INTRODUZIONE ALLA TERAPIA DIALETTICO

COMPORTAMENTALE (DBT)

Maria Elena Ridolfi

• Ideata da M.Linehan come trattamento ambulatoriale per pazienti di sesso femminile con condotte parasuicidarie

• Supportata da numerosi dati empirici, oggi viene utilizzata in setting diversi ed in pazienti con

Disturbo di Personalità Borderline (BPD) e comorbilità in

Asse I e II

• E’ inclusa nelle Linee Guida dell’American Psychiatric Association (2001) e nelle Linee Guida NICE

(2009) tra le terapie “Evidence Based” per il trattamento del

BPD

La DBT si è dimostrata efficace in:

ó Riduzione degli agiti autolesivió Riduzione dei drop-outó Riduzione del ricorso all’ospedalizzazioneó Incremento delle abilità psicosocialió Riduzione del burn-out degli operatori

Linehan et al. 1991, 1993, 1994,2006; Bohus, 2000, 2004

La dialettica

Il termine “dialettica” designa due differenti ambitidi significato:• L’intima natura del reale• La relazione, lo scambio e il dialogo persuasivo

Linehan, 1993

Il principio della Interrelazione e totalità:una cosa non può esistere senza l’altra, essa acquisisce le sue specifiche proprietà in

virtùdella relazione con l’altra, le caratteristiche di etrambe evolvono come conseguenza della loro

interpretazione”

Lewins e Lewontin, 1985

Il principio della polaritàLa realtà non è statica, ma contiene in sè forze tra loro

opposte( “tesi” ed “antitesi”), dalla cui integrazione (“sintesi”)

scaturisce un nuovo sistema di forze contrapposte.

Il principio del cambiamento continuoCostante tensione dialettica, nel contesto della terapia,

tra il processo di cambiamento e i suoi risultati.Temporaneo equilibrio tra i tentativi del paziente di

mantenere lo status quo, evitando il cambiamento, e i suoi

continui sforzi diretti alla trasformazione.Il terapeuta DBT aiuterà il paziente a risolvere i

momenti critici Sostenendo, allo stesso tempo, sia il suo bisogno di

mantenere lo stato attuale, sia i suoi sforzi diretti al cambiamento.

Differenze tra DBT e CBT

• Focus su accettazione e validazione• Enfasi sui comportamenti che interfersicono

con la terapia• Enfasi sulla relazione terapeutica come

essenziale per il trattamento• Focus sui processi dialettici

Obiettivi e strutturazione della DBT

• Terapia manualizzata, che comprende strategie di cambiamento, strategie per l'accettazione e la validazione e strategie Dialettiche

• Ha una forte componente psicoeducativa

Obiettivi : TO BUILD A LIFE WORTH LIVING!

- Riduzione dei comportameni disfunzionali- Aumentare la capacità di regolare le proprie

emozioni, tollerare lo stress ed instaurare relazioni significative

- Promuovere la generalizzazione delle abilitàacquisite all’ambiente naturale

- Aumentare la motivazione- Aumentare le capacità e le motivazioni del

terapeuta

Il progetto terapeutico è caratterizzato da

• Importanza della collaborazione versus la compliance

• Importanza del comunicare il razionale della terapia (obiettivi condivisi)

Contratto terapeuticoVengono esplicitate:• Modalità di cura• Regole dei vari setting• Durata della terapia

Vengono definiti insieme gli obiettivi riferibilia diverse aree di funzionamento.I pazienti si impegnano a rimanere nel

programma per il tempo stabilito, a partecipare attivamente alle sedute e a svolgere gli esercizi a casa

Assunti di base relativi aiTERAPEUTI

• La cosa più compassionevole che un terapeuta può fare è aiutare il paziente a cambiare in modo da avvicinarsi ai suoi obiettivi

• Chiarezza, precisione e compassione sono fondamentali

• La relazione terapeutica è una relazione reale tra eguali

• I terapeuti devono essere loro stessi sostenuti• La DBT può fallire

Assunti di base relativi ai PAZIENTI

• fanno del loro meglio• vogliono migliorare• hanno un’esistenza intollerabile• hanno bisogno di fare meglio, di impegnarsi e di

essere più motivati a cambiare• possono non essere la causa dei loro

problemi, ma devono comunque risolverli• devono apprendere nuovi comportamenti in tutti i

contesti per loro rilevanti

Team DBT

La DBT conferisce fondamentale importanza al lavoro d’equipe: il team di DBT è l’elemento imprescindibile per la strutturazione di un valido intervento

Linehan, 1993

Strutturazione dell’equipe• Gruppo di consultazione ( tre ore settimanali)• Psicoterapeuta individuale ( una o due ore

settimanali)• Leader e co-leader dello Skills training ( due ore

settimanali)

ØIl trattamento prevede la partecipazione di diverse figure

professionali ( psichiatri, psicologi, infermieri professionali e

assistenti sociali, debitamente formati)

Team DBT: ruoli

• Terapeuta principale: psicoterapia individuale• Un componente dell’equipe: consultazioni

telefoniche• ST Leaders: skills training• Farmacologo: farmacoterapia• Case Manager: case management• Tutti i terapeuti: gruppo di consultazione• Leader: supervisione

Ø Il paziente riceve in base a questa strutturazione almeno 3 ore di contatto diretto con l’equipe di trattamento e 3 ore addizionali indirette del tempo del terapeuta. Questo fa sìche l’intervento sia caratterizzato da un “contenitore” forte e strutturato

Team DBT: funzioni

La DBT richiede che ogni terapeuta faccia parte di un

Team DBT per:• aiutarlo nella programmazione del piano di

intervento o nella risoluzione dei problemi ad esso correlati

• monitorare l’aderenza al modello teorico di riferimento

• assicurarsi il progresso nell’acquisizione di competenze DBT

• offrire supporto in caso di difficoltà

DBT Skills Training: caratteristiche generali

• Durata: 6 mesi ( ripetibile)• Frequenza mono o bi- settimanale ( circa 2

ore)• Numero pazienti: 2-8• Età: range ampio ( anche se esistono gruppi

più specifici, es. Adolescenti)• Due terapeuti per gruppo ( un leader ed un

co-leader)

DBT Skills Training

• Obiettivo specifico: apprendimento di abilitàdeficitarie ( Minduflness, Regolazione emozionale, Efficacia interpersonale, Tolleranza allo Stress)

• Setting definito e descritto sia sul piano formale che su quello contenutistico

• Intervento manualizzato

L a co-terapia costituisce un “fattore di protezione” sia

per il paziente che per l’equipe:Ø riduce il drop-outØ rinforza l’alleanza terapeuticaØ favorisce l’atteggiamento dialettico e validanteØ riduce il burn-out

Il sistema individuo-ambiente: il modello biosociale del BPD

Teoria biosociale del BPD

• Il BPD è un disturbo pervasivo del sistema di regolazione emozionale, risultato di una specifica predisposizione individuale alla malattia ( fattori genetico- biologici) in associazione con un ambiente di sviluppo invalidante

Disregolazione emozionale

§ Difficoltà a distinguere e modulare la rispostaemotiva§ Difficoltà a tollerare il disagio§ Difficoltà a confidare nella propria risposta

emozionale come “ lettura” dell’evento§ Oscillazione tra inibizione emozionale e

“stili”emozionali estremi§ Tendenza a porsi obiettivi non realistici§ Tendenza all’agito autolesivo e gesti

suicidari

Fattori biologici: vulnerabilità emotiva

• Grande sensibilità agli stimoli emozionali• Intensa risposta agli stimoli emozionali• Lento ritorno alla norma ( sensazione che

le emozioni abbiano una durata indefinita)

Ambiente invalidante

• Ogni ambiente nel quale, alla comunicazione delle proprie esperienze interne, seguono risposte estreme, inappropriate e imprevedibilmente variabili.

Gli effetti degli ambienti invalidanti

• Difficoltà nel riconoscimento e nella verbalizzazione dei propri stati interni

• Difficoltà a modulare le proprie risposte emotive

• Tendenza alla minimizzazione dei problemi quotidiani e difficoltà a risolverli (difficoltà a tollerare lo stress della frustrazione ed a porsi obiettivi realistici)

Ambiente validante:• Insegna a distinguere

e modulare l’attivazione emotiva

• Insegna a tollerare il disagio

• Insegna a confidare nella propria risposta emozionale come valida interpretazione degli eventi

Ambiente invalidante• Rifiuta la

comunicazione delle proprie esperienze interne

• Punisce l’espressione delle emozioni

• Tende ad ipersemplificare la soluzione di problemi

• Risponde in modo vago, inappropriato ed insensibile

Validazione

Consiste nel comunicare al paziente che le suereazioni hanno un senso e che possono esserecomprese se si tiene conto della sua

condizioneattuale, dei fattori ambientali e delle diversesituazioni che occorrono.

BPD: un problema di disregolazione

1. Disregolazione emozionale: cambiamenti rapidi nell’umore e nella sfera emozionale

2. Disregolazione interpersonale: relazioni interpersonali caotiche, timori abbandonici

3. Disregolazione del Sè: fluttuazioni o mancanza del senso si sè. Senso di vuoto

4. Disregolazione cognitiva: dissociazioni, pensiero paranoideo

5. Disregolazione comportamentale: comportamenti autolesivi e/o impulsivi

Teoria biosociale del BPD

Ambiente invalidante

Disfunzione biologica del sistema

di regolazione emozionale

ó Disregolazione emozionale pervasiva

Condotte parasuidarieGesti suicidari

Dilemmi dialettici

• Vulnerabilità emozionale versus autoinvalidazione

• Passività attiva versus adeguatezza apparente• Crisi inarrestabile versus inibizione del dolore

Comportamenti autolesiviGesti suicidari

Il disagio associato a ciascuna polarità fa sì che il paziente

oscilli di continuo tra una estremo ed il suo opposto senza

capacità di sintesi. Questa continua oscillazione e lasofferenza ad essa associata si verificano anche

all’internodella relazione terapeutica per cui è molto utile che

ilterapeuta sia cosciente dell’influenza che tale

modalità può avere sull’andamento della terapia e che renda il

paziente consapevole dei suoi comportamenti e delle suemotivazioni in modo da gestirli meglio (Linehan,

UN MODELLO REGOLATORE:

LE CARATTERISTICHE DI EMPOWERMENT

PSICOLOGICO NELLA DBT

• Forte strutturazione d’equipe• Gruppi di consultazione/

formazione/supervisione• Chiara cornice teorica di riferimento e

manualizzazione degli interventi• Trattamento multimodale, che comprende

diversi setting e professionalità• Positività dei dati di letteratura

consentono:

Empowerment Versus Powerlessness nell’Equipe

ó Percezione di auto-efficacia (Self-efficacy), attraverso:- cornice teorica di riferimento chiara e coerente- manualizzazione- formazione- supervisione/consultazione

ó Percezione di competenza delle proprie capacità e skills rispetto agli obiettivi di trattamento (Mastery), attraverso:- raggiungimento degli obiettivi clinici prefissati- riduzione del tasso di drop-out

ó Aumento della Hopefullness, attraverso:- formazione- supervisione- consultazione- positività dei risultati

ó Tendenza motivazionale al trattamento ed alla gestione del caso, attraverso:- formazione- coaching- cheerleading

ó Entusiasmo, responsabilizzazione e percezione di “protezione” da parte di ogni componente- a sua volta pertanto generatore di empowerment- attraverso: - strutturazione d’intervento multimodale ( con importanza e precise funzioni attribuite ad ogni singolo componente, doppio setting)- spazi settimanali di lavoro d’equipe ( consultazione, supervisione)- manualizzazione (linee guida, strutturazione predefinita d’intervento nello Skills Training) - riscontro di risultati positivi, rinforzato dai dati di letteratura

Empowerment Versus Powerlessness nel paziente

• Autoefficacia (Self-efficacy)• Hopefullness• Acquisizione di nuove competenze ( Mastery)• Partecipazione consapevole• Ruolo attivo nel piano di trattamento

( collaborazione versus compliance)

L’impatto della DBT sull’ Equipeó Obiettivo: valutare il livello di Stress lavorativo e di

Burn-out in un campione di 22 professionisti della Salute Mentale che iniziano ad utilizzare la DBTó Durata: 24 mesió Metodologia: somministrazione della Maslach

burnout inventory-General Survey (MBI-GS), a Baseline ( inizio della formazione in DBT),6, 12 e 18 mesi di trattamento e questionari aperti alla fine del trattamento

Perseius et al., 2007

• Risultati: non cambiamenti significativi, anche se si registra progessiva riduzione all’ MBI delle sottoscale di “Esaurimento” e “Cinismo” da Baseline fino a 18 mesi ed un progessivo aumento all’ MBI della sottoscala di “Efficacia personale” a 6 mesi e 12 e successiva diminuzione a 18 mesi.

“ Una variabile confusiva è che lo studio è stato condotto durante un periodo di vaste riorganizzazioni dei servizi, con conseguenti incertezze lavorative, alto carico di lavoro ed aumento di stress al di là della DBT”

Perseius et al., 2007

Questionari somministrati alla fine del trattamentoevidenziano:ó Maggior rigore metologico e maggior sicurezza di Sèó Maggior ottimismo e soddisfazioneó Lavoro più divertente e stimolanteó Iniziale aumento di Stress legato alle difficoltà di

apprendimento della DBT ( specie per i professionisti che non avevano una formazione in CBT)ó Riduzione della percezione di stress legata alle

tecniche di mindfulness, al supporto del gruppo di lavoro ed alla supervisione

Perseius et al., 2007

Per concludere...

Swenson sottolinea che l’ampissima diffusione della DBT riflette il forte desiderio della comunità della salute mentale per un trattamento che sia chiaro, comprensibile e apparentemente assimilabile. Ritiene, inoltre, fondamentale il valore della capacitàdella DBT di rinvigorire e sostenere l’entusiasmo per il trattamento di un gruppo di pazienti che spesso ha scoraggiato precedenti generazioni di clinici.

Swenson, 2000