Università degli studi di Palermo Facoltà di Medicina e Chirurgia

C.d.L. in OstetriciaSede formativa di Trapani

A.A. 2009/2010

Allattamento al seno Dr. M.Giuffrè

Indicazioni e controindicazioni all’allattamento al seno

Maria Alagna

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Indicazioni e controindicazioni all’allattamento al seno

ALLATTAMENTO AL SENO: BENEFICI E VANTAGGINegli ultimi anni si sono potuti osservare progressi considerevoli nella comprensione scientifica dei benefici dell’allattamento al seno. Benché le pressioni economiche, culturali e politiche spesso confondano le decisioni relative all’alimentazione del lattante, l’American Academy of Pediatrics aderisce fermamente alla posizione che l’allattamento al seno assicura la miglior salute possibile così come i migliori esiti evolutivi e psicosociali per il lattante. Il latte umano è specie-specifico, e tutte le preparazioni alimentari sostitutive differiscono marcatamente da esso, rendendo il latte materno unicamente superiore per l’alimentazione del lattante. L’allattamento esclusivo al seno è il riferimento sul quale tutte le alternative alimentari devono basarsi per quanto riguarda crescita, salute, sviluppo. Inoltre, i lattanti prematuri alimentati con latte umano ricevono significativi benefici in termini di protezione dell’ospite e migliori esiti evolutivi in confronto ai lattanti prematuri alimentati con formula. La ricerca nei paesi evoluti e in via di sviluppo del mondo, comprese le popolazioni appartenenti alla classe media nei paesi evoluti, fornisce una forte evidenza a favore del fatto che l’alimentazione con latte umano diminuisce l’incidenza e/o la gravità di un’ampia gamma di malattie infettive comprese meningite batterica, batteriemie, diarrea, infezioni delle vie respiratorie, enterocolite narcotizzante, otite media, infezioni delle vie urinarie e sepsi a esordio tardivo nei neonati pretermine. Inoltre, i tassi di mortalità infantile post-neonatale negli Stati Uniti sono ridotti del 21% nei lattanti allattati al seno. Alcuni studi suggeriscono tassi diminuiti di morte improvvisa del lattante nel primo anno di vita e riduzione dell’incidenza di diabete mellito insulino-dipendente (tipo 1) e non insulino-dipendente (tipo 2), linfoma, leucemia e malattia di Hodgkin, sovrappeso e obesità, ipercolesterolemia e asma nei bambini più grandi e negli adulti che furono allattati al seno in confronto a individui che non lo furono. L’allattamento al seno è stato associato a prestazioni leggermente migliori ai test di sviluppo cognitivo. L’allattamento al seno durante una procedura dolorosa, quale la puntura del tallone per lo screening neonatale, ha garantito un effetto analgesico ai lattanti. Importanti benefici per la salute derivanti dall’allattamento al seno e dalla lattazione sono stati descritti anche per la madre. I benefici includono una migliore relazione col neonato, subito dopo il parto, per il riflesso mammillo-ipotalamico, contrazione ed involuzione più rapida dell’utero, attribuibile alle aumentate concentrazioni di ossitocina, un ridotto sanguinamento mestruale e un aumentato di stanziamento tra le gravidanze attribuite all’amenorrea da lattazione, un più precoce ritorno al peso precedente la gravidanza, un ridotto rischio di cancro della mammella, un ridotto rischio di cancro dell’ovaio e una probabile diminuzione del rischio di frattura dell’anca e osteoporosi nel periodo successivo alla menopausa. Oltre agli specifici vantaggi per la salute dei lattanti e delle loro madri, l’allattamento al seno è indicato ai fini del risparmio economico, per la famiglia e per l’ambiente, quindi per la riduzione annuale dei costi sanitari, dei costi per i programmi di salute pubblica; una riduzione

dell’assenteismo dal lavoro per i genitori e della conseguente perdita di reddito per la famiglia; una maggior porzione di tempo da dedicare ai fratelli e alle questioni familiari

quale risultato di un ridotto numero di malattie a carico del lattante; un ridotto carico ambientale dei contenitori di formule per l’infanzia; e una riduzione della richiesta energetica per la preparazione e il trasporto di prodotti per l’alimentazione artificiale. In presenza di tanti vantaggi sono oggi ancora troppe le donne che non allattano al seno il

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Indicazioni e controindicazioni all’allattamento al seno

proprio bambino, senza alcun motivo dal punto di vista biologico, dal momento che la quasi totalità delle donne è in grado di allattare con successo, e rare sono le controindicazioni riconosciute.

CONDIZIONI CHE NON RAPPRESENTANO UNA CONTROINDICAZIONE

Cause materneMadri esposte a bassi livelli di contaminanti chimici ambientaliFumo di tabacco (va comunque consigliato ogni sforzo per la sospensione)Uso di bevande alcoliche Problemi oculari materni (ad es. la miopia) o la presenza di carie dentarieIpotiroidismo maternoAnestesia generale o locale (ad esempio l’anestesia per un intervento dal dentista)Ricomparsa delle mestruazioniStato di gravidanzaIpogalattiaCapezzoli rientrantiRagadi e ingorgoUso di pillola contraccettiva (5 sett.dopo il parto)Infezione da virus della rosolia

FUMO DI TABACCOIl fumo di sigaretta non è una controindicazione all’allattamento al seno ma gli operatori sanitari dovrebbero consigliare a tutte le madri fumatrici di evitare di fumare in casa e di fare ogni sforzo per svezzarsi dal tabacco quanto più rapidamente possibile. Anche se una madre fuma, il suo bambino trae benefici dall'allattamento materno, ma più sigarette la mamma fuma, maggiori sono i rischi sia per lei che per il bambino - allattato al seno o alimentato con latte artificiale. Il fumo materno è stato associato a svezzamento precoce, diminuzione della produzione di latte ed inibizione del riflesso di emissione del latte. Il fumo è stato associato all'irrequietezza dei bambini. In uno studio, il 40% di bambini allattati al seno da madri fumatrici era considerato soggetto a coliche (due o tre ore di pianto "eccessivo") rispetto al 26% di bambini allattati da madri non fumatrici (Mathenson e Rivrud, 1989). È importante sottolineare che questo legame tra fumo e coliche è stato riscontrato anche in bambini allattati artificialmente, che vivono con uno o più fumatori (Lawrence, p. 519).Qualunque sia il tipo di alimentazione del bambino (latte artificiale o materno), i genitori dovrebbero evitare di esporre il piccolo al fumo passivo, fumando in un'altra stanza o preferibilmente fuori casa. Respirare fumo passivo o "indiretto" comporta rischi per la salute. Inoltre, il ridotto rischio di morte improvvisa (SIDS) associato all’allattamento al seno

viene perso nel caso della madre fumatrice anzi ne risulta aumentato. Infatti, il fumo è immunotossico e depriva i neonati di un adeguato apporto di IL-1 con aumentata

incidenza di infezioni, atopia, allergia ed asma e condiziona uno sviluppo normale del sistema immunitario.

USO DI BEVANDE ALCOLICHE3

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Indicazioni e controindicazioni all’allattamento al seno

Le madri in allattamento dovrebbero evitare di consumare alcolici, perché l’alcol si accumula nel latte e il suo uso può inibire la lattazione. Un bicchiere occasionale lievemente alcolico può essere accettabile ma si dovrebbe evitare di allattare per

almeno due ore dopo aver bevuto. Julie Mennella e Gary Beauchamp del Monell Chemical Senses Center in Pennsylvania, USA, hanno

condotto ricerche sugli effetti dell'alcool sul bambino allattato al seno ed hanno rilevato che l'odore del latte materno cambia a seguito

dell'assunzione di alcol. Il bambino succhia più vigorosamente ma in media beve meno latte. Mennella e Beauchamp hanno inoltre stabilito che se la

madre beveva birra analcolica non si verificava alcun cambiamento nello schema di suzione del bambino. Ciò indica che non è tanto l'odore del latte ad influire sul bambino, quanto la

presenza di una componente alcolica. È importante che le mamme ricordino che, se hanno bevuto, i bambini possono anche decidere di interrompere la poppata prima del solito.

IPOTIROIDISMO MATERNOSi tratta di forme lievi o moderate. L’insorgenza improvvisa durante la gestazione di sintomi insoliti, quali la scarsa resistenza al freddo, la bradicardia ed il rallentamento dei riflessi tendinei devono destare allarme, mentre gli altri sintomi come l’astenia, l’aumento ponderale e l’edema agli arti inferiori non hanno un particolare significato patologico. È fondamentale il controllo durante la gestazione della funzionalità tiroidea. La terapia consiste nella

somministrazione orale di L-tiroxina per riportare alla normalità i livelli di TSH. Si può allattare continuando ad assumere il farmaco.

RICOMPARSA DELLE MESTRUAZIONIIl ritorno del ciclo mestruale non deve indurre a sospendere l’allattamento neanche per qualche giorno, anche se è stato osservato che, in coincidenza con il flusso, si verifica una momentanea riduzione del latte e il lattante si alimenta meno volentieri. Durante questo periodo il bambino può presentare irritabilità e, occasionalmente, evacuazioni più frequenti e meno consistenti.

STATO DI GRAVIDANZANel caso di una nuova gravidanza, per i primi mesi l’allattamento al seno è ben tollerato. La secrezione lattea diminuisce, senza presentare alterazioni qualitative. Solo a gravidanza inoltrata il latte riassume caratteri colostrali.

IPOGALATTIAPuò essere primitiva, già presente al momento della montata lattea; oppure, più spesso, secondaria, a varia distanza di tempo dall’inizio dell’allattamento. La diagnosi viene posta oltre che dall’ispezione della mammella, che appare flaccida e poco vascolarizzata, anche dal comportamento del bambino e dalla sua

curva di accrescimento: compare irrequietezza e pianto nell’intervallo dei pasti, la poppata si interrompe di continuo e il bambino si stacca dal seno, l’accrescimento si riduce. È indispensabile controllare con la doppia pesata il volume di alimento assunto, proseguendo il controllo per qualche giorno. Nella terapia, oltre all’impiego di lattagoghi, sono utili i sedativi, i riequilibranti neurovegetativi e in singoli casi l’appoggio psicologico

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Indicazioni e controindicazioni all’allattamento al seno

onde rimuovere le frequenti cause mentali o personali di disturbo. Durante l’ipogalattia si deve integrare l’allattamento naturale con un latte formulato.

CAPEZZOLI RIENTRANTIIl capezzolo appiattito, o rientrante, può essere di notevole ostacolo all’allattamento. Nell’ultimo periodo della gravidanza è opportuno consigliare la gestante a stimolare quotidianamente i capezzoli, stringendoli e facendoli ruotare delicatamente tra pollice e indice: questa manovra va ripetuta più volte al giorno durante le ultime settimane di gravidanza (va invece evitata la spremitura manuale della mammella, talora consigliata, in quanto può essere causa di parto prematuro, provocando per via riflessa la contrazione dell’utero). Inoltre si consiglia l’uso di particolari paracapezzoli che, esercitando una lieve e costante pressione alla base del capezzolo ne favorisce la protrusione. Dopo il parto, persistendo l’impedimento, si può ricorrere all’uso di tettarelle, costituite generalmente da una piccola campana di vetro, che si fa aderire all’areola. La campana porta un capezzolo di gomma o di sostanza plastica, al quale si attacca il bambino durante il pasto.

RAGADI DEL CAPEZZOLOE' importante prevenire tali patologie durante la gravidanza. Certo, le creme non fanno miracoli, ma aiutano molto. In commercio, esistono varie soluzioni adatte per queste patologie, ma si può utilizzare del comunissimo olio di mandorle. In entrambi ri casi, basta massaggiare i capezzoli in modo da ammorbidirli e preparati all'allattamento. Patologia molto frequente che nasce dalla voracità del neonato di succhiare il latte. Si tratta di piccoli taglietti al capezzolo, molto doloranti. Per prevenire le ragadi occorre preparare il seno durante gli ultimi mesi di gravidanza mediante massaggio e idratazione con olio o creme adatte, utilizzare reggiseno che non comprimono e lavare il seno con molta frequenza. Evitare le poppate troppo lunghe; assicurarsi che la nutrice introduca nella bocca del lattante la maggior parte del capezzolo e una notevole parte dell’areola. Inoltre, occorre far respirare la pelle il più lungo possibile. Per curarle si possono fare impacchi freddi di acqua, dopo aver allattato, e mettere delle creme cicatrizzanti innocue per il piccolo, evitare l’uso di coppette assorbilatte che mantengano un ambiente umido con l’uso accorto del paracapezzoli. Nei casi più dolorosi è necessario sospendere temporaneamente l’allattamento al seno colpito o più affetto da fessurazioni, continuando però a drenare il latte mediante spremitura manuale o per mezzo di appositi tiralatte.

INGORGO MAMMARIODopo qualche giorno dal parto, quando è più evidente la formazione del latte, può verificarsi un fastidioso aumento di volume di uno o entrambi i seni, con indurimento e dolore diffuso alla palpazione. Si tratta di una ostruzione temporanea di uno o più dotti galattofori, che impedisce al latte di fluire normalmente e provoca una crescente sensazione di tensione della mammella, fino a renderla particolarmente dura e dolorante. L'ingorgo sorge quando c'è una quantità enorme di latte, più di quello che serve al bambino. Il disturbo, dovuto

principalmente al mancato drenaggio del seno, può essere risolto in qualche giorno incoraggiando la frequente suzione da parte del neonato per facilitare così lo

svuotamento completo dei seni. Le conseguenze sono, che il neonato fatica ad attaccarsi e il seno dolorante diventa duro. Per prevenire l'ingorgo mammario, si può sicuramente allattare con più frequenza, e questo per liberare il seno. Per curarlo invece, si può togliere il latte in esubero, manualmente o col tiralatte. Utili anche i massaggi, gli

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Indicazioni e controindicazioni all’allattamento al seno

impacchi caldi e il lavaggio del seno con il getto di acqua tiepida della doccia. E’ bene consigliare alla donna di eseguire la cosiddetta spremitura delle mammelle, in quanto alla fine di ogni poppata vi rimane del latte, in questo modo i seni verranno adeguati adeguatamente svuotati. La spremitura delle mammelle consiste nel massaggiare delicatamente il seno, con il palmo di una mano sostenere il seno, con l’altro premere più volte verso il basso fino all’areola. Quando il pollice raggiungerà il bordo dell’areola premere a fondo e schiacciare giù e su: il latte uscirà dal capezzolo.

PILLOLA ANTICONCEZIONALEL’allattamento al seno costituisce di per sé un fisiologico sistema di controllo delle nascite, che presenta però un ampio e imprevedibile margine di variabilità individuale. I moderni contraccettivi, a basso tenore di estro progestinici, non sarebbero dannosi, ma è stata prospettata la possibilità che il loro uso durante le prime settimane dopo il parto possa indurre una riduzione della lattopoiesi. Ciò non si verificherebbe secondo il Committee on Drugs della Accademia Americana di Pediatria se l’assunzione del contraccettivo viene effettuata dopo la quinta settimana.

INFEZIONE DA VIRUS DELLA ROSOLIAIl rischio di infezione fetale è massimo nei casi in cui il rash e/o la sieroconversione materna si verificano tra la 3° e la 6° settimana gestazionale e scende al 31-44% se la sieroconversione materna avviene tra la 13° e la 18° settimana. La diagnosi sierologica è eseguita mediante test ELISA (enzyme-Linked Immuno Sorbent Assay) che permette una rapida quantificazione del titolo anticorpale. Nel feto, IgM specifiche sono state evidenziate a partire dalle 22 settimane di gestazione. Il bambino può essere tranquillamente allattato. La mamma ha sviluppato gli anticorpi prima dell’insorgere dei sintomi. La profilassi dell’infezione rubeolica si basa sulla somministrazione a tutti i bambini del vaccino combinato contro rosolia, morbillo e parotite a 12-18 mesi e ripetuta a 4-12 anni e sulla vaccinazione delle donne in età fertile ma siero logicamente recettive, purchè venga adottato contemporaneamente un sicuro metodo anticoncezionale.

Cause neonatali

ITTERO E IPERBILIRUBINEMIAPer la maggior parte dei neonati con ittero e

iperbilirubinemia, l’allattamento al seno dovrebbe essere continuato senza interruzioni. La sua eziologia è stata

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Indicazioni e controindicazioni all’allattamento al seno

attribuita alla presenza nel latte di sostanze similormonali e in particolare al pregnano-3 alfa- 20 beta diolo, inibitore della glicuroconiugazione epatica. In rare occasioni di iperbilirubinemia severa, l’allattamento al seno può essere interrotto temporaneamente per un breve periodo.

MA ALLATTARE E’ SEMPRE POSSIBILE?Benché l’allattamento al seno sia ottimale per i lattanti, esistono alcune rare condizioni nelle quali esso potrebbe non essere nel migliore interesse del lattante. Nei paesi sviluppati come l'Italia le circostanze in cui l'allattamento al seno è realmente controindicato sono rare. Vengono definite controindicazioni all'allattamento al seno una serie di condizioni morbose riguardanti la madre o il neonato. Essi possono avere carattere assoluto o relativo. A volte la madre che allatta o che desidera allattare presenta piccole difficoltà comuni all'allattamento stesso o deve affrontare problemi di salute, che in alcuni casi possono suggerire una sospensione di breve durata mentre viene mantenuta la montata lattea. Affrontare nel modo corretto queste evenienze significa evitare un abbandono definitivo o immediato dell'alimentazione al seno. E' importante a questo fine sensibilizzare l'ambiente familiare che deve fornire tutto l'aiuto e la comprensione alla donna che allatta. Sono poche le controindicazioni assolute all'allattamento al seno che rendono necessaria la sospensione e soprattutto non bisogna mai smettere di allattare solo perchè comunque " c'è il latte artificiale che in fondo va bene lo stesso".

CONTROINDICAZIONI ASSOLUTE ALL’ALLATTAMENTO MATERNO

( da American Academy of Pediatrics 2005)

Possono essere legate a disturbi e patologie della madre, all'assunzione di farmaci, o a malattie del bambino. E non parliamo sicuramente di influenza o di raffreddore. Esistono ragioni ben più serie in cui la neomamma deve rinunciare all'allattamento al seno:

Cause materneTubercolosi materna in fase attiva non trattataInfezione da HIVMadri sottoposte a isotopi radioattivi a scopo diagnostico o terapeutico ( per il periodo in cui la radioattività è presente nel latte)Madri che assumono farmaci controindicati ( per il periodo di assunzione)Alcolismo spintoMadri tossicodipendentiMadri con lesioni da Herpes Simplex del capezzolo

Madri che stanno ricevendo antimetaboliti o agenti chemioterapici o un piccolo numero di altri farmaci sino a che essi non scompaiano dal latte

Psicosi post-partum (non depressione!)

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Indicazioni e controindicazioni all’allattamento al seno

Malattie generiche (gravi malattie debilitanti quali cardiopatie scompensate,nefropatie e epatopatie e emopatie gravi, convalescenza dopo un trapianto, tumori maligni in fase attiva, leucemie)

TUBERCOLOSI IN FASE ATTIVA NON TRATTATALa tubercolosi è una malattia contagiosa che si trasmette per via aerea mediante un batterio, il Mycobacterium tuberculosis. Il contagio può avvenire per trasmissione da un individuo malato, tramite saliva, starnuto o colpo di tosse. La trasmissione materno-fetale della TBC è rara: essa viene trasmessa per via ematica transplacentare durante episodi di batteriemia o per deglutizione di liquido amniotico infetto. Secondo le indicazioni dell'OMS, in caso di infezione tubercolotica della madre in fase attiva non trattata, l'allattamento deve essere sospeso per le prime due settimane di cura della

madre, anche il bambino dovrebbe subire un trattamento terapeutico per 6 mesi ( Isoniazide 5 mg/kg al giorno). Questo rende inattiva la vaccinazione TBC che dovrà quindi essere ripetuta alla fine della cura. Il test più utilizzato per evidenziare l’infezione tubercolare è quello di Mantoux, che si esegue inoculando nella cute del braccio una sostanza, la tubercolina. Una risposta positiva comporta la necessità di eseguire una radiografia toracica per verificare la presenza della malattia a livello polmonare. La diagnosi precoce per la presenza di Mycobacterium è però quella effettuata a livello microscopico sull’espettorato della persona, come previsto dalla strategia Dots indicata dalle linee guida internazionali pubblicate nel 1995.

INFEZIONE DA HIVLa trasmissione da madre a figlio, o verticale, può avvenire durante la gravidanza, durante il parto, o con l’allattamento. Il rischio per una donna sieropositiva di trasmettere l’infezione al feto è circa il 20%. Molte, ma non tutte le donne esposte al contatto con il virus, si infettano diventando così "sieropositive" cioè portatrici sane del virus che hanno nel sangue anticorpi specifici contro il virus. Gli anticorpi materni passano nel sangue del feto attraverso la placenta: pertanto il neonato di una donna sieropositiva sarà sicuramente sieropositivo, cioè avrà gli anticorpi, ma solo il 15-40% di essi si ammalerà di AIDS. Il parto mediante l’utilizzo del taglio cesareo si è dimostrato utile a ridurre il rischio di contagio per il neonato di circa il 50%. Queste donne così possono essere fonte di contagio pur essendo sane e molto spesso non a conoscenza del loro stato; una certa percentuale svilupperà poi, dopo alcuni anni, la malattia conclamata. Oggi è possibile ridurlo al di sotto del 4% somministrando zidovudina (Azt, primo farmaco usato contro l’Hiv) alla madre durante la gravidanza e al neonato per le prime sei settimane di vita. Il virus viene escreto nel latte materno e l'allattamento al seno raddoppia il rischio di infezione neonatale costituendo un importante fattore di rischio per la trasmissione verticale dell'HIV. Per stabilire se è avvenuto il contagio il bambino deve essere sottoposto a controlli in strutture specializzate per almeno i primi due anni di vita. Tutti i bambini nascono con gli anticorpi materni. Per questa ragione, il test HIV effettuato sul sangue di un bambino nato da una donna sieropositiva risulta sempre positivo. Anche se il bambino non ha contratto l’HIV, gli anticorpi materni possono rimanere nel sangue fino al diciottesimo

mese di vita, al più tardi entro i due anni. Il bambino viene sottoposto a test supplementari per verificare se è veramente portatore del virus o se ha ricevuto solo gli anticorpi materni. Negli Stati Uniti tali donne sono state avvisate di non allattare la propria prole. Solo nei Paesi del Terzo mondo l'OMS incoraggia comunque l'allattamento, poichè il latte

materno costituisce un'ottima difesa contro molte atre malattie.Uno studio in Africa dettagliato in due lavori trovò che l'allattamento esclusivo per i primi 3-6 mesi dopo la

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nascita da donne infette da HIV non aumenta il rischio della trasmissione da HIV al neonato, laddove i neonati che hanno avuto un'alimentazione mista hanno avuto un'incidenza maggiore di infezione da HIV paragonati a quelli che erano stati allattati esclusivamente al seno.

HERPES SIMPLEX AL SENOL’HSV è un virus che appartiene alla famiglia degli Herpesviridae e la sua trasmissione avviene per via sessuale. L’infezione erpetica materna, sia primaria che ricorrente, può essere trasmessa al feto. Le vie di diffusione dell’infezione dalla madre al feto sono tre: ematogena transplacentare (rara); ascendente, favorita dalla rottura prematura delle membrane; per contatto diretto con le mucose materne infette. Per evitare il rischio di trasmissione materno-fetale, viene praticato il taglio cesareo che deve essere effettuato al più presto (entro 4 ore) nell’evenienza di una rottura delle membrane. E’ comunque consigliabile sottoporre sempre ad esame colturale, dopo 24-48 ore dalla nascita, tutti i neonati a rischio di infezione mediante tamponi oculari, faringei, ombelicali ed iniziare il trattamento nei soggetti a rischio più elevato. L’infezione da HSV acuta generalizzata con viremia richiede la sospensione dell’allattamento fino a quando la madre sviluppa gli anticorpi contro l’herpes virus. Inoltre è necessario evitare che il bambino entri in contatto con le aree cutanee della mamma colpita dal virus.

SOSTANZE STUPEFACENTIParticolarmente complesso il problema dell'allattamento al seno in caso di tossicodipendenze della madre da droghe cosiddette "pesanti". Già in gravidanza l'uso di queste sostanze ha fortemente ipotecato la salute del bambino. Egli si presenta alla nascita con una situazione di dipendenza da trattare sempre con specifica attenzione e può aver bisogno di una apposita terapia di disintossicazione.L’allattamento al seno può essere praticato senza rischi per il bambino solo se la madre riesce a sospendere l'uso di queste sostanze.

ASSUNZIONE MATERNA DI FARMACIL’utilizzo di farmaci durante l’allattamento è sempre stato uno dei motivi più frequenti di interruzione, seppur temporanea, dell’allattamento al seno. Sicuramente la sospensione dell’allattamento è la soluzione più facile, ma tale rimedio viene spesso dato troppo frettolosamente, senza valutare se sia veramente necessario; ciò riflette una scarsa conoscenza della problematica “farmaci ed allattamento”. L’atteggiamento, in alcuni casi eccessivamente

prudente, viene incentivato dai foglietti illustrativi dei farmaci che, spesso, contengono la frase “controindicato in gravidanza ed in allattamento”, inserita con l’unico obiettivo di evitare conseguenze medico-legali per la casa produttrice, senza alcun riferimento a studi scientifici. Con la crescente consapevolezza dei vantaggi apportati dal latte materno e l’aumentata attenzione prestata verso questo problema il ragionamento si è capovolto: il farmaco non va somministrato solo se vi sono motivi fondati che ne sconsiglino l’utilizzo e la sospensione dell’allattamento deve avvenire soltanto se c’è un fondato rischio di salute per il bambino. Le controindicazioni considerate

“assolute” sono limitate e sono quindi pochi i farmaci che necessitano sempre della sospensione dell’allattamento al seno: i farmaci anti-tumorali (ciclofosfamide, ciclosporina, doxorubicina, metotrexate); le sostanze radioattive utilizzate in radiodiagnostica (limitatamente alla loro durata di azione); i farmaci antitiroidei (diversi dal tiouracile)il cloramfenicolo. In questi casi è

necessario che la mamma sospenda l’allattamento, per alcuni di essi solo

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temporaneamente, fino al termine della terapia.

PSICOSI PUERPERALEDopo la nascita di un bambino alcune madri possono soffrire di patologie mentali, spesso dopo alcuni mesi guariscono e sono nuovamente in grado di occuparsi del bambino. Se possibile tenere insieme madre e bambino, lasciare che la madre allatti e cercare una persona (di solito un familiare) che possa stare con la donna tutto il tempo per controllare che il bambino non sia trascurato o maltrattato. Sospendere l’allattamento solo se la madre prende dei farmaci anti-depressivi, tuttavia evitare di sospenderlo, poiché potrebbe aggiungere un altro fallimento nella madre. Quindi valutare con attenzione, farmaci, psichiatra e allattamento al seno. A volte l’allattamento può essere una terapia per la madre, quindi sospenderlo potrebbe compromettere anche la salute mentale della madre.

Il virus EBOLA, la febbre di Lassa, la febbre emorragica Argentina, il virus MARBURG, il vaiolo, l’infezione da TRIPANOSOMA brucei e la rabbia sono condizioni in cui si sconsiglia anche di somministrare latte spremuto, solo latte artificiale. Per la rabbia si può riprendere ad allattare se dopo l’immunizazione sia la madre che il neonato sono privi di sintomi.

MALATTIE GENERICHESono poche le malattie gravi che causano un cattivo stato di salute generale della mamma e che prevedono terapie con controindicazioni per l’allattamento; in questi casi si rende necessario sospendere l’allattamento.Per esempio:

Gravi malattie con scompensi cardiaci o renali;Tumori maligni in fase attiva.

Cause neonatali

Galattosemia ( deficienza di galattosio 1-fosfato unidiltransferasi)

GALATTOSEMIAE’ una grave malattia ereditaria, dovuta alla carenza dell'enzima che nel neonato permette la metabolizzazione del galattosio, cioè del monosaccaride che, insieme al glucosio, costituisce il lattosio (lo zucchero del latte). Questo enzima normalmente

trasforma il galattosio in glucosio, permettendone la normale utilizzazione da parte dei tessuti e in particolare dal tessuto

nervoso, che per il suo metabolismo dipende esclusivamente dal glucosio, non potendo utilizzare altre molecole per produrre energia. Questo disturbo metabolico si manifesta nel neonato pochi giorni dopo l'inizio dell'allattamento, prima con vomito e

arresto della crescita, poi con ingrossamento del fegato, ittero

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e cirrosi epatica, insufficienza renale, convulsioni e ritardo mentale. La degenerazione di fegato e reni è legata all'accumulo del galattosio, non metabolizzabile nei tessuti; invece il ritardo mentale è dovuto al forte aumento del galattosio nel sangue, che riduce proporzionalmente il tasso del glucosio, privando il cervello del materiale metabolico che gli è indispensabile. La galattosemia si manifesta, in tutta la sua gravità, solo nel caso che il bambino abbia ereditato il gene della galattosemia da entrambi i genitori; se invece il gene galattosemico è uno solo, la malattia si manifesta solo nel caso in cui la dieta contenga elevatissime quantità di galattosio: il bambino è un portatore sano e potrà trasmettere la malattia ai suoi figli. E' possibile fare una diagnosi precoce di galattosemia dosando l'enzima interessato nei globuli rossi del neonato: questo esame si effettua di regola sul sangue di neonati appartenenti a famiglie in cui si siano già avuti casi di galattosemia. Il trattamento si basa prevalentemente sull'eliminazione del galattosio dalla dieta, effettuato durante la fase neonatale, abolendo il latte materno e in polvere e prescrivendo in sostituzione alimenti privi di lattosio o galattosio. La dieta va continuata per anni, in alcuni casi per tutta la vita; i livelli enzimatici nei globuli rossi si rivelano essere il modo più efficace per monitorare l'aderenza alla dieta e la restrizione del galattosio. Si raccomanda, inoltre, alle madri di bambini affetti da galattosemia di seguire una dieta priva di lattosio e galattosio durante le successive gravidanze, per migliorare i sintomi alla nascita del successivo figlio.

SOPPRESSIONE DELLA LATTAZIONEPuò rendersi talora necessaria per motivi gravi (gravi malattie materne, fattori ambientali o socio-culturali etc …). Può venire attuata mediante:

Inibizione primaria , che si ottiene con la sospensione della suzione; Inibizione meccanica , mediante fasciatura stretta delle mammelle per almeno 48 ore; Inibizione farmacologica , attuata oggi preferibilmente con la somministrazione alla madre di

bromocriptina agonista dopaminergico, inibitore specifico della produzione di prolattina.

CONTROINDICAZIONI RELATIVE ALL’ALLATTAMENTO MATERNO

Cause materneEpatite AEpatite BEpatite CMalattie materne lieviMadri CMV positive ( con l’eccezione dei neonati di peso molto basso)Listeriosi

PertosseVaricellaMorbilloSifilideMastite

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Indicazioni e controindicazioni all’allattamento al seno

EPATITE AIl virus a RNA dell’epatite A (HAV) è responsabile di circa il 20% dei casi di epatite acuta virale, ma non sembra aumentare il rischio di esito sfavorevole della gravidanza e fino ad oggi non è stata documentata la trasmissione verticale in gravidanza. Il virus viene trasmesso attraverso generi alimentari e acqua. Se la mamma si ammala di epatite A il lattante viene automaticamente immunizzato e può continuare ad essere allattato senza interruzioni, sempre che lo stato di salute della mamma lo permette. Si consiglia di effettuare Ig + vaccino antiepatite A al neonato.

EPATITE BE’ un virus a trasmissione parenterale con uno spiccato tropismo epatico. In caso di infezione materna nel terzo trimestre, si verifica il passaggio del virus al feto nel 60% dei casi; se è presente l’antigene HBeAG il tasso di trasmissione è dell’80%-90%. La trasmissione verticale del virus avverrebbe durante il passaggio del feto nel canale del parto per il contatto con le secrezioni ed il sangue materno infetto; la siero conversione dei neonati compare dopo 2-4 mesi. La percentuale di trasmissione si riduce a meno dell’1% con l’immediata somministrazione al neonato di immunoglobuline iperimmuni. Il virus può essere trasmesso mediante il latte materno, ma l’immunoprofilassi passiva ed attiva permette anche alle madri HBsAG positive di allattare al seno senza rischio di contagio postnatale. Tutti i bambini nati da madri HBsAg positive, cioè potenzialmente infette, vengono sottoposti al trattamento preventivo con immunoglobuline e vaccino entro le prime 12-24 ore di vita: l’associazione del vaccino con le gammaglobuline consente di prevenire l’infezione del neonato nel 90-95%. Per quanto riguarda la madre la prevenzione viene fatta solo con immunoglobuline.

EPATITE CE’ un virus a trasmissione parenterale. La trasmissione materno-fetale avviene peri-partum e le donne con viremia elevata sono quelle con maggior rischio di trasmettere l’infezione al nascituro. Le possibili vie di trasmissione del virus dalla madre al prodotto del concepimento sono almeno quattro: in fase preconcezionale per infezione dell’oocita, durante la gravidanza per passaggio transplacentare, durante il travaglio, tramite le piccole lesioni placentari indotte dalle contrazioni uterine, oppure al momento del parto quando le mucose fetali sono esposte al sangue ed alle secrezioni genitali

materne infette. L’allattamento al seno può contribuire alla trasmissione verticale, poiché il virus è presente nel secreto mammario delle donne viremiche. Le incertezze sulla via di trasmissione materno-fetale del virus hanno impedito tentativi sperimentali di diminuire il tasso di infezione congenita mediante il taglio cesareo per evitare il passaggio del feto nel canale del parto infetto. E ‘ stato suggerito l’utilizzo delle immunoglobuline a scopo profilattico nel neonato di madre infetta.

MALATTIE MATERNE LIEVE (febbre, influenza, infezioni urinarie, diarrea)La febbre non è di per sé stessa un motivo valido per sospendere l’allattamento, neppure se superiore ai 39°C. Tuttavia deve essere accertata l’origine della febbre. La maggior parte di batteri e virus non viene trasmessa al bambino attraverso il latte materno, bensì attraverso la respirazione, l’assunzione di cibi o il contatto con le mucose. Piuttosto, oltre agli anticorpi già presenti, nel latte materno si trovano anche anticorpi

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Indicazioni e controindicazioni all’allattamento al seno

specifici sviluppati dalla madre contro l’infezione in corso, che così possono proteggere il bambino da un eventuale contagio. Pertanto in caso di infezioni banali (raffreddore) o della maggior parte di infezioni virali ( influenza, infezioni urinarie, infezioni intestinali) bisogna continuare ad allattare. Solo in caso di influenze particolarmente forti può essere necessaria osservare una pausa.

Infezioni batteriche da Streptococco gruppo A: gli streptococchi del gruppo A sono gli agenti patogeni di molte affezioni respiratorie e cutanee. Tirare il latte per 24 ore. Allattamento concesso dopo 24 ore di terapia specifica. Antibiotici utili penicillina, eritromicina, cefalosporine.

Infezione batteriche da Streptococco gruppo B: l’infezione materna da SGB è responsabile di importanti complicanze come le corioamnioniti, con rottura prematura delle membrane (PROM) e conseguente parto pre-termine, e le endometriti del post-partum, mentre nel neonato può dare luogo a quadri di sepsi, polmoniti e meningiti. La trasmissione verticale si può verificare in utero, sia a membrane rotte che integre, oppure durante il passaggio attraverso il canale del parto infetto. La diagnosi di infezione intra-partum o post-partum deve indurre ad effettuare una copertura con antibiotici ad ampio spettro ( ampicillina, eritromicina e clindamicina).Si può allattare dopo 24 ore di terapia specifica. Al neonato a rischio spesso si somministra una singola dose di penicillina subito dopo la nascita in modo da prevenire la congiungivite gonococcica e ridurre l’incidenza di infezioni da SGB, ma si rivela inadeguata nel prevenire le forme settiche gravi ad insorgenza precoce, perché la maggior parte dei neonati presentano batteriemia già alla nascita.

Brucellosi: si consiglia di tirare il latte e gettare via il latte per 48 ore dall’inizio della terapia.

INFEZIONE DA CITOMEGALOVIRUS (con l’eccezione di neonati di peso molto basso)

Il CMV è un virus a DNA della famiglia degli Herpes virus. L’infezione è asintomatica nella maggior parte della popolazione, ma il virus viene spesso eliminato per lungo tempo con i liquidi biologici, che rappresentano la principale fonte di contagio. Il coinvolgimento fetale da CMV può avvenire sia nel corso di una priminfezione materna sia in caso di riattivazione dell’infezione. In caso di infezione primaria, il 30-40% delle donne trasmette il virus al feto. Il 10% dei feti infetti andrà incontro, alla nascita, a morte perinatale o a gravi sequele cerebrali con ritardo mentale, mentre nel restante 90% di feti

asintomatici alla nascita, il 5-15% svilupperà sequele neuro-sensoriali tardive (sordità di grado medio-elevato). Fortunatamente, le IgG materne, che oltrepassano la barriera placentare, forniscono di solito un’adeguata protezione al feto. Le decisioni riguardanti l’allattamento al seno di lattanti con peso molto basso alla nascita (< 1.500gr) da parte di madri CMV-sieropositive dovrebbero essere intraprese tenendo in considerazione i potenziali benefici del latte materno rispetto il rischio di trasmissione del CMV.

LISTERIOSILa Listeria monocytogenes è un piccolo bacillo Gram positivo, patogeno; la sua diffusione è assai ineguale: ad esempio in Italia la listeriosi è rarissima. L’infezione umana può essere trasmessa con contatto diretto con animali infetti, latticini contaminati. La modalità più importante di trasmissione materno-fetale della listeria è però quella ematogenica

transplacentare con passaggio dei germi nel circolo fetale o nel liquido amniotico. È consigliabile trattare sistematicamente le affezioni febbrili della gestante con antibiotici efficaci anche contro la listeria (penicillina, ampicilina, eritromicina). Durante la fase acuta, sospensione dell’allattamento fino a 3 giorni dopo l’inizio della cura antibiotica.

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Indicazioni e controindicazioni all’allattamento al seno

PERTOSSEÈ permesso allattare dopo 5 giorni di terapia specifica. Si possono utilizzare eritromicina, anzitromicina, trimetroprim + sulfametossazolo.

VARICELLAIl neonato è a rischio se la mamma si infetta tra il quarto giorno prima fino al secondo giorno dopo il parto, quando non ha sviluppato gli anticorpi. Se ciò dovesse accadere il bambino deve restare lontano dalla mamma fino a che si siano formati gli anticorpi (dopo circa 6 giorni) e deve essere trattato preventivamente con ipeimmunoglobulina. Quando la mamma presenta finalmente gli anticorpi, il bambino può essere allattato. Se l’infezione avviene invece successivamente, non è necessario sospendere l’allattamento a meno che la mammella non sia interessata da lesioni in fase attiva.

MORBILLOAllattare solo dopo che la mamma ha sviluppato gli anticorpi ovvero latte spremuto per 72 ore dalla comparsa del rash nella madre e dopo che il bambino è stato sottoposto a terapia profilattica a base di immunoglobuline iperimmuni. Se l’infezione avviene a distanza di qualche giorno della nascita del bambino, non sono necessarie misure preventive particolari. Il decorso per il bambino avviene generalmente senza traumi.

SIFILIDEIl Treponema pallido supera la barriera trofoblastica molto precocemente me le lesioni compaiono solo quando il feto ha acquisito un sufficiente grado di immunocompetenza. Quando la madre contrae la lue poco prima del parto, è possibile il contagio del feto. La terapia della lue in gravidanza si fonda essenzialmente sull’uso di penicillina. È possibile allattare dopo 24 ore di terapia. È controindicato allattare soprattutto in caso di lesioni aperte a livello delle mammelle. Si consiglia nel frattempo di tirare il latte e di gettarlo.

LEPTOSPIROSIL’uomo si infetta attraverso l’acqua contaminata dalle urine di animali infetti. Le leptospire penetrano nell’organismo attraverso microtraumi della cute e delle mucose. È probabile che le forme più gravi di leptospirosi umana, se non vengono curate tempestivamente con penicillina, possono provocare l’aborto già nel corso del primo trimestre. Nel secondo trimestre e nel terzo trimestre, invece, è possibile l’infezione transplacentare che può dare origine ad una fetopatia con localizzazioni particolarmente evidenti al fegato e al rene. La leptospirosi materna è quindi dominabile facilmente

mediante terapia penicillinica, terapia che previene anche la trasmissione delle leptospire al feto. Nella leptospirosi è consentito dare latte spremuto o è meglio ridurre il contatto madre-bambino al solo allattamento al seno che è consentito.

MASTITESi tratta di un'infiammazione al seno, più precisamente alla

ghiandole mammarie, che consegue a una infezione batterica. Compare di solito verso il sesto-ottavo giorno di puerperio,

spesso preceduta da ingorgo mammario non risolto o dall’ostruzione dei dotti galattofori. Si manifesta con

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Indicazioni e controindicazioni all’allattamento al seno

arrossamenti al seno, febbre, malessere e ovviamente dolore. Proprio per questi effetti, può risultare difficile allattare per alcuni giorni. In sostituzione del seno, si può alimentare il bimbo sempre col latte materno, precedentemente “tirato” col tiralatte o manualmente. Per curare la mastite occorre preparare degli impacchi caldi, e se non dovesse bastare, meglio consultare il vostro ginecologo, che vi prescriverà particolari farmaci, che non danneggiano né il latte, né la salute del piccolo. Si ricorre all'uso di antibiotici, scelti tenendo conto del tipo di germi più frequentemente in causa nelle mastiti oltre che ovviamente del passaggio di questi farmaci attraverso il latte e quindi della tollerabilità per il bambino . Se si arriva però alla suppurazione, è necessario l’incisione chirurgica. La mammella colpita da mastite suppurativa non deve essere offerta al lattante, che altrimenti può andare incontro a complicazioni infettive e il latte essere asportato con il tiralatte. L’altra mammella può essere invece concessa, tranne nei giorni di maggiore infezione.

Cause del bambino

Fenilchetonuria Malformazioni delle labbra e della bocca (labio palatoschisi)Atresia dell’esofagoRiniti acute e subacuteMughettoDentizione precoceLe coliche addominali del lattante (cosiddette coliche gassose)Rigurgiti

Prematurità

FENILCHETONURIASi riferisce più spesso alla sindrome fenilchetonurica o PKU, la più comune malattia pediatrica genetica, dovuta a diversi tipi di mutazioni recessive di un gene localizzato sul cromosoma 12 (locus 12q24.1), tutte accomunate dal fatto di produrre come effetto finale alti tassi di fenilalanina rispettivamente nelle urine e nel sangue. Il gene mutato non codifica la fenilalanina idrossilasi, enzima che converte l'amminoacido fenilalanina in tirosina. La fenilalanina è un amminoacido

essenziale per l'uomo, e deve essere introdotto nella dieta per consentire la sintesi di molte altre proteine alla base di molteplici processi biochimici, tuttavia fisiologicamente l'organismo converte la fenilalanina, dannosa (perché cancerogena e teratogena) in tirosina, rendendola innocua.

MALFORMAZIONI DELLE LABBRA E DELLA BOCCA

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Indicazioni e controindicazioni all’allattamento al seno

Le malformazioni delle labbra e della bocca del neonato, quale ad esempio la cheiloschisi e labio- palatoschisi, sono di grave impedimento all’allattamento al seno. L’intervento chirurgico viene in genere praticato tra terzo e sesto mese per la cheiloschisi e verso il 14°-18° mese per la palatoschisi. Per i soggetti portatori di cheilo-palatoschisi esistono in commercio apparecchi protesici che vanno applicati prima della poppata. Se non vi è possibilità di impiegare tali apparecchi, il latte materno va spremuto e somministrato con il cucchiaino.

ATRESIA DELL’ESOFAGOÈ caratterizzata da un difetto congenito con interruzione della continuità dell'esofago e delimitazione di una tasca esofagea superiore e una inferiore. Nell'86% dei casi è presente una fistola tracheo-esofagea distale (tipo III B). L'AE ha una prevalenza di 1:2500 nati vivi. I neonati affetti da AE presentano salivazione eccessiva che richiede ripetute aspirazioni, tosse, cianosi. In presenza di atresia esofagea un sondino noasogastrico si feramerà raggomitolandosi nella tasca superiore del moncone esofageo. (L'inserimento di un tubo nasogastrico alla nascita consente di confermare o di escludere la diagnosi e deve essere praticato in tutti i neonati nati da gravidanze complicate da polidramnios e in quelli che secernono, subito dopo il parto, un eccesso di muco).

RINITE ACUTA E SUBACUTAEsse possono costituire un ostacolo solo temporaneo alla suzione. Conviene instillare

qualche goccia di soluzione fisiologica nelle narici del lattante prima della poppata.

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Indicazioni e controindicazioni all’allattamento al seno

MUGHETTO (CANDIDASI DEL CAVO ORALE)Ilmughetto può rendere difficile la suzione. Va trattato localmente con antimicotici.

DENTIZIONE PRECOCE

La dentizione precoce, con presenza di incisivi già alla nascita o nei primi mesi di vita, può essere causa di erosioni dolorose sul capezzolo e rendere necessaria l’adozione di paracapezzoli.

COLICHE ADDOMINALIFenomeno molto comune nei primi mesi di vita, possono interferire negativamente con l’allattamento. La madre va tranquillizzata, spiegandole che si tratta di manifestazione destinata a scomparire spontaneamente entro il 3°-4° mese. Le cause di queste coliche possono essere varie e non sempre chiare. Le più probabili sono:

fattori psicologici, disturbo relazionale madre-bambino; fattori organici, ipersensibilità alimentare, allergia alle proteine del latte vaccino, reflusso gastro-esofageo.

Il trattamento può essere:dietetico, cioè sospendere l’assunzione del latte di vacca da parte del bambino, sostituendolo con latti speciali, di soia, o in caso allattamento al seno, se le coliche dipendono da allergia, scompaiono entro 24-48 ore; se non vi è risposta entro tale periodo, il tentativo dietetico può essere abbandonato;farmacologico, qualche probabilità di successo hanno gli antiemetici procinetici

PREMATURITA’I prematuri sono neonati più piccoli, ma bambini con esigenze ben specifiche. Per il prematuro il latte materno è una medicina, l’allattamento terapia! Il latte materno prodotto dopo un parto prematuro ha una diversa composizione rispetto al latte materno prodotto dopo una nascita a termine, rispondendo in questo modo alle esigenze specifiche del neonato prematuro. Cominciare ad estrarre il latte con il tiralatte (estrarre il latte materno almeno 5 volte al giorno, per un totale di 100 minuti, meglio 8-10 volte nei primi 10 giorni, con un buon tiralatte, per esempio a pompaggio doppio). Il latte verrà conservato

rispettando tutte le misure che assicurino l’igiene e il mantenimento delle sue proprietà. Inizialmente l’allattamento avviene attraverso una sonda, tenendo il bambino al petto, permettere al bambino di provare a poppare dalla mammella svuotata di latte o dal succhiotto facilita il passaggio dalla sonda al seno.

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Indicazioni e controindicazioni all’allattamento al seno

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Indicazioni e controindicazioni all’allattamento al seno

BIBLIOGRAFIAG. Pescetto, L. De Cecco, D. Pecorari, N. Ragni – Ginecologia e Ostetricia Vol. 2 – Società editrice Universo

Carmine Nappi – Ostetricia e Ginecologia Vol. 1 – Idelson-Gnocchi

V. Maglietta – Puericultura – Casa editrice Ambrosiana

Giustardi – La promozione dell’allattamento al seno – EDITEAM

Carlo Agostoni – Il latte materno proprietà nutrizionali e protettive

Carlo Corchia – L’allattamento al seno del tuo bambino- Come e perché- EDITEAM

G. Verlato, V.Carnielli – Farmaci e allattamento AA. VV. – Pediatra

www.wikipedia.it

www.ospedalebambinogesu.it

www.epicentro.iss.

www.ministerosalute.it

www.allattare.info

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