INDICE

GENERALITA’ DELLE MALATTIE INFETTIVE ......................................................................................................... 6

Agenti etiologici delle malattie infettive ......................................................................................................................... 6

Meccanismi di difesa contro le malattie infettive ........................................................................................................... 6

RESISTENZA INNATA ............................................................................................................................................ 6

RESISTENZA ACQUISITA ...................................................................................................................................... 7

LA MALARIA ................................................................................................................................................................... 8

Epidemiologia ................................................................................................................................................................. 8

I plasmodi ....................................................................................................................................................................... 8

- Plasmodium falciparum .......................................................................................................................................... 8

- Plasmodium vivax .................................................................................................................................................... 8

- Plasmodium ovale .................................................................................................................................................... 8

- Plasmodium malariae .............................................................................................................................................. 8

Patogenesi ....................................................................................................................................................................... 8

Sintomatologia ................................................................................................................................................................ 9

Diagnosi .......................................................................................................................................................................... 9

Prognosi .......................................................................................................................................................................... 9

Terapia ............................................................................................................................................................................ 9

Profilassi ....................................................................................................................................................................... 10

LEISHMANIOSI .............................................................................................................................................................. 11

Epidemiologia ............................................................................................................................................................... 11

Leishmaniosi viscerale .................................................................................................................................................. 11

Epidemiologia ........................................................................................................................................................... 11

Sintomatologia .......................................................................................................................................................... 11

Diagnosi .................................................................................................................................................................... 12

Prognosi .................................................................................................................................................................... 12

Terapia ...................................................................................................................................................................... 12

Profilassi ................................................................................................................................................................... 12

Leishmaniosi cutanea del Vecchio Mondo .................................................................................................................. 12

Leishmaniosi cutanea del Nuovo Mondo ..................................................................................................................... 13

HIV ................................................................................................................................................................................... 14

Patogenesi ..................................................................................................................................................................... 14

Vie di trasmissione ....................................................................................................................................................... 14

Manifestazioni cliniche ................................................................................................................................................. 15

Complicanze dell’ infezione da HIV ............................................................................................................................ 15

Diagnosi ........................................................................................................................................................................ 17

Terapia .......................................................................................................................................................................... 17

Vaccinazione ................................................................................................................................................................ 17

TRICHOMONAS VAGINALIS .................................................................................................................................... 19

Epidemiologia ............................................................................................................................................................... 19

Sintomatologia .............................................................................................................................................................. 19

Diagnosi ........................................................................................................................................................................ 19

Prognosi ........................................................................................................................................................................ 19

Terapia .......................................................................................................................................................................... 19

INFEZIONI DELL’APPARATO RESPIRATORIO ........................................................................................................ 20

Etiologia ....................................................................................................................................................................... 20

I virus influenzali ...................................................................................................................................................... 21

Il mycoplasma pneumoniae ...................................................................................................................................... 21

La Chlamydia ........................................................................................................................................................... 21

Lo pneumococco ....................................................................................................................................................... 21

Haemophilus influenzae ........................................................................................................................................... 21

Klebsiella pneumoniae .............................................................................................................................................. 21

Quadri clinici ................................................................................................................................................................ 21

Raffreddore comune o coriza ................................................................................................................................. 21

Faringite – tonsillite ................................................................................................................................................ 21

Epiglottite – Laringite – laringotracheite ............................................................................................................. 21

Sinusite ..................................................................................................................................................................... 21

Bronchite acuta ....................................................................................................................................................... 22

Bronchiolite ............................................................................................................................................................. 22

Influenza .................................................................................................................................................................. 22

Polmonite ................................................................................................................................................................. 22

Malattia dei legionari.............................................................................................................................................. 23

Polmonite nell’anziano ........................................................................................................................................... 23

TUBERCOLOSI ............................................................................................................................................................... 25

Manifestazioni cliniche ................................................................................................................................................. 25

- Tubercolosi polmonare primaria ....................................................................................................................... 25

- Tubercolosi polmonare postprimaria ................................................................................................................. 25

- Tubercolosi linfonodale ....................................................................................................................................... 25

- Tubercolosi pleurica: ............................................................................................................................................ 25

- Tubercolosi genitourinaria: ................................................................................................................................. 26

- Tubercolosi scheletrica ......................................................................................................................................... 26

- Meningite tubercolare .......................................................................................................................................... 26

- Pericardite tubercolare ........................................................................................................................................ 26

- Tubercolosi gastrointestinale ............................................................................................................................... 26

- Tubercolosi miliare ............................................................................................................................................... 26

Altre localizzazioni: ...................................................................................................................................................... 26

Localizzazioni cutanee .................................................................................................................................................. 26

Tubercolosi e HIV ........................................................................................................................................................ 26

Diagnosi della TBC ...................................................................................................................................................... 27

Profilassi della TBC ...................................................................................................................................................... 27

Terapia della TBC......................................................................................................................................................... 27

LE INFEZIONI URINARIE ............................................................................................................................................. 28

IVU delle basse vie ........................................................................................................................................................... 28

Sintomatologia .............................................................................................................................................................. 28

Diagnosi ........................................................................................................................................................................ 28

Prognosi ........................................................................................................................................................................ 29

Terapia .......................................................................................................................................................................... 29

Profilassi ....................................................................................................................................................................... 29

IVU alte vie ...................................................................................................................................................................... 29

Eziologia ed epidemiologia. ......................................................................................................................................... 29

Patogenesi ..................................................................................................................................................................... 29

Sintomatologia .............................................................................................................................................................. 29

Diagnosi ........................................................................................................................................................................ 29

Prognosi ........................................................................................................................................................................ 29

Terapia .......................................................................................................................................................................... 29

INFEZIONI ERPETICHE ................................................................................................................................................ 30

Herpes Simplex Virus ....................................................................................................................................................... 30

Epidemiologia ............................................................................................................................................................... 30

Manifestazioni cliniche ................................................................................................................................................. 30

Diagnosi ........................................................................................................................................................................ 31

Terapia e profilassi ....................................................................................................................................................... 31

Herpes zoster .................................................................................................................................................................... 31

Patogenesi ..................................................................................................................................................................... 31

Epidemiologia ............................................................................................................................................................... 32

Manifestazioni cliniche ................................................................................................................................................. 32

Diagnosi ........................................................................................................................................................................ 32

Terapia .......................................................................................................................................................................... 32

LE EPATITI VIRALI ....................................................................................................................................................... 33

............................................................................................................................................................. 33 Epatiti acute virali

Quadro clinico .............................................................................................................................................................. 33

Indagini di laboratorio .................................................................................................................................................. 34

Complicanze ................................................................................................................................................................. 34

Terapia .......................................................................................................................................................................... 34

Quadro clinico .............................................................................................................................................................. 35

Indagini di laboratorio .................................................................................................................................................. 35

Diagnosi ........................................................................................................................................................................ 35

Esami Strumentali ......................................................................................................................................................... 35

Terapia .......................................................................................................................................................................... 36

S E P S I ............................................................................................................................................................................ 37

Le manifestazioni cliniche ............................................................................................................................................ 37

La diagnosi ................................................................................................................................................................... 37

La prognosi ................................................................................................................................................................... 38

SHOCK SETTICO ........................................................................................................................................................... 38

La prognosi ................................................................................................................................................................... 38

La terapia ...................................................................................................................................................................... 38

PEDICULOSI ................................................................................................................................................................... 39

La pediculosi è una parassitosi causata da artropodi. ................................................................................................... 39

Eziologia ....................................................................................................................................................................... 39

Epidemiologia ............................................................................................................................................................... 39

Sintomatologia .............................................................................................................................................................. 39

Terapia .......................................................................................................................................................................... 39

Profilassi ....................................................................................................................................................................... 40

TOXOPLASMOSI ........................................................................................................................................................... 41

Ciclo biologico ............................................................................................................................................................. 41

Patogenesi ..................................................................................................................................................................... 41

Epidemiologia ............................................................................................................................................................... 41

Sintomatologia .............................................................................................................................................................. 41

Diagnosi ........................................................................................................................................................................ 42

Prognosi ........................................................................................................................................................................ 42

Terapia: ......................................................................................................................................................................... 43

Profilassi: ...................................................................................................................................................................... 43

MONONUCLEOSI INFETTIVA ..................................................................................................................................... 44

La sintomatologia ......................................................................................................................................................... 44

La diagnosi ................................................................................................................................................................... 44

La terapia ...................................................................................................................................................................... 44

CITOMEGALOVIRUS .................................................................................................................................................... 45

La sintomatologia ......................................................................................................................................................... 45

Infezione primaria post-neonatale: ....................................................................................................................... 45

Infezione perinatale: ............................................................................................................................................... 45

Infezione congenita: ................................................................................................................................................ 45

Infezione nel soggetto immunocompromesso: ...................................................................................................... 45

La diagnosi ................................................................................................................................................................... 45

La terapia ...................................................................................................................................................................... 45

VIRUS EBOLA ................................................................................................................................................................ 46

Etiologia ed epidemiologia ........................................................................................................................................... 46

Sintomatologia .............................................................................................................................................................. 46

Diagnosi ........................................................................................................................................................................ 46

Terapia .......................................................................................................................................................................... 46

Profilassi ....................................................................................................................................................................... 46

INFEZIONI NOSOCOMIALI .......................................................................................................................................... 47

Definizione ................................................................................................................................................................... 47

Eziologia ....................................................................................................................................................................... 47

Epidemiologia ............................................................................................................................................................... 47

Tipi di infezioni nosocomiali ........................................................................................................................................ 47

Infezioni delle vie urinarie (IVU) ............................................................................................................................. 47

Polmoniti .................................................................................................................................................................. 48

Infezioni della ferita chirurgica .............................................................................................................................. 48

Infezioni da cateteri vascolari e sepsi ....................................................................................................................... 48

Diarrea nosocomiale ................................................................................................................................................. 49

Terapia .......................................................................................................................................................................... 49

GENERALITA’ DELLE MALATTIE INFETTIVE Le malattie infettive comprendono tutte le affezioni causate da organismi viventi; quindi esse rappresentano lo sviluppo clinico di alcune fondamentali scienze di base come la virologia, la batteriologia, la parassitologia, la immunologia. La malattia infettiva non è l’inevitabile conseguenza del contatto di un microrganismo con un macrorganismo; infatti da questo contatto può derivare la contaminazione cioè una transitoria e limitata presenza di un microrganismo sulla cute o sulle mucose o l’ infezione, cioè l’impianto del microrganismo stesso e la sua moltiplicazione. Se ciò avviene senza danno apparente si può parlare di colonizzazione, mentre in caso di malattia infettiva la colonizzazione si associa ad alterazioni biochimiche, immunologiche, anatomopatologiche, metaboliche e fisiopatologiche. Il concetto moderno di malattia infettiva consiste nella rottura di un equilibrio tra macrorganismi e microrganismi a causa di fattori casuali che non hanno un significato finalistico. Lo studio di queste malattie deve essere rivolto a considerare due variabili fondamentali: agente infettante ------------------------- reazioni dell’organismo ospite Agenti etiologici delle malattie infettive

1. VIRUS Sono organizzazioni biologiche caratterizzate da un livello di strutturazione sub-cellulare da dimensioni sub-microscopiche 2. BATTERI Sono microrganismi cellulari a struttura procariotica di dimensioni variabili dell’ordine di pochi micron, con aspetti della loro superficie che conferiscono una struttura caratteristica. Tra di essi ricordiamo anche rickettsie, clamidie e micoplasmi. 3. MICETI O FUNGHI Microrganismi eucariotici con architettura cellulare identica a quella degli organismi pluricellulari 4. PROTOZOI Sono organismi unicellulari a struttura eucariotica 5. ELMINTI Organismi pluricellulari che si suddividono in due categorie: platelminti o vermi piatti e nematelminti o vermi anellidi.

Meccanismi di difesa contro le malattie infettive Le difese organiche contro le malattie infettive possono essere divise in :

resistenza innata che è propria della specie e indipendente da un precedente contatto con l’agente infettante

resistenza acquisita o immunità che è strettamente specifica e si sviluppa in seguito ad una stimolazione antigenica.

RESISTENZA INNATA E’ rappresentata da:

Barriera cutanea

Barriera mucosa

Strutture anatomiche

Eliminazione urinaria e/o fecale

Potere battericida del succo gastrico

Azione competitiva della flora intestinale

Sali biliari

Dieta

Fattori umorali (lisozima, interferoni)

Fattori cellulari (macrofagi, granulociti)

Febbre

RESISTENZA ACQUISITA L’immunità antinfettiva è un fenomeno specifico rivolto contro un determinato agente patogeno e i suoi prodotti. La risposta immune rappresenta la conseguenza ad uno stimolo antigenico al quale l’organismo risponde con meccanismi di tipo anticorpale e cellulo-mediato, strettamente correlati tra di loro. La risposta anticorpale è data dagli anticorpi o immunoglobuline prodotti dai linfociti B che costituiscono circa il 20% delle cellule linfoidi circolanti. La risposta cellulo-mediata è fornita dai linfociti T prodotti nel timo, che rappresentano circa il 70% delle cellule linfoidi circolanti. I linfociti T sono importanti non solo nella resistenza contro le malattie infettive, ma anche nel rigetto dei tumori e dei trapianti, e nella regolazione della risposta immune umorale.

LA MALARIA La malaria o paludismo è una malattia infettiva non contagiosa. E’ una parassitosi provocata da sporozoi appartenenti al genere Plasmodium, trasmessi all’ uomo da zanzare femmine del genere Anopheles. L’uomo infetto è l’unica fonte di infezione per le zanzare anofele (casi sporadici dalle scimmie antropomorfe). La mosca domestica è un vettore inattivo, può trasportare la malaria, ma non la trasmette. Epidemiologia La malaria è una malattia molto diffusa a livello mondiale, perché in zona malarica vivono circa 2 miliardi di persone, nella zona intertropicale, tra tropico del cancro e del capricorno. Ogni anno 264 Milioni di nuovi malati. In Italia negli anni ’30-’40 circa 500.000 casi, nel 1959 16 casi di malaria, quindi la malattia è stata eradicata. I plasmodi I plasmodi patogeni per l’uomo sono: - Plasmodium falciparum Forma più grande di malaria esistente, letale, malaria celebrale: diffuso in Africa intertropicale e Asia, incubazione di 9-19 gg, sviluppa una febbre chiamata terzana maligna ovvero che si manifesta ogni terzo giorno sincronizzato con il ciclo di replicazione del plasmodium (di 48 ore). Si moltiplica nei capillari viscerali, prevalentemente cerebrali. - Plasmodium vivax America Centro meridionale, terzana benigna. Casi di mortalità molto più bassi, salvo complicanze, perché il Vivax non è così aggressivo, ma è più sofisticato perché quando entra nel nostro organismo si localizza nel fegato e lì rimane, sotto forma di ipnozoiti (dormienti), si possono riattivare a distanza di mesi o anni. Ha una forma ameboide. - Plasmodium ovale E’ presente soltanto in limitate aree dell’ Africa intertropicale. Somiglia molto al Pl. vivax. L’incubazione varia da 15 giorni a diversi mesi . Rappresenta la forma più benigna di terzana, forma di malaria che si autoelimina. - Plasmodium malariae E’ presente quasi esclusivamente in Africa. Ha un tempo di incubazione di circa un mese. Ha un ciclo eritrocitario di circa 72 ore (febbre quartana). La parassitemia è sempre molto bassa. L’andamento è generalmente benigno, ma si può riattivare periodicamente per vari decenni. Talvolta insorge una nefrite da immunocomplessi. Patogenesi Generalmente la malaria viene contratta mediante la puntura della zanzara anofele infetta. Raramente si può trasmettere per altre vie, ad esempio con l’inoculazione di sangue infetto (emotrasfusioni, uso di siringhe contaminate), nelle zone vicine ad aeroporti internazionali, per via transplacentare.

Sintomatologia Le forme più gravi di malaria sono quelle da Plasmodium Falciparum. Il sintomo principale è la febbre, inizia con la fase del brivido, brivido scuotente, malessere veramente forte, senso di freddo, seguìto da uno stato di calore, febbre a 41°, dopo di ciò ha la fase della defervescenza, il paziente rimane spossato. Altri sintomi: Cefalea, vomito, dolori al rachide, diarrea, herpes labialis, sub-ittero, ingrossamento fegato e milza, coma, rigidità, convulsioni, ittero, alterazioni ematochimiche, ipoglicemia, aumento bilirubina. Forme cliniche particolari di malaria sono: Malaria cerebrale o malaria perniciosa Si presenta con obnubilamento del sensorio fino al coma, sono possibili agitazione, alterazioni del tono muscolare, convulsioni, rigidità nucale e ittero. Senza trattamento evolve in: - Edema Polmonare Acuto (trasudare liquidi all’interno degli alveoli) - Insufficienza Renale Acuta - Collasso e Shock Malaria nei bambini: manifestazioni atipiche (diarrea, convulsioni, coma) Malaria nelle donne gravide: aborto, malaria congenita se madre non immune. Malaria nei portatori di emoglobinopatie: sintomi lievi Malaria post-trasfusionale: senza incubazione, senza recidive Diagnosi - Striscio sottile di sangue periferico con il reattivo di May Grunwald-Giemsa: su vetrino, su un vetrino ben pulito si mettono due goccine estratte dal dito del paziente, con un altro vetrino si appoggia al primo vetrino, si striscia facendo unire le due gocce. - Goccia spessa colorata con il reattivo di Giemsa: invece si utilizza una goccia grossa di sangue e con l’ago con cui ho bucato il dito al paziente, giro la goccia finché non si forma una striscia di fibrina. L’ accertamento va effettuato possibilmente all’inizio di un attacco febbrile, e va ripetuto, se negativo, soprattutto se il soggetto proviene da zona malarica o abita vicino ad un aeroporto internazionale: sono infatti possibili risultati falsamente negativi nei soggetti a bassa parassitemia. Prognosi Nella malaria da Plasmodium falciparum la prognosi appare subordinata alla tempestività della diagnosi e della terapia. E’ generalmente buona nelle altre forme di malaria. Terapia Tra i farmaci antimalarici alcuni hanno azione schizonticida, agiscono cioè sulle forme eritrocitarie del parassita, altri sono attivi sulle forme epatiche preeritrocitarie e contemporaneamente hanno effetto gametocitocida.

Profilassi Misure di bonifica ambientale sono importanti, come l’uso di insetticidi, ma le zanzare diventano presto resistenti. Riguardo la profilassi individuale per i soggetti non immuni che si rechino in zona malarica i provvedimenti si basano su misure di prevenzione generale e su una chemioprofilassi. Tra le misure preventive generali si ricordano: l’uso di zanzariere anche trattate con insetticidi non tossici, l’impiego di repellenti cutanei, l’uso di insetticidi ambientali, se possibile il condizionamento dell’aria. La chemioprofilassi va iniziata una settimana prima dell’ arrivo in zona malarica e proseguita fino a quattro settimane dopo il rientro. Se la chemioprofilassi non viene eseguita, il viaggiatore dovrà recare con sé dosi terapeutiche dosi terapeutiche di farmaci antimalarici.

LEISHMANIOSI

Le Leishmaniosi sono malattie infettive provocate da protozoi appartenenti al genere Leishmania parassiti dell’uomo e di numerosi animali domestici e selvatici. Nell’uomo l’infezione può causare una malattia generalizzata : leishmaniosi viscerale o forme localizzate alla cute e alle mucose: leishmaniosi cutanea e leishmaniosi mucocutanea (del Vecchio Mondo e del Nuovo Mondo). Il serbatoio naturale dell’infezione è rappresentato dai cani domestici e da taluni roditori e canidi selvatici. Gli insetti vettori sono le femmine di numerose specie di flebotomi che si infettano pungendo i mammiferi parassitati e poi a loro volta pungono l’ospite definitivo, cioè l’uomo. Per la difficoltà di classificarli non parleremo di specie e sottospecie, bensì di complessi principali di leishmanie. Leishmaniosi Viscerale: Donovani, infantum (unica presente in Italia), chagasi Leishmaniosi cutanea: infantum, major, tropica, aethiopica. (Vecchio mondo) Leishmaniosi Cutanea: L.Mexicana, L. Amazonensis , L. Venezuelensis (Nuovo mondo) Epidemiologia La leishmaniosi viscerale è presente nel bacino del Mediterraneo, in Medio Oriente, India, Asia Centrale, Africa e Sud America. La Leishmaniosi cutanea del Vecchio Mondo è presente nel bacino del Mediterraneo, in Asia Centrale, Iran, India, Medio Oriente e Africa. La Leishmaniosi cutanea del Nuovo Mondo è limitata all’ America Centrale e Meridionale. Secondo L’OMS oltre 350.000.000 di persone in 88 paesi al mondo sono a rischio di leishmaniosi , con circa 500.000 nuovi casi l’anno. Negli ultimi dieci anni gli epidemiologi e gli infettivologi si sono trovati di fronte un problema emergente in molte parti del mondo, ma soprattutto in Europa meridionale, e cioè la coinfezione leishmaniosi –HIV. In alcune zone dell’Europa meridionale il 25-70% dei casi di leishmaniosi viscerale dell’ adulto è associata a infezione da HIV , e l’ 1,5 –9% dei pazienti con AIDS risulta affetto da leishmaniosi viscerale. Il 70% di questi soggetti ha anamnesi positiva per tossicodipendenza per via endovenosa. Leishmaniosi viscerale Epidemiologia In Italia è dovuta a L. infantum, ed ogni anno vengono notificati 100-150 nuovi casi. Il serbatoio è rappresentato dai cani. Il periodo di incubazione ha una durata variabile da 4 a 10 mesi, ma sono documentati casi in cui l’incubazione si è protratta per diversi anni. Sintomatologia L’esordio è graduale e insidioso, con picchi febbrili che si protraggono per qualche giorno seguiti da fasi di apiressia. Le condizioni vanno man mano deteriorandosi. Il paziente lamenta astenia, anoressia, malessere generale, episodi diarroici. Caratteristica è la comparsa di splenomegalia. Dopo qualche settimana si passa al periodo di stato in cui è presente febbre con puntate serotine elevate che iniziano senza brivido e recedono con abbondante sudorazione. La splenomegalia è marcata, è presente anche epatomegalia con tumefazione linfonodale, deperimento grave e progressivo. In India i pazienti assumono un caratteristico colore della cute, grigio-nerastro che ha valso alla malattia il nome di kala-azar , febbre nera. La marcata iperplasia del sistema monocitico-macrofagico, porta ad una splenomegalia e quindi ad una pancitopenia.

Inoltre è presente un incremento delle proteine totali e delle gamma-globuline, con riduzione delle albumine. Possono inoltre manifestarsi fenomeni emorragici ed infezioni intercorrenti. Se non si interviene con la terapia, dopo alcuni mesi si passa allo stato terminale o periodo della cachessia, caratterizzato da un profondo decadimento dello stato generale , aplasia midollare, dissenteria, compromissione renale e cardiaca, edemi, ascite e morte nel giro di uno o due anni per complicanze intercorrenti. Casi particolarmente gravi con andamento cronico-recidivante sono stati osservati in malati di AIDS che spesso presentano resistenza al trattamento. Diagnosi La diagnosi di certezza si ha si ha con la dimostrazione delle leishmanie nel puntato midollare o nella biopsia epatica (o splenica) con la colorazione di May Grumwald-Giemsa. Altre metodiche diagnostiche sono: fissazione del complemento, agglutinazione diretta, immunofluorescenza indiretta, metodiche immunoenzimatiche. Nei pazienti con HIV è spesso possibile effettuare la diagnosi con uno striscio di sangue periferico, dove è possibile evidenziare le leishmanie. Prognosi E’ infausta se non si interviene in tempo e con le terapie adeguate. Terapia La terapia della leishmaniosi attualmente è rappresentata quasi esclusivamente dalla amfotericina B , nelle sue formulazioni lipidiche come ad esempio la amfotericina liposomiale. La risposta al trattamento, nei soggetti immunocompetenti di regola è buona e le recidive entro i due anni sono scarse. Anche i pazienti HIV rispondono nel 90-100% dei casi, ma le recidive sono praticamente costanti, pertanto dopo il ciclo iniziale di trattamento è opportuno effettuare una terapia di mantenimento con pentamidina o paramomicina, da sole o in combinazione con interferone gamma, o fluconazolo o allopurinolo. Profilassi La profilassi si effettua trattando le persone infette nelle zone dove l’uomo costituisce il reservoir della malattia, e si basa sulla cura o l’abbattimento dei cani infetti. Non esistono vaccini. Leishmaniosi cutanea del Vecchio Mondo L’agente eziologico in Italia è L. infantum. Dopo un periodo di incubazione anche di diversi mesi, compare sulla cute una piccola macula rossa che evolve lentamente nel “bottone”, nodulo di consistenza dura, mobile sui piani profondi, ricoperto da cute livida al cui centro c’è una crosta spessa tenacemente aderente. Asportando la crosta si evidenziano numerosi fittoni cornei che si approfondano nel derma, nonché una piccola ulcera a margini duri e diritti sul cui fondo pullulano le leishmanie. La lesione è presente nel punto di inoculo, e cioè in genere nelle parti scoperte. Guarisce spontaneamente nello spazio di 6 –12 mesi lasciando una cicatrice deturpante ed un’immunità permanente solo verso la leishmania che l’ha provocata. In Etiopia è presente una forma cutanea diffusa caratterizzata dalla diffusione di elementi papulo-nodulari a tutto il corpo, ricchissimi di leishmanie. L’exitus è molto frequente. La diagnosi si basa sulla dimostrazione delle leishmanie nel materiale prelevato nella lesione. La prognosi quoad vitam è buona tranne nella forma cutanea diffusa. La terapia di scelta in Europa è l’itraconazolo. La profilassi è analoga a quella della forma viscerale.

Leishmaniosi cutanea del Nuovo Mondo Il reservoir in America è costituito dai roditori selvatici. La caratteristica delle lesioni è la tendenza a diffondersi alle mucose, sia per contiguità che per metastasi, dando luogo quindi ad un polimorfismo notevole. La L. mexicana solamente colpisce esclusivamente la cute, in genere quella del padiglione auricolare con un’unica lesione. La diagnosi si ottiene con la dimostrazione delle leishmanie nel materiale prelevato nelle lesioni. La prognosi è seria soprattutto nella variante espundia che può dare metastasi rino-faringee con fenomeni destruenti del palato e delle fosse nasali che evolvono spesso in sepsi e/o polmoniti ab ingestis. La terapia preferibile è l’ Amfotericina B o i preparati antimoniali. La profilassi è la stessa usata per la leishmaniosi viscerale, ma resa difficile dall’enorme reservoir animale.

HIV Il virus dell’HIV (human immunodeficiency virus) filogeneticamente è strettamente correlato al virus dell’immunodeficienza delle scimmie (SIV) e si ipotizza che abbia avuto origine da questo precursore virale negli anni compresi tra il 1910 e il 1950 per trasmissione dagli scimpanzé all’uomo, pertanto la infezione da HIV è da considerarsi a tutti gli effetti una zoonosi. Da allora l’HIV si è diffuso in tutto il mondo e si calcola che ci siano ogni anno circa 2.500.000 di nuovi casi di infezione. E’ ubiquitario anche se l’Africa sub-sahariana resta l’epicentro dell’epidemia. Secondo l’OMS alla fine del 2012 circa 35.300.000 persone in tutto il mondo era affetta da HIV con rapporto maschi/femmine di 1/1 e circa 2.500.000 erano bambini o comunque soggetti di età inferiore ai 15 anni. L’Africa sub-sahariana ospita il 10-11% di tutta la popolazione mondiale e circa il 68% dei malati di HIV del mondo, il 15% circa è presente in Asia. In Europa orientale e nell’ Asia Centrale sono stati stimati circa 1.900.000 casi di cui il 90% in Ucraina e nell’ex URSS. In America Latina e Caraibi si calcolano circa 1.900.000 HIV positivi la maggior parte dei quali residenti in Brasile, mentre in Nord- America, Europa occidentale e centrale vivono circa 2.100.000 persone affette da HIV/AIDS. Patogenesi HIV appartiene alla famiglia dei Lentivirus ed è l’unico di questa famiglia in grado di infettare l’uomo con effetto citopatico diretto e indiretto. Ne sono stati individuati due tipi: HIV-1 e HIV-2 (quasi esclusivo dell’Africa occidentale) L’RNA genomico contiene geni comuni a tutti i retrovirus: gag che codifica per le proteine strutturali, pol per gli enzimi polimerasi ovvero enzimi responsabili per la lisi delle proteine virali, la trascrizione e l’integrazione del virus, env per le proteine dell’envelope. Gli individui vengono infettati da un ceppo di virus omogeneo che con il passare del tempo si diversifica in quasispecie eterogenee, queste mutazioni si traducono in una diversa capacità citopatica da parte del virus. Nell’ HIV-1 sono stati identificati tre sottotipi: HIV-1 M o maggiore, il più diffuso, HIV-1 O o solitario raro, identificato in Francia, Gabon e Camerun, HIV-1 N rarissimo isolato in una donna proveniente dal Camerun. Il punto cruciale dell’infezione è rappresentato dal legame ad alta affinità che avviene tra la proteina gp120 e la molecola CD4 espressa maggiormente in una sottopopolazione di linfociti T-helper. Il virus può rimanere latente nella cellula infettata, ma allorché la attiva inizia la replicazione virale e la diffusione dell’infezione. La malattia che segue all’infezione da HIV è l’AIDS rappresenta una grave forma di compromissione del sistema immunitario con progressivo deficit numerico e funzionale dei linfociti T-helper e con conseguente rischio di sviluppare malattie cosiddette opportunistiche rappresentate da infezioni e tumori. La prima fase dell’infezione da HIV è rappresentata dalla disseminazione precoce nel tessuto linfoide dal quale poi il virus si diffonde a livello sistemico. La fase successiva dell’infezione è rappresentata dalla cronicizzazione che può persistere per circa 10 anni prima che si manifestino i primi segni della malattia. Durante questo periodo l’ HIV adotta vari sistemi per sfuggire al controllo del sistema immunitario e per evadere quindi la risposta anticorpale. Nei pazienti non trattati o nei quali la terapia non è in grado di controllare la replicazione del virus, si assiste ad una progressiva deplezione dei linfociti T CD4 con progressione in AIDS e conseguente alto rischio di contrarre infezioni opportunistiche o neoplasie. Vie di trasmissione Il virus dell HIV si trasmette attraverso i rapporti sessuali, il sangue infetto, o dalla madre infetta durante la gravidanza o al momento del parto o con l’allattamento. La trasmissione per via sessuale aumenta in caso di presenza di malattie sessualmente trasmesse come Trichomonas vaginalis, Chlamidia, Neisseria gonorreae, sifilide, Haemophilus Ducreyi, herpes simplex, e sembra maggiore la trasmissione da maschio a femmina e soprattutto con i rapporti anali, mentre la

circoncisione maschile rappresenta un fattore di protezione parziale. I rapporti orali rappresentano una modalità meno efficiente di trasmissione. In caso di coppie discordanti che vogliano concepire si può ricorrere alla fecondazione assistita, al lavaggio dello sperma etc. per ridurre il rischio di infezione. La trasmissione parenterale può avvenire frequentemente con l’uso di droghe endovenose. Prima del 1985 molti soggetti si sono infettati con l’infusione di sangue ed emoderivati infetti. HIV rappresenta anche un rischio occupazionale per gli operatori sanitari. Manifestazioni cliniche I pazienti affetti da HIV vengono divisi in tre gruppi:

Gruppo A infezione asintomatica, infezione acuta o linfoadenopatia generalizzata persistente (CD4 > 500 c/mm3)

Gruppo B malattia da HIV sintomatica (CD4 > 200 e <499 c/mm3)

Gruppo C patologie opportunistiche (CD4 < 200 c/mm3) L’infezione da HIV si può manifestare in sindrome acuta da HIV in circa il 50-70% dei pazienti con una sindrome simil-mononucleosica. Generalmente tali sintomi iniziano dopo 1- 6 settimane dal contagio e persistono per una settimana. Circa il 10% dei pazienti presenta un deterioramento clinico e immunologico molto grave. Nella maggior parte dei pazienti invece all’infezione primaria segue un periodo più o meno prolungato di latenza clinica o di malattia a basso grado di progressione: questo costituisce lo stadio di latenza clinica che può durare fino a 13 anni. Se il paziente non viene trattato si passa poi allo stadio di malattia sintomatica caratterizzato dall’insorgenza di infezioni causate da microrganismi comunemente non patogeni nell’individuo immunocompetente. Complicanze dell’ infezione da HIV

Malattie dell’apparato respiratorie La polmonite è la più frequente, da pneumocistis carini (PCP), da criptococco, la TBC, il sarcoma di Kaposi nel suo interessamento polmonare, le polmoniti batteriche, la micobatteriosi atipica, il CMV, la coccidioidomicosi (nelle zone endemiche degli USA), la polmonite interstiziale idiopatica, l’ipertensione arteriosa polmonare.

Malattie neurologiche HIV è un virus neurotropo, colpisce sia il SNC che il periferico, inoltre numerose infezioni opportunistiche o neoplasie possono comportare complicazioni neurologiche in corso di AIDS. La meningite asettica sembra essere ad eziologia immunomediata. La meningite da criptococcus è la più frequente. L’encefalopatia da HIV rappresenta una sindrome neurocognitiva che compare tardivamente nelle fasi più avanzate e può progredire con un quadro demenziale e con deficit psicomotorio. Può comparire uno stato epilettico prevalentemente associato ad infezioni opportunistiche. Una complicanza tardiva dell’AIDS è rappresentata dalle LOS, la causa prevalente è la toxoplasmosi. Un’ altra malattia degenerativa causata da un poliomavirus, il virus JC, è la leucoencefalopatia multifocale progressiva. Nel 20% dei soggetti HIV positivi può essere presente una patologia del midollo spinale, la mielopatia vacuolare, che esordisce con disturbi della deambulazione e può progredire fino alla compromissione della motilità vescicale e intestinale e non migliora con la terapia antiretrovirale. Sono possibili anche casi di neurosifilide.

Malattie dell’apparato digerente La candidosi orale rappresenta una infezione opportunistica ed è una spia dell’immunodepressione. Sono state inoltre associate ad infezione da HIV forme destruenti di gengivite e paradentite, afte, esofagiti,

disturbi gastrici, colecistiti alitiasiche, colangite sclerosante, necrosi papillare, infezioni dell’intestino tenue e del colon da criptosporidium, salmonella, shigella, giardia, ameba etc. La colite da CMV con la terapia ARV è molto più rara. Il sarcoma di Kaposi può dare interessamento intestinale, e così pure i linfomi, può essere presente una enteropatia da HIV. La proctite in genere è da chlamidia, o da sifilide o da gonococco. Un grosso problema rappresentano le epatiti croniche da HBV e HCV nei soggetti coinfetti, infatti la mortalità in costoro è 10 volte maggiore rispetto ai monoinfetti.

Malattie dei reni e delle vie urinarie Nei soggetti HIV positivi sono state descritte varie patologie renali, a cominciare dalla nefropatia HIV- correlata. Questa patologia colpisce prevalentemente i soggetti di razza nera, suggerendo una predisposizione genetica e porta ad insufficienza renale severa, la diagnosi si fa con la biopsia renale. Altre manifestazioni sono la microangiopatia trombotica, le glomerulonefriti da immunocomplessi e le infezioni delle vie urinarie.

Malattie degli organi genitali La sifilide può dare manifestazioni atipiche, e nell’1% dei casi può evolvere in neurosifilide. Herpes genitalis I papillomavirus , sessualmente trasmessi, possono causare condilomi, displasia anale e cervicale e carcinomi. La vulvovaginite da candida è molto frequente.

Malattie della cute Oltre il 90% dei soggetti HIV positivi presenta lesioni cutanee. Le più comuni sono esantemi, dermatite seborroica, follicolite. Tra le forme cutanee ad etiologia virale prevalgono le lesioni da Herpes simplex di tipo 1 e da Herpes zoster che possono anche evolvere in forme necrotico-ulcerative. Molto frequente è anche la scabbia che nei soggetti con immunodepressione severa si presenta sotto forma di scabbia norvegese. In alcuni casi le lesioni cutanee sono secondarie a patologie severe come il sarcoma di Kaposi o la vasculite necrotizzante secondaria alla pneumocistosi. A livello cutaneo si possono anche manifestare le reazioni avverse ai farmaci come la sindrome di Stevens-Johnson, o l’eritroderma.

Malattie del sistema emopoietico Le manifestazioni ematologiche più comuni sono le citopenie a carico di una serie corpuscolata del sangue o le pancitopenie che riguardano tutte le componenti corpuscolate. L’etiopatogenesi di tali citopenie dipende prevalentemente da ridotta attività proliferativa midollare e da patologia autoimmune.

Disturbi del metabolismo Tipica del soggetto HIV positivo è la lipodistrofia. Questa sindrome è caratterizzata da una alterazione della distribuzione del grasso corporeo con accumulo di grassi a livello del tronco e diminuzione a livello periferico, con modificazione dell’habitus del soggetto. Si assiste ad accumulo del grasso a livello mesenterico con incremento della circonferenza addominale, ad accumulo di grasso a livello dorsocervicale con formazione di “gibbo di bufalo”, e ad incremento mammario A livello periferico invece si ha un assottigliamento degli arti con prominenza delle vene superficiali dimagrimento a livello gluteo e perdita della bolla di Bichat al volto. A livello ematochimico si nota dislipidemia di tipo misto, iperinsulinismo e iperglicemia. A livello psicologico tutto ciò comporta un grave disagio. La sindrome lipodistrofica sembrerebbe svilupparsi prevalentemente durante terapia ARV. Inoltre frequente è l’osteoporosi e l’osteonecrosi.

Malattie dell’apparato cardiovascolare La manifestazione più comune è la miocardiopatia dilatativa HIV-correlata che può portare ad una insufficienza cardiaca congestizia.

Frequenti poi sono le coronaropatie secondarie alla sindrome metabolica e anche all’assunzione di terapia ARV. Il rischio di infarto del miocardio sembrerebbe aumentare del 25% per ogni anno di esposizione alla terapia ARV, rischio ampiamente bilanciato dalla sopravvivenza globale correlata alla terapia stessa.

Malattie dell’occhio La più temibile è la retinite da CMV che può complicarsi con distacco di retina.

Infezioni disseminate La leishmaniosi viscerale che in questi soggetti si può manifestare con localizzazioni atipiche.

Malattie neoplastiche Questa popolazione di soggetti è predisposta al linfoma non-Hodgkin e al sarcoma di Kaposi. La frequenza di linfomi nei soggetti HIV positivi è 120 volte maggiore rispetto alla popolazione normale. L’infezione da papilloma virus umano (HPV) è associata a displasia della cervice uterina e dell’ano, tali forme displastiche possono evolvere in carcinoma invasivo. Diagnosi La diagnosi di HIV si fonda sulla dimostrazione di anticorpi anti-HIV nel siero. Per lo screening routinario viene abitualmente usato un ELISA test. La maggior parte dei laboratori diagnostici utilizza un kit commerciale che contiene antigeni sia verso HIV-1 che HIV-2. Per un soggetto risultato positivo deve essere eseguito un test Western blot di conferma. Gli anticorpi compaiono nel siero 1-3 mesi dopo l’infezione. Sul siero inoltre si può rilevare l’HIV-RNA che serve a valutare la prognosi e a monitorare l’efficacia della terapia. Un altro test importante a fini terapeutici è il test di resistenza per studiare la sensibilità del virus HIV di ciascun individuo verso la terapia ARV. Terapia Il gold standard per il trattamento dell’infezione da HIV è la terapia ad alta efficacia HAART (highly active antiretroviral therapy) che è basata sull’associazione di tre farmaci selezionati tra le quattro classi registrate in commercio. La terapia deve essere proseguita a tempo indefinito ed è gravata da effetti collaterali. Quando si inizia una terapia ARV bisogna considerare un regime terapeutico personalizzato in base alla suscettibilità del ceppo virale del singolo paziente. Bisogna anche pianificare per il futuro la cosiddetta terapia di salvataggio in caso di insorgenza di resistenza al farmaco. I farmaci antiretrovirali in commercio sono divisi in quattro categorie:

1. Inibitori della trascrittasi inversa 2. Inibitori delle proteasi 3. Inibitori dell’ingresso 4. Inibitori dell’integrasi

Vaccinazione Alcuni dei fattori che hanno reso difficile la realizzazione di un vaccino contro l’HIV sono l’elevata capacità di mutare del virus stesso (quasi specie), l’evidenza che l’infezione può essere trasmessa sia attraverso virus libero che da cellule infettate, la necessità di sviluppare un’immunità specifica a livello delle mucose. Inoltre alcuni soggetti HIV positivi presentano una malattia stabile (slow progressor) mentre altri individui sono stati esposti al virus senza contrarre l’infezione. Questo suggerisce la presenza di elementi protettivi contro l’infezione da HIV insiti in determinati soggetti. Sono stati fatti tentativi di vaccinazione mediante l’utilizzo dell’involucro dell’HIV con risultati fallimentari. Un altro approccio è stato quello di indurre una potente risposta da parte dei linfociti T, ma anche questo si è rivelato un fallimento. I ricercatori dell’ISS di Roma guidati dalla dott.ssa B. Ensoli hanno invece messo a punto un vaccino rivolto verso il tat, un gene regolatore per l’HIV e le cui proteine sono essenziali per la replicazione del virus.

Questo ed altri geni regolatori di HIV mutano meno e si mantengono relativamente uguali in tutti i tipi di HIV presenti nel mondo, inoltre la proteina tat rende le cellule vicine alla cellula infetta, più suscettibili all’infezione, e quindi ne facilita la propagazione. Queste caratteristiche rendono la proteina tat molto interessante ai fini di un vaccino sia per la prevenzione dei non infetti che per bloccare l’infezione nei soggetti sieropositivi.

TRICHOMONAS VAGINALIS E’ il più grande dei Trichomonas parassiti dell’uomo. Esiste solo in forma di trofozoite senza fasi cistiche. Epidemiologia Vive nella vagina, nelle ghiandole annesse e nell’uretra e si trasmette prevalentemente per contatto sessuale. Vanno comunque considerate anche le infezioni contratte nei bagni, con gli asciugamani contaminati e in casi eccezionali negli ambulatori ostetrici per insufficiente sterilizzazione dello strumentario. Trichomonas vaginalis è responsabile del 15 – 20% delle vulvovaginiti ed è co-presente insieme ad altri patogeni nel 10 –20% dei casi. Le cause predisponenti sono: fattori locali (deodoranti, abiti attillati, scarsa igiene intima) carenze estrogeniche diabete antibioticoterapie ad ampio spettro. Sintomatologia Il periodo di incubazione è di 4 – 20 giorni. La sintomatologia è caratterizzata dalla comparsa di secrezioni vaginali, accompagnata da prurito, bruciore, talora disuria, dispareunia; le secrezioni sono abbondanti, verdastre e maleodoranti, cremose. La mucosa vaginale appare arrossata ed edematosa. Manca la febbre. Spesso però gli individui parassitati non lamentano sintomi soggettivi, ma nel 60% dei casi, al microscopio si possono evidenziare lesioni più o meno gravi dell’epitelio vaginale e uretrale. Nella donna T. vaginalis causa vaginiti ad andamento cronico e può perdurare per anni. E’ stata anche messa in evidenza una stretta correlazione tra tricomoniasi vaginale e stati precancerosi e cancerosi della citologia cervicale: forse perché il protozoo con la sua azione irritante cronica, potrebbe agire come un fattore scatenante. Inoltre le lesioni dell’epitelio vaginale potrebbero permettere la penetrazione e la disseminazione del virus dell’AIDS, per afflusso nelle lesioni dei T linfociti. Nell’ uomo il Trichomonas è stato riconosciuto come l’agente eziologico di una notevole percentuale delle cosiddette uretriti aspecifiche, inoltre esso si localizza nel 70% dei casi anche nella prostata. Diagnosi Si basa sull’ esame microscopico a fresco del materiale prelevato in vagina. L’ esame di strisci colorati con il reattivo di Giemsa dà risultati inferiori. Per il materiale prelevato dall’uretra maschile, dove i protozoi risultano più difficilmente evidenziabili a fresco, è disponibile un kit con anticorpi monoclonali. Ai fini diagnostici poi, è pure utile la determinazione del pH delle secrezioni vaginali, che è superiore a 4,5 nelle vaginiti da Trichomonas e in quelle batteriche, inferiore o pari a 4,5 nella candidosi o moniliasi vaginale. Prognosi E’ buona se curata correttamente. Terapia Metronidazolo.

INFEZIONI DELL’APPARATO RESPIRATORIO Etiologia Le infezioni dell’apparato respiratorio sono malattie a sintomatologia prevalentemente respiratoria, l’agente etiologico si impianta sulle vie aeree superiori e da qui può discendere al polmone e alla pleura. Sono le più comuni malattie dell’uomo e, soprattutto in determinati periodi dell’anno, rappresentano un problema medico e socio-economico. Sono caratterizzate dalla enorme varietà degli agenti etiologici, dalla grande diffusibilità e dalla breve durata dell’immunità. Le infezioni dell’apparato respiratorio sono dovute a virus, ne esistono più di 200 tipi chiamati in causa, da batteri, che in genere superinfettano, da protozoi, da miceti e da elminti.. Le vie aeree sono facilmente aggredibili perché comunicano con l’esterno e ospitano una flora saprofita molto varia che all’occorrenza si può virulentare, ma sono anche dotate di meccanismi di difesa. Le infezioni respiratorie sono malattie a trasmissione aerea, si contagiano dall’uomo malato o portatore all’ uomo sano, per via diretta mediante le goccioline di Flugge (virus), o per via indiretta (batteri). Sono caratterizzate da andamento epidemico. Un microrganismo può causare quadri clinici differenti, vari microrganismi possono causare lo stesso quadro clinico. La classificazione etiologica delle malattie dell’apparato respiratorio non è applicabile sul piano clinico data la varietà dei sintomi. Essi sono in genere costituiti da faringodinia, tosse, espettorazione, dispnea, cianosi. Gli esami di laboratorio sono caratterizzati da incremento dei parametri di flogosi e dei leucociti neutrofili nelle forme batteriche, da scarso movimento degli indici di flogosi nelle forme virali. La radiologia non aiuta, quasi mai all’ RX torace ci sono quadri peculiari, soltanto lo pneumococco dà la polmonite lobare franca, e il mycoplasma pneumoniae dà un quadro di tipo a vetro smerigliato. La diagnosi etiologica, nel caso di infezioni batteriche, è possibile solo con gli esami microbiologici, ma spesso questi vengono contaminati dalla flora residente nel cavo orofaringeo, pertanto per una diagnosi di certezza, bisogna fare una puntura transcricoidea o una broncoscopia, data però la loro invasività non sono gradite al paziente, e vengono riservate solo ai casi più gravi o agli immunocompromessi. Per quanto riguarda i virus, gli esami sono complessi e riservati a pochi centri specializzati, pertanto si preferisce effettuare ricerche sierologiche che evidenziano il movimento anticorpale specifico. Le infezioni respiratorie vengono divise pertanto non basandosi su un criterio etiologico, ma su quello clinico, e pertanto si distinguono: infezioni delle vie aeree superiori, infezioni polmonari infezioni pleuriche. Nell’ambito virale i virus più spesso responsabili sono: virus influenzali, parainfluenzali, adenovirus, virus respiratorio sinciziale, bocavirus, metapneumovirus umano, virus del raffreddore comune, coronavirus, reovirus. Virus: Coronavirus più pericolosi. Il virus influenzale ha tre antigeni: La nucleoproteina è l’antigene S, che è specifica di genere. Emoagglutinina antigene H: sottospecifica H1,H2,H3 Neuraminidasi o antigene N: N1, N2 varianti Virus respiratorio sinciziale La forma più grave è la Bronchiolite nel bambino piccolo al di sotto dei 2 anni di vita. Polmonite Sindromi respiratorie minori Raffreddori banali

Coronavirus Danno infezioni lievi, banali raffreddori, ma possono creare anche la SARS (sindrome respiratoria acuta severa). I virus influenzali appartengono alla famiglia delle orthomyxoviridae, se ne conoscono tre tipi, virus A responsabile di pandemie, virus B e virus C. Il virus respiratorio sinciziale appartiene alla famiglia delle paramyxoviridae, è pericoloso nel bambino al di sotto dei due anni di età perché può causare la bronchiolite. Il mycoplasma pneumoniae causa generalmente la metà delle polmoniti interstiziali, ma può essere responsabile anche di un semplice raffreddore o aggredire altri organi ed apparati (epatite, miocardite, pericardite, meningoencefalite etc.). La Chlamydia generalmente dà polmoniti a trasmissione interumana, ma pare sia in causa anche nella genesi dei processi aterosclerotici delle coronarie. Lo pneumococco è responsabile del 90% delle polmoniti batteriche, generalmente è commensale del cavo orale, da qui migra e può causare anche otiti, mastoiditi, meningiti e sepsi. Streptococchi: se ne conoscono 21 sierogruppi. Lo streptococcus piogene di gruppo A può causare faringiti, tonsilliti, otiti, mastoiditi, sinusiti, scarlattina, polmoniti, sepsi, sindrome dello shock settico. L’enterococcus può dare polmonite. Haemophilus influenzae è responsabile di polmoniti, meningiti soprattutto nel bambino, riacutizzazioni di bronchiti croniche, quadri settici. Klebsiella pneumoniae è responsabile di polmoniti soprattutto nel diabetico e nell’etilista cronico. Quadri clinici Raffreddore comune o coriza E’ l’infezione più comune nell’uomo, in genere è di origine virale, (80-90%), colpisce generalmente l’età adulta. Il contagio avviene per via diretta interumana, è caratterizzato da intensa flogosi delle mucose nasali e congiuntivali. La terapia è sintomatica e la guarigione clinica, mediata dall’interferone endogeno, precede la formazione di anticorpi specifici. Faringite – tonsillite Rappresenta l’infiammazione del faringe e delle tonsille. Può rappresentare la sintomatologia di esordio della scarlattina e della mononucleosi. Può manifestarsi come faringite acuta, in genere causata da virus, o come febbre faringocongiuntivale da adenovirus, o come faringite streptococcica da Streptococcus piogenes. Epiglottite – Laringite – laringotracheite Sono infezioni a trasmissione aerea per contatto diretto. L’epiglottite causa difficoltà respiratoria, è pericolosa soprattutto nel bambino, nel quale è spesso causata da Haemophilus influenzae di tipo B. Spesso è necessaria l’intubazione naso-tracheale, si cura con antibioticoterapia. Si può prevenire con il vaccino. La laringite e la laringotracheite virale si manifestano con tosse abbaiante e difficoltà respiratorie. Il bambino appare sudato, pallido, ipercapnico e ipossiemico, presenta stridore inspiratorio e tirage. Può evolvere in guarigione spontanea o in exitus. E’ importante la diagnosi differenziale con la epiglottite, perché va evitata l’intubazione naso-tracheale e va effettuata la tracheostomia. La laringotracheite dell’adulto, invece, si manifesta in forma più lieve, senza ostruzione delle vie aeree, con flogosi del laringe e della trachea, tosse stizzosa che disturba il sonno, disfonia, afonia, in genere è apiretica. Sinusite E’ un processo flogistico acuto o cronico dei seni paranasali. Sinusite acuta: rappresenta la complicazione di infezioni delle prime vie aeree, si manifesta con febbre, cefalea, dolore e ostruzione delle vie nasali. Estremamente grave è l’etmoidite che si può estendere anche al sistema nervoso centrale. La terapia è antibiotica.

Sinusite cronica : rappresenta l’esito di processi acuti non trattati adeguatamente, con conseguente sostituzione dell’epitelio ciliato con epitelio squamoso. Generalmente è dovuta a stafilococco o a streptococchi. La terapia è antibiotica per almeno tre settimane o chirurgica. Sinusite micotica non invasiva Sinusite micotica invasiva : colpisce gli immunodepressi. Bronchite acuta Rappresenta la flogosi acuta dell’apparato bronchiale, generalmente è la conseguenza di una flogosi delle vie respiratorie superiori o la riacutizzazione di una BPCO (bronco pneumopatia cronica ostruttiva). L’eziologia è molteplice. La sintomatologia è caratterizzata da una tosse dapprima stizzosa, poi produttiva, dolori toracici vaghi e migranti, modesta febbricola. Nel soggetto sano è una malattia benigna, non così nel bambino al disotto dei due anni di età, nel diabetico, nel cardiopatico o bronchitico cronico nell’anziano e nell’immunocompromesso. La terapia è caratterizzata da fludificanti balsamici, pochi sedativi della tosse, aerosol e antibiotici. Bronchiolite E’ una malattia infettiva acuta, prevalentemente ad etiologia virale, tipica del bambino al di sotto dei due anni di età. E’ caratterizzata da ostruzione infiammatoria delle ultime diramazioni bronchiali, caratteristica la presenza di aree infiammate alternate ad aree sane. Dà difficoltà espiratoria, e può provocare anche ipossiemia ed ipercapnia. Il contagio avviene per contatto diretto. In genere è causata dal virus respiratorio sinciziale. Il quadro ematochimico non è caratteristico. La prognosi è generalmente buona, la mortalità è dell’ 1 – 5% per crisi respiratoria o superinfezioni batteriche. Più pericolosa nei nati prematuri o nei portatori di cardiopatie congenite. Ovviamente il bambino va ospedalizzato. Influenza E’ causata dal virus influenzale. Il virus A causa pandemie Il virus B causa forme sporadiche o piccole epidemie Il virus C causa forme inapparenti o piccole epidemie soprattutto fra i bambini Il contagio è interumano, diretto tramite le goccioline di Flugge, o indiretto. La sintomatologia è ad esordio brusco, con febbre, artromialgie, cefalea e sintomi respiratori; dura circa 3 – 5 giorni. L’influenza aviaria (H5N1), invece, interessa le vie respiratorie inferiori. Le complicanze sono respiratorie, cardiache e neurologiche. La diagnosi è facile nel periodo epidemico La terapia, nelle forme non complicate, è sintomatica. La profilassi è possibile solo mediante vaccino, dura 4 -6 mesi e copre nel 70 -90% dei casi. Non è disponibile un vaccino per l’influenza aviaria, pertanto si usa la profilassi con oseltamivir. Polmonite Le polmoniti possono essere ad etiologia virale (virus influenzale, VRS, adenovirus , Coxsackie, CMV e forse anche HIV), ad etiologia batterica ( pneumococco, Haemophilus influenzae, legionella, pseudomonas, stafilococco aureo, klebsiella, chlamydia, etc.), da miceti ( candida, aspergillo, criptococco, pneumocisti), da protozoi (toxoplasma gondii), da elminti (distomatosi polmonare, ascaridiasi). Polmonite da CMV Va sempre sospettata nei soggetti immunodepressi, trapiantati, malati di AIDS, nei neonati prematuri con infezione da CMV. Colpisce anche altri organi ed apparati. Si presenta con febbre e insufficienza respiratoria progressiva. La diagnosi di certezza si fa mediante biopsia polmonare o bronco lavaggio. La terapia è a base di ganciclovir, o cidofovir o foscarnet. Polmonite da virus influenzali Colpisce in genere gli anziani, i cardiopatici, i BPCO. Dà insufficienza respiratoria progressiva fino all’ exitus. Va posta diagnosi differenziale con le polmoniti batteriche post-influenzali. La terapia è di supporto delle funzioni respiratoria e cardiaca, si usano anche antivirali come amantadina e ribavirina, nonché copertura antibiotica per le eventuali superinfezioni batteriche.

Polmonite pneumococcica E’ la polmonite lobare franca, anche se il quadro classico si vede ormai raramente, data l’abitudine di iniziare precocemente l’antibioticoterapia. E’ considerata un’infezione endogena conseguente alla virulentazione della flora endogena favorita da un’infezione per lo più virale delle vie aeree superiori. Esistono oltre 90 sierotipi di pneumococchi. L’esordio è brusco, improvviso e caratterizzato da febbre con brivido, sensazione di malessere, dispnea, tachipnea, dolori toracici migranti, tosse con espettorato roseo, subittero, herpes labialis. La risoluzione avviene con restituito ad integrum o può verificarsi una sepsi con metastatizzazione ad altri organi ed apparati. Il laboratorio mostra leucocitosi neutrofila e incremento dei parametri di flogosi (VES, fibrinogeno, proteina C reattiva). La diagnosi si fa con l’esame dell’espettorato e le emocolture. La mortalità e tuttora del 5%, soprattutto nei soggetti splenectomizzati e nel sierotipo 2. La terapia si basa su antibiotici precoci e a dosaggio pieno. La profilassi è possibile con il vaccino antipneumococcico, realizzato con i sierotipi più frequenti. Malattia dei legionari La legionellosi rappresenta una grave forma di pneumopatia acuta con compromissione respiratoria importante, che non raramente evolve in exitus. Elevate concentrazioni di legionella si ritrovano nelle acque termali, nei filtri dei condizionatori, nei sistemi di acqua calda. Decorre spesso in modo paucisintomatico (febbre di Pontiac). Si trasmette per inalazione. Fattori predisponenti sono il fumo, l’età superiore ai 50 anni, l’etilismo, i deficit immunologici, il sesso maschile. Esordisce con malessere generale, febbricola, cefalea, artromialgie. La febbre poi si incrementa con brivido scuotente, insorge tachicardia, tachipnea, sudorazione profusa, diarrea con feci acquose, segni di compromissione di fegato e rene ( caratteristica l’iponatremia), a volte anche sintomi neuropsichici. Non ha caratteri radiologici particolari e per la diagnosi si ricorre alla ricerca dell’antigene di legionella nelle urine. La prognosi è riservata in quanto la malattia è letale nel 10% dei soggetti immunocompetenti e nell’ 80% degli immunocompromessi. La terapia si avvale di macrolidi e fluorchinolonici. La profilassi va effettuata tenendo puliti i filtri dei condizionatori,e controllando campioni di acqua potabile. Polmonite da penumocystis jiroveci (PCP) Pneumocystis Jiroveci nel 1989 è stato classificato come micete. E’ responsabile della pneumocistosi umana. E’ molto diffuso nell’ambiente, e si acquisisce per via aerogena. L’infezione sembra sia una riattivazione della forma latente in caso di immunocompromissione. L’infezione si può trasmettere da uomo a uomo. Sono a rischio i neonati prematuri, i trapiantati, i neoplastici e i malati di AIDS. Si definisce polmonite interstiziale plasmacellulare. Può esordire in modo brusco o in modo subdolo (soprattutto nei prematuri o nei malati di AIDS), e può evolvere in insufficienza respiratoria anche molto rapidamente. La diagnosi non è facile perché l’espettorato è positivo nel 50 – 80% dei casi, pertanto si effettua il lavaggio broncoalveolare o la biopsia transbronchiale sui quali si può fare la IFI con anticorpi monoclonali o la PCR. Gli esami ematochimici mostrano un incremento dell’ LDH. Va effettuata la emogasanalisi per valutare lo stato di ossigenazione del paziente. La prognosi è riservata e la terapia deve essere tempestiva. Si usano in genere i sulfamidici, o in caso di allergia la pentamidina isetionato. Inoltre negli immunocompromessi va effettuata una profilassi delle recidive (chemioprofilassi secondaria) con sulfamidici per os o con pentamidina isetionato per aerosol una volta al mese. La chemioprofilassi primaria invece, è consigliata nei soggetti HIV positivi con CD4 inferiori a 200, nei soggetti con candidosi orale, nei pazienti affetti da neoplasie in terapie con antiblastici, nei trapiantati. Polmonite nell’anziano La polmonite nell’anziano rappresenta una importante causa di morte. I classici sintomi sono assenti sostituiti da confusione mentale, delirio, tachipnea.

Gli agenti etiologici più comuni sono: pneumococco, H. influenzae, stafilococco, Gram negativi, flora mista. Nella’anziano inoltre si può riattivare una vecchia forma di TBC latente, o si può verificare una polmonite ab ingestis, o una infezione delle basse vi respiratorie da virus respiratorio sinciziale.

TUBERCOLOSI

La tubercolosi è una malattia causata da germi appartenenti a Mycobacterium tuberculosis complex ad interessamento prevalentemente polmonare, ma che in un terzo dei casi coinvolge anche altri organi. Il mycobacterium tubercolosis, scoperto da Kock nel 1892, è un bacillo sottile, aerobio, asporigeno, Gram positivo, alcool-acido resistente. E’ poco suscettibile agli antibiotici ed ha la caratteristica di essere a lenta crescita in coltura (3-6 settimane). La TBC è una malattia non molto contagiosa, il contagio avviene dopo stretto contatto e per periodi prolungati, attraverso inalazione di goccioline di Flugge, pus, latte, urine. In Italia si era assistito ad un calo dei casi di TBC, ma negli anni 80-90 si è notato nuovamente un incremento dei casi dovuto probabilmente all’immigrazione non controllata da paesi ad alta prevalenza di TBC e alla diffusione di HIV. I soggetti maggiormente a rischio sono gli anziani, i tossicodipendenti, HIV positivi, immigrati, emarginati, disagiati. Quindi quella che ritenevamo una malattia pressoché debellata, sta subendo un incremento vertiginoso, sia nei paesi in via di sviluppo che in quelli industrializzati, l’OMS stima circa dieci milioni di nuovi casi annui, e, sempre secondo le stime OMS è la malattia infettiva responsabile del più alto numero di decessi al mondo. Durante le prime settimane di infezione, l’organismo non sviluppa una risposta immune efficace, pertanto il bacillo si moltiplica indisturbato negli alveoli polmonari e nei macrofagi. In seguito si sviluppa una risposta immune cellulare specifica ed una reazione di ipersensibilità tissutale. A questo punto si attivano i linfociti T specifici, prevalentemente CD4 che si attivano e proliferano e a loro volta attivano i macrofagi. I macrofagi attivati incrementano l’attività micobattericida, ma causano anche danno tissutale, determinando la formazione di granulomi e necrosi caseosa, è questa la ipersensibilità di tipo ritardato o tissutale. L’ipersensibilità di tipo ritardato costituisce la base del test cutaneo con derivato proteico purificato della tubercolina (purified protein derivative o PPD) utilizzato per rilevare l’ infezione nelle persone asintomatiche. Manifestazioni cliniche - Tubercolosi polmonare primaria segue al primo contatto con il micobatterio ed è costituita dal complesso primario. Nella maggior parte dei casi segue rapida eliminazione dei batteri ed arresto dell’infezione, l’unico segno dell’avvenuto contatto è la positività del test alla PPD. Nei bambini e negli immunocompromessi il complesso primario può progredire fino alla malattia conclamata. - Tubercolosi polmonare postprimaria in genere è dovuta ad una riattivazione endogena di un’infezione latente. Nelle forme più acute il soggetto se non trattato va rapidamente a morte. Nelle forme meno severe la malattia va incontro ad un andamento cronico debilitante progressivo che se trattato in genere risponde bene al trattamento farmacologico. La sintomatologia in questi casi è subdola, e rappresentata da tosse con espettorato muco purulento e a volte ematico, febbricola serotina, sudorazione notturna, calo ponderale, astenia, dispnea, sindrome da insufficienza respiratoria nell’ adulto. Dopo la guarigione la complicanza più frequente è rappresentata da superinfezione con micobetteri non tubercolari o miceti, soprattutto aspergilli. - Tubercolosi linfonodale o linfadenite tubercolare. E’ la forma extrapolmonare più frequente. Si configura come una tumefazione di consistenza dura, fissa e non dolente a livello per lo più laterocervicale o sovraclaveare, monolaterale (scrofula). I linfonodi possono fistolizzarsi con fuoriuscita di materiale caseoso. Nel 40% dei casi è associata con TBC polmonare.Nei soggetti HIV positivi è associata con sintomatologia sistemica e colpisce più linfonodi in vari distretti. - Tubercolosi pleurica: I bacilli liberati dalla rottura di una lesione polmonare, possono liberarsi nello spazio pleurico. Il versamento può essere di piccola entità, asintomatico ed autorisolventesi, oppure oppure sintomatico con febbre, dolore toracico, e dispnea. Si può complicare in empiema pleurico (raro) o fistolizzare (drenaggio chirurgico). La diagnosi si effettua mediante toracentesi con esame diretto e colturale sul materiale prelevato.

- Tubercolosi genitourinaria: può coinvolgere qualsiasi tratto dell’apparato genitourinario. Piccole localizzazioni corticali renali sono molto frequenti ma generalmente non evolvono a meno che non coinvolgano la midollare. L’esame colturale su tre campioni di urine del mattino generalmente è positivo nel 90% dei casi. La TB genitale è più frequente nel sesso femminile, con quadri di salpingite che esitano in sterilità. Nell’uomo dà orchiepididimite con oligospermia che non si risolve con il trattamento. - Tubercolosi scheletrica: Nel 25-50% dei casi coinvolge la colonna vertebrale : malattia di Pott o spondilite tubercolare. Si localizza ad un corpo vertebrale, e da lì diffonde nelle vertebre vicine distruggendo il disco intervertebrale. Nell’adulto generalmente colpisce le ultime vertebre toraciche e le prime lombari, nel bambino le prime toraciche esitando in gibbo. Può dare anche paraplegia e parapresi, raramente coinvolge anca, femore e ginocchio. - Meningite tubercolare: Si manifesta per rottura di un tubercolo nell’ependima o nello spazio sub aracnoideo. Il paziente presenta cefalea, vomito cerebrale, confusione mentale, deficit neurologici, paresi dei nervi cranici, prevalentemente dei n. oculari, può evolvere fino al coma. Se non trattata è mortale. La rachicentesi mostra liquor limpido, presenza di linfociti nel liquor, ipoglicorrachia e modesta iperprotidorrachia. La coltura del liquor è positiva nell’80% dei casi. Risponde alla terapia antitubercolare, ma spesso lascia reliquati neurologici. - Pericardite tubercolare: è più frequente nei soggetti HIV positivi. L’esordio può essere brusco con dispnea, febbre, dolore retro sternale, o subdolo come da insufficienza cardiaca congestizia. In fase avanzata ci può essere tamponamento cardiaco mortale nel 40% dei casi. La diagnosi si fa mediante la coltura del liquido pericardico. Anche se trattata può esitare in pericardite cronica costrittiva. - Tubercolosi gastrointestinale può interessare tutte le porzioni del tratto gastrointestinale. Più frequentemente si riscontra nel tratto dell’ ileo terminale e del cieco. Avviene per contatto diretto o per deglutizione di escreato o per diffusione ematogena. Può manifestarsi in varie forme; ulcere, fistole, perforazioni, ascessi, emorragie, malassorbimento. Raramente a livello epatico può dare epatite, in genere focolai ascessuali. - Tubercolosi miliare è rappresentata dalla diffusione di piccoli tubercoli giallognoli simili a grani di miglio. La diffusione avviene per via linfoematogena, nelle sedi più disparate. Nei bambini spesso rappresenta la complicanza di un’infezione primaria. Nell’adulto invece può essere secondaria ad una riattivazione di vecchi focolai disseminati. Distinguiamo :

1. tubercolosi miliare acuta associata ad una risposta tissutale ben organizzata 2. tubercolosi miliare criptica ad andamento cronico e sfumato, con scarsa risposta tissutale 3. tubercolosi miliare non reattiva contraddistinta da una risposta tissutale inefficiente detta anche

sepsi tubercolare. Altre localizzazioni: Localizzazioni cutanee

Localizzazioni oculari Localizzazioni auricolari Localizzazioni surrenali che (nella TB disseminata)

Tubercolosi e HIV L’HIV rappresenta il principale ostacolo al controllo della TBC nei paesi a risorse limitate. Il connubio HIV/TBC colpisce l’ 85% dei soggetti HIV positivi nell’ Africa sub-sahariana, rispetto all’ 1.1% dell’ Europa. Nei soggetti HIV positivi andrebbe raccomandata la profilassi con isoniazide.

Diagnosi della TBC La diagnosi presuntiva si basa sul rilevamento al microscopio, di bacilli alcol-acido resistenti sul campione in esame. La diagnosi definitiva si ha con l’isolamento e l’identificazione di M. tubercolosis dal campione clinico. La diagnosi di infezione latente si fa con l’intradermoreazione di Mantoux che va letta a 24, 48 e 72 ore. La diagnosi di TBC polmonare si fa anche con l’RX torace che effettuato più volte nel tempo, serve anche a valutare l’andamento della terapia. Profilassi della TBC E’ disponibile un vaccino derivato dal bacillo di Calmette-Guerin (da cui il nome di vaccino BCG), è raccomandato alla nascita per tutti i bambini nei paesi con alta endemia, purtroppo non dà copertura completa. La miglior prevenzione è rappresentata dalla diagnosi precoce, dall’isolamento fino alla perdita della contagiosità e dal trattamento corretto fino alla guarigione. Terapia della TBC Gli agenti chemioterapici raccomandati in prima linea per la terapia della tubercolosi sono: isoniazide, pirazinamide, rifampicina, etambutolo. In caso di resistenza del micobatterio, possono essere utilizzati chemioterapici di seconda scelta, tra questi si annoverano la streptomicina ed altri amino glicosidici, PAS, fluorchinolonici, etc. L’effetto collaterale più rilevante della terapia antitubercolare è l’epatite tossica da farmaci, pertanto è consigliabile fare periodici controlli della funzionalità epatica durante il trattamento. Se la terapia in corso è efficace, l’espettorato si negativizza entro 2 mesi nell’ 80% dei casi. Se l’espettorato non si negativizza siamo di fronte ad un fallimento terapeutico o ad una scarsa aderenza da parte del paziente. Quest’ultimo fattore sta creando un problema di sanità pubblica perché favorisce insorgenza di resistenza batterica alla terapia.

LE INFEZIONI URINARIE Le infezioni delle vie urinarie (IVU), dopo le infezioni delle vie respiratorie, sono la seconda causa di malattie infettive. Dalle basse vie urinarie, uretra e vescica, possono propagarsi alle alte vie, parenchima renale, e in alcuni casi possono causare la pielonefrite cronica che insieme alla glomerulonefrite diffusa sono la più comune causa di insufficienza renale cronica. Quando contratte in gravidanza, possono causare gestosi gravidica, aborto o parto prematuro. Costituiscono pertanto un problema sociale ed anche economico. La loro sintomatologia è particolare, importante e soggettiva, e generalmente di facile diagnosi, ciò è assai utile, perché se diagnosticate precocemente sono generalmente curabili mentre se trascurate possono diffondere al parenchima renale. A seconda del distretto colpito nell’apparato urinario, le IVU si distinguono in IVU delle basse vie: uretriti, cistiti, cistouretriti, prostatiti, se colpiscono rispettivamente uretra, vescica, uretra e vescica, prostata, o IVU delle alte vie: pieliti e pielonefriti se a carico rispettivamente della pelvi renale o del parenchima. Le IVU generalmente sono causate dalla flora endogena vaginale , periuretrale e perianale che si virulenta in seguito a fattori favorenti, più raramente riconoscono una etiologia specifica: infezione tubercolare, gonococcica, da chlamydia etc. IVU delle basse vie Rappresentano le più comuni infezioni delle vie urinarie. Agenti responsabili sono i microrganismi residenti virulentati. Le enterobacteriacee di provenienza intestinale, sono responsabili della quasi totalità delle uretrocistiti aspecifiche, soprattutto nella donna: E. coli da solo provoca il 90% delle uretrocistiti, seguono Enterobacter, Klebsiella, Proteus, Providencia. Le cause predisponenti sono varie nei due sessi, nella donna le IVU delle basse vie prevalgono al di sotto dei 45 anni, e sono fattori favorenti le ridotte dimensioni dell’ uretra, l’attività sessuale, la gravidanza, il parto, l’aborto, l’uso di contraccettivi, o di antibiotici. Nell’uomo le IVU delle basse vie sono più frequenti dopo i 45 anni e la maggiore causa scatenante è rappresentata dall’ipertrofia prostatica. Rappresentano poi condizioni facilitanti in entrambi i sessi il diabete, le indagini strumentali, le anomalie anatomiche, e nella donna il periodo post-menopausale. Un’altra emergenza sanitaria è inoltre costituita dalle IVU nosocomiali, cioè quelle IVU delle basse vie contratte in ospedale, vuoi per scarso rispetto delle norme igieniche, vuoi per cattiva gestione del catetere intravescicale, che sono spesso dovute a germi presenti nella flora batterica nosocomiale, che sono multiresistenti alle comuni terapie antibiotiche. Sintomatologia La sintomatologia è rappresentata da disuria, stranguria, pollachiuria, dolore in sede sovrapubica. La febbre in genere è modesta, a volte può essere alta a poussées imrpovvise, precedute da brivido. Se le puntate febbrili tendono a recidivare, allora si deve sospettare una prostatite o una pielonefrite. Diagnosi La diagnosi sull’esame batteriologico, quali-quantitativo delle urine e sull’esame del sedimento e quindi si effettua una urinocoltura ed un esame urine con studio del sedimento urinario. L’urinocoltura è fondamentale, indispensabile è la corretta raccolta del campione e la quantificazione della batteriuria per non confondere un’infezione ( batteri > 100.000 UFC/ml) con una banale colonizzazione o contaminazione (batteri < 100 UFC/ml). Inoltre bisogna prelevare il mitto intermedio vale a dire un campione di urine emesse spontaneamente e raccolte dopo l’eliminazione dei primi 100-150 ml di urine che servono a lavare le basse vie urinarie. Salvo eccezioni particolari va evitato il cateterismo urinario. La migliore forma di prelievo consiste nella puntura vescicale percutanea sovrapubica, ma è male accetta e va pertanto riservata a casi particolari. L’esame del sedimento urinario deve essere eseguito con attenzione, la presenza di leucociti neutrofili ben conservati è infatti una spia di infezione acuta in atto. Un altro dato importante è il pH urinario che nelle IVU batteriche è alcalino mentre in condizioni normali è acido. Un pH acido con ematuria e piuria deve far sospettare una tubercolosi.

Prognosi Le IVU nella donna sono frequenti, ma in genere di breve durata e sensibili alle terapie. Quando però c’è una spiccata tendenza alla recidiva, bisogna cercare le cause predisponenti per poter eradicare la IVU stessa. La più pericolosa complicanza delle IVU delle basse vie è la diffusione dell’infezione per via ascendente fino al parenchima renale con comparsa di pielonefrite. Nella donna in gravidanza le IVU richiedono particolare attenzione perché sono possibile causa di prematurità, di aborto e di gestosi inoltre evolvono più frequentemente in pielonefrite. Terapia La terapia delle IVU se si tratta di un episodio isolato non pone grandi problemi. Si può usare la fosfomicina in dose unica o ripetuta dopo 24 ore. Nelle forme complicate conviene sempre effettuare una urinocoltura con terapia antibiotica mirata. Profilassi La profilassi delle recidive si fonda sull’impiego prolungato di un antibiotico specifico per le vie urinarie per 3-6 mesi scegliendo un preparato scrsamente tossico, scarsamente atto a formare resistenze, da somministrare la sera prima di coricarsi. IVU alte vie Le pielonefriti sono malattie infiammatorie ad etiologia infettiva, mon o bilateralmente, in forma acuta o cronica che interessano contemporaneamente la pelvi e il parenchima renale. Le pielonefriti costituiscono una delle più comuni cause di insufficienza renale cronica (IRC). Sono più frequenti nella donna, specie in gravidanza, e nell’anziano. Eziologia ed epidemiologia. I più frequenti agenti eziologici sono i batteri, soprattutto quelli che costituiscono la flora intestinale appartenenti alla famiglia delle enterobatteriacee: E. coli ad esempio provoca circa il 30-40% delle IVU delle alte vie, seguono poi Proteus mirabilis, Enterobacter aerogenes e Klebsiella pneumoniae. Più raramente possono essere in causa virus o miceti, soprattutto Candida spp. Patogenesi I fattori patogenetici sono gli stessi delle IVU delle basse vie. In particolare però sembrano essere chiamate in causa le pratiche strumentali delle basse vie come la cateterizzazione che è sempre causa di batteriemia., inoltre le affezioni renali croniche, sembra facilitino l’impianto dei microrganismi che possono giungere sia per via ascendente che per via ematogena. Sintomatologia Il quadro clinico della pielonefrite acuta è quasi sempre impegnativo, consiste in febbre elevata preceduta da brivido importante, dolore gravativo in loggia renale, malessere generale e spesso coesiste una IVU delle basse vie. L’esame urine evidenzia batteriuria, piuria, cilindruria; la proteinuria generalmente è modesta e il pH è alcalino. La pielonefrite acuta può complicarsi in pielonefrite cronicae non rara è l’evoluzione in rene grinzo. Diagnosi La cilindruria è patognomonica di pielonefrite. Vengono in aiuto nella diagnosi l’ecografia, l’urografia e i test di funzionalità renale. Prognosi Non è correlata all’etiologia ma piuttosto ai fattori predisponenti e alla frequenza degli episodi. Terapia La terapia della pielonefrite generalmente va eseguita in ambito ospedaliero. L’antibioticoterapia deve essere mirata sulla scorta dell’isolamento del germe e del relativo antibiogramma. La persistenza dei sintomi o la ricaduta, dopo una terapia mirata e ben condotta, richiede ulteriori accertamenti diagnostici con esami maggiori quali TC o RM per escludere la presenza di ascessi che richiedono un trattamento chirurgico.

INFEZIONI ERPETICHE Gli herpes virus sono virus molto diffusi e responsabili di molti quadri clinici variabili per manifestazioni e gravità, a carico prevalentemente delle superfici cutanee e genitali e del SNC. Herpes Simplex Virus Gli herpes simplex virus appartengono alla famiglia degli Herpesviridae, sono virus a DNA, se ne conoscono di due tipi: Herpes Simplex Virus 1 (HSV-1) e 2 (HSV-2). L’infezione avviene sia per contatto diretto di superfici mucose o cute con soluzione di continuo con una lesione erpetica attiva o per contatto con liquidi biologici contenenti il virus. HSV penetra nell’organismo e avvia una replicazione con citolisi delle cellule epiteliali a livello del sito d’ingresso; in tale fase si crea una risposta infiammatoria a livello del sito d’ingresso. Il virus attraverso il derma penetra a livello delle terminazioni nervose sensoriali periferiche e da qui migra nel ganglio nervoso ove si localizza ed entra in uno stato di latenza che può persistere anche per tutta la vita. In corso di infezione primaria il virus migra attraverso i vasi linfatici fino ai linfonodi locoregionali ; nei soggetti immunocompetenti a questo punto l’infezione è bloccata dal sistema immunitario. Diverse condizioni sono in grado di riattivare il virus latente: esposizione ai raggi UV, febbre, immunosoppressione, mestruazioni, etc. Epidemiologia HSV-1 è responsabile della maggior parte delle infezioni non genitali da HSV, la sieropositività varia per etnia, età, status socio-economico, posizione geografica. HSV-2 è la più diffusa causa di lesioni ulcerative a livello genitale, è molto diffuso a livello mondiale e la sua incidenza aumenta di circa 24.000.000 di casi per anno. I fattori di rischio sono l’età avanzata, il sesso femminile, l’etnia nera, il basso livello socio-economico e di scolarità, attività sessuale precoce e promiscua, una precedente diagnosi di malattia sessualmente trasmessa. In Italia circa il 6% della popolazione ha gli anticorpi, è più diffuso negli uomini rispetto alle donne. Se la prima infezione avviene durante la gravidanza si associa ad aborto spontaneo, ritardo di crescita intrauterina, parto pre-termine, infezione congenita o neonatale. Manifestazioni cliniche Infezioni orofacciali : gengivostomatite e faringite erpetica sono le manifestazioni più comuni da HSV e sono

caratterizzate da lesioni vescicolo-ulcerative orali e/o periorali precedute e a volte accompagnate dalla comparsa di una sensazione di bruciore e parestesia a livello del sito d’ingresso del virus. Coesistono linfoadenopatie nei linfonodi della zona interessata. La forma più frequente è rappresentata dall’ herpes labialis.

Le forme interessanti il cavo orale sono costituite da lesioni vescicolose che si rompono esitando in ulcere molto dolorose e accompagnate da disfagia e inappetenza; nei giovani possono dare una forma simil-mononucleosica.

Infezioni genitali : nella maggior parte dei casi il quadro è asintomatico Il decorso classico è rappresentato dalla comparsa di sintomi prodromici (dolore e

bruciore) e nelle ore successive da sintomi sistemici (febbre, cefalea, malessere generale, linfoadenopatia inguinale). Nelle donne sono più frequenti diffusioni a vaste aree genitali fino alla cervice uterine (cervicite erpetica) possono insorgere anche manifestazioni gravi fino alla meningite asettica.

Infezioni del SNC e periferico: HSV può localizzarsi a livello del SNC causando quadri diversi. Uno di questi è

la meningite asettica che si verifica più frequentemente nelle donne (3:1) che negli uomini, il quadro clinico è sovrapponibile a quello delle meningiti virali, il decorso

in genere è favorevole ed autorisolventesi, ma sono possibili le recidive. Le disfunzioni del SNA si verificano prevalentemente a livello della regione sacrale i sintomi sono parestesie cutanee, ritenzione urinaria, stipsi e nell’uomo impotenza. Raramente HSV può causare una mielite traversa, una paralisi del facciale, etc. E’ l’agente etiologico dell’encefalite erpetica, che nei pazienti non trattati ha un tasso di mortalità del 70%, e nei pazienti trattati ha una mortalità del 15% e spesso (50%) lascia reliquati. La diagnosi si fa mediante ricerca della PCR virale su liquor.

Infezioni cutanee: può comparire a qualsiasi livello, sulle falangi terminali si ha il patereccio erpetico, in

caso di dermatiti eczematose può dare l’eczema erpetico che è un quadro grave , negli HIV+ può dare l’herpes disseminato con severi sintomi sistemici.

Infezioni oculari : costituiscono un’importante causa di cecità corneale, il quadro acuto in genere

regredisce nel giro di 2-4 settimane. A volte può recidivare con possibili esiti cicatriziali corneali, coinvolgimento delle strutture profonde dell’ occhio e conseguente calo del visus fino alla cecità.

Infezione neonatale da HSV: può essere trasmessa in utero o alla nascita. Il bimbo può presentare danni

oculari (corioretinite, microftalmia, cataratta) , o neurologici (calcificazioni intracraniche, comizialità, microcefalia, etc.). è possibile inoltre un’evoluzione in poliviscerite che presenta una prognosi severa (80% di mortalità).

Infezioni viscerali: può dare esofagite, molto dolorosa, epatite , in genere benigna e senza cronicizzazione,

polmonite necrotizzante con prognosi severa. Diagnosi La diagnosi clinica in genere è agevole. La diagnosi di laboratorio si fa mediante la ricerca di IgG e IgM anti HSV-1 e 2, o la ricerca del DNA virale mediante PCR. Terapia e profilassi Nelle infezioni cutanee e oculari lievi la terapia è locale (aciclovir, penciclovir idoxuridina). Per uso sistemico si usano aciclovir, valaciclovir e famciclovir. Non esiste vaccino In caso di infezione della madre si effettua la ricerca del virus nelle secrezioni vaginali e si effettua quindi la terapia antivirale materna e il parto cesareo.

Herpes zoster L’herpes zoster è la manifestazione clinica della riattivazione del virus della varicella latente (VZV). L’infezione primaria è rappresentata dalla varicella, poi il virus diventa latente e quando si slatentizza, si caratterizza per la comparsa di un’eruzione vescicolosa generalmente lungo il decorso di un nervo, associata ad intenso dolore locoregionale. Patogenesi VZV rimane latente a livello dei gangli spinali o dei nervi cranici. Non si sa per quale motivo si riattivi, probabilmente per diminuzione dell’immunità cellulo-mediata. Infatti è più frequente nei soggetti anziani e negli immunocompromessi. In questi ultimi può dare quadri anche molto gravi e diffusi. L’infiammazione del o dei nervi interessati è responsabile dell’intensa

sintomatologia dolorosa. Il dolore è caratteristico, di tipo urente da cui il nomignolo “fuoco di Sant’Antonio”. Epidemiologia Insorge sporadicamente, senza caratteristiche di etnia. L’incidenza aumenta con l’età. Sono a rischio gli anziani, i trapiantati, i pazienti neoplastici, quelli sottoposti a terapie immunosoppressive. In corso di herpes zoster è possibile trasmettere a soggetti vergini la varicella. Manifestazioni cliniche Inizia con dolore, prurito, parestesie, calore nella zona del ganglio interessato. Possono essere presenti anche sintomi sistemici Dopo circa 2- 5 giorni compaiono lesioni maculo- papulari confluenti a grappoli che in poche ore evolvono in vescicole. La zona più colpita è quella toraco-addominale. Una complicanza importante è la nevralgia post-erpetica che può perdurare anche per molti mesi o anni dopo la risoluzione del quadro clinico cutaneo. Possono verificarsi anche meningiti , meningoencefaliti o mielite traversa. Diagnosi La diagnosi è di regola clinica, o immunoistochimica. Si può effettuare anche la ricerca del DNA virale mediante PCR. Terapia Aciclovir, valaciclovir e oppioidi minori per ridurre la sintomatologia dolorosa.

LE EPATITI VIRALI

Epatiti acute virali

L’epatite virale acuta è una malattia epatica caratterizzata da necrosi epatocitaria (morte delle cellule epatiche) e da infiltrazione flogistica (infiammazione) causata da virus esclusivamente o prevalentemente epatotropi. L’epatite viene considerata acuta se guarisce entro sei mesi, dopo sei mesi dall’infezione l’epatite, se non guarisce, diventa cronica.

Virus epatite A (HAV) B (HBV) C (HCV) D (HDV) E (HEV)

Famiglia del virus Picornaviridae Hepadnaviridae Flaviviridae Deltaviridae Hepeviridae

Acido nucleico RNA DNA RNA RNA RNA

Incubazione gg. mediana (range)

10 (10 – 50)

80 (30 – 180)

50 (15 – 150)

60 (30 – 90)

40 (15 – 60)

Trasmissione Oro-fecale Sex/ madre-feto Sangue

SI Possibile Possibile

No Si Si

No Rara Si

No Si Si

Si Possibile Possibile

Cronicizzazione No Si Si Si No (?)

(Prof. G.Ideo ) Circa il 2% delle epatiti vengono causate da virus cosiddetti minori che, oltre ad altri organi possono colpire il fegato: il virus di Epstein Barr (mononucleosi), Citomegalovirus, Herpes, Coxsackie, rosolia, parotite. In circa il 10% dei casi l’agente eziologico rimane ignoto. Successivamente sono stati individuati nuovi agenti infettivi come l’ HGV o virus dell’ epatite G, il TTV, e il SEN virus. Apparentemente i primi due non sono implicati nei casi di epatite virale acuta e cronica, mentre per il terzo scoperto nel 2000, sembra implicato nelle epatiti post-trasfusionali. Quadro clinico a) Epatite acuta a decorso favorevole Epatite acuta asintomatica: in genere non causa disturbi, a volte solo aspecifici e per breve periodo (astenia, febbricola, anoressia, dispepsia). Questa è la forma clinica più frequente nei bambini, generalmente causata da HAV. Epatite acuta sintomatica: i disturbi sono più marcati e durano più a lungo, inoltre può comparire ittero. I sintomi più frequenti sono:

Sintomi simil-influenzali : astenia, malessere, fotofobia, cefalea, mialgie, alterazioni del gusto e dell’olfatto

Sintomi gastro-intestinali : anoressia, nausea, vomito, epigastralgie, dolori in ipocondrio dx.

Ittero : clinicamente evidente quando la bilirubina supera 2,5-3 mg./dl.

Manifestazioni extraepatiche: artrite, rash cutanei, glomerulonefrite, transitoria anemia aplastica, piastrinopenia, agranulocitosi.

Epatomegalia

Splenomegalia (nel 20-30% dei casi).

Indagini di laboratorio

Incremento delle transaminasi

Aumento della bilirubina (particolarmente nell’epatite colestatica)

Elevazione della fosfatasi alcalina e delle gamma-GT

Tempo di protrombina può essere lievemente ridotto

Albumina normale o lievemente ridotta

Presenza di marcatori virali specifici b) Epatite fulminante L’epatite fulminante è caratterizzata da necrosi massiva degli epatociti, con insufficienza epatica massiva ed in genere fatale. E’ causata in genere dall’ HBV, seguito dall’ HDV. Nell’anziano sono stati descritti casi di HCV fulminante. Nel giovane adulto l’HAV può causare epatite fulminante. Nella gravida l’epatite E causa frequentemente epatite fulminante. I sintomi sono gli stessi dell’ epatite acuta a decorso favorevole, ma molto più marcati. Il fegato si riduce progressivamente di volume. Gli esami di laboratorio vanno monitorati attentamente, soprattutto quelli della coagulazione: un calo del fattore V sotto il 15% è considerato un indice prognostico sfavorevole. Complicanze

Encefalopatia epatica

Edema cerebrale

Coagulopatia

Sindrome epatorenale

Sanguinamento gastrointestinale

Infezioni

Ipoglicemia Terapia a) epatite acuta a decorso favorevole Trattamento ambulatoriale. Nei casi più sintomatici ospedalizzazione. Riposo a letto. Dieta libera. Astensione assoluta dagli alcolici. Sospensione di tutti i farmaci non necessari. Terapia sintomatica di supporto ( lattulosio per la stipsi, acido ursodesossicolico per la colestasi, colestiramina per il prurito). b) epatite fulminante Ospedalizzazione in reparti Epatologici Specializzati ed attrezzati con la terapia sub-intensiva e la rianimazione. Adeguato apporto calorico e di liquidi. Monitoraggio continuo e misure di supporto. Terapia : soluzioni glucosate, aminoacidi a catena ramificata, plasma fresco e fattori della coagulazione, albumina umana, lattulosio, inibitori di pompa protonica, vitamina K. Supporto epatico artificiale (MARS) si tratta di un circuito extracorporeo attraverso il quale il sangue subisce un’emodialisi. Nel trattamento dell’insufficienza epatica acuta il MARS può favorire la guarigione se il fegato è ancora in grado di rigenerare o permette una sopravvivenza in attesa di trapianto di fegato urgente. Trapianto di fegato (OLT).

EPATITI CRONICHE VIRALI L’EPATITE SI DEFINISCE CRONICA QUANDO IL PROCESSO FLOGISTICO DURA DA OLTRE SEI MESI. Le malattie croniche di fegato causano ogni anno circa 1.400.000 decessi di cui 800.000 per cirrosi e circa 600.000 per carcinoma epatico. La quasi totalità delle epatiti virali croniche sono causate dal virus dell’epatite B e C, e in misura minore dal virus dell’epatite D. Quadro clinico Epatite cronica asintomatica E’ la più frequente. La diagnosi viene posta casualmente in corso di esami eseguiti per check-up o altro motivo. Si rilevano transaminasi elevate e la positività dell’ HBsAg o dell’ HCV. Epatite cronica sintomatica In genere dà astenia, raramente febbricola o dispepsia. In corso di importante riattivazione della malattia può comparire ittero. Anche nelle forme evolute in cirrosi molti soggetti sono asintomatici e la cirrosi si evidenzia bruscamente con una complicanza come l’ascite o una emorragia digestiva, o la comparsa di un epatocarcinoma. Nelle forme più avanzate frequente è il riscontro di epatomegalia, splenomegalia, spider naevi etc. Nell’epatite C, in circa il 10% dei pazienti si rileva la presenza di crioglobuline che possono dare dolori articolari, disturbi alla deambulazione, dolori muscolari, insufficienza renale. Indagini di laboratorio Elevazione delle transaminasi ( può anche mancare) Elevazione delle Gamma-GT e della fosfatasi alcalina “ “ “ PT (INR) normale o lievemente ridotto Albumina “ “ “ Il paziente deve essere monitorato con continuità, nel tempo. Presenza dei marcatori virali specifici. Diagnosi Anamnesi: spesso negativa per fattori di rischio. Frequentemente positiva per trasfusioni di emoderivati prima del 1990, pregressi interventi operatori importanti, ricoveri in sanatorio, comportamenti a rischio (piercing, tattoon, rapporti non protetti, uso di droghe per via iniettiva con scambio di siringa, o anche per via inalatoria), iniezioni con siringhe di vetro (fino a circa 30 anni orsono). Sintomatologia: astenia, dispepsia. Laboratorio: saltuari o costanti aumenti delle transaminasi. Nelle forme avanzate riduzione dell’albumina, della protrombina, della pseudo-CHE, delle piastrine, etc. Esami Strumentali Ecografia epatica: evidenzia variazioni nelle dimensioni e nell’ ecostruttura del fegato. Se c’è incremento della fibrosi e progressione in cirrosi, l’ecografia evidenzierà irregolarità della superficie e dei margini epatici, marcata disomogeneità ecostrutturale, ipertrofia del lobo caudato, segni di ipertensione portale. Biopsia epatica: serve a valutare l’attività infiammatoria del processo e l’estensione della fibrosi, inoltre ci può fornire se non è già nota una diagnosi etiologica.

Fibroscan: è un apparecchio dotato di una sonda che emette ultrasuoni. Maggiore è la velocità di propagazione dell’onda attraverso il fegato, maggiore è la durezza del fegato e quindi il suo grado di fibrosi. Terapia Epatite B interferone alfa, interferone alfa pegilato, lamivudina, adefovir dipivoxil, entecavir, tenofovir, telbivudina, emtricitabina. Epatite C interferone alfa, interferone pegilato, ribavirina, amantadina, boceprevir, telaprevir, farmaci IFN-Free. Epatite D interferone alfa, interferone pegilato.

S E P S I La sepsi è una grave conseguenza a partenza da una malattia infettiva le cui manifestazioni cliniche si inseriscono nel complesso quadro della SIRS (sindrome da risposta infiammatoria sistemica) con eventuale presenza di ipotensione o shock e sindrome da disfunzione multi organo ( MODS). La SIRS si manifesta generalmente con febbre, leucocitosi, tachicardia, tachipnea, più raramente con ipotermia, o leucopenia. Quando la SIRS viene causata da un’infezione allora si parla di sepsi. La sepsi viene definita severa quando si associa al coinvolgimento di un organo lontano dal sito primario di infezione. L’ipotensione e l’ipoperfusione che possono associarsi a sepsi severa, trovano la loro più grave espressione nello SHOCK SETTICO. (M. Tumbarello) La sepsi può essere causata da qualsiasi microrganismo, tuttavia i più frequenti germi in causa sono, tra i Gram-positivi stafilococco, streptococco, enterococco, tra i Gram-negativi gli enterobatteri, Ps. aeruginosa, e tra i miceti la candida albicans. Da ricordare che le sepsi fungine sono in aumento e che sempre più numerose sono le segnalazioni di sepsi multi microbiche. Negli ultimi anni c’è stato un incremento dei casi di sepsi, ciò è dovuto all’incremento dell’età media, alla presenza di patologie concomitanti, alla concomitanza di terapie immunosoppressive o antineoplastiche, al ricorso a manovre invasive sia a scopo diagnostico che terapeutico. Caratteristica della sepsi è l’immissione in circolo di massicce e ripetute gittate di batteri, a partenza da un focolaio sepsigeno localizzato in comunicazione con il torrente ematico. Riepilogando abbiamo:

1. penetrazione del microrganismo attraverso una porta di entrata 2. focolaio sepsigeno (es. tromboflebite, linfangite) 3. gittate batteriche in circolo: se tromboflebite febbre intermittente, se linfangite febbre remittente 4. eventuali localizzazioni metastatiche

Le manifestazioni cliniche Sono varie e mutevoli da un individuo all’altro. Generalmente è presente febbre con brivido anche se alcuni pazienti possono avere temperatura normale. Nelle fasi iniziali è spesso presente l’iperventilazione. Ci può essere ipotensione e CID che possono causare danni ischemici nei tessuti periferici. Può essere presente un’alterazione dello stato di coscienza, soprattutto nei soggetti anziani. Possono inoltre essere presenti manifestazioni cutanee, gastrointestinali e/o danno epatocellulare. Le principali complicanze della sepsi, tuttavia rimangono quelle a carico dell’apparato cardiorespiratorio, e sono rappresentate dall’ipotensione, ipoperfusione, dalla tachipnea, edema polmonare, ci possono essere infiltrati polmonari diffusi. Tutte queste alterazioni interferendo con gli scambi di ossigeno, contribuiscono all’instaurarsi di una sindrome da distress respiratorio acuto (ARDS) che è presente in circa la metà dei casi di shock settico o di sepsi severa. Frequenti sono le complicanze renali con oliguria, proteinuria, causate da una necrosi tubulare acuta che consegue all’ipotensione. In circa un quarto dei pazienti con sepsi severa sono inoltre presenti alterazioni emocoagulative con piastrinopenia e/o CID. La diagnosi Si ottiene con ripetute emocolture (positive in circa il 50% dei casi), prima e dopo l’inizio della terapia antibiotica, che deve essere endovenosa, con dosi elevate e con trattamenti prolungati. In attesa della risposta dell’emocoltura, si inizia la terapia antibiotica cosiddetta empirica, con antibiotici ad ampio spettro, ipotizzando l’etiologia sulla base dei fattori di rischio:

1. IDU : stafilococco

2. Chirurgia : anaerobi 3. Infezioni urinarie o biliari: gram-negativi, enterococco 4. ustioni: pseudomonas 5. neutropenici terapie ad ampio spettro (anche antifungine)

Misure terapeutiche comuni a tutte le sepsi sono la terapia reidratante e cardiotonica. Data la gravità e la rapidità evolutiva della sepsi, si è reso necessario l’allestimento di un sistema rapido per la diagnosi di sepsi. Il sistema SeptiFast è un nuovo test molecolare in PCR real time per il rapido rilevamento dei microrganismi nel sangue; identifica gli agenti etiologici responsabili del 90% delle sepsi, ma non tutti. Permette l’identificazione di specie in meno di sei ore, e il risultato è indipendente dall’inizio o meno della terapia antibiotica. I suoi limiti sono

non essere in grado di identificare tutti i batteri

non poter effettuare l’antibiogramma. La prognosi È molto severa, la mortalità varia da meno del 10% al 70%, a seconda della gravità del quadro clinico al momento della diagnosi e delle eventuali patologie sottostanti; in genere la mortalità è più alta nei pazienti neoplastici o nelle età estreme della vita. Per definire il rischio di mortalità per sepsi nei singoli pazienti sono utilizzati diversi schemi di stratificazione prognostica come il Pitt bacteremia score o l’ APACHE II SCORE. SHOCK SETTICO Si osserva generalmente in corso di sepsi da batteri Gram- negativi ed è dovuto al lipide A che è una frazione del lipopolisaccaride che costituisce la parete cellulare di questi microrganismi, identico in tutte le specie (endotossina). Lo shock settico si manifesta come un processo infiammatorio panendotelico innescato da una causa infettiva, che attraverso varie fasi, porta alla disfunzione multi organo ( MODS). Lo shock settico compare nel 20% delle sepsi, è più frequente negli anziani, nei neonati, nelle gravide, negli immunodepressi, nei neoplastici, negli etilisti, e nei diabetici. La prognosi È sempre grave, potendosi distinguere quattro possibilità:

1. scarsa alterazione della perfusione tissutale con resistenze periferiche diminuite: buona 2. ipovolemia con aumento delle resistenze periferiche ma con normale equilibrio acido-base :

discreta 3. N°1 + acidosi metabolica marcata: sfavorevole 4. shock freddo con grave ipotensione, cianosi, ipovolemia, acidosi metabolica scompensata:

infausta. La terapia È multidisciplinare :

prevenzione (in chirurgia, anestesia, dialisi, nutrizione parenterale)

terapia antibiotica tempestiva dell’infezione iniziale

controllo e ripristino della volemia

impiego di farmaci vasoattivi cortisonici

correzione dell’equilibrio acido-base

correzione delle turbe della coagulazione

assistenza cardiaca, respiratoria e renale

anticorpi monoclonali anti-lipide A

plasmaferesi

PEDICULOSI La pediculosi è una parassitosi causata da artropodi. Eziologia Tre specie attaccano l’uomo: Pediculus umanus variante capitis localizzato al cuoio capelluto Phtirus pubis dà la pediculosi pubica Pediculus umanus variante corporis localizzato preval. al tronco. I pidocchi sono insetti ematofagi, lunghi 1- 4mm. , ovali, di colorito grigiastro che tende al rosso cupo dopo la puntura con la quale succhiano il sangue delle persone parassitate. Epidemiologia Pediculus capitis e phtyrus pubis depositano le uova o lendini sui capelli o sui peli del pube, mentre il pediculus corporis deposita le uova sulle fibre tessili degli abiti. Una sola femmina che vive circa un mese può deporre da 300 a 2000 uova. La pediculosi del corpo viene trasmessa con gli abiti, era molto frequente in Italia durante la seconda guerra mondiale, a causa della povertà e della promiscuità, oggi è praticamente scomparsa nei paesi civilizzati. La pediculosi del pube invece si trasmette con i rapporti sessuali. Molto diffusa rimane anche nei paesi civilizzati ed anche nei ceti ad un livello socio- sanitario alto, la pediculosi del capo che ha subito una discreta impennata nell’ultimo decennio, favorita dai giochi fra i bambini, dalle acconciature di moda, dalla scarsa igiene del capo e dalla resistenza verso insetticidi un tempo efficaci. Nelle scuole dell’obbligo si calcola che siano affetti da pediculosi del capo dal 20 al 50% degli scolari. La trasmissione avviene per contatto diretto o con l’uso in comune di spazzole, pettini e copricapo. Sintomatologia Il pediculus capitis dà come sintomo principale il prurito. Ad un’attenta ispezione, a 2 – 3 cm. dal cuoio capelluto si evidenziano le uova piccole, di colorito grigiastro, molto aderenti al capello che assume un aspetto sfibrato ed opaco. Le zone dove le lendini sono più evidenti sono la sede occipitale e temporale. Raramente si osserva il pidocchio adulto. Spesso sono presenti anche lesioni eritemato-papulose o crostose e lesioni da grattamento. Nei casi più gravi i capelli appaiono inglobati in un essudato crostoso purulento, maleodorante, ricco di parassiti e delle loro uova, e sono presenti anche linfonodi laterocervicali. Il pediculus pubis o phtyrus pubis si manifesta con prurito all’inguine, al pube e all’interno delle cosce. Talora sono presenti macule bluastre, esito di ripetute punture. All’ osservazione attenta si notano i parassiti e le loro uova aderenti ai peli. Il pediculus corporis dà prurito e la comparsa di lesioni eritemato-papulose alle ascelle, al dorso ed alle natiche, e comunque nelle sedi delle punture del parassita. Spesso sono presenti lesioni da trattamento e foruncolosi secondaria. Le uova e i pidocchi del corpo possono essere ritrovati facilmente nella biancheria delle persone parassitate. Terapia Nella terapia delle infestazioni del capo e del pube si impiegano polveri o prodotti liquidi alla permetrina o al lindano, oppure prodotti liquidi a base di DDT o di piretroidi sintetici. Tali trattamenti uccidono l’artropode adulto, ma non sempre agiscono sulle uova, essendo il contatto troppo breve, pertanto la bonifica va ripetuta dopo una settimana.

L’asportazione delle eventuali lendini residue si può fare mediante un pettine fitto bagnandolo con aceto caldo. Profilassi I bambini affetti da pediculosi del cuoio capelluto possono frequentare normalmente la scuola purché vengano bonificati correttamente e con essi i loro familiari.

TOXOPLASMOSI La toxoplasmosi è una malattia infettiva provocata da toxoplasma gondii, parassita ampiamente diffuso tra i mammiferi e gli uccelli. T. gondii è un protozoo che riconosce nel gatto domestico e selvatico, nel puma e nella lince i suoi ospiti definitivi. L’uomo, una gran varietà di mammiferi ed uccelli, sono suoi ospiti intermedi. Nell’uomo si può avere una Toxoplasmosi acquisita per lo più asintomatica nel soggetto immunocompetente, ed una Toxoplasmosi congenita contratta durante la vita intrauterina. Nell’ospite immunocompromesso si può verificare una riattivazione dell’infezione cronica con interessamento di vari organi, soprattutto encefalo, occhio, cuore e polmone. Ciclo biologico Fase sessuata nell’ospite definitivo : il gatto Fase asessuata nell’ospite intermedio: es. l’uomo La morfologia del protozoo cambia a seconda della fase del ciclo biologico in cui si trova. Il trofozoite ha la classica forma ad arco, viene inattivato dai succhi gastrici, può essere veicolato dai globuli bianchi ed è in grado di attraversare la barriera placentare. Una volta raggiunto l’organo bersaglio si trasforma in bradizoite e si incista dando origine alla cisti toxoplasmica che costituisce la forma di disseminazione del parassita resistendo a temperature comprese tra + 60°C e – 20°C. L’oocisti si origina nell’intestino del gatto e degli altri felini e viene eliminata con le feci. E’ estremamente resistente e rappresenta un importante serbatoio della toxoplasmosi. Patogenesi La T. acquisita si contrae per ingestione di oocisti mature (verdure contaminate) o di cisti tissutali (carni crude o poco cotte). La T. congenita è la conseguenza del passaggio placentare da parte dei tachizoiti. Altre modalità più rare di trasmissione sono le trasfusioni, i trapianti d’organo, gli incidenti di laboratorio. Se l’infezione viene contratta dalla donna oltre sei mesi prima del concepimento non esiste rischio di trasmissione. Se l’infezione viene contratta durante i sei mesi antecedenti il concepimento, le probabilità di trasmissione sono rarissime aumentando quanto più diminuisce l’intervallo di tempo tra l’infezione e il concepimento. Quando l’infezione materna viene contratta durante la gravidanza, risulta infettato circa un terzo dei nati da donne immunocompetenti. Nel I trimestre il rischio è più basso (circa 15%), nel III trimestre la prevalenza di trasmissione è maggiore (65%). Non è stata documentata, anche se teorizzata, la trasmissione dell’infezione con il latte materno. Epidemiologia La toxoplasmosi è ubiquitaria, predilige le zone caldo-umide a quelle fredde e aride. Nel nostro paese la prevalenza tra i 30 e i 50 anni è circa il 40-50%, negli USA è inferiore, mentre in altri paesi si avvicina al 90% (Francia, Turchi, Brasile). Sintomatologia Toxoplasmosi acquisita : nel soggetto immunocompetente il quadro più frequente è la linfadenite toxoplasmica, a carico di almeno due stazioni linfonodali. Saltuaria, modica e irregolare è la febbre, marcata l’astenia.

Le caratteristiche della linfoadenite toxoplasmica ricordano la mononucleosi infettiva, può esserci modesta splenomegalia. Non si alterano i parametri di laboratorio eccetto a volte l’emocromo (modesta eosinofilia, linfomonocitosi, cellule atipiche a tipo virociti). Il decorso è favorevole anche se l’astenia può persistere a lungo. In alcuni casi può manifestarsi una corioretinite che può portare anche a perdita del visus e che secondo alcuni sarebbe l’espressione di una toxoplasmosi congenita latente che si manifesta dopo molti anni. La corioretinite è l’unica forma clinica della toxoplasmosi che può andare incontro a riacutizzazioni anche nel soggetto immunocompetente. Nei soggetti immunocompromessi, invece, si verificano forme acute generalizzate, con aspetto simil-setticemico, molto gravi, e forme neurologiche (meningite, meningoencefalite, encefalite, encefalomielite). Nei pazienti con HIV sono state descritte anche polmoniti toxoplasmiche. L’aborto è causato dal passaggio transplacentare dei trofozoiti durante il I trimestre di gravidanza. Toxoplasmosi congenita Una volta verificatosi il passaggio dei trofozoiti attraverso la placenta, se il prodotto del concepimento sopravvive, la gravidanza prosegue, e a termine o prematuramente viene partorito un feto portatore di lesioni più o meno gravi. Quanto più avanzata è la gravidanza, tanto più è facile il superamento del filtro placentare, ma tanto più limitati sono i danni. La forma più grave è quella acuta o viscerale generalizzata, con sindrome emorragica, ittero, interessamento del SNC, polmonite interstiziale, esantema maculo-papuloso. Nella forma subacuto-cronica, i principali segni sono: neurologici (idrocefalia, convulsioni, alterazioni dell’ EEG, calcificazioni intracraniche), segni oculari (corioretinite, lesioni del nervo ottico e dell’iride). Quando il quadro è conclamato dalla nascita, l’esito è generalmente infausto; nelle forme meno gravi le lesioni sono compatibili con la vita sia pure con limitazioni. Diagnosi La diagnosi di certezza nella forma linfoghiandolare si fa con l’esame bioptico di un linfonodo che serve anche ad escludere un linfoma. Per la toxoplasmosi congenita ci si avvale del criterio clinico. Nell’ospite immunocompromesso che presenta una LOS alla RMN cerebrale, va ricordato che le lesioni della toxoplasmosi sono generalmente rotondeggianti, multiple, localizzate soprattutto alla giunzione cortico-midollare e con frequente interessamento dei nuclei della base. La diagnosi di certezza, però, non è sempre possibile, neanche con la coltura del liquor. A volte quindi, si applica il criterio ex iuvantibus, cioè il paziente viene trattato per toxoplasmosi cerebrale e se nel giro di 2-3 settimane le lesioni si riducono, ciò permette di fare la diagnosi con ragionevole sicurezza. Tra le svariate reazioni disponibili per la diagnosi di toxoplasmosi quella ancora oggi raccomandata per la facilità, affidabilità e praticità è la reazione tintoriale di Sabin-Feldman o dye test, inoltre di pratica esecuzione è la ricerca delle IgG e IgM antitoxoplasma su siero. Importante nell’infezione congenita, si può eseguire in gravidanza, a partire dalla 18° settimana, la ricerca del gene B1 di toxoplasma gondii nel liquido amniotico mediante PCR. La prova definitiva rimane comunque l’isolamento del parassita nel topino dopo inoculazione del tessuto placentare, o di sangue o liquor nel neonato. Prognosi Linfoadenite toxoplasmica : buona Forme cerebrali e viscerali dell’immunocompromesso : riservata Frome congenite con interessamento del SNC : riservata Corioretinite : quasi sempre benigna, ma pericolose le riacutizzazioni per la funzione visiva.

Terapia: Nella linfadenite è superflua. Nella corio retinite: pirimetamina + sulfadiazina ( o clindamicina) con acido folico Nella donna gravida: nel II e III trimestre v. sopra nel I trimestre spiramicina per il rischio di teratogenicità. Nei bambini con forma congenita: v. sopra per 6-12 mesi Negli immunocompromessi: pirimetamina + sulfadiazina o clindamicina o claritromicina o azitromicina Nei pazienti con HIV, dopo il trattamento, va effettuata una profilassi farmacologica delle recidive. Profilassi: data la benignità della patologia, la prevenzione è indispensabile soltanto nella donna gravida e nell’immunocompromesso.

MONONUCLEOSI INFETTIVA

La monucleosi infettiva è una sindrome clinica correlata all’infezione da virus di Epstein Barr (EBV) appartenente alla famiglia delle herpesviridae (HHV-4). E’ un virus a DNA linfotropo. La mononucleosi, anche detta malattia del bacio, è una malattia infettiva contagiosa che si trasmette tramite la saliva. E’ ubiquitaria. Nei paesi poveri l’infezione avviene per lo più in età infantile, nei paesi occidentali, invece, nell’adolescenza. Il tempo di incubazione varia da 4 a 7 settimane, tempo di infettività dura per molti mesi, secondo alcuni autori per tutta la vita. Infatti il virus persiste nell’organismo in forma latente e presenta un tropismo elettivo per le cellule dell’orofaringe, per le ghiandole salivari e per i linfociti B. Dall’orofaringe diffonde a tutti gli organi linfoidi dell’organismo, stimola la proliferazione illimitata dei linfociti B e questi a loro volta stimolano la attivazione specifica dei linfociti T. La sintomatologia Caratterizzata da febbre, astenia marcata, cefalea, faringodinia, malessere generalizzato, linfoadenomegalia, epatomegalia e splenomegalia. Può essere presente esantema, prevalentemente dopo uso di amoxicillina o ampicillina, inoltre è presente leucocitosi con linfomonocitosi e alterazione dei parametri epatici fino a configurare una epatite virale a carattere benigno ed autorisolventesi. La diagnosi Si effettua mediante il Monotest che presenta una specificità del 90%, è rapido e poco costoso. Inoltre si effettuano ricerca delle EBV IgM e IgG. Nelle fasi iniziali di malattia compare il VCA IgM (antigene virocapsidico) che persiste nel sangue per uno o due mesi, per lasciare posto al VCA IgG che perdura tutta la vita, mentre le IgG anti-EBNA (Epstein Barr nuclear antigen)sono tardive e permangono tutta la vita. La terapia È sintomatica, talvolta si usano corticosteroidi se la angina restringe lo spazio respiratorio. Inutile l’uso di aciclovir. Potrebbero essere associate all’infezione da EBV la artrite reumatoide, il lupus eritematosus sistemicus, la sclerosi multipla. Inoltre HHV4 causa adenocarcinoma rinofaringeo nella razza gialla, linfoma di Burkitt nella razza nera e negli HIV positivi il DNA virale è presente (88-100%) nel liquor di soggetti affetti da linfoma cerebrale primitivo.

CITOMEGALOVIRUS Il citomegalovirus umano (HCMV o HHV-5) è un virus a DNA ubiquitario appartenente alla famiglia degli herpesvirus. L’uomo è l’unico serbatoio di infezione che può eliminare il virus mediante i liquidi corporei anche per mesi o anni dopo la prima infezione. Dopo l’infezione primaria rimane latente e si riattiva in caso di deficit immunitario. Circa il 60-90% della popolazione adulta presenta gli anticorpi specifici. La trasmissione avviene per via orizzontale tramite la saliva, le secrezioni genitali e le urine, e per via verticale in utero, durante il parto per via vaginale e con il latte materno. La sintomatologia Varia a seconda della situazione immunitaria dell’ospite e del periodo di vita in cui avviene l’infezione. Infezione primaria post-neonatale: decorre in modo asintomatico o paucisintomatico, la malattia acuta è simile alla mononucleosi acuta con la quale bisogna fare diagnosi differenziale. Raramente porta epatite, polmonite interstiziale, epatite, miocardite, pericardite, meningoencefalite, polineuriti, anemia emolitica, porpora trombocitopenica. La prognosi è benigna con guarigione completa. Infezione perinatale: è causata dal contatto con le secrezioni vaginali materne e con il latte materno.La trsamissione del virus è dovuta alla riattivazione in madri già immuni. I neonati hanno anticorpi specifici passati dalla madre e in genere sono asintomatici. Se inviece hanno gravi malattie alla nascita o sono sottopeso o prematuri, hanno un rischio aumentato di sviluppare la malattia nei primi mesi di vita, in tal caso possono sviluppare quadri simili a quelli dell’infezione congenita. Infezione congenita: Nel 90% dei casi è asintomatica. Di questi il 10-15% possono sviluppare complicanze tardive: ritardo psicomotorio, difetti visivi o auditivi. Nel 10% è sintomatica con un 20% di mortalità con un quadro di ittero, epatosplenomegalia, porpora trombocitopenica, alterazioni neurologiche, oculari, polmonite interstiziale, etc. Il restante 80% dei sintomatici sopravviverà con sequele neurologiche, visive, o auditive. Infezione nel soggetto immunocompromesso: è una importante causa di morbilità e di mortalità. CMV è la maggiore causa di infezione nei pazienti trapiantati e tra le cause maggiori di infezione nei pazienti con AIDS. Può originare da infezioni primarie, ma più spesso da riattivazioni di vecchie infezioni latenti. La diagnosi Di infezione primaria postneonatale si effettua cercando CMV IgM e IgG nel siero. Il CMV-DNA su sangue si ricerca per valutare la progressione di malattia o per valutare la risposta terapeutica o su liquor per diagnosticare la meningoencefalite. Sui campioni biologici del neonato inoltre si può effettuare la ricerca del virus mediante colture tradizionali che richiedono due settimane di tempo o con metodica rapida mediante immunofluorescenza. La terapia Negli immunocompromessi si avvale di ganciclovir, cidofovir, foscarnet. Per la profilassi attiva esistono numerosi vaccini vivi o attenuati, ma nessuno è stato approvato. Per le gravide e per i soggetti ad alto rischio la profilassi si avvale di norme igienico-sanitarie. Nel trapiantato si effettua una chemioprofilassi anti-trapianto con ganciclovir o valaciclovir o aciclovir ad alte dosi, o se possibile si trapianta un organo da soggetto negativo per CMV. La profilassi con Ig specifiche sembra inutile.

VIRUS EBOLA Etiologia ed epidemiologia Il virus Ebola fu identificato nel 1976 durante due epidemie scoppiate in Sudan e nello Zaire. Negli anni successivi il virus è stato responsabile di nuove epidemiecon cadenza pressoché annuale sempre in Africa. Sono state identificate cinque specie: Zaire virus Reston virus Tai Forest virus Bundibugyo virus Sudan virus. L’infezione si trasmette per contagio interumano(sangue o altri liquidi biologici). Sintomatologia Dopo un periodo di incubazione di 3-21 giorni (mediamente 7) compaiono febbre, cefalea, artromialgie, faringite, vomito, diarrea e spesso anche un esantema papuloso. Verso il 6°-7° giorno la maggior parte dei pazienti presenta gravi emorragie viscerali che nel 60-70% conduce ad exitus. Gli esami di laboratorio mostrano modificazioni dell’emocromo: linfopenia, seguita da neutrofilia e grave piastrinopenia. Diagnosi La diagnosi differenziale si pone con malattia da virus Marburg e febbre di Lassa. Terapia E’ sintomatica Profilassi Isolamento per 3 settimane anche per i contatti. Marburg ed Ebola sono classificati dall’OMS patogeni di livello 4 di biosicurezza.

INFEZIONI NOSOCOMIALI Definizione Infezioni nosocomiali sono le infezioni contratte durante il ricovero in ospedale o a volte dopo che il paziente è stato dimesso, che non erano in incubazione né manifeste al momento del ricovero. In genere si definiscono infezioni nosocomiali (IN) le infezioni che si evidenziano dopo almeno 48 ore dal ricovero ed entro 30 giorni dalla dimissione. Sono infezioni correlate all’assistenza sanitaria e comprendono tutte le infezioni insorte come conseguenza di un trattamento sanitario sia che venga effettuato in regime di ricovero ospedaliero che di day hospital, hospice, ambulatorio, lungadegenza o assistenza domiciliare. Le infezioni più comuni associate ad assistenza sanitaria, sono le infezioni delle vie urinarie, le infezioni del sito chirurgico, le diarree e le polmoniti. Eziologia L’eziologia è varia e comprende batteri, virus, miceti, protozoi. I batteri sono i microrganismi più frequentemente legati alle infezioni correlate all’assistenza sanitaria. Essi costituiscono la normale flora microbica del paziente, sono resistenti nell’ambiente, sono presenti in numero enorme, vengono immessi periodicamente sia dai pazienti, che dai visitatori, che dal personale sanitario sino a costituire la c.d. flora nosocomiale, e tale presenza permanente li rende in grado di causare infezioni soprattutto nel caso di procedure invasive. Nonostante numerose specie siano commensali, hanno potenzialmente un marcato potere patogeno che si estrinseca quando introdotti in siti sterili dell’organismo, es. stafilococco aureo, escherichia coli, enterococcus, causano da soli il 70-80% delle infezioni nosocomiali batteriche. Il restante 20-25% delle IN batteriche è causato dai batteri saprofiti quali Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter baumanii (che può causare vere e proprie piccole epidemie in Terapia intensiva), Serratia, Legionella, Enterobacter, Klebsiella. Epidemiologia Le IN possono essere esogenene o endogene. Per le forme esogene la fonte di infezione è esterna al paziente e può essere dovuta all’ambiente di degenza, al cibo, ai presidi diagnostici o terapeutici, al personale sanitario o ad altri ricoverati. Da parte del personale sanitario la più frequente forma di contagio è rappresentata dalle mani, pertanto è importantissimo lavarsi le mani in modo corretto, usare i guanti e cambiarli da paziente a paziente. La trasmissione aerea è di minore importanza epidemiologica ed è responsabile di varicella, herpes zoster e infezioni respiratorie quali ad esempio la TBC. Le infezioni endogene sono invece causate dalla microflora endogena del paziente stesso, posta in condizione di esercitare un ruolo patogeno. Inoltre a volte il soggetto, dopo un ricovero lungo, acquisisce dei ceppi della flora nosocomiale e questi sono i casi più difficili, perché rappresentati da ceppi multiresistenti ai vari chemioterapici. Tipi di infezioni nosocomiali Infezioni delle vie urinarie (IVU) Rappresentano il 30-45% delle IN. Sono responsabili di una bassa mortalità, ma prolungando l’ospedalizzazione, aumentano i costi associati all’assistenza sanitaria, peggiorano le condizioni generali dei pazienti, e sono potenzialmente responsabili della diffusione di germi antibiotico - resistenti nelle strutture sanitarie. Circa l’80% delle IVU sono dovute all’uso di cateteri vescicali, soprattutto negli anziani, di questi il 2-5% sviluppa una batteriemia e/o sepsi. Le IVU sono causate dalla migrazione di patogeni del tratto gastrointestinale lungo il catetere, oppure da manovre scorrette del personale sanitario che gestisce il catetere stesso, es. svuotamento scorretto delle sacche di raccolta.

Le giunzioni sigillate tra catetere e tubo di drenaggio possono ovviare ai problemi delle sconnessioni del sistema. La terapia delle IVU deve basarsi sull’ urinocoltura e relativo antibiogramma. In genere i germi responsabili sono di origine endogena a partenza intestinale e spesso l’IVU è polimicrobica. Un comune patogeno è anche la Candida spp. Molto comune nei reparti di terapia intensiva, la terapia in questi casi è raccomandata solo se sono interessate le alte vie urinarie o in caso di immunodeficienza. Nei pazienti con catetere a permanenza la flora presente sul catetere può essere diversa da quella responsabile della IVU, pertanto prima di iniziare la terapia antibiotica, va sostituito il catetere e prelevato un campione di urina fresco. Il migliore approccio delle IVU è la prevenzione:

1. applicare il catetere secondo le regole dell’asepsi 2. limitarne l’uso e rimuoverlo appena possibile 3. impiegare sistemi di drenaggio chiuso

Polmoniti Rappresentano il 10-20% delle IN, ma sono gravate da una mortalità del 30-60%. I fattori di rischio sono legati alle patologie concomitanti, al coinvolgimento di batteri come Ps. Aeruginosa, A. baumanii, alla terapia antibiotica inadeguata. Prolungano del 24% la degenza, aumentandone i costi del 40% circa. In genere sono dovute ad aspirazione della flora orofaringea endogena o acquisita in ospedale. Sono più frequenti nei reparti di terapia intensiva e soprattutto nei pazienti intubati. Infezioni della ferita chirurgica Rappresentano il 15-30% delle infezioni associate ad assistenza sanitaria. Si dividono in superficiali e profonde. Si dicono superficiali se l’infezione è limitata alla cute e al sottocutaneo, e profonde se l’infezione si estende anche ai tessuti profondi (fasce e muscoli). In genere si verificano durante l’intervento chirurgico. Nella chirurgia pulita sono dovute generalmente a Gram + (S.aureus, S. epidermidis), mentre nella chirurgia c.d. sporca, sono dovute a Gram negativi endogeni. Aumentano di circa il 50% i costi della ospedalizzazione e la degenza. Le cause sono molteplici: tecnica chirurgica inadeguata, malattie croniche concomitanti, errori nella profilassi antibiotica, eventuali drenaggi post-chirurgici, la depilazione il giorno precedente l’intervento, una seduta operatoria lunga, la presenza di infezioni in altre sedi. Infezioni da cateteri vascolari e sepsi Le sepsi e le batteriemie nosocomiali sono generalmente conseguenti ad infezioni di cateteri vascolari e spesso sono direttamente correlate alla durata della cateterizzazione. I dispositivi intravascolari sono responsabili di almeno il 50% delle batteriemie nosocomiali e i cateteri venosi centrali (CVC) sono all’origine dell’80-90% di tali infezioni. Sono molto più frequenti nei reparti di terapia intensiva. Le sepsi da catetere venoso sono generalmente causate da microrganismi presenti sulla cute nel sito di inserimento del catetere e migrano da qui verso la punta, anche la contaminazione del raccordo del catetere può causare un’infezione. I microrganismi responsabili più frequentemente sono gli stafilococchi, batteri Gram negativi e Gram positivi, Candida spp. Stafilococchi e Candida possono produrre un biofilm che ne facilita l’adesione ai cateteri e riduce l’efficienza della terapia antibiotica. La diagnosi è confermata allorquando il germe isolato nel sangue è lo stesso presente sulla punta del catetere.

Diarrea nosocomiale La principale causa è il clostridium difficile ed è conseguenza di terapie antibiotiche prolungate, dell’età avanzata, dell’uso di antiacidi e PPI (inibitori di pompa protonica, es: omeprazolo, lansoprazolo etc.), dell’ insufficienza renale cronica, dell’uso di diuretici, della durata della degenza ospedaliera. Gli antibiotici più frequentemente responsabili sono ampicillina, clindamicina, cefalosporine, rifampicina, e i nuovi fluorchinolonici. I pazienti con la diarrea nosocomiale vanno posti in isolamento da contatto. Il personale deve lavarsi e lavare accuratamente le mani agli interessati. Terapia E’ molto difficile perché si ha a che fare con microrganismi multiresistenti: stafilococchi meticillino-resistenti, enterococchi vancomicina-resistenti, E. coli e Klebsiella cefalosporino-resistenti, Ps. Aeruginosa e A. baumanii carbapenemi-resistenti. Al momento contro i GRAM negativi MDR (multi drug resistent) abbiamo la tigeciclina, ma Ps. Aeruginosa è già resistente. L’uso indiscriminato ed improprio di antibiotici di nuova generazione, ha fatto si che attualmente non sempre abbiamo adeguate opzioni terapeutiche contro i germi MDR, non abbiamo quindi una terapia di salvataggio, anzi abbiamo aumentato la pressione di selezione facendo emergere questi ceppi MDR. Importante quindi è ridurre i tassi di infezione con una adeguata prevenzione, es. migliorando le norme di asepsi nel lavaggio delle mani, rimuovendo precocemente i presidi invasivi, istruendo meglio il personale sanitario.