.* Provincia* E-Mail*Telefono* Fax Cod. Fisc.Part. I.V.A. Centro Di Liquidazione Gestore Del SinistroLiquidatore che gestisce Il sinistro Telefono

e-mail: telefono cellulare Fax

ESITI DELL’OFFERTA EX ARTT.148 e 149 DEL C.D.A.

☐ importo offerto dalla compagnia, accettato in acconto €☐ contestazione solo sul quantum debeatur, valore dell’ azione per differenza €☐ danno contestato sull’an debeatur



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☐ decorso del termine per l’offerta e mancata comunicazione della compagnia☐ sinistro gestito in risarcimento diretto ex art. 149 del C.D.A.☐ sinistro gestito con procedura “terzo trasportato” ex art. 141 del C.D.A.






STUDIO



ALLEGATO RESPONSABILITÀ MEDICA

OGGETTO DELLA CONTROVERSIA ☐

Una o più attività sanitarie ☐ Errore medico nella diagnosi o terapia

☐ Difettosità del prodotto o ritiro dal mercato☐

☐ altro

STRUTTURA SANITARIA PUBBLICA O PRIVATA OVE IL MEDICO PRESTA ATTIVITÀ PROFFESIONALE



PROVIN-CIA*

E-MAIL* TELE-FONO*

CELLU-LARE

FAX P.I.V.A

RAPPRESENTANTE



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Compagnia Garante Polizza Colpita N°Sede Legale Compagnia* [Indirizzo Società] Città*C.A.P.* Provincia* E-Mail*Telefono* Fax Cod. Fisc.

Part. I.V.A. Centro Di Liquidazione Gestore Del Sinistro

Liquidatore Che Gestisce Il Sinistro TelefonoE-Mail: Telefono Cellulare FaxDIFENSORE O CONSULENTE (se nominato) Titolo:





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LABORATORIO DI ANALISI O STUDIO RADIOLOGIA



PROVIN-CIA*

E-MAIL* TELE-FONO*

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FAX P.I.V.A

RAPPRESENTANTE

Compagnia Garante Polizza Colpita N°Sede Legale Compagnia* [Indirizzo Società] Città*



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C.A.P.* Provincia* E-Mail*Telefono* Fax Cod. Fisc.


Liquidatore Che Gestisce Il Sinistro TelefonoE-Mail: Telefono Cellulare Fax






STUDIO



PRODUTTORI O DISTRIBUTORI DI PRODOTTI SANITARI



PROVIN-CIA*

E-MAIL* TELE-FONO*

CELLU-LARE

FAX P.I.V.A

RAPPRESENTANTE



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Compagnia Garante Polizza Colpita N°Sede Legale Compagnia* [Indirizzo Società] Città*C.A.P.* Provincia* E-Mail*Telefono* Fax Cod. Fisc.


Liquidatore Che Gestisce Il Sinistro TelefonoE-Mail: Telefono Cellulare Fax






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