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MODULO A1) All’Università degli Studi di Genova Richiesta di iscrizione nell’elenco (liberi professionisti singoli o associati) - Dichiarazione cumulativa - Assenza cause di esclusione e requisiti di partecipazione QUALIFICAZIONE LIBERO PROFESSIONISTA SINGOLO O ASSOCIAZIONE TRA PROFESSIONISTI (in caso di raggruppamento temporaneo: un modello per ciascun studio) Il sottoscritto ………………………………………………………………………………….………………………………….. nato il ……………………………………..a……………………………………………….……………………………. residente in ……………………..…………via/piazza……………………………………n...………………………………. C.F. ………………………………………………………………………………….………………………………….. BARRARE OBBLIGATORIAMENTE UNA DELLE DUE OPZIONI DI SEGUITO INDICATE In qualità di legale rappresentante in qualità di procuratore del legale rappresentante (si trasmette in allegato relativa procura) dell’impresa ……………………………………………………………………………………….…………………… con sede in …………………………………………………………………………………….……………………… telefono .………………………………… fax…………………………………………...……………….. indirizzo PEC …………………………………………………………………………………………………….. con codice fiscale n ………………………………………………………………………………….………………………… con partita IVA n ……………………………………………………………………………………….…………………… in relazione all’operatore economico, ai sensi del DPR 28/12/2000 n° 445, consapevole delle sanzioni penali previste dall'articolo 76 del medesimo DPR, per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate, oltre alla sanzione dell’esclusione dell’operatore economico dall’albo e/o del concorrente dalla gara: 1

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MODULO A1)

All’Università degli Studi di Genova

Richiesta di iscrizione nell’elenco (liberi professionisti singoli o associati) - Dichiarazione cumulativa - Assenza cause di esclusione e requisiti di partecipazione

QUALIFICAZIONE LIBERO PROFESSIONISTA SINGOLO O ASSOCIAZIONE TRA PROFESSIONISTI(in caso di raggruppamento temporaneo: un modello per ciascun studio)

Il sottoscritto ………………………………………………………………………………….…………………………………..

nato il ……………………………………..a……………………………………………….…………………………….

residente in ……………………..…………via/piazza……………………………………n...

……………………………….

C.F. ………………………………………………………………………………….…………………………………..

BARRARE OBBLIGATORIAMENTE UNA DELLE DUE OPZIONI DI SEGUITO INDICATE

In qualità di legale rappresentante

in qualità di procuratore del legale rappresentante (si trasmette in allegato relativa procura)

dell’impresa ……………………………………………………………………………………….……………………

con sede in …………………………………………………………………………………….………………………

telefono .………………………………… fax…………………………………………...………………..

indirizzo PEC

……………………………………………………………………………………………………..

con codice fiscale n ………………………………………………………………………………….…………………………

con partita IVA n ……………………………………………………………………………………….……………………

in relazione all’operatore economico, ai sensi del DPR 28/12/2000 n° 445, consapevole delle sanzioni penali previste dall'articolo 76 del medesimo DPR, per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate, oltre alla sanzione

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dell’esclusione dell’operatore economico dall’albo e/o del concorrente dalla gara:

CHIEDE

DI ESSERE ISCRITTO NELL’ELENCO DEI PROFESSIONISTI PER L’AFFIDAMENTO DI INCARICHI DI IMPORTO INFERIORE A 100.000 EURO PER I SERVIZI (PRESTAZIONI) E I GRUPPI E TIPI (SPECIALIZZAZIONI) DI INTERVENTI

COME (i)

- operatore economico singolo;

- mandatario capogruppo di: raggruppamento temporaneo ai sensi dell’articolo 46, comma 1, lettera e), e dell’articolo 48 del D.Lgs. 50/2016, - mandante in:

con la seguente forma tra quelle di cui all’articolo 46, comma 1, lettera e), del decreto legislativo n. 50 del 2016:

- libero professionista individuale;

- associazione di liberi professionisti di cui alla legge 23 novembre 1939, n. 1815 (studio associato);

E A TAL FINE DICHIARA

(per liberi professionisti individuali) (ii)

1.a) che il titolare dello studio è il seguente libero professionista:

n. Cognome e nome nato a in data Ordine de__ Prov. Num. Ruolo1 titolare

(per studi associati) (iii)

1.a) che il proprio studio associato è costituito da tutti i seguenti liberi professionisti:

n. Cognome e nome nato a in data Ordine de__ Prov. Num. Ruolo1 associato

2 associato

3 associato

4 associato

5 associato

6 associato

7 associato

8 associato

9 associato

10 associato

1.B) dichiara altresì (iv)

- di essere una micro, piccola o media impresa, come definita dall’articolo 2 dell’allegato alla Raccomandazione della Commissione europea 2003/361/CE del 6 maggio 2003;

- di non essere una micro, piccola o media impresa, come definita dall’articolo 2 dell’allegato alla

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Raccomandazione della Commissione europea 2003/361/CE del 6 maggio 2003;

1.C) che tra i professionisti individuati nell’elenco di cui ai precedenti punti 1.a):

- il tecnico in possesso della qualificazione di cui all’art. 98 del decreto legislativo 9 aprile 2008, n. 81 (coordinatore per la sicurezza nei cantieri), è il professionista individuato:

- nell’elenco dichiarato al precedente al punto ........................... 1.__) al numero

- nella dichiarazione di altro operatore economico facente parte del medesimo raggruppamento temporaneo di cui fa parte anche questo operatore economico;

- il tecnico in possesso della qualifica di restauratore di cui all’articolo 182 del decreto legislativo n. 42 del 2004, o all’articolo 1 del d.m. n. 86 del 2009, o all’articolo 202 del d.P.R. n. 207 del 2010, è il professionista individuato:

- nell’elenco dichiarato al precedente al punto ........................... 1.__) al numero

- nella dichiarazione di altro operatore economico facente parte del medesimo raggruppamento temporaneo di cui fa parte anche questo operatore economico;

- il tecnico in possesso della qualificazione di ____________________, è il professionista individuato:

- nell’elenco dichiarato al precedente al punto ........................... 1.__) al numero

- nella dichiarazione di altro operatore economico facente parte del medesimo raggruppamento temporaneo di cui fa parte anche questo operatore economico;

- il geologo (competente in via esclusiva alla redazione della relazione geologica) è il professionista individuato:

- nell’elenco dichiarato al precedente al punto ........................... 1.__) al numero

- nella dichiarazione di altro operatore economico facente parte del medesimo raggruppamento temporaneo di cui fa parte anche questo operatore economico;

DICHIARA

Dichiarazioni relative all’assenza di motivi di esclusione di cui all’art. 80 del D.Lgs. n. 50/2016

2) ai sensi dell’articolo 80 del Codice, l’inesistenza delle cause di esclusione ai fini della partecipazione alle procedure di affidamento degli appalti pubblici e, in particolare:

A) che nei propri confronti: ( v )

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- non è stata pronunciata sentenza definitiva di condanna passata in giudicato, o emesso decreto penale di condanna divenuto irrevocabile, oppure sentenza di applicazione della pena su richiesta ai sensi dell’articolo 444 del codice di procedura penale in riferimento ai seguenti reati:

a) delitti, consumati o tentati, di cui agli articoli 416, 416-bis del codice penale ovvero delitti commessi avvalendosi delle condizioni previste dal predetto articolo 416-bis ovvero al fine di agevolare l'attività delle associazioni previste dallo stesso articolo, nonché per i delitti, consumati o tentati, previsti dall'articolo 74 del decreto del Presidente della Repubblica 9 ottobre 1990, n. 309, dall’articolo 291-quater del decreto del Presidente della Repubblica 23 gennaio 1973, n. 43 e dall'articolo 260 del decreto legislativo 3 aprile 2006, n. 152, in quanto riconducibili alla partecipazione a un'organizzazione criminale, quale definita all'articolo 2 della decisione quadro 2008/841/GAI del Consiglio;

b) delitti, consumati o tentati, di cui agli articoli 317, 318, 319, 319-ter, 319-quater, 320, 321, 322, 322-bis, 346-bis, 353, 353-bis, 354, 355 e 356 del codice penale nonché all’articolo 2635 del codice civile;

c) frode ai sensi dell'articolo 1 della convenzione relativa alla tutela degli interessi finanziari delle Comunità europee;

d) delitti, consumati o tentati, commessi con finalità di terrorismo, anche internazionale, e di eversione dell'ordine costituzionale reati terroristici o reati connessi alle attività terroristiche;

e) delitti di cui agli articoli 648-bis, 648-ter e 648-ter.1 del codice penale, riciclaggio di proventi di attività criminose o finanziamento del terrorismo, quali definiti all'articolo 1 del decreto legislativo 22 giugno 2007, n. 109 e successive modificazioni;

f) sfruttamento del lavoro minorile e altre forme di tratta di esseri umani definite con il decreto legislativo 4 marzo 2014, n. 24;

g) ogni altro delitto da cui derivi, quale pena accessoria, l'incapacità di contrattare con la pubblica amministrazione;

sussistono i provvedimenti di cui all’allegato alla presente dichiarazione e, in particolare: (vi)

- sentenze definitive di condanna passate in giudicato;- decreti penali di condanna divenuti irrevocabili;- sentenze di applicazione della pena su richiesta ai sensi dell’articolo 444 del codice di procedura penale;

a) che non sussistono cause di decadenza, di sospensione o di divieto previste dall'articolo 67 del decreto legislativo 6 settembre 2011, n. 159  o di un tentativo di infiltrazione mafiosa di cui all'articolo 84, comma 4, del medesimo decreto;

b) che non ha commesso violazioni gravi, definitivamente accertate, rispetto agli obblighi relativi al pagamento delle imposte e tasse o dei contributi previdenziali;

c) che non ha commesso, gravi infrazioni debitamente accertate alle norme in materia di salute e sicurezza sul lavoro nonché agli obblighi di cui all'articolo 30, comma 3 del D.Lgs. n. 50/2016;

d) di non trovarsi in stato di fallimento, di liquidazione coatta, di concordato preventivo, salvo il caso di concordato con continuità aziendale, o nei cui riguardi sia in corso un procedimento per la dichiarazione di una di tali situazioni, fermo restando quanto previsto dall'articolo 110 del D.Lgs. n. 50/2016;

e) di non essersi reso colpevole di gravi illeciti professionali, tali da rendere dubbia la sua integrità o affidabilità;

f) di non trovarsi in una situazione di conflitto di interessi ai sensi dell'articolo 42, comma 2 del D.Lgs. n. 50/2016 rispetto alla presente procedura di appalto;

g) di non essere stato coinvolto ad alcun titolo nella preparazione della presente procedura d'appalto;

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h) di non essere incorso nella sanzione interdittiva di cui all'articolo 9, comma 2, lettera c) del decreto legislativo 8 giugno 2001, n. 231 o ad altra sanzione che comporti il divieto di contrarre con la pubblica amministrazione, compresi i provvedimenti interdittivi di cui all'articolo 14 del decreto legislativo 9 aprile 2008, n. 81;

i) di non essere iscritto nel casellario informatico tenuto dall'Osservatorio dell'ANAC per aver presentato false dichiarazioni o falsa documentazione ai fini del rilascio dell'attestazione di qualificazione, per il periodo durante il quale perdura l'iscrizione;

j) di non aver violato il divieto di intestazione fiduciaria posto all'articolo 17 della legge 19 marzo 1990, n. 55;

l) di essere in regola con le norme che disciplinano il diritto al lavoro dei disabili, ex legge 12.03.1999 n. 68;

m) di non essere mai stati vittime dei reati previsti e puniti dagli articoli 317 e 629 (concussione ed estorsione) del codice penale aggravati ai sensi dell’articolo 7 del decreto-legge 13 maggio 1991, n. 152, convertito, con modificazioni, dalla legge 12 luglio 1991, n. 203;

ovverom) che essendo stati vittime dei reati previsti e puniti dagli articoli 317 e 629 (concussione

ed estorsione) del codice penale aggravati ai sensi dell’articolo 7 del decreto-legge 13 maggio 1991, n. 152, convertito, con modificazioni, dalla legge 12 luglio 1991, n. 203, han denunciato i fatti all’autorità giudiziaria, oppure pur non avendo denunciato i fatti all’autorità giudiziaria, ricorrono i casi previsti dall’articolo 4, primo comma, della legge 24 novembre 1981, n. 689.

n) che non si trova, rispetto ad un altro partecipante alla medesima procedura di affidamento, in una situazione di controllo di cui all'articolo 2359 del codice civile o in una qualsiasi relazione, anche di fatto, se la situazione di controllo o la relazione comporti che le offerte sono imputabili ad un unico centro decisionale.

B) che, in relazione ai sottoindicati soggetti di cui all’art. 80, comma 3, primo periodo del d.Lgs. n. 50/2016, e cioè: titolare o direttore tecnico, se si tratta di impresa individuale; un socio o direttore tecnico, se si tratta di società in nome collettivo; soci accomandatari o direttore tecnico, se si tratta di società in accomandita semplice; membri del consiglio di amministrazione cui sia stata conferita la legale rappresentanza, di direzione o di vigilanza o dei soggetti muniti di poteri di rappresentanza, di direzione o di controllo, direttore tecnico o del socio unico persona fisica, ovvero del socio di maggioranza in caso di società con meno di quattro soci, se si tratta di altro tipo di società o consorzio:

1. Cognome e Nome: __________________________________________

2. Cognome e Nome: __________________________________________

3. Cognome e Nome: __________________________________________

A) - della cui situazione giuridica dichiara di essere a conoscenza ai sensi dell’articolo 47, comma 2, del d.P.R. n. 445 del 2000, assumendone le relative responsabilità, non è pendente alcun procedimento per l'applicazione di una delle misure di prevenzione o di una delle cause ostative di cui rispettivamente all'articolo 6 e all’articolo 67 del decreto legislativo 6 settembre 2011, n. 159;

B) - la situazione giuridica relativa all’assenza delle misure di prevenzione o delle cause ostative di cui rispettivamente all'articolo 6 e all’articolo 67 del decreto legislativo 6 settembre 2011, n. 159, è dichiarata singolarmente dagli stessi soggetti al seguente punto C) della presente dichiarazione; (vii)

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A) - della cui situazione giuridica dichiara di essere a conoscenza ai sensi dell’articolo 47, comma 2, del d.P.R. n. 445 del 2000, assumendone le relative responsabilità, non è stata pronunciata sentenza definitiva di condanna passata in giudicato, o emesso decreto penale di condanna divenuto irrevocabile, oppure sentenza di applicazione della pena su richiesta ai sensi dell’articolo 444 del codice di procedura penale in riferimento ai reati previsti dall’art. 80 comma 1 lettere da a) a g);

B) - la situazione giuridica relativa alla sussistenza di sentenze definitive di condanna passate in giudicato, decreti penali di condanna divenuti irrevocabili o sentenze di applicazione della pena su richiesta ai sensi dell’articolo 444 del codice di procedura penale, è dichiarata singolarmente dagli stessi soggetti al seguente punto C) della presente dichiarazione;

C) Nel caso in cui sia stata barrata al precedente punto B) la lettera B) i predetti soggetti di cui all’art. 80, comma 3, primo periodo del D. Lgs. n. 50/2016, devono rendere la seguente dichiarazione:

Cognome e Nome: …………………………………………………………………………………………………………………………

nato il ……………………………………..a……………………………………………….…………………………………………

residente in ……………………..…………via/piazza……………………………………n...

…………………………………………

C.F. ………………………………………………………………………………….……………………………………………….

Carica: ____________________________________________________

DICHIARA CHE

a carico dei soggetti sopraindicati non è stata pronunciata sentenza di condanna passata in giudicato e/o decreto penale di condanna divenuto irrevocabile e/o sentenza di applicazione della pena su richiesta ai sensi dell’art. 444 del codice di procedura penale per uno dei seguenti reati:

a) delitti, consumati o tentati, di cui agli articoli 416, 416-bis del codice penale ovvero delitti commessi avvalendosi delle condizioni previste dal predetto articolo 416-bis ovvero al fine di agevolare l'attività delle associazioni previste dallo stesso articolo, nonché per i delitti, consumati o tentati, previsti dall'articolo 74 del decreto del Presidente della Repubblica 9 ottobre 1990, n. 309, dall’articolo 291-quater del decreto del Presidente della Repubblica 23 gennaio 1973, n. 43 e dall'articolo 260 del decreto legislativo 3 aprile 2006, n. 152, in quanto riconducibili alla partecipazione a un'organizzazione criminale, quale definita all'articolo 2 della decisione quadro 2008/841/GAI del Consiglio;

b) delitti, consumati o tentati, di cui agli articoli 317, 318, 319, 319-ter, 319-quater, 320, 321, 322, 322-bis, 346-bis, 353, 353-bis, 354, 355 e 356 del codice penale nonché all’articolo 2635 del codice civile;

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c) frode ai sensi dell'articolo 1 della convenzione relativa alla tutela degli interessi finanziari delle Comunità europee;

d) delitti, consumati o tentati, commessi con finalità di terrorismo, anche internazionale, e di eversione dell'ordine costituzionale reati terroristici o reati connessi alle attività terroristiche;

e) delitti di cui agli articoli 648-bis, 648-ter e 648-ter.1 del codice penale, riciclaggio di proventi di attività criminose o finanziamento del terrorismo, quali definiti all'articolo 1 del decreto legislativo 22 giugno 2007, n. 109 e successive modificazioni;

f) sfruttamento del lavoro minorile e altre forme di tratta di esseri umani definite con il decreto legislativo 4 marzo 2014, n. 24;

g) ogni altro delitto da cui derivi, quale pena accessoria, l'incapacità di contrattare con la pubblica amministrazione;

sussistono i provvedimenti di cui all’allegato alla presente dichiarazione e, in particolare: (viii)

- sentenze definitive di condanna passate in giudicato;- decreti penali di condanna divenuti irrevocabili;- sentenze di applicazione della pena su richiesta ai sensi dell’articolo 444 del codice di procedura penale;

DICHIARA INOLTRE

(in caso di libero professionista individuale)3) che, trattandosi di libero professionista individuale non necessita la dichiarazione relativa ai soggetti

cessati nell’anno antecedente prevista dall’articolo 80, comma 3, secondo periodo, del decreto legislativo n. 50 del 2016;

(in alternativa, in caso di associazione di professionisti) 3) che, in relazione ai sottoindicati soggetti di cui all’art. 80, comma 3, ultimo periodo del

d.Lgs. n. 50/2016, e cioè: titolare o direttore tecnico, se si tratta di impresa individuale; un socio o direttore tecnico, se si tratta di società in nome collettivo; soci accomandatari o direttore tecnico, se si tratta di società in accomandita semplice; membri del consiglio di amministrazione cui sia stata conferita la legale rappresentanza, di direzione o di vigilanza o dei soggetti muniti di poteri di rappresentanza, di direzione o di controllo, direttore tecnico o del socio unico persona fisica, ovvero del socio di maggioranza in caso di società con meno di quattro soci, se si tratta di altro tipo di società o consorzio, nell’anno antecedente la pubblicazione dell’avviso: (ix)

- non vi sono professionisti cessati dalla qualità di associato all’associazione di professionisti concorrente;

- sono cessati dalla qualità di associato all’associazione di professionisti concorrente, i professionisti di seguito elencati:

a) che nei confronti dei seguenti soggetti cessati:Cognome e nome nato a in data carica ricoperta fino alla data del

(x)

associatoassociato

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non è stata pronunciata sentenza definitiva di condanna passata in giudicato, decreto penale di condanna divenuto irrevocabile o sentenza di applicazione della pena su richiesta ai sensi dell’articolo 444 del codice di procedura penale riferite ai reati indicati dall’art. 80 comma 1 lettere da a) a g) ;

b) che nei confronti dei seguenti soggetti cessati:Cognome e nome nato a in data carica ricoperta fino alla data del

associatoassociato

è stata pronunciata sentenza definitiva di condanna passata in giudicato o è stato emesso decreto penale di condanna divenuto irrevocabile, per i seguenti reati:

- e l’associazione professionale ha adottato i seguenti atti o misure di dissociazione dalla condotta penalmente sanzionata: (xi)

- è stata ottenuta la riabilitazione ai sensi dell’articolo 178 del codice penale, con il seguente provvedimento ________________________________________________________________ del Tribunale di sorveglianza di _____________________________; (xii)

c) che nei confronti dei seguenti soggetti cessati:Cognome e nome nato a in data carica ricoperta fino alla data del

associatoassociato

è stata pronunciata sentenza di applicazione della pena su richiesta ai sensi dell’articolo 444 del codice di procedura penale, per i seguenti reati:

- e l’associazione professionale ha adottato i seguenti atti o misure di dissociazione dalla condotta penalmente sanzionata: (xiii)

- ed è intervenuta l’estinzione del reato e dei suoi effetti ai sensi dell’articolo 445, comma 2, del codice di procedura penale, in forza de seguente provvedimento ________________________________________ del Giudice dell’esecuzione presso il Tribunale di sorveglianza di _____________________________; (xiv)

DICHIARA

4) che i requisiti professionali e i requisiti minimi di ordine tecnico sono dichiarati nell’apposita sezione del portale “albo fornitori” sono condizione sufficiente per l’iscrizione all’elenco (le dichiarazioni da rendere in ordine al possesso dei requisiti in oggetto sono contenute negli allegati denominati “curriculum” e “scheda referenze professionali” che non devono essere caricati sul portale);

5) che lo studio:- non è in possesso della certificazione del sistema di qualità della serie europea ISO 9001;

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- è in possesso della certificazione del sistema di qualità della serie europea ISO 9001:2008 in corso di validità, come risulta dal

certificato n. in data con validità fino al

settore IAF: rilasciato da: (xv)

(organismo accreditato da (xvi) )

6) ai fini del rilascio del Documento di regolarità contributiva, comunica i seguenti dati:- Cassa di Previdenza di appartenenza __________________________________ - data e n. di iscrizione ______________________________________________- Provincia ________________________________________________________

7) l’ufficio dell’Agenzia delle Entrate competente ai fini della verifica di cui all’ art. 80, comma 4, del D. Lgs. n. 50 del 2016:

8) ai sensi dell’articolo 76 del Codice, ai fini della piena conoscenza ed efficacia delle comunicazioni ivi

previste:a) di eleggere il proprio domicilio all’indirizzo:

- riportato all’inizio della presente dichiarazione;- via/piazza/altro: numero:

(altre indicazioni: presso / frazione / altro)

CAP città: provincia:

b) di avere i seguenti indirizzi di posta elettronica:

- certificata (PEC): @

- non certificata: @

c) di avere il seguente numero di fax: autorizzando espressamente

la Stazione appaltante all’utilizzo di questo mezzo di comunicazione.

Ai sensi dell’art. 13 del D.Lgs. 196/2003, dichiaro di essere informato che: le finalità e le modalità del trattamento dei dati conferiti riguardano esclusivamente lo

svolgimento delle funzioni istituzionali dell’Amministrazione appaltante, nei limiti stabiliti dal Titolo III del citato Decreto, anche in relazione alla diversa natura dei dati, nonché dalla legge e dai regolamenti;

il conferimento dei dati ha natura obbligatoria; il rifiuto di rispondere comporterà l’impossibilità di ammettere l’Impresa alla presente procedura di gara;

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Agenzia competente

Indirizzo Telefono Fax Indirizzo PEC

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i dati potranno essere comunicati e/o diffusi unicamente ai fini delle comunicazioni obbligatorie per legge ovvero necessarie, ai sensi delle vigenti disposizioni legislative e regolamentari, al fine della verifica della veridicità di quanto dichiarato;

in relazione al trattamento, il concorrente potrà esercitare presso le competenti sedi i diritti previsti dall’art. 7 del citato Decreto;

Il titolare del trattamento dei dati conferiti è l’Università degli Studi di Genova, con sede in Via Balbi, 5 – 16126 Genova; il responsabile del trattamento è il Rettore pro-tempore dell’Università di Genova.

Ai sensi degli articoli 38 e 47, comma 1, del d.P.R. n. 445 del 2000, il sottoscritto allega fotocopia di un proprio documento di riconoscimento in corso di validità.

La presente dichiarazione può essere sottoposta a verifica ai sensi dell’articolo 71 del d.P.R. n. 445 del 2000; a tale scopo si autorizza espressamente la Stazione appaltante ad acquisire presso le pubbliche amministrazioni i dati necessari per le predette verifiche, qualora tali dati siano in possesso delle predette pubbliche amministrazioni. Quanto ai requisiti economico finanziari e tecnico-organizzativi la presente dichiarazione può essere sottoposta alla comprova ai sensi dell’articolo 86 del Codice.

Ai sensi degli articoli 75 e 76 del d.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445, consapevole dell’esclusione dalla procedura, della decadenza dalla partecipazione e dall’eventuale aggiudicazione, nonché della responsabilità penale per falso, cui va incontro in caso di dichiarazione mendace o contenente dati non più rispondenti a verità, la presente dichiarazione, composta da numero ______ pagine, è sottoscritta in data ________ 201_.

DATA FIRMA

del professionista o del legale rappresentante dell’associazione professionale

N.B.: si rammenta che in alternativa all’autenticazione della sottoscrizione, alla dichiarazione deve essere allegata copia fotostatica, non autenticata, di un documento di identità del/dei sottoscrittore/i.

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i Barrare una delle tre ipotesi.ii In caso di associazione professionale (studi associati) sopprimere il quadro corrente e utilizzare il quadro che segue.iii Si tratta di associazioni di professionisti di cui alla legge n. 1815 del 1939; In caso di studio tecnico individuale sopprimere il quadro corrente e

utilizzare il quadro che precede.iv Sono considerate micro, piccole o medie quelle che rispondo alle seguenti due condizioni: effettivi (

unità lavorative-anno) inferiori a 250 e fatturato annuo inferiore a 50 milioni di euro o totale di bilancio inferiore a 43 milioni di euro.v Selezionare con attenzione solo una delle due opzioni; qualora sia selezionata la seconda opzione, allegare il modello di dichiarazione soggettiva

autonoma.vi In questi casi allegare il modello di dichiarazione soggettiva autonoma.vii In questo caso allegare la dichiarazione soggettiva autonoma.viii In questi casi allegare il modello di dichiarazione soggettiva autonoma.ix Barrare una sola casella per l’ipotesi che interessa ovvero cancellare l’ipotesi che non ricorre.x Data di cessazione dalla carica (rilevante solo se nell’anno antecedente la data di pubblicazione dell’avviso).xi Indicare gli atti o le misure adottati per dimostrare la completa dissociazione dalla condotta penalmente sanzionata.xii Adattare al caso specifico; si rammenta che l’estinzione del reato non si verifica ipso jure con il semplice spirare dei termini legali previsti dal codice,

ma necessita di provvedimento da parte del giudice.xiii Indicare gli atti o le misure adottati per dimostrare la completa dissociazione dalla condotta penalmente sanzionata.xiv Adattare al caso specifico; si rammenta che l’estinzione del reato non si verifica ipso jure con il semplice spirare dei termini legali previsti dal codice,

ma necessita di provvedimento da parte del giudice.xv Società accreditata che ha rilasciato la certificazione di qualità.xvi Organismo di accreditamento (ACCREDIA o altro organismo riconosciuto dallo IAF).