Aggiornamento 2 luglio 2012 Pagina 1 di 37

1. INTRODUZIONE

Questa raccolta con i suoi allegati e riferimenti, destinata agli operatori del laboratorio,

raccoglie tutte le procedure e le istruzioni in uso presso il laboratorio di analisi della Casa di cura

“Salus”. La raccolta è consultabile sul programma per la qualità Qualibus con il percorso:

<Manuali, procedure e istruzioni – Sanitarie – Laboratorio – Raccolta Procedure di

Laboratorio>,

ed una copia cartacea è disponibile in laboratorio per una immediata consultazione.

2. MANUALE DELLE PROCEDURE DIAGNOSTICHE

Il manuale raccoglie in maniera sintetica numerose e importanti informazioni per il paziente

e per il medico richiedente sugli esami eseguiti in laboratorio come: modalità di richiesta,

preparazione del paziente agli esami, modalità di raccolta, trasporto e conservazione del campione,

descrizione delle fasi pre-analitiche, analitiche e post-analitiche, caratteristiche e descrizione del

metodo, precisione, accuratezza, sensibilità, interferenza, significatività, criteri di validazione del

dato analitico, modalità di compilazione, trasmissione e consegna dei referti, principali criteri

interpretativi e tempi di attesa per i referti. Alcuni di questi argomenti verranno trattati più

diffusamente all’interno di questa raccolta.

Il “Manuale delle Procedure Diagnostiche” viene trattato come documento esterno a questa

raccolta di procedure di laboratorio, in quanto la frequenza delle variazioni potrebbe complicare

l’aggiornamento continuo delle informazioni sulle metodiche analitiche. Il manuale,

periodicamente aggiornato, è disponibile sul sito della casa di cura “Salus” all’indirizzo

http://www.salustrieste.com/ per i medici prescrittori interni ed esterni, per i reparti di cura e per i

pazienti.

3. PROCEDURE PREANALITICHE

3.1. Accesso alle prestazioni

I prelievi per l’esecuzione delle analisi di laboratorio sono effettuati senza alcuna necessità

di prenotazione, tranne per i seguenti esami per i quali è necessario prendere appuntamento anche

telefonico:

- spermiogramma

- prove di intolleranza alimentare

- curva glicemica

- curva insulinemica

- breath test al lattosio

- dosaggi che prevedono tempi di attesa o posture particolari (aldosterone, renina, prolattine

ripetute, ecc..).

I tempi d’attesa per accedere a queste indagini sono al massimo di tre giorni, salvo casi

eccezionali, che devono essere portati a conoscenza della Direzione e di cui si dà spiegazione alla

clientela.

All’infuori di analisi particolari che per ragioni tecniche vengono eseguite con periodicità

programmata o affidati a strutture esterne o tests microbiologici che necessitano di tempi tecnici di

esecuzione, i risultati analitici sono garantiti già 8 ore dal prelievo o consegna del campione.

Vengono attuate anche procedure per i casi “urgenti” (consegna referto in tempi brevissimi) e per i

risultati “critici”. Su richiesta del paziente infermo o del medico curante, i prelievi possono essere

eseguiti anche a domicilio.

Il laboratorio è in grado di eseguire quasi tutte le analisi cliniche richieste fatto salvo per

quelle a scarsa frequenza, per le quali ricorre a laboratori esterni convenzionati, qualificati e di

provata affidabilità.

3.2. Modalità di richiesta

Per i pazienti interni la Casa di Cura il medico può prescrivere gli accertamenti di

laboratorio utilizzando l’apposito modulo interno prestampato.

Per i pazienti esterni il medico curante o lo specialista può prescrivere gli accertamenti di

laboratorio utilizzando la richiesta del Sistema Sanitario Regionale oppure il suo modulo di

prescrizione privato.

3.3. Preparazione del paziente

Il presupposto fondamentale su cui si basa l’interpretazione dei dati di laboratorio è che

esista una differenza significativa fra i valori di riferimento (normalità) e quelli cui si attribuisce un

significato patologico. Perciò occorre ridurre entro limiti trascurabili tutti quei fattori fisiologici che

possono in qualche modo alterare i dati di laboratorio. Il paziente deve essere messo nelle migliori

condizioni affinchè il prelievo di sangue o la raccolta di altri campioni biologici possa portare ad

ottenere risultati di laboratorio con la massima espressione diagnostica. Bisogna quindi fornire al

paziente una serie di indicazioni utili a ridurre al minimo i numerosi potenziali effetti di disturbo

sull’adeguata utilizzazione clinica del risultato del test. E’ stata predisposta una informativa per il

paziente con tutte le istruzioni per il prelievo e la raccolta dei diversi liquidi biologici. L’informativa

è a disposizione dei pazienti al banco di accettazione.

Vedi opuscolo intitolato “Modalità raccolta campioni” estratto dallo standard di prodotto.

Questo documento è disponibile sul programma Qualibus percorso:

<Moduli ed elenchi – Sanitarie – Laboratorio – Modalità raccolta campioni >.

In ogni caso sarà cura del medico prescrittore e del personale di laboratorio abilitato a questo

compito di fornire al paziente tutte le necessarie informazioni, sulle modalità di preparazione

particolarmente delicate o complesse. Il campione biologico del paziente deve fornire una

“istantanea” della condizione in-vivo del paziente al momento della raccolta o prelievo.

Nella maggior parte dei casi gli accertamenti di laboratorio a scopo diagnostico sono eseguiti

su pazienti in condizioni basali, cioè di prima mattina dopo il risveglio, dopo un digiuno di 8 – 12

ore, in questo periodo è possibile assumere solo modiche quantità di acqua. Ma bisogna considerare

vari fattori capaci di produrre significative modificazioni degli esami di laboratorio. Ricordiamo fra

questi:

Effetto del digiuno prolungato

Effetto di abitudini alimentari o diete particolari

Effetto dell’assunzione di alcool e/o caffeina

Effetto del fumo

Effetto dello stress

Effetto dell’assunzione di farmaci

Effetto della postura

Effetto del ritmo circadiano

Effetto di attività fisica intensa o di immobilizzazione.

Ad esempio l’assunzione di caffeina e di teina stimola la secrezione di ACTH, delle

catecolamine e di altri ormoni, la caffeina può determinare significativi aumenti degli acidi grassi e

dei trigliceridi. L’assunzione di alcool prima del prelievo provoca in soggetti normali variazioni

significative delle attività enzimatiche. La nicotina causa ipersecrezione plasmatica del cortisolo,

eritrocitosi e leucocitosi.

Non necessariamente, però, lo “stato basale” è la condizione ideale per qualsiasi indagine

diagnostica. In particolare il monitoraggio terapeutico dei farmaci, tramite dosaggio del principio

attivo, prevede che i prelievi siano eseguiti ad intervalli ben definiti dall’assunzione di singole dosi,

in funzione delle conoscenze di farmacocinetica relative al preparato in questione.

Anche l’esecuzione di prove funzionali richiede una certa preparazione del paziente, che

riguarda il controllo della dieta nei giorni precedenti la prova, l’attività fisica, l’assunzione di

farmaci, ecc.

Il paziente deve comunicare al prelevatore eventuali trattamenti con anticoagulanti o

patologie della coagulazione.

3.4. Raccolta dei campioni

3.4..1. Generalità sui prelievi di sangue

Il sangue periferico costituisce il materiale biologico di elezione su cui viene eseguita la

maggior parte delle indagini di laboratorio. A seconda del tipo di informazioni che si vogliono

ottenere, il paziente dovrà essere preparato secondo i protocolli già predisposti. Un prelievo non

eseguito correttamente può pregiudicare tutte le fasi successive con conseguenze sul risultato finale.

Si esclude dalla presente trattazione il prelievo di sangue arterioso, in quanto limitato ad un

numero esiguo di analisi, delle quali la più importante è la determinazione dei gas nel sangue e dei

parametri acido-base, questa operazione viene effettuata dai medici dei reparti della clinica ed è

riservata ai ricoverati. Questi tests non vengono eseguiti in laboratorio ma direttamente dal medico

del reparto con strumentazioni tipo POC (Point of care).

Anche il prelievo di sangue capillare ha una frequenza molto ridotta e generalmente viene

impiegato in ambito pediatrico.

Il disinfettante usato, del tipo “per cute integra”, è conservato nei flaconi originali, dove è

indicata dal produttore la data di scadenza, che si riferisce al prodotto sia chiuso che aperto.

L’utilizzo del dispenser evita il contatto frequente del disinfettante con materiale esterno

(cotone, garze o altro), e quindi lo preserva dall’inquinamento.

3.4..2. Prelievo venoso

Il prelevatore all’inizio ed alla fine dei prelievi deve effettuare una accurata detersione delle

mani, indossare i guanti ed avere il camice chiuso sul davanti.

Il paziente è generalmente seduto sulla poltrona prelievi, a meno che non sia espressamente

richiesta la posizione clinostatica.

Le vene superficiali della piega del gomito: cefalica, mediana e basilica sono quelle più

idonee al prelievo venoso. Qualora queste fossero inaccessibili per obesità, edema, esiti di

chemioterapia o cateterismo, ematomi, si possono utilizzare le vene del dorso della mano, che però,

essendo più fragili, richiedono un’emostasi prolungata alla fine del prelievo. In alternativa nei casi

più difficile si rivolge l’attenzione alle vene della caviglia o del dorso del piede. In generale,

l’ispezione accurata di entrambi gli avambracci del paziente consente di individuare una vena

idonea, evitando quelle troppo sporgenti o in aree con presenza di cicatrici.

Individuato il percorso, si disinfetta accuratamente l’area cutanea prescelta con una garza o

cotone imbevuto della soluzione a disposizione. Prima di pungere la vena lasciare asciugare il

disinfettante per evitare l’inquinamento del sangue (possibile causa di emolisi).

Per aumentare la pressione intravenosa e rendere più agevole il prelievo, si applica il laccio

emostatico una decina di centimetri sopra la sede della puntura. Una adeguata applicazione del

laccio consente un normale flusso arterioso, anche se il flusso venoso viene parzialmente limitato.

L’uso del laccio emostatico può determinare alterazioni bioumorali indotte dalla stasi, riconducibili

all’aumento della pressione idrostatica che induce fuoruscita di liquidi dal letto vascolare, con

aumento delle concentrazioni delle sostanze presenti in circolo, inoltre la prolungata stasi venosa

potrebbe determinare l’attivazione delle piastrine. La corretta prassi prevede il ricorso alla stasi

venosa per non più di due minuti. Se viene tolto il laccio emostatico e la pressione della vena è più

bassa di quella della provetta usata per il prelievo si può verificare il fenomeno del reflusso (ritorno

del sangue dalla provetta alla vena del paziente). Per evitare ciò bisogna orientare sia il braccio del

paziente che la provetta verso il basso.

La scelta dell’ago viene fatta in base all’aspetto delle vene del paziente, in funzione della

quantità di sangue da prelevare e a seconda di particolari esigenze analitiche. In ogni caso gli aghi

devono consentire un rapido deflusso del sangue ed evitare emolisi. L’aspirazione forzata può

causare rottura delle emazie (con tutte le interferenze possibili dovute all’emolisi); la presenza di

schiuma pregiudica i conteggi piastrinici.

Gli aghi da noi usati hanno una Gauge compresa tra 19-23. Nei prelievi più difficili o nei

bambini si possono usare degli aghi a farfalla (butterfly).

Nel nostro laboratorio viene adottato il sistema di prelievo sottovuoto (Sistema Vacutainer).

Il sistema è stato adottato in quanto consente l’ottimizzazione del rapporto sangue-anticoagulante

che impedisce al campione di subire un’eccessiva diluizione, garantisce predefiniti volumi di

prelievo per singola provetta e inoltre il flusso regolare di sangue determinato dall’aspirazione in

continua della provetta riduce al minimo la formazione di microcoaguli e la presenza di emolisi che

interferiscono pesantemente con l’attendibilità dei risultati attesi.

Il sistema è costituito da un ago montato su un dispositivo a campana (Holder), dotato di una

seconda estremità appuntita chiusa con una valvola al lattice. Una volta che l’ago è entrato in vena,

vengono inserite nella campana le provette con tappo perforabile, ognuna delle quali è capace di

aspirare la quantità necessaria di sangue. La provetta va rimossa soltanto quando si è esaurito il

vuoto (non aspira più); altrimenti si verrebbe a creare un rapporto errato sangue / additivo

(anticoagulante) con possibile inaccuratezza del risultato del test analitico (es. PT, APTT, ecc…).

Appena eseguito il prelievo le provette vanno mescolate più volte per inversione con delicatezza.

Evitare assolutamente il travaso di materiale biologico da una provetta ad un’altra.

A questo punto va rimosso il laccio emostatico, estratto l’ago e compressa, con del cotone, la zona

cutanea interessata, per facilitare l’emostasi. Una volta esaurita la fuoriuscita di sangue va applicato

un cerottino sulla sede della puntura raccomandando al paziente di continuare la pressione ancora

per qualche minuto.

L’eliminazione dell’ago avviene per distacco a pressione negli appositi contenitori per rifiuti

sanitari taglienti o viene eliminata la campana insieme all’ago, a seconda del tipo di campana usata.

L’ago non va reincappucciato per nessun motivo, infatti questo sistema è stato adottato perché

permette di ridurre il rischio di punture accidentali.

Nel caso in cui l’operatore si trovasse nell’impossibilità di eseguire il prelievo per

l’incapacità di reperire od utilizzare in maniera efficace un accesso venoso, deve evitare un numero

eccessivo di tentativi per non compromettere un eventuale successivo intervento. Deve invece

chiedere l’intervento di un collega esperto ed eventualmente rimandare la decisione al responsabile

del laboratorio.

In presenza di diverse provette sottovuoto da riempire, per evitare potenziali errori dovuti a

contaminazioni incrociate tra gli additivi contenuti nelle provette, la sequenza da seguire è quella

raccomandata da CLSI (Clinical and Laboratory Standards Institute):

- flacone per emocoltura,

- provetta per coagulazione (tappo azzurro) con sodio citrato come anticoagulante,

- provetta senza additivi per siero (tappo marrone-rosso)

- provetta con eparina (tappo verde)

- provetta per emocromo (tappo viola) con EDTA come anticoagulante

- provetta con altri additivi (es. provetta con fluoruro, ecc.…)

Un prelievo eseguito in maniera scorretta comporta la ripetizione dello stesso e quindi oltre a

rappresentare una perdita di tempo e denaro per il laboratorio può soprattutto produrre effetti e

conseguenze negative per il paziente come:

- ritardo nella formulazione della diagnosi corretta,

- prolungamento della degenza,

- trauma emotivo per il paziente legato all’incertezza,

- maggior disagio (perdita di tempo) e dolore dovuto alla ripetizione del prelievo.

La letteratura internazionale indica che nella fase preanalitica avvengono quasi il 60% di

tutti gli errori del laboratorio, il che dimostra quanto sia importante eseguire questa fase nella

maniera più accurata possibile.

3.4..3. Campioni di sangue

3.4..3.1 Test standard

Sono tutti gli accertamenti di laboratorio eseguiti sui pazienti in condizioni basali, cioè di

prima mattina dopo il risveglio, dopo un digiuno di 8 – 12 ore, in questo periodo è possibile

assumere solo modiche quantità di acqua.

3.4..3.2 Curva glicemica

Il paziente deve presentarsi in laboratorio per il prelievo in condizioni basali. Prima della

somministrazione della bevanda glucosata viene testata la glicemia basale con una striscia reattiva

al glucometro (Vedi percorso in Qualibus <Manuali, procedure e istruzioni – Sanitarie – In

comune – Utilizzo del Glucometro>). Se il valore è inferiore a 126 mg/dL il test può continuare,

altrimenti verrà informato il medico curante o lo specialista del paziente dell’impossibilità a

proseguire la curva glicemica.

Nell’adulto non gestante vanno somministrati per via orale 75 g di glucosio pari a 150 ml di

soluzione al 50% pronta all’uso. I prelievi ematici vanno eseguiti in condizioni basali e dopo 120’

dall’assunzione, salvo diversa indicazione sulla prescrizione medica.

La curva breve richiesta alle donne gravide si effettua somministrando il glucosio nella

quantità richiesta dal medico per via orale. I prelievi vanno effettuati in condizioni basali e dopo 60’

dal carico.

Per tutta la durata del test il paziente non deve mangiare o fumare e rimanere a riposo per

evitare il consumo non richiesto di zuccheri che porterebbe a falsare il risultato del test.

3.4..3.3 Glicemia postprandiale

Nel giorno stabilito deve assumere un pasto secondo le normali abitudini alimentari. Il

prelievo si esegue esattamente due ore dopo la fine del pasto.

3.4..3.4 Intolleranze alimentari (Prime Test)

Il paziente deve sospendere nei giorni precedenti l’eventuale assunzione di farmaci

cortisonici o antiallergici. Deve inoltre evitare di trovarsi in stati di tipo infiammatorio (influenza,

rafreddore, ecc..).

3.4..3.5 Aldosterone e renina in clinostatismo

Il paziente deve restare disteso per almeno 30 minuti prima di effettuare il prelievo.

3.4..4. Campioni di urina

3.4..4.1 Esame delle urine

Per l’esame standard basta raccogliere un campione delle urine del mattino in un recipiente

pulito ed idoneo. Il campione deve essere consegnato entro un paio di ore.

3.4..4.2 Esami eseguiti sulle Urine delle 24 ore

E’ necessario raccogliere le urine in un contenitore sufficientemente capiente, su richiesta il

contenitore viene fornito dal laboratorio.

Procedere come segue:

- al mattino all’ora di inizio il paziente deve vuotare completamente la vescica ed eliminare

l’urina prodotta,

- da questo momento in poi deve raccogliere tutte le urine che saranno prodotte nelle

successive 24 ore, inclusa quella dell’ora di scadenza.

Il contenitore va conservato ben tappato in luogo fresco.

Esami che prevedono la raccolta delle urine nelle 24 ore eseguiti internamente:

Sodio urinario

Potassio urinario

Cloro urinario

Calcio urinario

Magnesio urinario

Acido urico urinario

Glucosio urinario

Azoturia

Amilasuria

Proteinuria

Creatininuria

Clearance della creatinina

Fosforo urinario

Esami che prevedono la raccolta delle urine nelle 24 ore spediti esternamente:

Cortisolo urinario

Immunofissazione urinaria

Elettroforesi proteica urinaria

Dosaggio catene Kappa/Lambda urinarie

Ossaluria urinaria

Citraturia urinaria

Desossipiridinolina urinaria

Idrossiprolina urinaria

Piridinolina urinaria

Nel caso di tests particolari può rendersi necessaria l’aggiunta di conservanti che sarà

effettuata dal personale del laboratorio come sotto descritto. Esami che prevedono la raccolta delle urine nelle 24 ore acidificate spediti esternamente:

Serotonina urinaria

Acido 5-OH indoloacetico

Acido omovanillico urinario

Acido vanilmandelico urinario

Adrenalina-Noradrenalina urinarie

Dopamina urinaria

Metanefrine urinarie

Normetanefrine urinarie

3.4..4.3 Citologico urinario

Devono essere raccolte le seconde urine del mattino in un contenitore largo pieno, che può essere

ritirato presso il laboratorio, contenente un fissativo.

Se la ricerca deve essere fatta su più giorni (tre) è possibile consegnare insieme i diversi campioni

opportunamente identificati con le etichette autoadesive fornite.

3.4..5. Campioni di feci

3.4..5.1 Esame delle feci e ricerca sangue occulto

Per l’esame chimico fisico raccogliere una piccola quantità di feci (una noce) non

contaminate da urina e porla in un contenitore pulito (ne esistono muniti di paletta).

Per la ricerca del sangue occulto non è necessario seguire alcuna dieta perché il test è

specifico: evitare il sanguinamento gengivale, emorroidi ed il periodo mestruale. E’ anche

controindicato l’uso di lassativi.

3.4..5.2 Ricerca parassiti nelle feci

Il campione di feci deve essere raccolto in quantità adeguata (una noce) non contaminato da

urina o acqua, perché queste possono lisare i trofozoiti, e porlo in un contenitore pulito (ne esistono

muniti di paletta). Quantità inferiori possono rendere falsamente negativo l’esame.

Conservare il campione in frigorifero a 2-8 °C se la consegna al laboratorio è differita, per

un massimo di 24 ore.

Considerata la ciclica comparsa nelle feci di alcuni protozoi intestinali è consigliata la

raccolta di tre campioni di feci in tre giornate diverse.

Per evitare interferenze sulla ricerca parassitologica è consigliabile sospendere per una

settimana farmaci antidiarroici, antimalarici e antibiotici.

3.4..5.3 Scotch test per ossiuri

Poiché gli Ossiuri depongono le uova sulla cute perianale il campionamento ottimale va

effettuato al risveglio prima di qualsiasi operazione fisiologica e di pulizia.

Utilizzando un abbassalingua con l’estremità ricoperta di scotch con la faccia adesiva rivolta

all’esterno premere più volte sulla cute a livello dell’orifizio anale. Staccare il nastro adesivo ed

attaccarlo ad un vetrino portaoggetti (76x26 mm).

Utilizzare i guanti come dispositivi di protezione in quanto le uova degli Ossiuri sono molto

infettive.

Il campione va consegnato intempi brevi al laboratorio perché le uova si deteriorano

rapidamente al caldo; se ciò non fosse possibile bisogna conservare il campione in frigorifero a 2-8

°C.

3.4..6. Altri campioni biologici o prelievi

3.4..6.1 Esame del liquido seminale

L’esame va effettuato dopo 3–5 giorni di astinenza dai rapporti; il materiale, raccolto

interamente in un contenitore sterile, deve essere consegnato al laboratorio entro venti minuti dalla

raccolta avendo cura di mantenerlo a temperatura corporea.

3.4..6.2 PAP Test

La paziente deve astenersi da rapporti sessuali nelle 48 ore precedenti l’esame e non deve

aver effettuato terapie topiche o irrigazioni vaginali nelle 24 ore precedenti. Il prelievo può essere

eseguito fino a 5 giorni prima del ciclo mestruale e solamente 5 giorni dopo la fine dello stesso.

La paziente va fatta distendere in posizione ginecologica e con l’aiuto di una sorgente di

illuminazione, si inserisce lo speculum per eseguire il prelievo con la spatola di Ayre e con il

Cytobrush sull’endocervice ed in successione sull’esocervice. Si striscia su una metà del vetrino

portaoggetti il prelievo esocervicale e sull’altra metà il prelievo endocervicale.

Si fissa subito il vetrino con fissativo a getto mantendolo orizzontale per 2’ per consentire

una corretta asciugatura.

3.4..7. Generalità sui prelievi microbiologici

La diagnostica microbiologica prevede l’identificazione più diretta possibile dei micro-

organismi responsabili di affezioni morbose. Pertanto il prelievo del campione da esaminare

rappresenta un momento molto importante delle operazioni connesse con il processo diagnostico,

tanto da condizionare la correttezza dell’indagine e quindi il raggiungimento di risultati affidabili.

Altra fondamentale regola di base è quella di far trascorrere il minor tempo possibile fra il

prelievo e l’esecuzione dell’analisi, a causa della “biofragilità” di alcune specie patogene o della

possibilità che in un materiale nativamente polimicrobico lo sviluppo sovrapposto di specie

commensali raggiunga livelli tali da sopraffare e quindi “nascondere” il microrganismo patogeno.

Tali inconvenienti sono ovviati ricorrendo ai terreni di trasporto a temperatura ambiente, che hanno

la caratteristica di garantire la sopravvivenza di organismi “fragili” e di mantenere invariata la facies

microbica del materiale prelevato.

Nel caso ci fossero delle difficoltà per il trasposrto e la semina rapida in laboratorio dei

campioni microbiologici, è possibile ricorrere per le urinocolture alla refrigerazione a +2-8 °C.

Particolare cura deve essere posta nel prelievo di campioni biologici “sterili” (sangue, liquor,

liquido pleurico, peritoneale, sinoviale ecc..) in quanto il laboratorio deve segnalare ogni tipo di

crescita microbica e quindi gli inquinamenti in questo caso sono da attribuire ad un cattivo prelievo.

Quando la localizzazione e la natura dell’infezione lo consenta, il materiale deve essere

prelevato in modo mirato ed evitando contaminazioni da microrganismi presenti nell’ambiente o

propri della zona interessata. Risulta molto importante in determinate situazioni effettuare il

prelievo microbiologico in condizioni ottimali ed in ogni caso prima di una somministrazione di

antibiotici.

In tale contesto operativo s’inserisce l’esigenza di impiegare una strumentazione idonea agli

scopi e costituita da materiali sterili e sprovvisti di attività antimicrobica intrinseca.

Il personale addetto ai prelievi microbiologici o al trattamento dei campioni in laboratorio

deve seguire le seguenti indicazioni:

- trattare tutti i campioni microbiologici come potenzialmente infetti o pericolosi;

- utilizzare appropriati dispositivi di protezione individuale quando preleva o maneggia

campioni biologici di qualsiasi natura (camice chiuso sul davanti, guanti, occhiali protettivi,

mascherina ecc…);

- non contaminare la superficie esterna del contenitore e/o della richiesta medica.

Di seguito vengono riportate le modalità di raccolta per i campioni biologici più

comunemente richiesti; per richieste particolari si raccomanda di contattare direttamente il personale

della sezione di microbiologia del laboratorio.

3.4..7.1 Tampone auricolare

Il materiale presente nel meato acustico esterno viene raccolto con un tampone di ovatta

sterile che se non viene seminato subito, va posto nel terreno di trasporto (Amies o Stuart) e

conservato a temperatura ambiente.

3.4..7.2 Tampone faringeo

Il paziente deve aprire la bocca e l’operatore, aiutandosi con un abbassalingua, deve

introdurre un tampone sterile nella parte posteriore della faringe strofinando la mucosa dietro

l’ugola e tra i pilastri tonsillari. Si deve evitare di toccare altre parti e non contaminare il tampone

con la saliva. Se il tampone non viene seminato subito, va immerso nel terreno di trasporto per la

sua conservazione a temperatura ambiente.

3.4..7.3 Tampone nasale

Si inserisce un tampone sterile in una narice del paziente sfregando delicatamente avanti ed

indietro lungo il setto nasale fino a raggiungere la parete posteriore della rinofaringe. Se il tampone

non viene seminato subito, va immerso nel terreno di trasporto e conservato a temperatura ambiente.

Nel caso sia richiesta la ricerca dei granulociti eosinofili nasali verrà preparato un vetrino per

la colorazione e lettura microscopica.

3.4..7.4 Tampone cutaneo

Per l’esame batterico è sufficiente strofinare un tampone sterile sulla lesione o sull’area

cutanea indagata. Se dovessero essere presenti delle vescicole è necessario pungerle con ago sterile

e raccogliere con il tampone il liquido fuoriuscito.

Per l’esame micologico invece è preferibile raccogliere in un contenitore sterile squame

cutanee o ungueali ottenute per raschiamento con bisturi sterile o con l’ausilio di una forbicina

sterile. Il materiale deve essere raccolto su una capsula di Petri sterile.

Se il tampone non viene seminato subito, va immerso nel terreno di trasporto e conservato a

temperatura ambiente.

3.4..7.5 Tampone congiuntivale

Il materiale viene raccolto con un tampone sterile dal fornice congiuntivale inferiore o

dall’angolo palpebrale. Se il tampone non viene seminato subito, va immerso nel terreno di

trasporto e conservato a temperatura ambiente.

3.4..7.6 Tampone rettale

Un tampone sterile viene inserito nello sfintere anale per alcuni centimetri e ruotato per

consentire la raccolta di materiale fecale. Se il tampone non viene seminato subito, va immerso nel

terreno di trasporto e conservato a temperatura ambiente.

3.4..7.7 Tampone vaginale e cervicale

La paziente non deve essere in periodo mestruale non deve aver effettuato lavande vaginali

nelle ultime 24 ore e deve aver completato una eventuale terapia antibiotica e antimicotica da

almeno 7 giorni. Per ogni paziente deve essere cambiato il telo di carta del lettino.

La paziente va distesa sul lettino in posizione ginecologica. I tamponi vanno raccolti con

l’ausilio di uno speculum strofinando il fornice posteriore per i vaginali; per i cervicali (Chlamydia,

Herpes e Micoplasmi, Papilloma) il tampone va inserito per alcuni mm nel canale cervicale e

ruotato per la raccolta del materiale. Se il tampone non viene seminato subito, va immerso nel

terreno di trasporto e conservato a temperatura ambiente. Per la ricerca della Chlamidia antigene o

la coltura del Mycoplasma non si può utilizzare il terreno di trasporto.

Per la ricerca dell’HPV (papilloma virus) è previsto un tampone specifico dedicato con il suo

mezzo di estrazione.

La ricerca del Trichomonas va effettuata entro mezz’ora dal prelievo per evitare la sua

immobilizzazione che rende più complessa la sua identificazione microscopica. Utilizzare solo

tamponi a secco senza terreno di trasporto.

3.4..7.8 Tampone uretrale

I pazienti devono aver completato una eventuale terapia antibiotica e antimicotica da

almeno 7 giorni e non devono aver urinato da almeno due ore. Bisogna usare tamponi sterili con

punta piccola e stelo sottile. Il tampone va inserito in uretra per un paio di centimetri ruotandolo più

volte per prelevare del materiale. Se il tampone non viene seminato subito, va immerso nel terreno

di trasporto e conservato a temperatura ambiente.

3.4..7.9 Urinocoltura

Il recipiente deve essere sterile. Deve essere raccolto un campione del “mitto intermedio”,

secondo le seguenti istruzioni:

- eseguire un’accurata pulizia locale

- scartare il “primo getto” d’urina

- raccogliere il “secondo getto” direttamente nel contenitore, avendo cura di non toccare le

pareti interne e scartando la parte finale.

- richiudere bene il contenitore, apporre l’etichetta con nominativo e data della raccolta e

consegnare prima possibile.

I campioni di urina refrigerati +2-8°C possono essere conservati fino a 24h.

Per poter eseguire l’esame il paziente deve aver completato la terapia antibiotica da almeno 7

giorni.

Nei neonati le urine possono essere raccolte con sacchetto adesivo. Dopo aver lavato con

cura i genitali esterni con acqua e sapone, sciacquare ed asciugare,

evitando di toccarne l’interno, cchetto alla cute, e

sacchetto in posizione verticale in un contenitore a bocca larga.

3.4..7.10 Coprocoltura

Il recipiente deve essere sterile. Deve essere raccolto un campione di feci non contaminate

da urine, perché potrebbero interferire con la coltura, in un contenitore idoneo ben tappato ed

etichettato. Il campione deve essere inviate al laboratorio nel più breve tempo possibile;

diversamente la sopravvivenza di determinati patogeni (ad es. Campylobacter spp.) puo' essere

compromessa.

3.4..7.11 Espettorato

Il recipiente deve essere sterile. Il paziente deve essere a digiuno ed avere effettuato la

pulizia del cavo orale con gargarismi di acqua sterile. L’espettorato va raccolto tramite un colpo di

tosse in quanto deve provenire dalle basse vie aeree e non deve essere contaminato da saliva.

Il campione deve essere consegnato al laboratorio entro 2 ore se ciò non fosse possibile

conservare il campione in frigorifero a 2-8 °C fino alla consegna.

3.4..7.12 Coltura del liquido seminale

Il materiale va raccolto in un contenitore sterile, tappato etichettato e consegnato al

laboratorio prima possibile.

Il paziente deve aver terminato la terapia antibiotica da una settimana ed il prelievo deve

essere preceduto da un’accurata pulizia dei genitali esterni e delle mani.

3.4..7.13 Ferite, Essudati, Ascessi e Ulcere

Il campione più rappresentativo per la coltura è quello che si ottiene direttamente dal

margine di avanzamento della lesione. Per queste raccolte è importante un’accurata

decontaminazione della cute circostante. Non utilizzare sulla lesione disinfettanti in quanto possono

compromettere l'esito dell'indagine. Il campionamento va eseguito sfregando il tampone sul margine

della lesione.

Sul referto di laboratorio va sempre indicata la sede anatomica del prelievo per la ferita o

ascesso.

3.4..8. Raccolta e conservazione di campioni microbiologici a laboratorio chiuso

Questa procedura è riservata ai reparti della casa di cura “Salus”.

Tutti i campioni con richiesta di un esame batteriologico devono essere portati in laboratorio

prima possibile in modo da permettere una semina immediata della coltura.

Se ciò non risultasse possibile per diversi motivi bisogna seguire le seguenti regole:

- Le URINE devono essere conservate in frigo a 4°C fino al momento del trasporto in laboratorio

per evitare un’eccessiva proliferazione dei germi. La raccolta dev’essere comunque fatta il più

possibile sterilmente, previa pulizia dei genitali e raccogliendo il getto intermedio.

- Tutti i TAMPONI (faringei, vaginali, uretrali e provenienti da decubiti e ferite) devono essere

tenuti in terreno di trasporto a temperatura ambiente per un massimo di 24-36 ore.

- Gli ESCREATI vanno portati immediatamente in laboratorio tranne per le richieste di BK. In tal

caso possono essere conservati in frigo.

- Tutti i PUS o AGOASPIRATI in cui fosse richiesta una ricerca di batteri anaerobi vanno

mantenuti in siringa e portati immediatamente in laboratorio.

- Le FECI si conservano a temperatura ambiente.

- Le PUNTE DI CATETERE vanno portate in laboratorio subito dopo la rimozione in contenitore

sterile.

- Le EMOCOLTURE vanno messe immediatamente dopo il prelievo a 37°C (termostato in

laboratorio).

Tutti i campioni devono essere provvisti dei dati anagrafici del paziente e della data e ora del

prelievo. Vista l’importanza di questi dati per una corretta esecuzione della coltura, i campioni

sprovvisti delle suddette informazioni non verranno accettati. I tamponi con terreno di trasporto

sono disponibili in laboratorio.

3.4..9. Prelievi a domicilio

I prelievi di campioni biologici eseguiti esternamente al laboratorio sono affidati a personale

medico ed infermieristico interno od esterno alla clinica destinato a tale incarico. Compito

dell’operatore è anche il controllo dell’identità della persona ed eventualmente l’acquisizione di

informazioni cliniche, la preparazione della dotazione strumentale, la verifica delle condizioni di

idoneità della prescrizione medica e della congruità delle condizioni del paziente. In caso contrario,

l’operatore deve astenersi dall’eseguire il prelievo e contattare il Responsabile del Laboratorio per

segnalare il fatto e decidere i comportamenti conseguenti.

La borsa per i prelievi contiene tutto il materiale necessario all’esecuzione degli stessi. In

particolar modo dovrà contenere in quantità superiore alla necessità della giornata i seguenti

materiali:

- diverse tipologie di provette per prelievo ematico

- campane per prelievi sottovuoto

- aghi e siringhe di diverse misure

- disinfettante, cotone, cerotto e nastro

- guanti e lacci emostatici

- contenitori per campioni biologici (urine, feci ecc…)

- contenitore rigido per aghi

- tamponi sterili e abbassalingua

- telini

- portaprovette

- sacchetti a doppio scomparto e sacchetti richiudibili per i rifiuti

- sacchetto o borsa termica

- mattonella refrigerante (in periodo estivo)

- penne e pennarelli

- istruzioni per il prelievo a domicilio, comprese le modalità di prelievo delle

prestazione erogate.

Inoltre al prelevatore deve essere fatto pervenire l’elenco dei prelievi da eseguire nella

giornata completo di nomi, indirizzi e numeri di telefono.

I prelievi devono essere eseguita in condizioni di sicurezza per l’operatore.

Una volta eseguito il prelievo i campioni vanno identificati con i dati del paziente ed inseriti,

ben tappati, in uno dei due scomparti dei sacchetti, muniti di simbolo di pericolo biologico,

nell’altro scomparto, invece, vanno inserite le richieste del paziente. In altri contenitori, dotati di

simbolo di pericolo biologico, sono riposti gli strumenti utilizzati per il prelievo che, una volta in

sede, saranno smaltiti come rifiuti potenzialmente infetti. Gli aghi invece vanno riposti in un

contenitore rigido al fine di prevenire punture accidentali. Al domicilio del paziente non dovrà

essere mai lasciato nulla. I contenitori con i campioni biologici prelevati saranno consegnati

dall’operatore al personale del laboratorio e seguiranno le normali modalità di smistamento. I

documenti amministrativi saranno consegnati in segreteria.

3.4..10. Campioni inviati a struture esterne

La stragrande maggioranza dei test eseguiti presso strutture esterne vengono inviate al

laboratorio Synlab. Esso fornisce un “Vademecum” disponibile all’indirizzo

http://www.fleming.it/fleming_service/vademecum.asp, aggiornato di continuo, che contiene

l’elenco di tutte le analisi, i tempi di refertazione, il tipo di contenitore in cui raccogliere il

campione, le modalità di preparazione, conservazione e spedizione.

Queste indicazioni servono alle segretarie, ai prelevatori ed agli analisti per soddisfare i requisiti

previsti di raccolta, conservazione e spedizione dei campioni biologici per l’esecuzione dei test di

laboratorio. I campioni inviati alle altre strutture esterne sono prelevati, conservati e trattati secondo

le modalità da loro richieste.

3.4..11. Identificazione dei campioni

Al momento del ricevimento di qualsiasi campione o prelievo è necessario identificare

immediatamente il contenitore per ovviare a possibili confusioni. Per questo motivo ad accettazione

avvenuta il sistema informatico genera le etichette utili ad identificare i campioni biologici. Esse

contengono nome cognome e data di nascita del paziente, data di esecuzione e colore del tappo della

provetta o contenitore necessario all’esame ed eventualmente anche il codice a barre.

La stampa dell’etichetta con il codice a barre consente al laboratorio di lavorare da provetta

madre la quale può essere inserita direttamente in qualsiasi posizione del campionatore delle

principali strumentazioni analitiche interfacciate. Questa opportunità si traduce in risparmio di

tempo in quanto evita accettazioni manuali e soprattutto elimina la possibilità che possa essere

confusa una provetta od una posizione con un’altra.

Il sanitario addetto ai prelievi per i pazienti esterni recupera le etichette identificative,

chiama il paziente che deve effettuare le prestazioni e, una volta accertata la sua identità con doppio

identificativo (cognome-nome e data nascita), attacca le etichette sui contenitori adeguati.

Per i pazienti ricoverati vengono attaccate le etichette emesse al momento del ricovero su

provette e richieste.

3.4..12. Modalità di comportamento in caso di emergenza durante i prelievi

Per le modalità di comportamento in caso di emergenza durante i prelievi vedi il programma

Qualibus percorso:

<Manuali, procedure e istruzioni – Sanitarie – In comune - Modalità di comportamento in

caso di emergenza durante i prelievi>.

3.5. MODALITA’ DI TRASPORTO, TRATTAMENTO E

CONSERVAZIONE DEI CAMPIONI

3.5..1. Trasporto interno campioni biologici dalla sala prelievi

Per quanto attiene il trasferimento del materiale biologico dalle zone di prelievo al

laboratorio, bisogna precisare che l’ambulatorio prelievi presso la Casa di cura “Salus” è attiguo ai

locali dei laboratori e quindi il trasferimento dei campioni biologici viene effettuato direttamente

attraverso una finestra apribile, opportunamente predisposta, utilizzando contenitori lavabili, atti a

raccogliere eventuali accidentali fuoriuscite di liquidi biologici.

Il trasporto è fatto periodicamente dai prelevatori, con l’accortezza di evitare un eccessivo

scuotimento dei contenitori, evitando di porli in zone a temperatura elevata ed esposte a luce solare

diretta.

Nel caso di campioni che necessitino di un trattamento immediato, ad es. separazione del

plasma dalla parte corpuscolata e/o suo congelamento (come indicato al punto 3.7), il trasporto

viene effettuato dai prelevatori stessi ed il campione viene segnalato contestualmente al personale

del laboratorio.

3.5..2. Trasporto interno campioni biologici dai reparti

Per il Trasporto interno di campioni diagnostici vedi il programma Qualibus percorso:

<Manuali, procedure e istruzioni – Sanitarie – Laboratorio - Trasporto interno di campioni

diagnostici >.

3.5..3. Trasporto esterno campioni biologici

Per il Trasporto esterno di campioni diagnostici vedi il programma Qualibus percorso:

<Manuali, procedure e istruzioni – Sanitarie – Laboratorio - Trasporto esterno di campioni

diagnostici >.

3.5..4. Smistamento e spedizione

Una volta che i campioni biologici sono arrivati in laboratorio, lo smistamento avviene

secondo le seguenti modalità:

- campioni interni di sangue, urina, feci ed altri liquidi biologici una volta identificati dal

personale vengono distribuititi nei laboratori alle persone cui competono le diverse analisi.

- prelievi domiciliari vengono portati in laboratorio e dopo la registrazione dei pazienti ed il

controllo di congruità dei campioni effettuato dalla segreteria con il laboratorio, vengono consegnati

al personale tecnico di competenza.

Se durante queste fasi emerge qualche non conformità ai requisiti (campioni mancanti, errori

di etichettatura, ecc.) bisogna avvertire il responsabile del laboratorio, che provvederà ad impartire

le disposizioni tecniche ed amministrative del caso.

Per tutti i campioni ematici la separazione del plasma o del siero dal coagulo, se prevista,

dev’essere attuata quanto prima onde evitare il rilascio dalle emazie degli analiti o degli enzimi la

cui concentrazione sia notevolmente più elevata che nel plasma o nel siero (potassio, fosforo,

aminotrasferasi, ecc.) ed il fenomeno della glicolisi, cioè la progressiva diminuzione nel tempo della

concentrazione di glucosio, anche se, al fine di minimizzare questo fenomeno, si possono

aggiungere in provetta sostanze ad attività antiglicolitica (ad. es fluoruro o monoiodoacetato).

Le analisi che il laboratorio non eseguite direttamente vengono inviate al laboratorio Synlab

di Brescia, oppure ai Laboratori Riuniti srl di Trieste o al laboratorio dell’Azienda Ospedaliera di

Trieste. Nei primi due casi sono stati stipulati accordi di collaborazione, in base ai quali il Centro

stesso provvede ad inviare quotidianamente un corriere per il ritiro dei campioni. Nel terzo caso

siamo noi ad inviare un corriere per il trasporto dei campioni biologici.

Per quanto attiene agli esami di laboratorio inviati esternamente, il sistema informatico

genera quotidianamente un “foglio di lavoro” che contiene l’elenco di tutte le analisi del giorno da

eseguire. L’operatore individua i campioni biologici da spedire esternamente stampando e

apponendo le etichette sulle provette e moduli da spedire ai centri esterni. L’operatore fotocopia il

modulo di richiesta e lo conserva agli atti come prova dell’avvenuta spedizione fino all’arrivo dei

risultati, che pervengono sia in forma cartacea (tramite corriere) sia direttamente sul web con firma

digitale. Per l’invio dei campioni sono state adottate le seguenti precauzioni: i campioni biologici,

raccolti negli adeguati contenitori ben tappati, vengono posti in appositi sacchetti di plastica con

indicazione di “rischio biologico” e poi all’interno di un secondo contenitore (eventualmente

coibentato e contenente materiale refrigerante per il mantenimento della temperatura).

Le analisi di routine sono effettuate entro la mattinata e successivamente le provette vengono

conservate ben tappate per evitare evaporazione dei liquidi e concentrazione dei campioni. Se i

campioni vengono analizzati a maggior distanza di tempo, è necessaria la rapida separazione del

siero o del plasma.

I campioni di sangue, su cui sono state eseguite tutte le determinazioni analitiche richieste,

sono conservati in frigorifero per almeno due giorni a disposizione per eventuali verifiche o ulteriori

analisi se richieste dal medico curante.

I campioni che necessitano ulteriori analisi, non eseguite nel giorno stesso, sono conservati

in frigorifero (a 2 – 8°C), o in congelatore (a circa –20°C) a seconda delle indicazioni riportate nelle

metodiche analitiche.

Al termine dell’esecuzione delle analisi tutti i campioni biologici sono eliminati come rifiuti

speciali potenzialmente infetti.

3.6. Esami Urgenti

3.6..1. Urgenze pazienti interni

Per le urgenze dei pazienti interni vedi il programma Qualibus percorso:

<Manuali, procedure e istruzioni – Sanitarie - Gestione delle urgenze ed emergenze

Sanitarie>.

3.6..2. Urgenze pazienti interni in orario di chiusura del laboratorio

Per le urgenze dei pazienti interni vedi il programma Qualibus percorso:

<Manuali, procedure e istruzioni – Sanitarie - Gestione delle urgenze ed emergenze

Sanitarie>.

3.6..3. Urgenze pazienti esterni

Pur non essendo previsto il servizio di laboratorio d’urgenza per i pazienti esterni, se un

paziente chiede di ottenere i risultati delle analisi prima di quanto indicato sul “foglio di ritiro del

referto” o il medico curante richiede delle prestazioni con carattere di urgenza, le operatrici della

segreteria ne verificano la fattibilità con il personale tecnico del laboratorio e, ottenuta la conferma,

comunicano al cliente i tempi minimi necessari per l’esecuzione dei tests richiesti. Questo nuovo

termine di consegna viene chiaramente confermato al laboratorio in modo che tutto il personale ne

sia a conoscenza e si attivi per ottemperare alla richiesta nei tempi previsti.

Nella tabella sottostante sono indicati i più comuni esami richiesti in urgenza dal medico

curante o dai pazienti con le relative provette prelievo previste dalla procedura urgente.

EMOCROMO Tappo viola

PIASTRINE Tappo viola

PT Tappo azzurro

APTT Tappo azzurro

GLICEMIA Tappo verde

AZOTEMIA Tappo verde

CREATININA Tappo verde

PROTEINE TOTALI Tappo verde

ALT Tappo verde

AST Tappo verde

CK Tappo verde

LDH Tappo verde

SODIO Tappo verde

POTASSIO Tappo verde

CALCIO Tappo verde

D-DIMERO Tappo verde

TROPONINA T Tappo verde

Il tecnico deve attivare sullo strumento la procedura veloce che consente l’esecuzione dei

tests analitici con priorità assoluta sulla routine giornaliera.

La risposta dell’INR del Tempo di Protrombina può essere data telefonicamente anche dai

biologi o dai tecnici del laboratorio.

3.7. Prestazioni erogate e modalità

L’argomento viene trattato come documento esterno alla presente raccolta di procedure,

“Vademecum Salus”, in quanto la frequenza delle variazioni potrebbe complicare l’aggiornamento

necessario in tempo reale per gli utilizzatori. Il Vademecum Salus è disponibile nel programma

Qualibus percorso:

<Manuali, procedure e istruzioni – Sanitarie – Laboratorio - Vademecum Salus>.

3.8. Casi particolari

Nel corso dell’attività lavorativa si possono verificare situazioni particolari, sintetizzate nei

seguenti casi:

1. esame non eseguibile

2. paziente in condizioni non idonee

3. campione non adeguato

4. campione che ha subito un deterioramento irreversibile

5. prelievo non corretto

6. risultato analitico decisamente incongruente

Le azioni correttive previste sono:

Nel primo caso si avvisa il paziente e, se necessario, il medico richiedente, previa

consultazione con il Responsabile del Laboratorio.

Nel secondo caso, se il paziente non si trova nelle condizioni previste, viene invitato a

ritornare in condizioni idonee o, se ha già effettuato il prelievo lo si invita a ripeterlo

successivamente, eliminando i campioni raccolti.

Nel terzo, quarto e quinto caso, previa consultazione con il Responsabile del Laboratorio, si

avvisa il paziente per fargli riportare il campione o ripetere il prelievo.

Nel sesto caso il Responsabile del Laboratorio provvede a consultare il medico curante.

Tutti i campioni raccolti in maniera diversa da quanto previsto da questo documento sono

considerati non idonei ad essere processati e vanno quindi eliminati secondo le procedure in uso.

In caso di specifica richiesta del medico curante è possibile derogare da queste regole. Nel

caso di difficoltà del paziente ad ottemperare alle disposizioni previste è possibile la deroga,

autorizzata dal Responsabile del laboratorio, segnalata al medico curante o evidenziata in referto.

4. PROCEDURE ANALITICHE

I campioni biologici, una volta terminata la fase preanalitica, vengono avviati ai tecnici e

biologi del laboratorio ed alle strumentazioni di competenza per l’esecuzione della fase analitica.

Le accettazioni eseguite dal personale della segreteria sul programma “Medarchiver”

vengono acquisite dal programma “Tempo” che, a sua volta le invia al software dedicato di

laboratorio “Concerto” che tramite il programma “Pentagramma” li trasmette a sua volta agli

strumenti interfacciati.

Gli strumenti, tramite il codice a barre, identificano e analizzano il campione generando un

risultato validato tramite “Pentagramma” e trasmesso a “Concerto”.

Nel caso di tecniche manuali “Concerto” genera dei fogli di lavoro che consentono

all’analista la corretta esecuzione delle determinazioni analitiche.

4.1. Strumentazione di analisi

L’elenco completo delle attrezzature del laboratorio con relativa documentazione e

programma delle manutenzioni è presente sul programma per la qualità Qualibus nella sezione

“Strumenti”.

Ogni strumento indicato nell’elenco dispone accanto del manuale d’uso, di uno o più

raccoglitori dedicati che contengono istruzioni semplificate per l’utilizzo, tabelle con frequenze e

modalità di manutenzione (se applicabile), manuale delle procedure rappresentato dalla raccolta

delle metodiche in uso (se applicabile), risultati delle calibrazioni (se applicabile), risultati dei

controlli di qualità (se applicabile). I risultati dei controlli di qualità e/o delle calibrazioni possono,

in alternativa, essere memorizzati per semplicità e disponibilità di utilizzo nella memoria delle

strumentazioni stesse. Tutti i dati dello strumento, le periodicità e l’evidenza di esecuzione delle

manutenzioni sono disponibili sul programma per la qualità Qualibus.

La Direzione del laboratorio definisce i criteri e le frequenze per lo svolgimento della

taratura e manutenzione delle apparecchiature, assegnando al personale interno oppure a tecnici

esterni lo svolgimento degli interventi, come indicato nei manuali d’uso e/o nelle istruzioni di

lavoro esistenti per ogni apparecchiatura.

In caso di assistenza da parte della ditta costruttrice o distributrice, sia che si tratti di

manutenzione programmata che di intervento su chiamata, si allega al raccoglitore dedicato allo

strumento il rapportino di intervento effettuato sull’apparecchiatura.

Per quanto riguarda l’utilizzo di queste apparecchiature si fa riferimento alle indicazioni

presenti nei manuali d’uso e/o nei raccoglitori dedicati alle singole strumentazioni.

Relativamente all’esecuzione dei diversi tests analitici oltre a quanto sopra descritto si fa

riferimento alle metodiche analitiche presenti all’interno di tutti i kit dei reagenti.

4.2. Modalità di esecuzione del controllo di qualità

La Direzione del laboratorio si avvale dell’uso dei controlli di qualità interni ed esterni per

accertare la permanenza dei requisiti di idoneità degli strumenti e dei reattivi utilizzati. Qualora

questi controlli dovessero evidenziare errori sistematici non dovuti ad altre cause (reattivi,

manualità, ecc.) e dopo aver consultato la ditta fornitrice del servizio di assistenza senza ottenere

risultati apprezzabili, dovrà presentare alla Direzione Generale un piano di rinnovo della dotazione

strumentale.

Per quanto riguarda le metodiche analitiche che non prevedono l’uso di attrezzature per

l’esecuzione dei tests analitici, esiste un manuale delle procedure rappresentato dalla raccolta delle

metodiche manuali. Anche in questo caso è prevista l’esecuzione dei controlli qualità (se

applicabile) che di solito sono di tipo qualitativo.

Il controllo di qualità intralaboratorio e quello interlaboratori (VEQ) riguardano la precisione

e l’accuratezza degli analiti espressi in termini quantitativi e qualitativi.

4.2..1. Controllo di qualità intralaboratorio

Oggetto

Descrizione delle azioni effettuate nel controllo di qualità interno per valutare l’attendibilità

delle prestazioni analitiche.

Scopo

Garantire un comportamento omogeneo all’interno del gruppo di lavoro ed evidenziare in

tempo reale che il processo analitico si stia svolgendo con le caratteristiche di qualità richieste; in

caso contrario di attivare eventuali interventi correttivi.

Campo di applicazione

L’attività analitica del laboratorio. Il programma assume particolare importanza sui test che

vengono espressi in maniera quantitativa e che sono eseguiti con alta frequenza e/o in serie

analitiche discretamente numerose.

Responsabilità

Personale tecnico e laureato del laboratorio, Responsabile dello strumento e Direzione.

Ambito temporale di validità

I metodi, le regole e le valutazioni di controllo riportate saranno adottate dal 1 luglio 2011.

Materiali

Vengono utilizzati materiali di controllo presenti sul mercato. Per le valutazioni quantitative

esistono generalmente due livelli (normale, patologico) o tre livelli (basso, medio, alto) ed è

indicato per ciascun analita il valore teorico (target) e/o l’intervallo di accettabilità di ogni livello.

Per le valutazioni qualitative è disponibile un controllo positivo e/o uno negativo e/o un controllo

cut-off.

Per le modalità operative relative all’utilizzo dei singoli materiali di controllo si fa

riferimento alle istruzioni contenute nelle confezioni.

Metodi

La frequenza delle determinazione dei controlli è modulata in base ai carichi di lavoro ed

alle prestazioni strumentali ottenute. In linea di massima i controlli vengono testati secondo il

seguente schema generale:

- XT 1800i: dopo ogni calibrazione; al cambio di reattivo o di lotto; ogni giorno

all’inizio della seduta analitica.

- DESTINY PLUS: dopo ogni calibrazione; al cambio di reattivo o di lotto; ogni

giorno all’inizio della seduta analitica.

- COBAS 6000 c501 MODULO CHIMICA: dopo ogni calibrazione; al cambio di

reattivo o di lotto; ogni giorno all’inizio della seduta analitica.

- COBAS 6000 e601 MODULO IMMUNOMETRIA: dopo ogni calibrazione; al

cambio di reattivo o di lotto; ogni giorno all’inizio della seduta analitica.

- G 26: al cambio di reattivo o di lotto; ogni giorno all’inizio della seduta analitica

se prevista.

- G7: al cambio di reattivo o di lotto; ogni giorno all’inizio della seduta analitica.

- ARCHITECT: dopo ogni calibrazione; al cambio di reattivo o di lotto; ogni

giorno all’inizio della seduta analitica se prevista.

- VIDAS: dopo ogni calibrazione; al cambio di reattivo o di lotto; ogni giorno

all’inizio della seduta analitica se prevista.

- VITEK 2 Compact: i metodi vengono decritti in un paragrafo separato data la

particolarità del settore microbiologico.

- TECNICHE MANUALI: dopo ogni calibrazione se prevista; al cambio di

reattivo o di lotto; ogni giorno all’inizio della seduta analitica se prevista.

Nel caso degli apparecchi VIDAS, COBAS 6000 c501 MODULO CHIMICA, COBAS

6000 e601 MODULO IMMUNOMETRIA, ARCHITECT, DESTINY PLUS, XT 1800i, G 26 i dati

ottenuti vengono automaticamente archiviati nella pagina del Controllo di Qualità dell’analizzatore

e i controlli dell’ultimo periodo possono essere consultabili e stampabili a richiesta dell’operatore

nei limiti dello spazio disponibile. Nel caso dello strumento G 7 i risultati dei controlli interni

vengono imputati sul programma Med-lab per calcolare i dati statistici e visualizzare i grafici

dell’andamento del controllo. I dati ottenuti con le tecniche manuali sono presenti in laboratorio in

tabelle dedicatr.

Valutazione dei risultati

Per effettuare un dosaggio bisogna procedere prima con la calibrazione e quindi con

l’effettuazione dell’analisi vera e propria. Bisogna quindi distinguere tra validazione della

calibrazione e validazione del risultato analitico.

Nel primo caso la validazione viene effettuata immediatamente dopo la calibrazione e

prevede l’uso di materiali di controllo per accettare o rifiutare la calibrazione eseguita utilizzando i

valori target dei controlli forniti dalla ditta produttrice. Di solito questi sono espressi con un

intervallo di accettabilità oppure con il valore target più o meno 2 o 3 deviazioni standard.

Nel secondo caso si prevede l’utilizzo di materiali di controllo insieme ai campioni dei

pazienti. Le ripetizioni delle determinazioni dei controlli consentono una elaborazione statistica dei

risultati fornendo dati fondamentali per la valutazione del sistema e quindi per la validazione delle

serie analitiche. In particolare otteniamo la media, la deviazione standard, il coefficiente di

variazione percentuale ed il grafico di Levey e Jennings. L’analisi dei dati statistici ottenuti, delle

carte di controllo costruite e l’applicazione di adeguate regole multiple statistiche (regole di

Westgard) consentono una corretta valutazione delle prestazioni del metodo e del sistema analitico.

La valutazione dei risultati del controllo qualità interno va fatta in tempo reale, in maniera

tale da consentire gli eventuali necessari interventi correttivi prima della validazione tecnica e

quindi prima della refertazione. Per confermare la validità della seduta analitica e il buon

andamento dei risultati nel periodo è fondamentale il controllo e la verifica continua effettuata

dall’operatore con il responsabile dello strumento coadiuvati eventualmente dalla Direzione. La loro

esperienza sui diversi strumenti è fondamentale in quanto si basa sulla conoscenza diretta

quotidiana dello strumento e dei reattivi applicati sullo stesso.

Una corretta valutazione statistica può essere effettuata con almeno 20 determinazioni

ripetute, è chiaro che un maggior numero di osservazioni aumenta in maniera significativa la stima

della reale imprecisione del sistema.

Gli elaborati del CQ consentono di valutare l’attendibilità dei risultati ottenuti nella seduta

analitica e di monitorare la loro attendibilità nel periodo.

Le regole multiple di westgard oltre a permettere l’individuazione di errori casuali e

sistematici suggeriscono una serie di interventi correttivi atti a ristabilire la situazione sotto

controllo. Tali regole sono qui di seguito elencate nella loro interezza:

Regole Descrizione Errore

12ds

Un valore di controllo eccede la media +/- 2 DS

Casuale

13ds Un valore di controllo eccede la media +/- 3 DS Casuale

R4ds La differenza tra due valori consecutivi supera le 4 DS Casuale

22ds Due valori consecutivi eccedono la media di più di 2 DS, dalla

stessa parte

Sistematico

41ds Quattro valori consecutivi eccedono la media +/- 1 DS, dalla stessa

parte

Sistematico

10x Dieci valori consecutivi cadono dalla stessa parte della media Sistematico

Il verificarsi di uno degli eventi sopraelencati richiede gli interventi correttivi sottoelencati:

1(2ds) prima di invalidare o eseguire la serie analitica, ripetere il controllo. Se il risultato

rientra nei limiti, accettare o eseguire la serie e proseguire; in caso contrario seguire la

sequenza della regola successiva;

1(3ds) interrompere o non eseguire la serie analitica e:

ripetere il controllo: se il risultato rientra nei limiti, accettare o eseguire la serie,

sostituire il controllo: se il risultato rientra nei limiti, accettare o eseguire la serie,

ricalibrare il test e ripetere il controllo: se il risultato rientra nei limiti prestabiliti,

eseguire la serie o ripetere alcuni campioni della seduta rifiutata (scelti casualmente)

e se i dati si confermano, accettare la serie;

in caso contrario seguire le procedure descritte di seguito:

sostituire il reagente del test fuori limiti, ricalibrare e ripetere il controllo: se il

risultato rientra nei limiti prestabiliti, eseguire la serie o ripetere alcuni campioni

della serie rifiutata per stabilire da quale campione riprendere la seduta analitica

in caso di mancato successo:

controllare le parti meccaniche

controllare la fluidica

sostituire gli eventuali pezzi in avaria

consultare l’assistenza tecnica dell’analizzatore

R (4ds) vedi sequenza evento 1 (3ds)

2 (2ds) vedi sequenza evento 1 (3ds)

4 (1ds) vedi sequenza evento 1 (2ds)

10 (x) vedi sequenza evento 1 (2ds)

La variabilità totale in laboratorio dipende dalla variabilità analitica (pre-analitica, analitica,

post-analitica) e dalla variabilità biologica (intra-individuale, inter-individuale). Considerato che il

risultato di un test in ciascun individuo oscilla casualmente attorno ad un punto omeostatico, si

intende per variabilità biologica intraindividuale l’ampiezza di questa oscillazione.

Per variabilità biologica interindividuale si intende l’oscillazione del punto omeostatico da un

individuo ad un altro.

Poiché la variabilità biologica non può variare per ridurre la variabilità totale è necessario

diminuire la variabilità analitica. Quindi è necessario utilizzare metodi precisi ed accurati,

mantenere le apparecchiature in perfetta efficienza, ecc…

Il traguardo analitico per la valutazione dell’imprecisione analitica (CVa%) viene

considerato il coefficiente di variazione percentuale (CV%) che deve essere inferiore alla metà della

variabilità biologica interindividuale (CVb%). Il traguardo analitico quindi è soddisfacentemente

raggiunto quando viene rispettata la seguente espressione:

CVa% 0.5 * CVb%

A traguardo analitico raggiunto, l’imprecisione analitica incide per 11.8% sulla variabilità

totale del risultato, valore considerato generalmente accettabile.

Il modello della variabilità biologica consente di determinare i traguardi analitici per

l’imprecisione, il bias (scostamento) e l’errore massimo accettabile. Tutti questi valori aggiornati al

2012 sono disponibili nel raccoglitore linee guida in laboratorio, sul programma qualibus percorso

<Manuali, procedure e istruzioni – Sanitarie – Laboratorio – Linee guida - Laboratorio>,

o per ulteriori aggiornamenti su http://www.westgard.com.

Il rapporto tra stato dell’arte e traguardi analitici può svelare in alcuni casi delle

problematiche, ad esempio per gli elettroliti (bassa variabilità biologica) lo stato dell’arte è

sicuramente superiore al traguardo analitico, rendendo estremamente difficile il suo raggiungimento

e/o mantenimento nel tempo in quanto dovrebbero essere misurati con metodi di accuratezza

significativamente superiore rispetto ai metodi comunemente utilizzati.

E’ molto difficile scegliere un modello ideale valido in ogni circostanza, in quanto ad

esempio, motivi clinici o monitoraggi particolari possono giustificare esigenze di precisione diverse.

In conclusione in laboratorio si considereranno

i traguardi analitici come obbiettivi cui tendere e mantenere nel tempo, ma non saranno in

ogni caso considerati come criteri rigidi per l’accettabilità dei risultati.

Fermi restando i calcoli statistici, i grafici, le regole di Westgard, il criterio della variabilità

biologica, la Direzione del laboratorio ha deciso di dettare alcune regole fondamentali atte a

semplificare e agevolare il compito degli operatori sanitari:

per limitare l’invalidazione di sedute analitiche, con conseguente aumento dei costi, spreco

di tempo e reattivi, i controlli interni, le calibrazioni o ricalibrazioni, i controlli strumentali,

la sostituzione dei reattivi e controlli vanno effettuati e valutati sempre prima dei test

analitici sui campioni dei pazienti.

nel caso di serie analitiche piuttosto lunghe il Responsabile dello strumento può decidere o

meno l’inserimento di altri controlli interni a metà o fine seduta analitica.

Alle analisi che forniscono risultati qualitativi non sono applicabili evidentemente calcoli

statistici sui dati ottenuti ma viene verificata dall’esecutore la correttezza dei risultati ottenuti. In

questi casi sono disponibili generalmente controlli del tipo negativo, positivo, cut-off e controlli

sulla validità test. Tali controlli sono generalmente contenuti all’interno del kit dei reagenti. I

controlli vengono registrati in un apposito foglio di controllo, conservato in laboratorio, che attesta

l’esecuzione, l’esecutore ed il risultato ottenuto.

A queste determinazioni si affianca un controllo di processo in cui i diversi risultati analitici

vengono prodotti verificando i requisiti previsti dalla metodica in questione. Ad es. controllo della

temperatura degli incubatori, dei tempi di incubazione, dei volumi dispensati ecc…

4.2..1.1 Controllo qualità in microbiologia

Il controllo di qualità interno in microbiologia si pone l’obbiettivo di verificare

l’identificazione e l’antibiogramma di batteri gram positivi e gram negativi.

Nella stanza di microbiologia è conservata una copia dell’esecuzione del controllo qualità.

Modalità di esecuzione:

Viene eseguito mensilmente utilizzando ceppi noti ATCC certificati del commercio:

- Escherichia coli (per il controllo dei gram negativi):

la compressa del ceppo liofilo viene posizionata su una piastra di terreno CPS3 cromogena,

lasciata mezz’ora a 37°C, quindi stemperata sulla medesima piastra e lasciata nuovamente

ad incubare 37°C per 24 ore. Dopo tale incubazione viene valutata la crescita e, come

previsto dalla metodica di esecuzione della piastra cromogena, si verifica l’identificazione

visiva del ceppo batterico. Quindi si procede come di consueto all’esecuzione

dell’antibiogramma con sistema VITEK 2 Compact della Biomerieux, utilizzando la card

AST GN204 specifica per gram negativi.

- Enterococcus faecalis e Staphylococcus aureus (per il controllo dei gram positivi):

la procedura è la medesima dell’Escherichia coli con l’utilizzo di piastra cromogena CPS3

per Enterococcus faecalis e di CNA per Staphylococcus aureus. Per la verifica

dell’antibiogramma le cards utilizzate sono rispettivamente AST P592 e AST P580.

I risultati vengono memorizzati nello strumento VITEK 2 Compact dove sono riportati la

data, il numero di lotto della card, il ceppo ATCC utilizzato e viene stampata e conservata anche

una copia cartacea del controllo effettuato.

Il laboratorio non prepara più terreni di coltura a partire da liofili. Infatti tutti i terreni

attualmente utilizzati sono forniti dalla ditta Biomerieux certificata ISO 9002, quindi non occorre

effettuare controlli di fertilità o sterilità in quanto già effettuati dalla ditta stessa.

Invece viene eseguito il controllo di sterilità dell’aria all’interno della cappa sterile ed il

controllo microbiologico delle superfici.

Controllo microbiologico dell’aria all’interno della cappa sterile

A salvaguardia del campione e dell’operatore viene effettuato un controllo dell’aria

all’interno della cappa sterile. Nella stanza di microbiologia è conservata una scheda che attesta

l’esecuzione del controllo, l’esecutore, la data, la firma e la valutazione.

Modalità di esecuzione:

Mensilmente una piastra CPS3 cromogena aperta viene esposta per almeno 12 ore all’interno

della cappa in funzione.

Viene quindi fatta incubare per 24 ore in termostato a 37° C.

Criterio di valutazione:

- non crescita di colonie batteriche: accettabile

- crescita di colonie batteriche: non accettabile

Controllo delle superfici

A salvaguardia dell’operatore viene effettuato un controllo microbiologico delle superfici di

lavoro. Nella stanza di microbiologia è conservata una scheda che attesta l’esecuzione del controllo,

l’esecutore, la data, la firma e la zona del test e la valutazione.

Modalità di esecuzione:

Mensilmente un tampone di superficie viene seminato su una piastra CPS3 cromogena.

Viene quindi fatta incubare per 24 ore in termostato a 37° C.

Criterio di valutazione:

- insufficiente > 25 UFC/piastra

- accettabile 16 – 25 UFC/piastra

- buono < 16 UFC/piastra

4.2..2. Controllo di qualità interlaboratori (VEQ)

o Oggetto

Un programma di controllo qualità esterno (VEQ) consente il confronto dei risultati analitici

tra laboratori diversi raggruppati in maniera omogenea per strumento e/o reagente utilizzati.

o Scopo

Il controllo di qualità esterno (VEQ) serve a valutare l’attendibilità delle prestazioni

analitiche nel raggiungimento degli stessi risultati ottenuti dal laboratorio di riferimento o dal

gruppo omogeneo assegnato dall’organizzatore del programma di VEQ.

o Campo di applicazione

L’attività analitica del laboratorio. Il programma assume particolare importanza sui test che

vengono espressi in maniera quantitativa e che sono eseguiti con alta frequenza e/o in serie

analitiche discretamente numerose.

o Responsabilità

Personale tecnico e laureato del laboratorio, Responsabile dello strumento e Direzione.

o Ambito temporale di validità

Ogni anno la Regione Friuli-Venezia Giulia incarica una Azienda sanitaria di stilare metodi,

regole, costi e modalità di esecuzione del programma del Controllo di qualità esterno.

o Materiali

Vengono utilizzati materiali di controllo presenti sul mercato forniti da ditte appaltate in

seguito a gara pubblica espletata dall’Azienda incaricata per conto della Agenzia Regionale Sanità

del Friuli-Venezia Giulia.

o Metodi

I controlli vengono testati su: VIDAS, COBAS 6000 c501 MODULO CHIMICA, COBAS

6000 e601 MODULO IMMUNOMETRIA, ARCHITECT, DESTINY PLUS, XT 1800i e

manualmente; utilizzando i sieri di controllo come fossero campioni di pazienti senza alcun

trattamento preferenziale.

I test vengono eseguiti secondo le istruzioni e i calendari prestabiliti; i risultati ottenuti

vengono spediti alle ditte appaltatrici entro i termini previsti.

o Valutazione dei risultati

Entro un certo numero di giorni (variabile da ditta a ditta) dall’invio dei risultati si ricevono

gli elaborati dei risultati che permettono un’analisi retrospettiva sulla attendibilità dei risultati

analitici. In particolar modo questo programma di controllo consente una valutazione a medio e

lungo termine della stabilità dei sistemi analitici impiegati intesi come strumentazione e reagenti

adottati.

Considerato l’ambito temporale in cui avviene e la natura dei campioni di controllo inviati,

non sempre sovrapponibile ai campioni routinari; l’analisi dei risultati del controllo di qualità

esterno può consentire l’individuazione di problemi e portare ad interventi correttivi diversificati a

seconda del test analitico preso in esame e dell’esperienza personale del Responsabile strumentale

unitamente alla Direzione.

I risultati restano memorizzati sui siti delle ditte a disposizione per future consultazioni e

raffronti con edizioni di controlli successive.

In generale se il controllo qualità esterno di un qualsiasi analita preso in esame presenta

valori fuori dalla accettabilità (out o non accettabile) su ambedue i campioni di controllo, si aspetta

la valutazione successiva. Se il dato è confermato su ambedue i campioni, si rifà la calibrazione

dell’analita con un calibratore nuovo (nuovo lotto) e reagente nuovo, quindi si contatta l’assistenza

applicativa della ditta fornitrice del reagente e/o dello strumento per verificare o meno l’esistenza di

problematiche legate al reagente, allo strumento o ad entrambi.

I risultati del controllo qualità interno ed esterno vengono valutati insieme in quanto esiste

una stretta relazione tra i due tale da consentire, se valutati congiuntamente, l’individuazione di

problematiche di difficile ritrovamento. Il controllo qualità interno da solo non riesce a risolvere

problemi legati a fattori permanenti quali ad es. principi del metodo, riferibilità dei calibratori; è

necessario l’ausilio del controllo esterno che fornendo valutazioni per gruppo omogeneo di metodo

segnala situazioni di errore.

La valutazione dei risultati è oggetto di discussioni e confronti all’interno del laboratorio in

occasione delle riunioni periodiche appositamente convocate a cadenza quadrimestrale.

4.3. Procedure particolari

Nei paragrafi seguenti vengono evidenziate alcune procedure analitiche che presentano delle

particolarità tali da rendere necessaria una trattazione aggiuntiva e dedicata.

4.3..1. Gruppi sanguigni

Il test viene eseguito manualmente seguendo le istruzioni presenti all’interno del kit.

Il risultato del test viene registrato su di una rubrica a fianco dell’etichetta identificativa del

paziente (con cognome, nome e data di nascita), viene controfirmato dall’esecutore e da un’altra

persona, che ha rifatto il test per conferma del risultato. Il risultato viene registrato e controfirmato

da entrambi anche sul foglio di lavoro, dopo averlo inserito nel computer; anche il foglio di lavoro

viene conservato insieme alla rubrica.

Se il risultato del fattore Rh è negativo il campione viene inviato per conferma, dopo aver

compilato la richiesta, tramite il nostro corriere, alla Banca del Sangue dell’Ospedale Maggiore. Le

risposte vengono poi allegate in originale al referto del paziente.

4.3..2. Infezione da Acinetobacter baumannii

Il laboratorio per i pazienti interni la Casa di Cura si attiene alle “Indicazioni per la gestione

dell’infezione da Acinetobacter baumannii” proposte dalla Regione Autonoma Friuli Venezia

Giulia. Queste indicazioni sono disponibili sul programma Qualibus percorso:

<Manuali, procedure e istruzioni – Sanitarie – Linee guida – Laboratorio> e in laboratorio

per gli operatori nel raccoglitore delle Lineee guida, Istruzioni, Procedure e Indicazioni.

In particolare sui referti di campioni diagnostici positivi per Acinetobacter baumannii multi

resistente verrà posta una nota al referto riportante:

“Presenza di Acinetobacter baumannii multi resistente: un trattamento antibiotico è

indicato solamente in presenza di infezione accertata. Il significato clinico del referto va valutato

attentamente, preferibilmente assieme ad un esperto in malattie infettive”.

Sui referti di colture di sorveglianza positivi per Acinetobacter baumannii multi resistente

verrà posta una nota al referto riportante:

“Colonizzazione da Acinetobacter baumannii multi resistente: non è indicato un trattamento

antibiotico in assenza di infezione. Si raccomanda di utilizzare le precauzione standard e da

contatto per prevenire la diffusione del microorganismo”.

I ceppi di Acinetobacter baumannii isolati sono conservati in brodo di conservazione

Trypcase soja a -20 °C a disposizione per ulteriori accertamenti.

4.3..3. Clostridium difficile tossina A e B

I tests analitici per la ricerca della tossina A e B del Clostridium difficile sono eseguiti

direttamente in laboratorio con metodo immunocromatografico dal lunedì al sabato. In caso di

positività il Direttore del laboratorio o i Biologi e tecnici di laboratorio comunicano la positività

anche telefonicamente al personale medico o alla caposala del reparto inviante la richiesta. Anche in

caso di esito dubbio viene fatta la comunicazione per prevedere eventualmente ulteriori controlli.

Il reparto quindi provvede ad inviare subito comunicazione scritta al Comitato infezioni

Ospedaliere (C.I.O.) della Casa di Cura. Per ulteriori dettagli si rimanda alla “Procedura per la

gestione delle infezioni sospette o accertate da Clostridium difficile” disponibile sul programma

Qualibus percorso:

<Manuali, procedure e istruzioni – Sanitarie – Linee guida – Laboratorio> e in laboratorio

per gli operatori nel raccoglitore delle Lineee guida, Istruzioni, Procedure e Indicazioni.

4.3..4. Test per la ricerca delle sostaze psicotrope o stupefacenti

Il test viene effettuato, su specifica richiesta del medico del lavoro, a dipendenti con

mansioni che presentano i rischi previsti dal Provvedimento n. 99/CU 30/10/2007 e dell’accordo

Stato/Regioni rep. Atti n.178 del 18/09/2008.

Di seguito vengono evidenziate le procedure adottate per l’esecuzione di questo test,

unitamente al verbale di prelievo del campione urinario ed alla catena di custodia che garantisce

l’integrità e la gestione del campione biologico prima e dopo l’esecuzione del test analitico.

MODALITÀ DI PRELIEVO DEL CAMPIONE DI URINA PER ACCERTAMENTI

TOSSICOLOGICI

In conformità alle procedure adottate dalla Regione Friuli Venezia Giulia applicative del

Provvedimento

n. 99/CU 30/10/2007 e dell’accordo Stato/Regioni rep. Atti n. 178 del 18/09/2008

Il prelievo avviene sotto controllo di un responsabile sanitario qualificato.

La produzione del campione deve avvenire garantendo il rispetto della dignità della persona

ma introducendo misure anti manomissione e accertando la sicura appartenenza al soggetto del

campione prodotto. L’uso di sostanze adulteranti può determinare risultati falsi negativi

interferendo con il test di screening e/o distruggendo le droghe eventualmente presenti nelle urine.

A tale fine sono testati 6 possibili antiadulteranti per ogni campione: ossidanti/piridinio cloro

cromato (PCC), peso specifico, pH, nitriti, glutaraldeide, creatinina.

Il test per la ricerca prevede la determinazione qualitativa in contemporanea di: amfetamine,

metamfetamine, cocaina, morfina, marijuana, metadone, MDMA e buprenorfina con i cut-off

previsti dalla normativa vigente. Ogni determinazione prevede un controllo interno di procedura che

garantisce la giusta quantità di campione e la correttezza di migrazione sulla membrana.

L’urina viene raccolta in un contenitore monouso in plastica, campione A (almeno 40/60

mL). Se il volume dovesse risultare insufficiente il campione viene sigillato in presenza del

lavoratore e viene riaperto solo alla presenza del soggetto per la successiva integrazione in un nuovo

contenitore. A tal fine il soggetto può assumere bevande analcoliche.

In presenza del lavoratore due aliquote del campione A vengono trasferite in due contenitori

(campione B e C). I tre campioni A, B, C vengono sigillati in presenza del lavoratore e firmati dal

prelevatore e dal lavoratore. L’etichetta deve contenere nome e cognome del lavoratore, nome e

cognome del sanitario, data e ora del prelievo.

L’aliquota A deve contenere almeno 10/20 ml di urina e sarà utilizzata per effettuare il test

di screening con metodica immunochimica.

L’aliquota B deve contenere almeno 15/20 ml di urina e sarà utilizzata per l’eventuale test

di conferma in cromatografia accoppiata a spettrometria di massa.

L’aliquota C deve contenere almeno 15/20 ml di urina e sarà utilizzata per l’eventuale test

di revisione in cromatografia accoppiata a spettrometria di massa a disposizione del paziente.

Se il campionamento viene effettuato esternamente al laboratorio, il trasporto deve avvenire

entro 24 ore secondo le normative vigenti.

Viene prodotto il “Verbale prelievo urinario droghe d’abuso per medicina del lavoro” in

triplice copia, firmato dall’operatore sanitario e controfirmato dal lavoratore che attesta in tal modo

la correttezza della procedura adottata. Nel verbale vengono raccolte tutte le informazioni del

paziente ed in particolar modo l’elenco dei farmaci assunti negli ultimi sette giorni e le eventuali

dichiarazioni rilasciate dal lavoratore. Delle tre copie una viene consegnata al lavoratore, una viene

conservata dal medico competente/operatore sanitario qualificato ed una, se il prelievo è avvenuto

esternamente, accompagna il trasporto dei campioni al laboratorio, diversamente resta in

laboratorio. In questa ultima copia verranno aggiunti i nominativi e date delle persone che hanno

partecipato alla catena di custodia relativamente a prelievo, trasporto, ricevimento, analisi,

stoccaggio, restituzione e/o smaltimento.

Se le analisi vengono eseguite entro le 24 ore l’urina può essere conservata a +4 °C

altrimenti si rende necessario il congelamento a -20 °C.

Un test di screening negativo prevede lo smaltimento delle altre aliquote secondo le

normative vigenti, invece la positività al test di screening e conferma prevede la conservazione del

test di revisione per almeno 90 giorni.

La positività del test di screening determina l’invio immediato dell’aliquota B al laboratorio

in grado di effettuare il test di conferma.

Ogni card viene letta dallo strumento Sure Screen Reader dotato di una telecamera che

acquisisce le immagini, confronta livelli e colori con il suo database interno di riferimento, quindi

elabora il risultato e stampa a colori il referto analitico.

Tutti i risultati ottenuti dovranno essere conservati assieme alla documentazione prodotta per

almeno tre anni.

VERBALE PRELIEVO URINARIO DROGHE D’ABUSO PER MEDICINA

DEL LAVORO In conformità alle procedure adottate dalla Regione Friuli Venezia Giulia applicative del Provvedimento

n. 99/CU 30/10/2007 e dell’accordo Stato/Regioni rep. Atti n. 178 del 18/09/2008

Io sottoscritto/a dott. ……………………………………………………… in qualità di:

medico competente

operatore sanitario qualificato

in conformità ai requisiti riguardanti l’esecuzione delle analisi per la ricerca delle sostanze stupefacenti e psicotrope espressi nell’accordo Stato – Regioni 18/9/2008

DICHIARO

di avere controllato la corretta raccolta del campione urinario del lavoratore e di avere preparato, alla presenza del lavoratore stesso, le aliquote necessarie. Comunico quindi che il/la Sig./Sig.ra: Cognome: ______________________________ Nome:________________________________

Data di nascita: ___________________________________________________________________

ha effettuato la raccolta delle urine: Volume Totale (ml):________________________________________________________________

Il:___________________________alle ore:

_____________________________________________

presso:

__________________________________________________________________________

Elenco farmaci assunti negli ultimi 7 giorni: ____________________________________________ ________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

Eventuali dichiarazioni del lavoratore: _________________________________________________

________________________________________________________________________________

Firma del medico competente o dell’operatore sanitario qualificato: _______________________________________ Firma del lavoratore per accettazione e validazione procedura: ____________________________________________

Lavoratore: Data:

CATENA DI CUSTODIA

NOMINATIVO OPERAZIONE ESEGUITA DATA

PRELIEVO

TRASPORTO

RICEVIMENTO

ANALISI

STOCCAGGIO

RESTITUZIONE

SMALTIMENTO

4.3..5. Test di paternità

Il test viene effettuato sul DNA estratto dalla saliva prelevata a mezzo di un tampone

buccale. Viene eseguito con una tecnica analitica molecolare della PCR e sequenziamento capillare.

L’esame prevede l’analisi di due o più campioni analizzando 16 marcatori specifici

localizzati nel DNA. Il livello di somiglianza tra questi marcatori consente di calcolare lo stato di

parentela.

Nel caso in cui le caratteristiche genetiche del padre presunto siano in disaccordo con quelle

del figlio/a oggetto di indagine; la paternità viene esclusa. La paternità viene invece attribuita

qualora le caratteristiche genetiche del padre e del figlio concordino.

Il test ha valore esclusivamente INFORMATIVO e non potrà essere usato a scopi legali in

quanto non è attivata alcuna catena di custodia.

L’informativa sul test di paternità per il paziente ed il consenso informato all’esecuzione del

test sono disponibili sul programma Qualibus con i percorsi:

<Moduli ed elenchi - Sanitari – Laboratorio – Informativa Test di Paternità>,

<Moduli ed elenchi - Sanitari – Laboratorio – Consenso informato Test di Paternità>.

5. PROCEDURE POSTANALITICHE

5.1. Procedure interne per la preparazione dei referti analitici

Per le procedure di preparazione del referto di laboratorio vedi il programma Qualibus

percorso:

<Documenti - Qualità e sicurezza – Qualità - Criteri qualità referto di laboratorio>.

5.2. Tempistica consegna referti

L’argomento viene trattato come documento esterno alla presente raccolta di procedure, in

quanto la frequenza delle variazioni potrebbe complicare l’aggiornamento necessario in tempo reale

per gli utilizzatori.

Nel documento sono evidenziati i tempi di risposta misurati in giorni per ogni esame di

laboratorio eseguito sia per i pazienti interni che esterni. Il valore 0 corrisponde ad un referto

disponibile nel pomeriggio del giorno stesso del prelievo a partire dalle ore 15.00. Così di seguito il

valore 1 corrisponde ad un referto disponibile il giorno dopo il prelievo dopo le ore 15.00.

Il documento è disponibile per gli utenti della Casa di Cura nel programma Qualibus

percorso:

<Manuali, procedure e istruzioni – Sanitarie – Laboratorio – Giorni di refertazione>.

5.3. Valori critici

Il risultato di un esame di laboratorio si definisce critico o di panico se a questo è associabile

una potenziale grave compromissione della salute del paziente. In questo caso è necessario che il

medico curante sia avvisato tempestivamente per prendere gli opportuni provvedimenti del caso.

Per questo motivo, si rende assolutamente necessaria l’adozione di una procedura di

comunicazione di valori critici per motivi clinici, etici, legali e soprattutto nell’interesse della salute

del paziente.

Il Direttore del Laboratorio, in collaborazione con il Consulente Medico ed il Direttore

Sanitario della Casa di Cura, preso atto delle raccomandazioni delle Società Italiane di Medicina di

Laboratorio, hanno stilato la tabella “Elenco parametri e valori critici” con i tests interessati e i

relativi valori critici eventualmente differenziati per limite superiore o inferiore.

Qualora i risultati delle analisi eseguite routinariamente dovessero evidenziare valori critici,

l’operatore o il responsabile dell’apparecchiatura provvederà ad avvertire tempestivamente il

Responsabile del Laboratorio o il suo sostituto che, valutata l’attendibilità del dato analitico, darà

istruzioni sulla comunicazione del valore critico che può essere effettuata da tutti i Biologi o Tecnici

del laboratorio. La persona incaricata, dopo essersi qualificata, deve comunicare chiaramente: nome

e cognome del paziente, esame, risultato, unità di misura ed intervallo di riferimento. Inoltre è suo

preciso compito accertarsi che la comunicazione sia stata sicuramente e chiaramente recepita.

La comunicazione del valore critico, riscontrato su pazienti esterni alla Casa di Cura Salus,

va effettuata il prima possibile per via telefonica al medico che ha prescritto gli accertamenti di

laboratorio o al suo sostituto e, in caso di difficoltà al loro reperimento, lasciando un messaggio in

segreteria telefonica o comunicando il dato al paziente stesso. Se richiesto dal medico o dal paziente

inviare un fax o un ae-mail con il referto analitico firmato digitalmente.

Nel caso di pazienti interni si provvede ad avvisare il prima possibile direttamente o

telefonicamente il personale medico o la caposala del reparto di provenienza.

Il referto di laboratorio nella nota all’esame con risultato critico deve prevedere l’identità

della persona che ha effettuato la comunicazione, data e ora della stessa e destinatario. La

responsabilità della corretta applicazione della procedura ricade sul responsabile dello strumento

che ha rilevato il valore critico.

La comunicazione dei valori critici può essere omessa se il paziente ha già avuto in tempi

recenti risultati dello stesso tenore.

Da questa trattazione restano esclusi gli esami inviati in urgenza dai reparti come previsto

dalla procedura in Qualibus che prevede la rapida esecuzione con assoluta priorità sulla routine e

immediata disponibilità del dato on line, dopo validazione tecnica, sul programma informatico

Medarchiver.

ELENCO PARAMETRI E VALORI CRITICI

AMILASI >500 U/L

CALCIO <6 mg/dL

>13mg/dL

CK >1000 U/L

CLORO <80 mEq/L

>115 mEq/L

CREATININA >7.5 mg/dL

D-DIMERO >0.5 g/mL

DIGOSSINA >2.5 ng/mL

EMOCROMO WBC: <2.000/mm3

>30.000/mm3

Hct: <20%

>60%

Hb: <7 g/dL

>20 g/dL

Piast.: <40.000/mm3

>1.000.000/mm3

ESAMI MICROBIOLOGICI

Emocoltura Positiva

Liquor (coltura) Positivo

Ricerca Salmonella Positiva

Tossina A, B Clostridium Positiva

Acinetobacter b. multi resistente Positivo

FIBRINOGENO <80 mg/dL

>700 mg/dL

FOSFATO INORGANICO <1.3 mg/dL

GLUCOSIO <40 mg/dL

>450 mg/dL

POTASSIO <2.5 mEq/L

>6.5 mEq/L

PTT >2.5 Ratio

SODIO <120 mEq/L

>160 mEq/L

TEMPO DI PROTROMBINA INR >4.50

TROPONINA >0.1 g/L

UREA >200 mg/dL

5.4. MODALITA’ DI CONSERVAZIONE DELLE ISTRUZIONI E

RINTRACCIABILITA’ DEL PRODOTTO

Le metodiche delle analisi effettuate in modo automatico unitamente ai valori dei controlli e

dei calibratori sono conservate assieme ai manuali relativi alla strumentazione stessa; quelle

eseguite manualmente sono raccolte nel volume “Analisi Manuali” conservato in laboratorio.

La rintracciabilità del prodotto, inteso come risultato di un’analisi, è garantita dal fatto che

per ogni reattivo in uso esiste la registrazione del suo numero di lotto, la data di inizio d’uso dello

stesso e il numero di lotto del calibratore stesso, se è necessario un calibratore non contenuto nella

confezione.

In particolare per gli strumenti:

Vidas, tramite lettore di codice a barre, si registra automaticamente il numero di lotto del

reattivo con cui viene eseguito ogni dosaggio, il cui controllo e calibratore è contenuto nella

confezione;

Architect i 1000 SR, tramite lettore di codice a barre, si registra automaticamente il numero

di lotto del reattivo con cui viene eseguito ogni dosaggio. Si registra, inoltre, il numero di

lotto del calibratore al momento della calibrazione;

Cobas 6000, tramite lettore di codice a barre, si registra automaticamente il numero di lotto

del reattivo con cui viene eseguito ogni dosaggio. Si registra, inoltre, il numero di lotto del

calibratore al momento della calibrazione;

XT 1800, viene compilata una tabella con tutti i numeri di lotto e vengono annotate le date

di inizio e fine lotto;

G 7, viene compilata una tabella con tutti i numeri di lotto e vengono annotate le date di

inizio e fine lotto;

G26, esiste una tabella su cui si annota, per ogni lotto del reattivo, dei controlli e del

calibratore il numero e la data d’inizio;

DML 2000, si registra sul computer dedicato allo strumento ad ogni seduta analitica il

numero di lotto del kit utilizzato (comprendenti calibratori e controlli);

Screen Reader, si registra ad ogni seduta analitica il numero di lotto del kit utilizzato;

Cardiac Reader, ad ogni cambio di lotto si inserisce una scheda denominata code chip che

imputa direttamente tutti i dati del kit;

Vitek 2, lo strumento registra ad ogni seduta il numero di lotto utilizzato per le

determinazioni microbiologiche;

Destiny Plus, tramite lettore di codice a barre, si registra automaticamente il numero di lotto

del reattivo con cui viene eseguito ogni dosaggio. Si registra, inoltre, il numero di lotto del

calibratore al momento della calibrazione;

Urisys, legge il codice a barre del lotto della cassetta dei reagenti ;

Alegria, viene compilata una tabella con tutti i numeri di lotto e vengono annotate le date di

inizio e fine lotto;

per le analisi eseguite manualmente esiste una tabella su cui si annota, per ogni lotto, la data

d’inizio d’uso dello stesso.

6. CONTROLLO TEMPERATURE FRIGORIFERI E MANUTENZIONE

DEI FRIGORIFERI

Nel laboratorio sono presenti frigoriferi delle marche:

- FIOCCHETTI dotati di sistemi per la rilevazione delle variazioni di temperatura e

aperture porte che sono segnalate tramite allarmi sonori e registrati in apposite schedine

SD;

- TECNODOM dotati di termometri intelligenti ESCORT che registrano le temperature;

un congelatore FIOCCHETTI

- PIARDI con display indicante la temperatura e TERMOMETRO MINIMO-MASSIMO

all’interno.

Ogni giorno si controllano le temperature dei frigoriferi non dotati di termometri intelligenti

procedendo alla lettura dei display e dei termometri interni, e si sigla il relativo foglio

CONTROLLO TEMPERATURA FRIGORIFERI. Si verifica l’eventuale presenza di allarmi nei

frigoriferi dotati di tali sistemi.

Ogni fine mese si scaricano i dati dalle relative SD per i frigoriferi FIOCCHETTI e dai

termometri ESCORT per i frigoriferi TECNODOM.

Una volta al mese tutti i frigoriferi sono sbrinati e lavati.

Ogni tre mesi viene effettuato il controllo di tutte le temperature utilizzando il termometro a

sonda Camar. Le temperature rilevate sono annotate sulla relativa tabella e confrontate con quelle

segnalate dal display del frigorifero. In caso di differenza significativa tra le temperature rilevate si

contatta l’assistenza tecnica del frigorifero per le verifiche del caso.

7. LINEE GUIDA E CONTRIBUTI SCIENTIFICI

I più importanti documenti scientifici e linee guida sono disponibili per gli operatori sanitari

della Casa di Cura nel programma Qualibus secondo il percorso:

<Manuali, procedure e istruzioni – Sanitarie – Laboratorio – Linee guida - Laboratorio>.

E’ presente in laboratorio un raccoglitore contenente tutti i contributi scientifici e linee

guida per una immediata consultazione degli operatori.

Libri e atlanti dedicati alla medicina di laboratorio sono disponibili per la lettura da parte dei

tecnici e biologi del laboratorio.

8. SCHEDE DI SICUREZZA

Esiste in laboratorio un raccoglitore di tutte le schede di sicurezza dei reagenti e prodotti

utilizzati in laboratorio, se previste, a disposizione per la consultazione immediata in caso di

necessità.

9. ORGANIGRAMMA, FUNZIONI, SOSTITUZIONI E NUOVO

INSERIMENTO DEL PERSONALE DI LABORATORIO

Per l’organigramma vedi il programma Qualibus percorso:

<documenti – documenti aziendali – organigrammi – organigramma nominale – laboratorio>

Per le funzioni vedi il programma Qualibus percorso:

<documenti – documenti aziendali – funzioni>

Per le sostituzioni vedi il programma Qualibus percorso:

<documenti – manuali, procedure e istruzioni – amministrative – ufficio personale –

gestione del personale>

Per l’inserimento di nuovo personale vedi il programma Qualibus percorso:

<documenti – manuali, procedure e istruzioni – amministrative – ufficio personale –

gestione del personale>

10. INCIDENT REPORTING

Il documento è disponibile per gli utenti della Casa di Cura nel programma Qualibus

percorso:

<Documenti aziendali – Rischio clinico –Incident reporting>.

11. MODALITA’ DI PULIZIA, DISINFEZIONE, E SMALTIMENTO

RIFIUTI

11.1. Pulizia

In laboratorio è presente una ausiliaria che si occupa in parte delle pulizie ed inoltre di

effettuare operazioni in collaborazione con gli addetti del laboratorio come ad esempio sistemazione

delle scorte di reagenti e consumabili, ricevimento e controllo dei pacchi in laboratorio ecc…

Relativamente alle modalità di effettuazione delle pulizie è possibile inoltre consultare il

capitolato della ditta esterna di pulizie “Sodexo”.

11.2. Disinfezione

Anche in questo caso per le modalità adottate è possibile consultare il capitolato della ditta

esterna “Sodexo”.

11.3. Smaltimento rifiuti

Il documento è disponibile per gli utenti della Casa di Cura nel programma Qualibus

percorso:

<Manuali, procedure e istruzioni – Sanitarie – In comune – Gestione dei rifiuti sanitari>.

11.4. Modalità di trattamento in caso di accidentali versamenti di liquidi

biologici

Nel caso si verificasse la caduta accidentale di provette, flaconi, matracci, o altro con

conseguente rottura e fuoriuscita di liquidi biologici come sangue, urine, feci, colturali, ecc. sul

pavimento, tavolo, superfici di lavoro; è opportuno intervenire immediatamente con un’opera di

bonifica ed una disinfezione immediata.

Tali operazioni devono essere effettuate dal personale sanitario del laboratorio secondo la

seguente procedura: recuperare il kit anti sversamento presente in laboratorio, far allontanare le

persone presenti, indossare camice, guanti e maschera protettiva e procedere secondo le istruzioni

all’utilizzo dei dipositivi presenti nel kit.

12. INCIDENT REPORTING

Il documento è disponibile per gli utenti della Casa di Cura nel programma Qualibus

percorso:

<Documenti aziendali – Rischio clinico –Incident reporting>.

Firmato

Il Responsabile del laboratorio

Dott. Fabio