L’APPROPRIATEZZA DELLE INDICAZIONI:L’APPROPRIATEZZA DELLE INDICAZIONI:ESOFAGOGASTRODUODENOSCOPIAESOFAGOGASTRODUODENOSCOPIA

European Panel on the Appropriateness of Gastrointestinal European Panel on the Appropriateness of Gastrointestinal EndoscopyEndoscopy

EPAGEEPAGE 19991999

Linee Guida Linee Guida AIGO-SIED-SIGE 1999AIGO-SIED-SIGE 1999

Appropriate use of Gastrointesinal endoscopy. American Appropriate use of Gastrointesinal endoscopy. American Society for Gatrointestinal Endoscopy. Society for Gatrointestinal Endoscopy. GIE 2000GIE 2000

The role of EGDS in dispepsia - The role of EGDS in dispepsia - ASGE 2001ASGE 2001

Guidelines BSG 2004Guidelines BSG 2004

DOCUMENTO DEL GRUPPO DI LAVORO INTERAZIENDALE PER

L’APPROPRIATEZZA CLINICA

APPROPRIATEZZA : EGDSAPPROPRIATEZZA : EGDSCRITERI GENERALICRITERI GENERALI

INDICAZIONIINDICAZIONI se il risultato può influenzare la strategia terapeuticase il risultato può influenzare la strategia terapeutica se si sospetta una patologia suscettibile di trattamento se si sospetta una patologia suscettibile di trattamento

terapeuticoterapeutico per verificare riscontri ottenuti con altre tecniche per verificare riscontri ottenuti con altre tecniche

CONTROINDICAZIONICONTROINDICAZIONI quando il rischio della procedura è superiore al potenziale quando il rischio della procedura è superiore al potenziale

beneficio attesobeneficio atteso quando è impossibile ottenere la collaborazione del quando è impossibile ottenere la collaborazione del

paziente (eventuale narcosi) paziente (eventuale narcosi) se si sospetta una perforazione se si sospetta una perforazione

INDICAZIONI ALLA GASTROSCOPIA DIAGNOSTICA CON CODICE B

LIVELLO DI PRIORITÀ: (ENTRO 7 GG)

B = BREVE

INDICAZIONI ALLA GASTROSCOPIA DIAGNOSTICA CON CODICE D

LIVELLO DI PRIORITÀ: (ENTRO 60 GG)

D = DIFFERIBILE

INDICAZIONI ALLA GASTROSCOPIA DIAGNOSTICA CON CODICE P

LIVELLO DI PRIORITÀ: (OLTRE 60 GG)

P = PROGRAMMABILE

INDICAZIONI ALLA GASTROSCOPIA INDICAZIONI ALLA GASTROSCOPIA DIAGNOSTICA DIAGNOSTICA (CODICE B - 7 gg)(CODICE B - 7 gg)

1. Disfagia acuta ingravescente e/o odinofagia1. Disfagia acuta ingravescente e/o odinofagia 2. Vomito persistente incoercibile e/o altri sintomi 2. Vomito persistente incoercibile e/o altri sintomi

subocclusivisubocclusivi 3. Sospetto radiologico o di altra tecnica per 3. Sospetto radiologico o di altra tecnica per

immagini (Eco / Tac) di patologia stenosante immagini (Eco / Tac) di patologia stenosante oligosintomaticaoligosintomatica

4. Ematemesi e/o melena recenti riferite o 4. Ematemesi e/o melena recenti riferite o accertate con assetto emodinamico stabile ( se accertate con assetto emodinamico stabile ( se instabile provvedere al ricovero) instabile provvedere al ricovero)

5. Diagnosi nota di neoplasia esofago-gastrica da 5. Diagnosi nota di neoplasia esofago-gastrica da confermare con istologiaconfermare con istologia

INDICAZIONI ALLA GASTROSCOPIA INDICAZIONI ALLA GASTROSCOPIA DIAGNOSTICA DIAGNOSTICA (CODICE D - entro 60 gg)(CODICE D - entro 60 gg)

1soggetti con persistente dispepsia/epigastralgia/pirosi e anamnesi positiva per ulcera gastrica

2. soggetti di età > 45 anni con persistente dispepsia/epigastralgia/pirosi e senza precedenti accertamenti

3..soggetti di età > 45 anni con persistente dispepsia/epigastralgia/pirosi e nonostante l’accertata eradicazione di H. Pylori (HP) (necessaria)

4..soggetti ANCHE di età < 45 anni con persistente dispepsia /epigastralgia/ pirosi rimasti sintomatici dopo adeguato trattamento sintomatico, accertato stato di HP negativo che non abbiano mai eseguito gastroscopia

5 .soggetti con Dolore Toracico Atipico con accertamenti cardiologici negativi e resistenti alla terapia del GERD (malattia da reflusso gastro-esofageo)

6 .soggetti sintomatici di età > 45 anni con precedenti accertamenti positivi per ulcera pre-pilorica o duodenite in cui sia già stato eseguito un trattamento con antisecretivi ed eventuale eradicazione di HP

7. .soggetti con anemizzazione da carenza di ferro (dopo esclusione di altre eziologie)

8. .soggetti con persistente dispepsia /epigastralgia/ pirosi associata ad anoressia-dimagramento con o senza familiarità per tumore del tratto digestivo superiore

9 . soggetti con sospetto clinico e laboratoristico di celiachia

NB. PRIMA DI CHIEDERE UN CODICE D È PURE INDISPENSABILE SAPERE SE IL PAZIENTE HA GIÀ ESEGUITO O MENO UNA GASTROSCOPIA

NEI PRECEDENTI 12-18 MESI (NEL QUAL CASO LE INDICAZIONI 5 , 6 PASSANO AI CODICI P

INDICAZIONI ALLA GASTROSCOPIA INDICAZIONI ALLA GASTROSCOPIA DIAGNOSTICA DIAGNOSTICA (CODICE (CODICE PP - OLTRE 60 gg) - OLTRE 60 gg)

1. follow-up di pazienti con varici esofagee o gastriche

2. sorveglianza periodica dell’esofago di Barrett (vedi flow chart (**)

3. il controllo delle ulcere esofagee, delle esofagiti croniche associate ad acalasia sintomatica, delle ulcere gastriche per verificarne la benignità o la guarigione secondo l’indicazione dello specialista curante (codice D se la tempistica deve essere inferiore a 60 giorni

4. controllo dei fattori di rischio e condizioni precancerose del cancro gastrico in situazioni definite. In questi casi gli intervalli dovranno essere consigliati dallo specialista

** BSG Guidelines of Barrett Oesophagus Agosto 2005

APPROPRIATEZZA NELLE APPROPRIATEZZA NELLE DIVERSE PATOLOGIEDIVERSE PATOLOGIE : :

DISPEPSIADISPEPSIA Definizione: dolore o “disconfort” (disagio/fastidio) a carico dei Definizione: dolore o “disconfort” (disagio/fastidio) a carico dei

quadranti superiori dell’addome che comprendono: quadranti superiori dell’addome che comprendono: nausea,vomito, senso di ripienezza gastrica e rigurgiti nausea,vomito, senso di ripienezza gastrica e rigurgiti senza pirosi e/o dolore retrosternale o disfagia. (Maastricht senza pirosi e/o dolore retrosternale o disfagia. (Maastricht Consensus Conference. Eur J Gastroenterol. Hepatol., 1997)Consensus Conference. Eur J Gastroenterol. Hepatol., 1997)

LA PREVALENZA DEI SINTOMI DISPEPTICI NELLALA PREVALENZA DEI SINTOMI DISPEPTICI NELLAPOPOLAZIONE GENERALE EUROPEA E’ STIMATA ESSEREPOPOLAZIONE GENERALE EUROPEA E’ STIMATA ESSEREFRA IL 14 E IL 41 % (Svezia 19% - Inghilterra 41%)FRA IL 14 E IL 41 % (Svezia 19% - Inghilterra 41%)LG Prodigy Febbraio 2006LG Prodigy Febbraio 2006

FRA I PAZIENTI DISPEPTICI L’ENDOSCOPIA E’ NORMALE IN UNA FRA I PAZIENTI DISPEPTICI L’ENDOSCOPIA E’ NORMALE IN UNA PERCENTUALE VARIABILE FRA IL 25 E IL 76% PERCENTUALE VARIABILE FRA IL 25 E IL 76%

APPROPRIATEZZA NELLE APPROPRIATEZZA NELLE DIVERSE PATOLOGIE : DIVERSE PATOLOGIE :

DISPEPSIADISPEPSIA Helicobacter Pylori nella DispepsiaHelicobacter Pylori nella Dispepsia

L’HP è presente in una percentuale compresa tra L’HP è presente in una percentuale compresa tra il 10 e il 52% di pazienti asintomatici il 10 e il 52% di pazienti asintomatici

La prevalenza di HP aumenta con l’età ma non è La prevalenza di HP aumenta con l’età ma non è correlata al sesso. correlata al sesso.

L’HP è presente nel 90 - 100 % dei pazienti con L’HP è presente nel 90 - 100 % dei pazienti con ulcera duodenale e nel 70 - 90 % di quelli con ulcera duodenale e nel 70 - 90 % di quelli con ulcera gastrica.ulcera gastrica.

DIAGNOSI DI INFEZIONE DA HPDIAGNOSI DI INFEZIONE DA HPTest sens spec

• Istologia 93.6% 97.7%

• Coltura 98.4% 100%• Test rapido 90.2% 100%

• SVANTAGGIO deitest non invasivi èche non fornisceinformazioni sullapatologia

• UBT 100 % 100%

• Sierologia 98.4 % 88.4%• Test fecale 96.7% 100%

• l’UBT èassolutamenteindicato nellaverificadell’eradicazione

Megraud F. Scand J Gastroenterol 1996

COMMENTOCOMMENTO

Il rapporto fra HP e sintomi digestivi è ancora incerto ma autorevoli Linee Guida (European Pylori Study Group, Am Gastroenterological Association e British Society of Gastroenterology, ASGE 2001- BSG 2004 ) suggeriscono :

nei paz < 45 anni, la “test and treat” strategy,

riservando l’endoscopia a quelli i cui sintomi persistono l’endoscopia a quelli i cui sintomi persistono nonostante l’eradicazione e a quelli senza infezione.nonostante l’eradicazione e a quelli senza infezione.

Il confronto fra “Il confronto fra “test and treat” strategy vs “test and test and treat” strategy vs “test and scope”scope” continua ad essere una questione molto dibattuta. continua ad essere una questione molto dibattuta.

IMPATTO DELL’ENDOSCOPIA SULL’”OUTCOME” DEI

PAZIENTI CON DISPEPSIA Uno studio comparativo pubblicato su

Lancet nel ‘94 ha confrontato l’endoscopia “subito” (prompt endoscopy) con la terapia anti H2.

Questo trial ha dimostrato un miglior “outcome” in termini di minor numero di giorni di assenza da lavoro, uso ridotto di farmaci ecc… e minori costi nel gruppo randomizzato per “l’endoscopia subito”. Inoltre due terzi dei pazienti del gruppo che aveva assunto empiricamente antisecretivi si è sottoposto ad esame endoscopico prima di un anno. (L’infezione non fu testata)

IMPATTO DELL’ENDOSCOPIA IMPATTO DELL’ENDOSCOPIA SULL’”OUTCOME”SULL’”OUTCOME”

DEI PAZIENTI CON DISPEPSIADEI PAZIENTI CON DISPEPSIATETRA STUDY : A PROSPECTIVE EVALUATION OF HP “TEST -AND-

TREAT

STRATEGY” ON 736 PATIENTS IN CLINICAL PRACTICE

736 pz con dispepsia ulcer-like di età < 45 anni senza sintomi di 736 pz con dispepsia ulcer-like di età < 45 anni senza sintomi di allarme allarme

422 eradicati 314 terapia sintomatica422 eradicati 314 terapia sintomatica

% migliorati 6 mesi dopo % migliorati 6 mesi dopo

73% 54%73% 54% Endoscopia eseguita solo nel 18% di pz eradicati in cui era fallita Endoscopia eseguita solo nel 18% di pz eradicati in cui era fallita

la terapia la terapia

(Gisbert JP, Helicobacter 2004: 28-38) (Gisbert JP, Helicobacter 2004: 28-38)

IMPATTO DELL’ENDOSCOPIA IMPATTO DELL’ENDOSCOPIA SULL’”OUTCOME”SULL’”OUTCOME”

DEI PAZIENTI CON DISPEPSIADEI PAZIENTI CON DISPEPSIA

HP “TEST AND TREAT” STRATEGY FOR YOUNG PATIENTS :decision analysis model

4 RCT hanno comparato “test and treat” strategy vs prompt 4 RCT hanno comparato “test and treat” strategy vs prompt endoscopy endoscopy

Conclusions :Conclusions :

““The model indicates that “test and treat strategyThe model indicates that “test and treat strategy”” is is more cost effective than promt endoscopy, and more cost effective than promt endoscopy, and should be the new should be the new “GOLD STANDARD” against ” against which other strategies are comparedwhich other strategies are compared””

Moayyedi P. Gut 2002 Moayyedi P. Gut 2002

Reflusso gastroesofageoReflusso gastroesofageo

Definizione :: Il reflusso gastroesofageo (GERD) Il reflusso gastroesofageo (GERD) comprende ogni condizione sintomatologica comprende ogni condizione sintomatologica (non di allarme) o alterazione istopatologica (non di allarme) o alterazione istopatologica della mucosa esofagea derivante da episodi di della mucosa esofagea derivante da episodi di reflusso.reflusso.

L’esofagite da reflusso descrive un sottogruppo di L’esofagite da reflusso descrive un sottogruppo di pz. con alterazioni istopatologiche della mucosa pz. con alterazioni istopatologiche della mucosa esofagea esofagea

EGDS nel GERDEGDS nel GERD SISIAppropriata Appropriata soggetti sintomatici che non abbiano mai eseguito una endoscopiasoggetti sintomatici che non abbiano mai eseguito una endoscopia soggetti rimasti sintomatici dopo un adeguato trattamento soggetti rimasti sintomatici dopo un adeguato trattamento

indipendentemente da quando è stata eseguita una precedente indipendentemente da quando è stata eseguita una precedente EGDS e dalla severità dell’esofagite riscontrata (Barrett escluso)EGDS e dalla severità dell’esofagite riscontrata (Barrett escluso)

NONOInappropriataInappropriata soggetti asintomatici con o senza un adeguato trattamentosoggetti asintomatici con o senza un adeguato trattamento soggetti sintomatici trattati con inadeguate terapie e che abbiano soggetti sintomatici trattati con inadeguate terapie e che abbiano

già eseguito una EGDS positiva per esofagitegià eseguito una EGDS positiva per esofagite

OUTCOME sul GERDOUTCOME sul GERD Non esistono studi comparativi nei GERD pos di Non esistono studi comparativi nei GERD pos di

endoscopia sìendoscopia sì vs endoscopia novs endoscopia no

Esofago di BarrettEsofago di Barrett

DefinizioneDefinizione: L’esofago di Barrett (EB) è : L’esofago di Barrett (EB) è caratterizzato dalla presenza di epitelio colonnare caratterizzato dalla presenza di epitelio colonnare con metaplasia intestinale nell’esofago terminale.con metaplasia intestinale nell’esofago terminale.

BARRETT o ESOFAGO COLONNARE “RUGOSOBARRETT o ESOFAGO COLONNARE “RUGOSO”” : : aree aree di esofago con metaplasia colonnare di esofago con metaplasia colonnare macroscopicamente visibile a monte della giunzione macroscopicamente visibile a monte della giunzione esofago-gastrica e confermata istologicamente esofago-gastrica e confermata istologicamente (BSG GL (BSG GL 2005) 2005)

Short barrett < 3 cm Short barrett < 3 cm

Long Barrett > 3 cm.Long Barrett > 3 cm.

ESOFAGO di BARRETT

DISPLASIA

BASSO GRADO

TERAPIA CON IPP PER 8-12 SETTIMANE

DISPLASIA LIEVE

EGDS OGNI 6 MESI FINOA 2 EGDS NEGATIVE

ALTO GRADO

RIPETERE BIOPSIEconferma istologica da 2 patologi esperti

PZ. GIOVANE

CHIRURGIA

PZ. ANZIANO

ENDOSCOPIAOGNI 3 MESI

ABLAZIONE ENDOSCOPICA

ABLAZIONE ENDOSCOPICA

EGDS OGNI 2 ANNI (?)

( Raccomandazione C)

BSG Guidelines Agosto 2005

IMPATTO DELL’ ENDOSCOPIA IMPATTO DELL’ ENDOSCOPIA SULL’“OUTCOME” DEI PAZIENTI con EBSULL’“OUTCOME” DEI PAZIENTI con EB

Non esistono studi prospettici comparativi o trial Non esistono studi prospettici comparativi o trial controllati che abbiano valutato l’“outcome” dei controllati che abbiano valutato l’“outcome” dei pazienti con EB che siano stati sottoposti a pazienti con EB che siano stati sottoposti a sorveglianza endoscopica versus quelli non sottoposti sorveglianza endoscopica versus quelli non sottoposti a sorveglianza.a sorveglianza.

Esistono invece molti studi retrospettivi che mostrano evidenza che pazienti con EB sottoposti a sorveglianza migliorano l’“outcome” in termini di diagnosi precoce di neoplasia rispetto a quelli non sottoposti a sorveglianza.

Non tutti gli studi concordano sulla positività Non tutti gli studi concordano sulla positività dell’outcome in termini di aumento della dell’outcome in termini di aumento della sopravvivenza nei pazienti sottoposti a follow-up sopravvivenza nei pazienti sottoposti a follow-up endoscopicoendoscopico

Dolore toracico atipicoDolore toracico atipico

Definizione: Dolore toracico in pazienti che non presentano obiettiva evidenza di malattia coronarica (negli USA circa il 30 % dei pazienti che ogni anno vengono sottoposti a coronarografia per precordialgie vengono poi inviati alla valutazione gastroenterologica).

EGDS nel Dolore Toracico EGDS nel Dolore Toracico Atipico (DTA)Atipico (DTA)

SISIAppropriataAppropriata soggetti con DTA e accertamenti

cardiologici negativi e resistenti alla terapia del GERD

NONOInappropriata Inappropriata soggetti con DTA che non abbiano mai eseguito soggetti con DTA che non abbiano mai eseguito

accertamenti cardiologici accertamenti cardiologici

IMPATTO DELL’ENDOSCOPIA SULL’”OUTCOME” DEI PAZIENTI con

DTA

Non c’è diretta evidenza di un miglioramento Non c’è diretta evidenza di un miglioramento dell’outcome in pazienti con DTA che eseguano dell’outcome in pazienti con DTA che eseguano o non eseguano l’endoscopia.o non eseguano l’endoscopia.

L’indiretta evidenza dell’utilità dell’endoscopia L’indiretta evidenza dell’utilità dell’endoscopia include: include:

1) l’accuratezza dell’esame endoscopico per la 1) l’accuratezza dell’esame endoscopico per la ricerca di minimi segni di reflusso ricerca di minimi segni di reflusso

2) 2) l’impatto dei reperti endoscopici sulla scelta l’impatto dei reperti endoscopici sulla scelta della terapia e la sua efficacia della terapia e la sua efficacia

INDICAZIONI ALLA GASTROSCOPIA INDICAZIONI ALLA GASTROSCOPIA DIAGNOSTICA DIAGNOSTICA (CODICE (CODICE PP - OLTRE 60 gg) - OLTRE 60 gg)

1. follow-up di pazienti con varici esofagee o gastriche

2. sorveglianza periodica dell’esofago di Barrett (vedi flow chart (**)

3. il controllo delle ulcere esofagee, delle esofagiti croniche associate ad acalasia sintomatica, delle ulcere gastriche per verificarne la benignità o la guarigione secondo l’indicazione dello specialista curante (codice D se la tempistica deve essere inferiore a 60 giorni

4. controllo dei fattori di rischio e condizioni precancerose del cancro gastrico in situazioni definite. In questi casi gli intervalli dovranno essere consigliati dallo specialista

** BSG Guidelines of Barrett Oesophagus Agosto 2005

FATTORI DI RISCHIO PER FATTORI DI RISCHIO PER ADENOCARCINOMAADENOCARCINOMA

DEFI NI TICON

SORVEGLI ANZASUGGERI TA

( EGDS SEQUENZIALEAPPROPRIATA )

DEFI NI TI PROBABI LI

Displasia medio-grave

Metaplasiaintestinale

Resezionegastrica

da oltre 20 anni

FAPGastrite cronica

atroficaAnemia

perniciosa

AdenomiI nfezione da

H. Pylori

HNPCC (Lynch I I )

EPAGE 99 - 2004

EGDS E FATTORI DI RISCHIO PER ADKEGDS E FATTORI DI RISCHIO PER ADK SISIAppropriata Appropriata soggetti con gastrite cronica atrofica (con o senza metaplasia soggetti con gastrite cronica atrofica (con o senza metaplasia

intestinale) solo se l’ultima gastroscopia ha dimostrato displasia intestinale) solo se l’ultima gastroscopia ha dimostrato displasia medio gravemedio grave

soggetti gastroresecati (per p. benigna) solo se l’ultima soggetti gastroresecati (per p. benigna) solo se l’ultima gastroscopia ha dimostrato displasia medio-grave gastroscopia ha dimostrato displasia medio-grave

soggetti con precedenti polipi adenomatosi se l’ultima gastro è soggetti con precedenti polipi adenomatosi se l’ultima gastro è stata eseguita > 2 annistata eseguita > 2 anni

soggetti con FAP se l’ultima gastro è stata eseguita > 2 anni soggetti con FAP se l’ultima gastro è stata eseguita > 2 anni

NONOInappropriata Inappropriata soggetti con anemia perniciosa di età < 50 annisoggetti con anemia perniciosa di età < 50 anni soggetti con anemia perniciosa di età > 50 anni (incerta)soggetti con anemia perniciosa di età > 50 anni (incerta) soggetti gastroresecati (per p. benigna) se l’ultima gastro non ha soggetti gastroresecati (per p. benigna) se l’ultima gastro non ha

dimostrato displasiadimostrato displasia soggetti con polipi non adenomatosi (amartomi, iperplastici…) in soggetti con polipi non adenomatosi (amartomi, iperplastici…) in

assenza di poliposi familiare assenza di poliposi familiare

EGDS E FATTORI DI RISCHIO PER ADKEGDS E FATTORI DI RISCHIO PER ADK

EGDS necessariaEGDS necessaria soggetti con gastrite atrofica con displasia se l’ultima soggetti con gastrite atrofica con displasia se l’ultima

gastroscopia è stata eseguita > 2 annigastroscopia è stata eseguita > 2 anni

soggetti gastroresecati da oltre 15 anni (per p. benigna) e soggetti gastroresecati da oltre 15 anni (per p. benigna) e l’ultima gastro è stata eseguita > 2 annil’ultima gastro è stata eseguita > 2 anni

soggetti con precedente riscontro di polipi adenomatosi e soggetti con precedente riscontro di polipi adenomatosi e incompleta asportazione incompleta asportazione

soggetti con FAP con polipi gastroduodenali e l’ultima soggetti con FAP con polipi gastroduodenali e l’ultima gastro è stata eseguita > 2 annigastro è stata eseguita > 2 anni

ASGE guidelines for appropriate use of ASGE guidelines for appropriate use of

upper endoscopyupper endoscopy Rate for EGDs “generally not indicated“ = 23%

Prescribed by:

family doctors: 32%internists: 17%surgeons: 19%gastroenterologist: 14 %

p < 0,001 3414 EGDS

Rate for EGDs “generally not indicated“ = 15,6%

Relevant endoscopic diagnoses:

according ASGE indications: 47,4 %not-according ASGE indications: 28,8 %

p < 0,01 1777 EGDSMinoli G , GIE 1995; 42 , 387 7 centri a “open access”

Rossi A. GIE 2002 ; 56 , 714 1 centro a “open access”

Is the diagnostic yield of GI endoscopy improved by the use of explicit panel-base

appropriateness criteria?

Appropriated: Appropriated: 46 %46 %

Uncertained: Uncertained: 15%15%

Inappropriated: Inappropriated: 39% 39%

In multivariate analyses the diagnostic yield was In multivariate analyses the diagnostic yield was significantly influenced by appropriatenesssignificantly influenced by appropriateness

Conclusions: the use of EPAGE criteria improves : the use of EPAGE criteria improves

patients selection for EGDS and can contribute to patients selection for EGDS and can contribute to enhancing the quality and efficiency of care enhancing the quality and efficiency of care

Froehlich F. GIE 2000; 52, 333Froehlich F. GIE 2000; 52, 333

1681 EGDS