Indicatori di qualità nel processo medico-legale Gruppo di Lavoro … · 2015-01-26 · Giorni di...

MODELLO SANITARIO

…Determina del Presidente n. 22 del 17 gennaio 2013

Il Nuovo Modello Sanitario recepisce e focalizza le più recenti indicazioni alfine di migliorare la qualità e i risultati in tema di gestione delle attivitàsanitarie. Proietta l’esperienza sin qui maturata nella specifica attività,nell’ottica del miglioramento continuo delle prestazioni rese.

Il Risk Management Sanitario (RMS) rappresenta l’insieme delle varie azionicomplesse messe in atto per migliorare la qualità delle prestazioni e garantirela sicurezza del paziente, sicurezza basata sull’apprendere dall’errore

La qualità delle prestazioni erogate dall’Inail e la sicurezza del paziente cheviene trattato presso i propri Centri Medici derivano dalla capacità diprogettare e gestire un’organizzazione in grado di ridurre la probabilità dierrore e di recuperare e contenere gli effetti degli errori comunque verificatisi.In ambito Inail risultano di grande utilità ed efficacia le raccomandazioni perl’implementazione di azioni utili per il miglioramento del sistema.

Altre attività sanitarie

3)Risk management sanitario (RMS)

MODELLO SANITARIO

Tenuto conto delle preminenti funzioni indennitarie dell’Istituto e delleprestazioni medico-legali alle prime finalizzate, il Risk Management sanitarioin ambito INAIL dovrà prevedere, paritariamente a quello clinico, unagestione delle prestazioni medico legali ugualmente finalizzata allacomprensione dell’errore, alla correzione dello stesso ed al miglioramentodei servizi resi. D’altronde la costante e rinnovata attività formativa svoltadall’Istituto è stata primariamente orientata a detta gestione.

Pertanto, la funzione del Risk Management Sanitario assume per l’INAIL unaduplice connotazione:•gestione del rischio clinico, definito come la probabilità che un paziente siavittima di un evento avverso, cioè che subisca un qualsiasi “danno o disagioimputabile, anche se in modo involontario, alle cure mediche … omissis… unpeggioramento delle condizioni di salute o la morte” (Kohn IOM 1999).•qualità delle prestazioni erogate. Anche in tema di prestazioni sanitarieerogate si procederà secondo metodi di analisi conoscitive delle cause, deifattori di rischio e dei loro determinanti. Quindi verranno poste in essere ledovute azioni di miglioramento del sistema nonché le valutazioni in meritoall’efficacia delle stesse.


MODELLO SANITARIO

Le attività svolte nell’ambito del RMS si atterranno alle indicazioni piùpropriamente formulate in ambito sanitario-clinico dalle Strutture edOrganizzazioni di riferimento .

Tra i documenti in questione si individuano come prioritari i seguenti:

• Who Guidelines on Hand Hygiene in Health Car• Raccomandazioni Ministero della Salute• Documento Ministero del Lavoro, della Salute e delle Politiche Sociali2009• Documento Ministero della Salute 2012


MODELLO SANITARIO

Il presente Modello Sanitario ipotizza l’istituzione di una funzione specificadi Risk Management Sanitario (RMS).

Per la sistematizzazione del Risk Management Sanitario e l’introduzionedella gestione del Rischio Clinico e della Qualità delle Prestazioni in ambitoInail è necessario prevedere:

•l’approfondimento di particolari criticità ipotizzabili nella realtà operativadelle Unità socio-sanitarie•l’identificazione di percorsi finalizzati al miglioramento della qualità delleprestazioni socio-sanitarie e alla riduzione della probabilità che si verifichinoerrori•le soluzioni organizzative da attuare a livello centrale e territoriale.


MODELLO SANITARIO

In tal senso si prevede una prima fase di:

ricognizioneanalisi strutturata del rischio clinico ed indennitario Inailindividuazione delle specifiche modalità operativeelaborazione di Linee Guidaformazione specificaprogrammazione delle attività sul territorio

svolta presso la S.S.C. attraverso l’individuazione di dirigenti medici di Ilivello collocati inizialmente in posizione di staff con il SovrintendenteSanitario Centrale, con affiancamento di un collaboratore sanitario e dipersonale amministrativo. All’occorrenza potrà prevedersi il supporto diconsulenti esterni individuati con apposite procedure di selezione.

Alle risultanze di tali analisi, dopo il rilascio del piano analitico e diprogrammazione territoriale, seguirà la seconda fase di avvio a sistema delRMS mediante l’individuazione di Risk Manager a livello territoriale cuiverrà affidata tale funzione.


Anno 2014 (ottobre 2014)

Numero Prestazioni Sanitarie: 6.398.583

N. Infortuni denunciati nel 2013: 694.648 ( fonte: Relazione Annuale 2013 del Presidente

Appendice Statistica )

Giorni di ITA …( fonte: Relazione Annuale 2013 del Presidente

Appendice Statistica )

Giorni Medi di ITA…( fonte: Relazione Annuale 2013 del

Presidente Appendice Statistica )

Denunce di MP…( fonte: Relazione Annuale 2013 del

Presidente Appendice Statistica )

Lavoratori con Malattie Professionali Riconosciute …fonte: Relazione Annuale 2013 del Presidente Appendice

Statistica )

MP e ITA

Ritorniamo al Risk management sanitario…MAPPA DEI RISCHI E DEI CONTROLLI DEI PROCESSI SANITARI INAIL

MACROPROCESSO PROCESSO

DIAGNOSI

E

CURA

1. Chirurgia

2. Ortopedia

3. Neurologia

4. Oculistica

5. Otorinolaringoiatria

6. Cardiologia

7. Pneumologia

8. Dermatologia

9. Radiologia

10. Riabilitazione

11. Medicina legale

MACROPROCESSO PROCESSO

MEDICINA LEGALE

1. Trattazione medico-legale per infortunio

1. Trattazione medico-legale per malattia

professionale

1. Trattazione medico-legale per revisione

1. Trattazione medico-legale opposizioni/citazioni

1. Concessione dispositivi tecnici e rimborso

presidi farmaci

1. Concessione soggiorni climatici e cure termali

1. Accertamenti medico-legali in tema di istituti

accessori

1. Altre attività medico-legali istituzionali

1. Esenzione ticket

1. Risk Management

MAPPA DEI RISCHI E DEI CONTROLLI DEI PROCESSI SANITARI INAIL

ECONOMICHE SANITARIE INTEGRATIVE

• Indennità giornaliera per ITA• Indennizzo o Rendita per invalidità

permanente• Integrazione della rendita diretta• Rendita di passaggio per silicosi e

asbestosi• Rendita ai superstiti• Prestazione una tantum ai

superstiti• Assegno funerario• Assegno per assistenza personale

continuativa• Speciale assegno continuativo

mensile• Rimborso delle cure necessarie al

recupero dell’integrità psicofisica• Rimborso dispositivi tecnici

curativi

• Cure ambulatoriali• Cure riabilitative• Cure Termali e

Climatiche• Fornitura dispositivi

tecnici curativi

• Assegno di incollocabilità

• Erogazione integrativa di fine anno

• Brevetto e distintivo d’onore

Vedi CASALE, MUROLO, TRAFICANTE (2008), DE MATTEIS (2011), OSSICINI(2014), GUIDA ALLE PRESTAZIONI 2010, CARTA DEI SERVIZI 2014 ecc..

Prestazioni INAIL: diverse classificazioniquali le sanitarie ?

• …………• rilevata l’opportunità di introdurre, accanto agli

standard di qualità di tipo quantitativo, standard di tipo qualitativo, i quali, ferma restando la riferibilità alle medesime dimensioni della qualità individuate per la definizione degli standard di tipo quantitativo, sono formulati in modo descrittivo e fondati su aspetti non direttamente misurabili dal punto di vista quantitativo;

• …….

A BEN GUARDARE…

All. B1

D.lgs. 81/08 s.m.i.Articolo 2 - Definizioni

Protocolli e Linee guida• La differenza tra protocolli e linee guida non è mai stata ben chiarita e le distinzioni che vengono fatte non sono tali da

individuare criteri distintivi di natura sostanziale. Secondo un Autore le linee guida “al di là dei nominalismi, vanno distinte Si veda F. GIUNTA, Medico (responsabilità penale del medico), in Diritto penale, a cura di F. GIUNTA, dizionari sistematici, Milano, 2008, 876 (v. p. 881). Lo stesso Autore, nel più recente scritto Il reato colposo nel sistema delle fonti (in Giust. pen., 2012,II, 577), premesso che protocolli e linee guida sono concetti che rientrano entrambi nella nozione di discipline di cui all’art. 43 c.p. precisa che il protocollo “è l’applicazione di un razionale scientifico o esperienziale rispetto a uno specifico fattore di rischio; si può dire, pertanto, che esso rilascia autentiche regole cautelari, ossia prescrive comportamenti con funzione preventiva.” Le linee guida invece “solitamente prescindono dalla verifica del razionale scientifico; per questa ragione esse presentano un profilo prevalentemente metodologico non vincolante, fungendo da raccomandazioni………Le linee guida, dunque, non costituiscono autentiche regole cautelari, ma possono delimitare l’ambito del rischio consentito neilimiti in cui non smentiscono i protocolli.”

• dai protocolli: le prime infatti hanno valore tendenziale, mentre i secondi sono ben più precisi e vincolanti”. E analogamente si è affermato che le linee guida si “distinguono dai protocolli sotto il profilo della specificità dei contenuti, perché a differenza di questi ultimi, le linee guida definiscono direttive generali relative al compimento di una determinata operazione, o per la conduzione di una specifica di atto diagnostico o terapeutico.” Ancora si è precisato che “il termine protocollo indica, in senso generale, un predefinito schema di comportamento di comportamento diagnostico-terapeutico……generalmente con questo termine ci si riferisce ad una sequenza di comportamenti assai ben definiti come occorre, ad esempio, all’interno di un programma di ricerca clinica.”

• Da parte di T. CAMPANA, La correlazione tra inosservanza e/o applicazione delle “linee guida”, cit., 550. Anche secondo G. MARINUCCI e E. DOLCINI, Manuale di diritto penale. Parte generale, Milano, 2012, 320, si parla di “protocolli” quando le linee guida “sono molto dettagliate, delineando un predefinito schema di comportamento”.

•

• Da parte di E. TERROSI VAGNOLI, Le linee guida per la pratica clinica, cit., 194.

•

• CARLO BRUSCO

Protocolli e Linee guida

• ….il protocollo “è l’applicazione di un razionale scientifico o esperienziale rispetto a uno specifico fattore di rischio; si può dire, pertanto, che esso rilascia autentiche regole cautelari, ossia prescrive comportamenti con funzione preventiva.” Le linee guida invece “… presentano un profilo prevalentemente metodologico non vincolante, fungendo da raccomandazioni………Le linee guida, dunque, non costituiscono autentiche regole cautelari, ma possono delimitare l’ambito del rischio consentito nei limiti in cui non smentiscono i protocolli.”

E i dati di produzione ?

Ma il disallineamento tra le sedi rispetto ai dati di produzione

è sempre e comunque indice di performance«peggiore»?

E cosa succede in Sanità?

INDICATORI DI ESITO VS INDICATORI DI PROCESSO

INDICATORI DI STRUTTURAComprendono i requisiti strutturali,tecnologici, organizzativi eprofessionali (STOP) delle strutturesanitarie, previsti dalle normativeregionali per l’accreditamentoistituzionale.Gli indicatori strutturali definisconole “caratteristiche del contenitore” incui viene erogata l’assistenza e la loroconformità ai requisiti diaccreditamento è condicio sine quanon per garantire la qualitàdell’assistenza sanitaria.

INDICATORI DI PROCESSO• Misurano l’appropriatezza del processoassistenziale in relazione a standard diriferimento: linee guida, percorsiassistenziali.• Non forniscono informazioni sui risultatidell’assistenza (esiti), ma sonopotenzialmente in grado di prevedere unmiglioramento degli esiti assistenziali.• Tale predittività è strettamente correlataalla forza della raccomandazione clinica sucui viene costruito l’indicatore: tanto piùrobuste sono le evidenze che documentanol’efficacia di un intervento sanitario, piùattendibile sarà la raccomandazione clinicae più affidabile il corrispondente indicatoredi processo.

DONABEDIAN A., Evaluating the Quality of Medical Care, in Milbank Quarterly, December 2005; 83(4): 691-729.

MANT J., Process versus outcome indicators in the assessment of quality of health care, in InternationalJournal for Quality in Health Care, 2001; 13 (6): 475-480 .

INDICATORI di STRUTTURA, di PROCESSO E di ESITO

Cartabellotta A., Struttura, processo, esito. Quali indicatori misurano la qualitàdell’assistenza sanitaria?, in GIMBEnews, 5 maggio 2009; 4:4-5.

INDICATORI DI PROCESSOVantaggiMisurano direttamente l’appropriatezza degli interventi sanitari prescritti aipazienti, documentando la qualità dell’atto professionale.Rispetto agli indicatori di esito sono meno influenzati dalle differenze di case-mix.Permettono di identificare le inappropriatezze (in eccesso e in difetto),suggerendo precocemente le aree di miglioramento del processo assistenziale.

SvantaggiConsiderata la difficoltà di ricavare indicatori di processo dai sistemi informativiaziendali, è necessario pianificare un audit clinico strutturato o disporre didatabase clinici dedicati.Rispetto agli indicatori di esito sono considerati meno rilevanti da decisori epazienti e, in parte, anche dai professionisti.

INDICATORI DI ESITO

• Documentano una modifica di esiti assistenziali: clinici (mortalità, morbilità),economici (costi diretti e indiretti) e umanistici (qualità di vita, soddisfazionedell’utente).

• Considerato che gli esiti clinici, oltre che dalla qualità dell’assistenza, sonoinfluenzati da numerose determinanti (patrimonio genetico, fattori ambientali,condizioni socio-economiche), il principale elemento che condiziona la lororobustezza è il tempo trascorso dall’erogazione del processo. Ad esempio,nell’assistenza ospedaliera, gli indicatori di esito sono molto robusti se misurati entrola dimissione, moderatamente robusti sino a 4 settimane: quindi si “indeboliscono”progressivamente in misura variabile, anche in relazione al numero di potenzialideterminanti. (Si veda al riguardo il Piano Nazionale Esiti: ALCUNI INDICATORI DIESITO, PERÒ RISENTONO DELLA QUALITÀ DEL PROCESSO)

Ministero della Salute, Manuale di formazione per il governo clinico: monitoraggio delle performance cliniche,Dicembre 2012.

INDICATORI DI ESITOVantaggiGli indicatori di esito sono più facili da misurare e spesso disponibili nei sistemiinformativi aziendali, la cui completezza/affidabilità è massima per gli esitieconomici, intermedia per quelli clinici, minima/nulla per gli esiti umanistici.Soddisfano tutti gli attori di un sistema sanitario: decisori, medici, pazienti.

SvantaggiSono necessarie complesse tecniche statistiche (risk adjustment) per correggeredifferenze di case-mix e sociodemografiche, variazioni random, effetti di selezione.Richiedono lunghi periodi di osservazione (se l’esito si presenta a notevole distanzadi tempo) e/o numeri considerevoli di pazienti (se la frequenza attesa dell’esito èbassa).La fonte principale degli indicatori di esito è la scheda di dimissione ospedaliera(SDO), uno strumento amministrativo-economico che presenta due limiti: la“deformazione quantitativa” degli esiti clinici conseguente alle codificheopportunistiche e il reverse reporting bias inadeguato per stimare l’incidenza deglieventi sentinella, quasi mai codificati.Anche mettendo a punto strumenti e metodologie per prevenire alcuni svantaggi, èimpossibile risalire da esiti insoddisfacenti/sfavorevoli ai processi su cui intervenireper migliorare la qualità dell’assistenza.

Per lo stesso Autore, gli indicatori di esito non bastano a fornire indicazionirelative ai processi su cui intervenire per migliorare la qualitàdell’assistenza .(CARTABELLOTTA N., Qualità dell’Assistenza Sanitaria, Formazione Continua e Ricerca, in Sole24Ore, 14

luglio 2010).

E noi medici INAIL siamo soddisfatti degli indicatori di esito per giudicare la qualitàdella prestazione o preferiremmo essere misurati in base alla qualità del processo?

O, ancora, preferiremmo una combinazione tra indicatori di processo e di esito?

La necessità di perseguire e raggiungere gli obiettivi di produzione aziendali, per comestrutturati, può dettare procedure e «comportamenti» medico-legali non ottimali.

INDICATORI DI PROCESSO MEDICO-LEGALE

TRE SFIDE:

• Definire la qualità in Medicina legale;

• Definire gli standard di riferimento in Medicina legale;• Costruire set di indicatori di processo efficaci per

valutare la performance medico-legale.

Rossi P., Comacchio A., Mele A. (con la collaborazione di VITA L.), La gestione del rischiosanitario medico-legale, Giuffrè, Milano, 2014: 74.

QUALITÀ IN MEDICINA LEGALE

STANDARD DI RIFERIMENTO

In Medicina legale le «linee guida» sono spesso rappresentate da una norma o una fonte di riferimento interna.

Lettera Divisione di Medicina legale

degli Infortuni del settembre 1993

Criteri guida per le linee di difesa in giudizio (attività medico-legale nel contenzioso

formale).


degli Infortuni del 19 novembre

1993



1993

Criteri guida per le linee di difesa in giudizio (La problematica medico-legale relativa ai

casi di sforzo-infortunio – Caratteri generali dello sforzo infortunio – Indennizzabilità

dell’evento – danno permanente – evenienze cliniche: lesioni del rachide; infarto del

miocardio; distacco di retina; lesioni muscolo-tendinee; ernia addominale; pneumotorace

- conclusioni).

Nota tecnica di indirizzo medico-legale per la trattazione di alcune problematiche

infortunistiche di particolare interesse pratico (Controllo della temporanea – Casi di

sforzo-infortunio – Evenienze cliniche più frequenti: lesioni del rachide, infarto del

miocardio, distacco di retina, lesioni muscolo-tendinee, ernia addominale, pneumotorace

– metodologia di rilevazione dell’obiettività in sede di accertamento postumi e di

revisione – criteri medico-legali di controllo delle rendite – gestione delle revisioni attive –

trattazione delle ricadute – gestione delle collegiali – L’esame obiettivo ortopedico –

elementi di semeiotica ortopedica a fini medico-legali).



1993

Nota tecnica di indirizzo medico-legale per la trattazione di alcune problematiche

infortunistiche di particolare interesse pratico (Controllo della temporanea – Casi di

sforzo-infortunio – Evenienze cliniche più frequenti: lesioni del rachide, infarto del

miocardio, distacco di retina, lesioni muscolo-tendinee, ernia addominale, pneumotorace

– metodologia di rilevazione dell’obiettività in sede di accertamento postumi e di

revisione – criteri medico-legali di controllo delle rendite – gestione delle revisioni attive –

trattazione delle ricadute – gestione delle collegiali – L’esame obiettivo ortopedico –

elementi di semeiotica ortopedica a fini medico-legali).

STANDARD DI RIFERIMENTO


degli infortuni del 10 dicembre

1993

Criteri Guida per le linee di difesa in giudizio – L’assegno per l’assistenza personale

continuativa.

Lettera DCP del 4 maggio 1998 Linee guida per la trattazione dei casi di infortunio in itinere.

Circolare n. 81 del 27 dicembre

2000

Malattie da sovraccarico biomeccanico/posture incongrue e microtraumi ripetuti.

Modalità di trattazione delle pratiche (nell’allegato A Le Linee guida per il riconoscimento

dell'origine professionale delle malattie da microtraumi e posture).

Lettera DCP SMG del 16 maggio

2002

Linee Guida per l’applicazione della tabella dei coefficienti.

Lettera SMG del 12 febbraio 2003 Tumori da radiazioni ionizzanti e calcolo della p.c. (probability causation).

Delibera CIV n. 27 del 29 settembre

2003 di recepimento del documento

della Commissione per le politiche

istituzionali di tutela e prevenzione

in data 23 settembre 2003

Politiche di tutela: danno biologico, infortunio “in itinere”, malattie professionali, infortuni

in ambito domestico, contenzioso (casistica, omogeneizzare le valutazioni mediche;

monitoraggio del contenzioso amministrativo e giudiziario; omogeneità trattazione

infortuni in itinere in base alle sentenze, recupero somme in azione surrogatoria;

omogeneizzare le conoscenze e i comportamenti in tema di malattie professionali)

Circolare n. 71 del 17 dicembre 2003 Disturbi psichici da costrittività organizzativa sul lavoro. Rischio tutelato e diagnosi di

malattia professionale. Modalità di trattazione delle pratiche.

Lettera DCP SMG del 18 marzo

2004

Codice di comportamento in materia di collegiali - Modalità di attuazione.

Lettera DCP e SMG del 4 luglio

2005

Decreto legislativo n. 38/2000, art. 13, comma 6. Valutazione delle preesistenze lavorative

già indennizzate in rendita.

Lettera DCP SMG del 14 novembre

2005

Cure termali nel periodo di inabilità temporanea assoluta.

Lettera DG DCP SMG Avvocatura

Generale del 16 febbraio 2006

Criteri da seguire per l’accertamento della origine professionale delle malattie

denunciate.

Lettera DCP del 24 marzo 2006 Infortuni in ambito domestico: Modalità di trattazione delle opposizioni. Obbligatorietà

di definizione del grado di inabilità permanente in sede di accertamento postumi.

Lettera SMG del 5 giugno 2006 Modifica termini revisionali delle rendite. Opposizioni ex art. 104 a revisioni effettuate a

termini revisionali scaduti.

Lettera DCP 19 settembre 2006 Termini per la revisione della rendita unica da eventi policroni.

Lettera SMG del 28 novembre 2006 Prescrizione, fornitura e collaudo di dispositivi tecnici.

Lettera DCP SMG del 7 febbraio

2007 e del 22 marzo 2007

Termini per la revisione della rendita unica da eventi policroni. Chiarimenti operativi ed

applicativi.

Lettera SMG del 19 novembre 2007 Criteri per la trattazione dei casi di infortunio sul lavoro con particolare riferimento agli

eventi denunciati come infortuni in cui la lesione diagnosticata sia dovuta ad un evento

traumatico causato da malattia comune e non aggravato dal lavoro.

Lettera SMG settore III dell’8

gennaio 2008 e del 5 gennaio 2008

Tumori in soggetti esposti a radiazioni ionizzanti (R.I.) e calcolo della probabilità di causa

(P.C.).

Lettera DCP del 22 luglio 2011 Trattazione dei casi di infortunio in itinere (richiami a Linee Guida e sentenze in note).

Lettera DCP SMG del 7 giugno 2013 Documentazione necessaria per l’istruttoria delle pratiche di malattia professionale.

Flusso procedurale per l’istruttoria delle denunce di malattia professionale del 18

settembre 2003.

Circolare n. 5 del 21 gennaio 2014 (con

allegato 1 e 2)

Sentenza della Corte costituzionale 12 febbraio 2010, n.46. Articolo 137 d.p.r. n.1124 del 30

giugno 1965. Esposizione a rischio patogeno dopo il quindicennio: nuova denuncia di malattia

professionale (contiene istruzioni operative).

Lettera SSC del 7 aprile 2014 Problematiche relative all’esecuzione di esami radiografici per finalità medico-legale, ai sensi del

D.Lgs. 187/2000 (“Attuazione della direttiva 97/43/Euratom in materia di protezione sanitaria

delle persone contro i pericoli delle radiazioni ionizzanti connesse ad esposizioni mediche”).

Determina del Presidente del 6 agosto

2014, n. 247 (con allegato schema di

accordo)

Convenzione tra l’Inail e l’INPS per l’erogazione della indennità per inabilità temporanea assoluta

da infortunio sul lavoro, da malattia professionale e da malattia comune nei casi di dubbia

competenza.

Edizione 2000

Le ipoacusie da rumore in ambito INAIL:aspetti medico-legaliEdizione 2003

Vademecum per il medico competente della Pubblica AmministrazioneEdizione 2000

Progetto Network Regioni - 2008

INDICATORI DI QUALITÀ DELLA PERFORMANCE: in sanità…

Novembre 2014

CARATTERISTICHE DELL’INDICATORE

M misurabile Rilevabile in modo riproducibileI importante Pertinente ad un problema frequente o con notevoli conseguenzeS semplice ChiaroU utilizzabile UtilizzatoR risolvibile con le risorse disponibiliA accettabile Da chi deve rilevarlo e applicarlo

Lever Up Consulting, Gli Indicatori di Processo. Come orientare un’azienda al miglioramentocontinuo, Corso di formazione, 18 novembre 2008.

1. Selezionare cosa misurare (set)2. Definire le modalità di misurazione (aderenza a standard di riferimento)3. Identificare le corrette fonti di rilevazione (CARCLI – selezione del campione)4. Raccogliere ed elaborare i dati (materiali e metodi di elaborazione statistica)5. Ridefinire le modalità di rilevazione

INDICATORI DI PROCESSO MEDICO-LEGALE

EsempioSet di indicatori per INFORTUNIO

A) Selezione di un campione statisticamente significativo in CARCLI

B) Analisi dei casi in base a:

1. Appropriatezza nosologia di entrata e di uscita;2. Presenza/assenza di anamnesi patologica remota per ricerca

precedenti traumatici significativi;3. Presenza/assenza di esame obiettivo prima della valutazione

medico-legale del danno;4. Confronto tra esame obiettivo e «diagnosi di interesse medico-

legale»;5. Confronto tra diagnosi interesse medico-legale e voci

menomative prescelte.

MISURARE L’APPROPRIATEZZA DELLA PRESTAZIONE MEDICO-LEGALE

1) Ambito di Valutazione: definizione delle categorie e degli oggetti dell’appropriatezza

2) Metodi utilizzati per definire i criteri di appropriatezza

3) Strumenti utilizzati per monitorare l’appropriatezza

4) Criticità e ostacoli

MISURARE L’APPROPRIATEZZA DELLA PRESTAZIONE MEDICO-LEGALE(«IL PIÙ AMBITO MISURATORE DI PERFORMANCE», GIMBE, Roma, 10 ottobre 2014)

Esempio strutturato

Appropriatezza richieste esami diagnostici e consulenze specialistiche per finalità medico-legali INAIL

1) Ambito di Valutazione: definizione delle categorie e degli oggetti dell’appropriatezza

Appropriatezza professionale• Health Interventions: richiesta adeguata alla valutazione del caso (finalità valutativa)• Timing: corretta tempistica della richiesta al fine di evidenziare la lesione, il suo decorso o la

menomazione permanente

Appropriatezza organizzativa• Setting: identificazione del luogo giusto in cui effettuare l’esame strumentale o la consulenza

(sede territoriale, centro polidiagnostico, struttura esterna)• Professional: Identificazione del giusto professionista

VALUTAZIONE DI OVERUSE (Inappropriatezza in eccesso) o UNDERUSE (Inappropriatezza in difetto)

2) Metodi utilizzati per definire i criteri di appropriatezza

Normativa di riferimento (D.Lgs. n. 187/2000)

Fonti di riferimento interne (Lettera SSC del 7 aprile 2014)

Consenso informale (Gruppo di Esperti)

Livello di affidabilità

Decresce in funzione dell’autorevolezza

(gerarchia) della fonte

3) Strumenti utilizzati per monitorare l’appropriatezza

Cartella clinica informatizzata (CARCLI)

Identificazione di un campione statisticamente significativo

Ipotesi di audit medico-legale (Analisi delle criticità rilevate ed introduzione di azioni di miglioramento

con successivo re-audit)

4) Criticità e ostacoli

• Mancanza in molti casi di standard di riferimento per definire l’appropriatezza

• Dimensioni dello studio per cui sarebbe preferibile un’analisi prima a livello territoriale e poi nazionale (modalità bottom-up e benchmarking)

• Difficoltà di applicazione di un metodo RAND e, dunque, possibile ricorso soltanto a metodi di consenso informale (Gruppo di Esperti)

• Selezione e formazione del Gruppo di Esperti ai fini dell’omogeneizzazione dei giudizi

Ci sentiamo pronti per queste sfide?

• Bob Kennedy (1968)

«…. Il PIL non misura né la nostra arguzia né il nostro coraggio, né la nostra saggezza, né la nostra conoscenza, né la nostra compassione, né la devozione al nostro paese.

Misura tutto, in breve, eccetto ciò che rende la vita degna di essere vissuta …..»

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