INFEZIONI DA COVID-19: VARIANTI,

EPIDEMIOLOGIA, TERAPIE, VACCINI E

MISURE DI CONTENIMENTO

• Patrizia Laurenti, Professore Associato Confermato di Igiene, Direttore UOC Servizio di Igiene Ospedaliera. Sezione di Igiene, DipartimentoUniversitario Scienze della Vita e Sanità Pubblica, Università Cattolica del Sacro Cuore, Roma, Italia.

• Umberto Moscato, Professore Associato Confermato in Medicina Legale e del Lavoro. Dipartimento Universitario Scienze della Vita e SanitàPubblica, Università Cattolica del Sacro Cuore, Roma, Italia.

• Andrea Gentili, Medico in formazione specialistica. Sezione di Igiene, Dipartimento Universitario Scienze della Vita e Sanità Pubblica, UniversitàCattolica del Sacro Cuore, Roma, Italia.

• Floriana D’Ambrosio, Medico in formazione specialistica. Sezione di Igiene, Dipartimento Universitario Scienze della Vita e Sanità Pubblica,Università Cattolica del Sacro Cuore, Roma, Italia.

• Leonardo Villani, Medico in formazione specialistica. Sezione di Igiene, Dipartimento Universitario Scienze della Vita e Sanità Pubblica,Università Cattolica del Sacro Cuore, Roma, Italia.

MODULI

1. IL CORONAVIRUS2. LE VARIANTI3. EPIDEMIOLOGIA 4. SINTOMATOLOGIA E DIAGNOSI5. IL TRATTAMENTO6. I VACCINI7. LE MISURE DI PREVENZIONE E ORGANIZZATIVE E AMBIENTALI8. LE MISURE NAZIONALI E INTERNAZIONALI

5. TRATTAMENTO

Dott. Andrea Gentili, Medico in formazione specialistica. Sezione di Igiene, Dipartimento UniversitarioScienze della Vita e Sanità Pubblica, Università Cattolica del Sacro Cuore, Roma, Italia.

Terapia in ambito domiciliare

SOGGETTI ASINTOMATICI O PAUCISINTOMATICI:

• vigile attesa (intesa come costante monitoraggio dei parametri vitali e delle condizioni cliniche del paziente);

• misurazione periodica della saturazione dell’ossigeno tramite pulsossimetria;

Terapia in ambito domiciliare

• appropriate idratazione e nutrizione, in particolare nei pazienti anziani;

• promuovere, nei limiti consentiti dalle condizioni cliniche del paziente, l’attività fisica;

• raccomandare di assumere preferenzialmente, durante il riposo e compatibilmente con le condizioni del paziente, la posizione prona;

• valutazione, nei pazienti a rischio di progressione di malattia, della possibilità di trattamento precoce con anticorpi monoclonali da parte delle strutture abilitate alla prescrizione;

Terapia in ambito domiciliare

• non utilizzare routinariamentecorticosteroidi ma solo nei casi realmente indicati;

• non utilizzare eparina. L’uso di tale farmaco è indicato solo nei soggetti immobilizzati per l’infezione in atto;

• evitare l’uso empirico di antibiotici;

Terapia in ambito domiciliare

• non modificare, a meno di stringente ragione clinica, le terapie croniche in atto per altre patologie, in quanto si rischierebbe di provocare aggravamenti di condizioni preesistenti .

Si segnala che non esistono, a oggi, evidenze solide e incontrovertibili (ovvero derivanti da studi clinici controllati) di efficacia di supplementi vitaminici e integratori alimentari (ad esempio vitamine, inclusa vitamina D, lattoferrina, quercitina), il cui utilizzo per questa indicazione non è, quindi, raccomandato.

Farmaci sintomatici

Paracetamolo o FANS possono essere utilizzati in caso di febbre o dolori articolari

o muscolari (a meno che non esista chiara controindicazione all’uso). Altri farmaci

sintomatici potranno essere utilizzati su giudizio clinico.

Anticorpi monoclonali

Gli anticorpi monoclonali bamlanivimab/etesevimab, e imdevimab/casirivimab sono stati resi

disponibili mediante il Decreto Ministeriale del 6 febbraio 2021 ai sensi del’Art.5.2 del DL 219/2006.

La popolazione candidabile al trattamento è rappresentata da soggetti di età >12 anni, positivi al

SARS-CoV-2, non ospedalizzati per COVID-19, non in ossigenoterapia per COVID-19, con sintomi di

grado lieve-moderato di recente insorgenza (e comunque da non oltre 10 giorni) e presenza di almeno

uno dei seguenti fattori di rischio (o almeno 2 se uno di essi è l’età >65 anni):

• avere un indice di massa corporea (Body Mass Index, BMI) ≥35;

• essere sottoposti cronicamente a dialisi peritoneale o emodialisi;

• avere il diabete mellito non controllato (HbA1c ≥9.0% o 75 mmol/mol) o con complicanze croniche;

• avere una immunodeficienza primitiva;

Anticorpi monoclonali

• avere una immunodeficienza secondaria con particolare riguardo ai pazienti onco-ematologici in trattamento con farmaci mielo/immunosoppressivi, mielosoppressivi o a meno di 6 mesi dalla sospensione delle cure;

• avere un’età ≥65 anni (in questo caso deve essere presente almeno un ulteriore fattore di rischio);

• avere un’età ≥55 anni e:

➢ una malattia cardio-cerebrovascolare (inclusa ipertensione con concomitante danno d’organo), oppure

➢ Broncopneumopatia Cronica Ostruttiva e/o altra malattia respiratoria cronica (soggetti affetti da fibrosi polmonare o che necessitano di O2-terapia per ragioni differenti da SARS-CoV-2);

• avere 12-17 anni e:

➢ BMI ≥ 85esimo percentile per età e genere;

➢ anemia falciforme;

➢ malattie cardiache congenite o acquisite;

➢ malattia del neurosviluppo;

➢ dipendenza da dispositivo tecnologico (p.es. soggetti con tracheotomia, gastrostomia, etc.);

➢ asma, o altre malattie respiratorie che richiedono medicazioni giornaliere per il loro controllo.

Anticorpi monoclonali

Nessun beneficio clinico è stato osservato con l’utilizzo degli anticorpi monoclonali nei pazienti ospedalizzati per COVID-19.

Pertanto, tali farmaci non devono essere usati in pazienti che:• sono ospedalizzati per COVID-19;

• ricevono ossigenoterapia per COVID-19;

• sono già in ossigenoterapia cronica a causa di una comorbidità sottostante non correlata al COVID-19 e che richiedono un aumento della velocità di flusso di ossigeno a causa del COVID-19.

I dati di efficacia a oggi disponibili, seppur limitati, depongono per una riduzione dei ricoveri e della mortalità nei pazienti trattati; tale dato è più evidente nei pazienti che presentano un elevato rischio di sviluppare una forma grave di COVID-19.

L’efficacia di questi farmaci potrebbe essere ridotta nei pazienti che presentano anticorpi anti SARS-COV 2 o per alcune varianti virali.

Anticorpi monoclonali

La terapia consiste in un’unica somministrazione per via EV. La somministrazione deve essere monitorata fino ad un’ora dopo il termine dell’infusione da parte di un medico adeguatamente formato ed in grado di gestire eventuali reazioni avverse gravi. Per la prescrizione ed il monitoraggio degli esiti a 30 giorni è prevista la compilazione di un registro AIFA. È inoltre prevista la firma del consenso da parte del paziente.

Corticosteroidi

L’uso dei corticosteroidi è raccomandato nei soggetti ospedalizzati con malattia COVID-19 grave che necessitano di supplementazione di ossigeno.

Tale raccomandazione si basa sul fatto che attualmente esistono evidenze di un benefico clinico di tali farmaci solo in questo setting di pazienti/fase di malattia. Si sottolinea, inoltre, che nella fase iniziale della malattia (nella quale prevalgono i fenomeni connessi alla replicazione virale) l’utilizzo del cortisone potrebbe avere un impatto negativo sulla risposta immunitaria a SARS-CoV-2.

Corticosteroidi

L’uso dei corticosteroidi a domicilio può essere considerato nei pazienti che presentano fattori di rischio di progressione di malattia verso forme severe, in presenza di un peggioramento dei parametri pulsossimetrici che richieda l’ossigenoterapia e qualora non sia possibile nell’immediato il ricovero per sovraccarico delle strutture ospedaliere. Lo studio che ha dimostrato la riduzione di mortalità con basse dosi di corticosteroidi ha utilizzato il desametasone al dosaggio di 6 mg per un massimo di 10 giorni. Eventuali altri corticosteroidi dovrebbero essere utilizzati a dosaggi equivalenti (metilprednisolone 32 mg, prednisone 40mg, idrocortisone 160mg).

Corticosteroidi

È importante, infine, ricordare che in molti soggetti con malattie croniche l’utilizzo del cortisone può determinare importanti eventi avversi che rischiano di complicare il decorso della malattia virale.

Valga come esempio a tutti noto, quello dei soggetti diabetici in cui sia la presenza di un’infezione, sia l’uso del cortisone possono gravemente destabilizzare il controllo glicemico.

Eparine

L’uso delle eparine (solitamente le eparine a basso peso molecolare) nella profilassi degli eventi trombo-embolici nel paziente con infezione respiratoria acuta e ridotta mobilità è raccomandato dalle principali linee guida e deve continuare per l’intero periodo dell’immobilità.

L’utilizzo routinario delle eparine non è raccomandato nei soggetti non ospedalizzati e non allettati a causa dell’episodio infettivo, in quanto non esistono evidenze di un benefico clinico in questo setting di pazienti / fase di malattia. Nel caso di soggetto allettato possono essere usati i dosaggi profilattici dei vari composti eparinici disponibili.

È importante ricordare che l’infezione da SARS-CoV-2 non rappresenta una controindicazione a continuare la terapia anticoagulante orale (con AVK o NAO) o la terapia antiaggregante anche doppia già in corso.

Farmaci NON raccomandati per la terapia Covid-19

ANTIBIOTICI:

L’utilizzo routinario di antibiotici non è raccomandato.

Oltre ai casi nei quali l’infezione batterica è stata dimostrata da un esame colturale, l’uso di tali farmaci può essere considerato solo se il quadro clinico fa sospettare la presenza di una sovrapposizione batterica.

La mancanza di un solido razionale e l’assenza di prove di efficacia nel trattamento di pazienti con la sola infezione virale da SARS-CoV-2 non consentono di raccomandare l’utilizzo degli antibiotici, da soli o associati ad altri farmaci con particolare riferimento all’idrossiclorochina.

Un ingiustificato utilizzo degli antibiotici può inoltre determinare l’insorgenza e il propagarsi di resistenze batteriche che potrebbero compromettere la risposta a terapie antibiotiche future.

IDROSSICLOROCHINA:

L’utilizzo di clorochina o idrossiclorochina non è raccomandato né allo scopo di prevenire né allo scopo di curare l’infezione. Gli studi clinici randomizzati a oggi pubblicati concludono per una sostanziale inefficacia del farmaco a fronte di un aumento degli eventi avversi, seppure non gravi. Ciò rende negativo il rapporto fra i benefici e i rischi dell’uso di questo farmaco.

LOPINAVIR/RITONAVIR, DARUNAVIR/RITONAVIR o COBICISTAT:

non sono raccomandati né allo scopo di prevenire né allo scopo di curare l’infezione. Gli studi clinici randomizzati a oggi pubblicati concludono tutti per un’inefficacia di questi approcci farmacologici.

Farmaci NON raccomandati per la terapia Covid-19

Ossigenoterapia

Rappresenta un presidio terapeutico essenziale in presenza di insufficienza respiratoria e, comunque, in pazienti che necessitino di mantenere a livelli appropriati la percentuale di ossigeno nel sangue (saturazione).

È indicata a domicilio per le forme lievi e non gravi, a bassi flussi (solitamente da 2 lt/min fino a 10-15 lt/min) con erogazione tramite occhialini o con maschera facciale (fino a 5 lt/min) oppure con sistema di VENTURI (fino a FiO2 60%).

L’obiettivo rimane il mantenimento di una saturazione dell’O2 >94%.s

Nel caso in cui, nonostante l’ossigenoterapia a bassi flussi domiciliare, non si riuscisse a mantenere il target di Sp02 di 94% (se paziente con BPCO, Sp02 92%), l’indicazione rimane il ricovero ospedaliero.

Alimentazione e COVID-19

Le indicazioni per una corretta alimentazione in pazienti con sintomi sospetti o accertati da COVID-19 sono le stesse che si applicano alla popolazione generale.

Infatti, una adeguata alimentazione stimola il rafforzamento delle difese immunitarie.

La corretta alimentazione contribuisce a:• mantenersi in salute• evitare carenze nutrizionali• fornire adeguate riserve di energia e nutrienti per

il mantenimento delle funzioni dell’organismo• evitare aumento di peso• prevenire malattie croniche favorite anche

dall’eccesso di peso

Alimentazione in gravidanza e COVID-19

Un'alimentazione corretta in gravidanza deve essere varia, equilibrata e nutriente, e prevede l’assunzione di:

• Proteine ad alto valore biologico: presenti nella carne, pesce, uova, latte e derivati;

• Amminoacidi essenziali: presenti nei cereali e legumi;

• Carboidrati: senza evitare eccessi e preferendo i che forniscono quelli complessi come cereali, legumi e tuberi, ma anche pane e pasta;

• Grassi: soprattutto quelli essenziali e semiessenziali, come quelli del gruppo omega 3 (acido alfa linolenico, acido eicosapentaenoico e docosaesaenoico), presenti nel pesce e nelle alghe;

• Vitamine: presenti in frutta e verdura, come l'acido folico, la vitamina C, la provitamina A e la vitamina K;

• Minerali: come il ferro, presente nelle uova, nella carne e nel pesce; ma anche il calcio ed il fosforo, nei latticini; il potassio e il magnesio, nella frutta e nella verdura; lo iodio, nei prodotti della pesca di mare; zinco e selenio, nella frutta secca e nei molluschi.

Ovviamente, è fondamentale ridurre al minimo il rischio di toxoplasmosi, listeriosi e altre parassitosi, infezioni, intossicazioni e tossinfezioni alimentari. Per farlo, è utile seguire qualche semplice indicazione:

• Lavare accuratamente frutta e verdura

• Limitare a una porzione settimanale i grossi pesci ed il consumo di funghi

• Non mangiare carne e pesce crudi o non totalmente cotti: carpaccio, sushi, salumi

• Evitare i formaggi molli, semi-molli, con crosta o erborinati, così come la frutta secca

• Non assumere mai cibi conservati in frigorifero per più di un giorno o due, oppure scaduti anche se apparentemente ancora commestibili e consumare entro il giorno successivo zabaione e creme e fatte in casa

• Evitare le conserve di produzione familiare (anche sottoli, sottaceti ecc)

• Evitare il latte crudo acquistato dai distributori o dall'allevatore, uova casalinghe soprattutto crude o poco cotte

• Evitare troppe bevande che contengono caffeina

• Eliminare superalcolici e limitare quasi a zero il consumo di alcol

Alimentazione in gravidanza e COVID-19

L’allattamento protegge i neonati e le neonate dalle malattie ed è particolarmente efficace contro le infezioni perché rinforza il sistema immunitario e trasferisce anticorpi direttamente dalla madre al bambino o bambina. Per le madri sane, si applicano le pratiche pre-pandemia. Come per tutti i casi confermati o sospetti COVID-19, le madri con sintomi che allattano devono prendere delle precauzioni. Indicazioni standard per l’alimentazione dei bambini:

• Iniziare l’allattamento entro un’ora dalla nascita

• Continuare l’allattamento esclusivo per 6 mesi, poi introdurre cibi complementari adeguati e sicuri

• Continuare l’allattamento fino a due anni e oltre, secondo il desiderio di madre e bambino

• Praticare l’igiene respiratoria, anche durante la poppata (ad esempio starnutire e/o tossire in un fazzoletto evitando il contatto delle mani con le secrezioni respiratorie)

• Usare una mascherina quando si è vicini al bambino

• Lavarsi accuratamente le mani con sapone o disinfettante prima e dopo il contatto con il bambino

• Pulire e disinfettare regolarmente tutte le superfici che si toccano

• Se si hanno sintomi importanti che impediscono di prendersi cura del piccolo o di proseguire l’allattamento diretto al seno, si può spremere il latte perché sia somministrato al bambino

• Se si è troppo malati per allattare o spremere il latte, si può considerare la rilattazione (riprendere l’allattamento dopo un’interruzione), o l’uso del latte umano

Allattamento e COVID-19

Una equilibrata alimentazione svolge un ruolo fondamentale in età pediatrica nel favorire una corretta crescita. Sia in caso di positività al COVID-19 che in stato di completo benessere, una adeguata alimentazione può essere mantenuta seguendo pochi semplici principi:

• Bere ogni giorno acqua in abbondanza (almeno 1 litro e mezzo)

• Fare una prima colazione sana, che, possibilmente, includa latte o yogurt e un prodotto da forno

• Consumare almeno 5 porzioni al giorno tra frutta e verdura (meglio se 2 di frutta e 3 di verdura) arrivando almeno a 400 grammi, variando i colori dei vari prodotti

• Consumare quotidianamente cereali (pane, pasta, riso ecc.), privilegiando quelli integrali

• Mangiare pesce almeno 2-3 volte alla settimana, fresco o surgelato

• Privilegiare il consumo di carni bianche, limitando quello di carni rosse

• I legumi forniscono proteine di buona qualità e fibre, includerli nella alimentazione almeno 3-4 volte a settimana, magari con un piatto unico di cereali e legumi

• Limitare il consumo di alimenti ricchi di grassi, sale e zuccheri e di bevande zuccherate

• Privilegiare, come condimento, l’olio extravergine di oliva

• Privilegiare la cottura a vapore, alla piastra, al cartoccio, limitando le cotture che prevedano aggiunte di grandi quantità di grassi

Alimentazione pediatrica e COVID-19