“Il sovraffollamento dei servizi di emergenza” ERRORI … mondo scientifico/27 e...

Convegno Nazionale SPES

“Il sovraffollamento dei servizi diemergenza”

ERRORI ASSISTENZIALIDott.ssa Simona Dionisi

Complesso Ospedaliero Azienda OspedalieraSan Giovanni Addolorata

Roma

PRESUNTA MALASANITA’IN PRIMA PAGINA

Notizie on-line:14/10/11: Esce dal PS e muore..3/10/11: Un uomo di 56 anni decede al San Leonardo, era stato ritenuto

un codice bianco1/10/11 Il Resto del Carlino: muore dopo visita medica; il medico a

processo1/10/11 Il Messaggero: Dimesso dall’Ospedale di Venezia: muore dopo

poche orepoche ore23/09/11: Anziana cade in Ospedale e muore...............

In dieci anni le denunce di errori medici sono aumentate del184% passando da 3.150 nel 1994 a 7.800 nel 2002.

Nel 2007 sono riportate 18.000 denunce (Corriere della Sera 30/12/2007).

ERRORI ASSISTENZIALIalcuni dati epidemiologici

• Stime conservative suggeriscono che negli OspedaliUSA gli errori medici causano danni a 1.000.000 dipersone e 100.000 morti per anno

• Sono stati condotti diversi studi (NY, Utah, Australia,• Sono stati condotti diversi studi (NY, Utah, Australia,Regno Unito, Canada) che riportano errori assistenzialiin percentuale variabile dal 3,6 al 16% dei ricoverati

• Non è ben definito l’impatto reale dell’erroreassistenziale nei Servizi di Emergenza (primi datidal1999)

ERRORI ASSISTENZIALIconcetti generali

Gli errori iatrogeni sono stati consideratistoricamente errori medici mentre attualmente siconsidera che l’errore assistenziale può avvenire inqualunque momento della continuità delle cureal paziente, che coinvolge medici, infermieri, staffal paziente, che coinvolge medici, infermieri, stafftecnico ed amministrativo

L’errore è il fallimento di una sequenza pianificatadi azioni mentali ed attività nel raggiungerel’obiettivo desiderato, che non può essere attribuitoal caso


• Definizione di EVENTO AVVERSOdanno non intenzionale causato dalla gestionemedica che determina un prolungamento deltempo di degenza, una disabilità temporanea opermanente o la mortepermanente o la morte

• Diversi studi condotti in USA, Australia, Gran Bretagnadimostrano che oltre la metà degli eventi avversi possonoessere considerati suscettibili di prevenzione(Brennan et al. NEJM 1991; 324:370-6; Wilson et al. Med JAust 1995; 163:458-71; Vincent et al. BMJ 2001; 322:517-9)

HarvardMedicalPracticeStudy

To err is human Australia NewZeland

UK

EventiAvversi (AE)

3,7 4 16,6 12,9 10,8

EAprevenibili(sul totaledegli AE)

58% 53% 53% 35% 47%

Mortalità(sul totaledegli AE)

13,6% 6,6% 4,9% <15% 8%

SpesaMiliardi/anno

- 37,6$17$ AEprevenibili

4,7$

Fonte Leape etal. NEJM1991;370-84

Kohn et al. 1999;Istitute of Medicine

Wilson et al.MedJAust1995;163:158-71

Davis et al.2001;Ministry ofHealth

Vincent etal. BMJ2001;322:517-19


Il primo studio e punto di riferimento per la materia è l’HarvardMedical Practice Study pubblicato nel 1991

• studio retrospettivo randomizzato di ampie dimensioni (analisi di30.000 dimissioni da 51 Ospedali per acuti di New York nel 1984su una popolazione di 27.000.000)

• 3,7% eventi avversi• più della metà prevenibili• più della metà prevenibili• 25% attribuibili a negligenza (più frequente negli errori più gravi)• gli eventi avversi aumentano nella popolazione più anziana

NEGLIGENZAdefinita come una caduta al di sotto dello standard atteso neimedici di una data comunità

Brennan et al. NEJM 1991; 324: 370-6

EVENTO SENTINELLADefinizione

EVENTO AVVERSO GRAVE ED INASPETTATO CHECONDUCE O PUO’ CONDURRE ALLA MORTEDELL’ASSISTITO O GLI PROCURA UN SERIODANNO FISICO O PSICOLOGICODANNO FISICO O PSICOLOGICOPer DANNO SERIO si intende la PERDITA DI UNAFUNZIONE O DI UN ARTO

E’ così definito perché rappresenta il segnale della immediatanecessità di investigazione della causa e di una prontarisposta

EVENTO SENTINELLA

Non tutti gli eventi sentinella sono dovuti ad errori,né tutti gli errori conducono ad eventi sentinella.Non tutti gli eventi sentinella sono prevenibili

I dati della JOINT Commission evidenziano che circail 10% degli eventi sentinella in Ospedale avvengonoil 10% degli eventi sentinella in Ospedale avvengononei Dipartimenti di Emergenza e che 1/3 di essi sonoriconducibili a condizioni di sovraffollamento

Gli eventi sentinella che occorrono nei Dipartimenti diEmergenza sono per la maggior parte prevenibili (70-80%)

Patogenesi dell’errore in medicina

Cause remote(latent failures)

Condizioni dilavoro (latentfailures)

Causeimmediate(active failures)

Meccanismidi controllo

Carenza ocattivo usodi risorse

•Sovraccaricodi lavoro

• Deficit di:-Supervisione

• Omissioni

• Errori (slips,failures)

Eventiavversi

Cattivaorganizzazionedei servizi

-Supervisione

-Comunicazione

-Tecnologia

-Conoscenza

- Abilità tecnica

failures)

• DifettiCognitivi

• Violazioni

avversi

Incidenti

Da BMJ Publ Group 1995: 31-54, modificato

BARRIERE DIFENSIVETEORIA DEL FORMAGGIO SVIZZERO di Reason

Nell'approccio di sistema all’errore si considera che gliesseri umani sono fallibili e gli errori sono prevedibilianche nelle migliori organizzazioni. Gli errori sono visticome conseguenze piuttosto che come cause poichè neiprocessi organizzativi del lavoro sono individuatetrappole ricorrenti che possono condurre agli errori. Letrappole ricorrenti che possono condurre agli errori. Lecontromisure si basano sull’assunto che non si puòcambiare la condizione umana, ma si possono cambiarele condizioni in cui l'uomo lavora. Diventa pertantocentrale l’idea del sistema di difese

Quando si verifica un evento avverso, la questioneimportante non è chi ha commesso l’errore ma come eperché le difese hanno fallito

Modified from Reason, 1991

ERRORI (IOM 1999)

• ERRORE LATENTE errore nella progettazione,nell’organizzazione, nella formazione o nelmantenimento che porta agli errori degli operatori inprima linea e i cui effetti tipicamente rimangono silentinel sistema a lungonel sistema a lungo

• ERRORE ATTIVO azione pericolosa, errore commessoda chi, nel sistema, si trova a contatto con il paziente.Conseguenze immediate

ERRORI ATTIVI

• SLIPS errori di esecuzione che si verificano a livello dell’ablità(azioni eseguite in modo diverso da come pianificato)

• LAPSES errori di esecuzione provocati da un fallimento dellamemoria

• MISTAKES errori durante i processi di pianificazione dellestrategie (obiettivo non raggiunto).strategie (obiettivo non raggiunto).I mistakes sono di due tipi:

1. Ruled based scelta di applicare una regola o una procedurache non consentono il conseguimento dell’obiettivo

2. Knowledge based scarsa conoscenza che determinal’attuazione di piani di azione che non permettono diraggiungere l’obiettivo prefissato

ERRORIaltre definizioni

• VIOLAZIONI deviazioni da procedure operative standard oregole, azioni eseguite anche se ciò è formalmenteimpedito da un regolamento o direttiva (Reason 1997)

• L’errore può non essere evitato a causa di un• L’errore può non essere evitato a causa di uncomportamento skill based cioè istintivo. Ciò può accadereagli operatori più esperti che possono mettere in atto uncomportamento routinario con perdita del giusto livello diattenzione

• NEAR MISS situazioni ad elevato rischio che per unmotivo casuale o per l’intervento fortuito di un operatorenon causano un danno (1 denuncia ogni 300.000)

Summary Data of Sentinel Events Reviewedby The Joint Commission

Sentinel Event Setting 2004throug June 30,2011

n %

Hospital 3463 64,4%

Psychiatric hospital 613 11,4%

Ambulatory care 195 3,6%

Psych unit in general hospital 290 5,4%

EMERGENCY DEPARTMENT 362 6,7%EMERGENCY DEPARTMENT 362 6,7%

Behavioral Health facility 206 3,8%

Home care 85 1,6%

Long term care facility 69 1,3%

Other* 64 1,2%

Office-based surgery 34 0,6%

Total 5381

*Other includes: Disease Specific Care, Diagnostic Imaging, Hospice Care

Summary Data of Sentinel Events Reviewedby The Joint Commission

Sentinel Event Outcome2004 through June 30,2011

n %

Patient death 3032 61,8%

Loss of Function 459 9,4%

Other** 1418 28,9%

Total patients impacted 4909 100%

**Other includes: Unexpected Additional Care/Extended Care, and PsychologicalImpact

Type of Sentinel Event(The Joint Commission 2004-June 30 2011)

• Abduction 22• Anesthesia-Related Event 76• Criminal Event 211• Delay in Treatment 604• Dialisys-Relate Event 6• Elopement 65• Fall 408

• Other Unanticipated Event 326• Perinatal Death/Injury 185• Radiation Overdose 23• Restraint Related Event 99• Self-Inflicted Injury 37• Severe Neonatal

Hyperbilirubinemia 3• Fall 408• Fire 76• Infant Discharge to Wrong

Family 2• Infection-Related Event 130• Inpatient Drug Overdose 50• Maternal Death 90• Med Equipment-Related 151• Medication Error 310• Op/Post-Op Complication 570

• Suicide 518• Transfer-Related Event 17• Transfusion Error 86• Unintended Retention of a

Foreign Body 546• Utility System Failure 4• Ventilator Death 32• Wrong-patient, wrong-site,

wrong-procedure 734

ERRORI NEL DIPARTIMENTODI EMERGENZA

I Dipartimenti di Emergenza (DEA) sono caratterizzati da unavulnerabilità agli errori assistenziali per le loro caratteristicheintrinseche:

• Pazienti non noti (anamnesi incomplete, breve tempo disponibile)• Criticità dei pazienti• Necessità di cure tempestive (patologie per le quali la Medicina

delle Evidenze ha dimostrato i vantaggi in termini di sopravvivenzadelle Evidenze ha dimostrato i vantaggi in termini di sopravvivenzanel trattamento precoce)

• Sindromi con ampia varietà di diagnosi differenziali (doloreaddominale, dolore toracico…)

• Carico informativo e cognitivo• Elevata densità di decisioni• Complessità dei processi decisionali• Multidisciplinarietà• Asincronismo circadiano e turnover del personale (consegne)

ERRORI NEL DIPARTIMENTODI EMERGENZA

• Studi di Ergonomia hanno evidenziato che diversifattori generici presenti nel sistema organizzativo deiDEA sono capaci di per se’ di produrre aumentodegli errori anche in ambito non medico

• Perciò le caratteristiche stesse dei DEA determinano• Perciò le caratteristiche stesse dei DEA determinanoun elevato numero di errori e tali errori sono per lopiù suscettibili di prevenzione

• Le teorie dell’errore umano evidenziano che gli erroriavvengono più spesso quando i sistemi sonostressati e le risorse limitate

ERRORI NEL DIPARTIMENTODI EMERGENZA SOVRAFFOLLATO

Il DEA sovraffollato espone ad ulteriore rischio di errore per iseguenti motivi:

• Il 15-40% del tempo del personale è impiegato nellagestione del boarding

• Aumento del carico informativo• Aumento del carico informativo• Frequenti interruzioni del pensiero e delle azioni• Riduzione del tempo disponibile per il singolo paziente• Understuffing e stress del personale, affaticamento• Inadeguatezza delle risorse disponibili, strutturali e dei

Servizi (Laboratorio, Radiologia)• Pazienti critici rimangono nei DEA in attesa di posti letto di

Terapia Intensiva con notevole ritardo nei trattamenti

ERRORI NEL DIPARTIMENTODI EMERGENZA SOVRAFFOLLATO

I primi rilievi degli errori sanitari nei DEA risalgono al1999 (Wars et al. “Human error in emergencymedicine” Ann Emerg Med 1999; 34: 370-2)

La situazione di sovraffollamento nei DEA è stataevidenziata in numerosi lavori e report degli ultimievidenziata in numerosi lavori e report degli ultimianni

E’ stato evidenziato il progressivo aumento del numerodelle visite accanto alla riduzione del numero degliOspedali e dei DEA stessi (“Crisis in the EmergencyDepartment” NEJM 2006 September 28, 355;13)

DIPARTIMENTI DI EMERGENZAalcuni dati

In USA• dal 1996 al 2006 aumento del 26% delle visite nei DEA. Le

visite nei DEA rappresentano circa il 10% di tutte le visitemediche

• Negli stessi anni riduzione del 9% del numero dei DEA echiusura di 198.000 posti letto

(NEJM 2006, 355; 13)(NEJM 2006, 355; 13)In Italia• Secondo dati ufficiali del ministero della Salute gli accessi al

Pronto Soccorso sono stati 21.274.174 nel 1997 e24.036.676 nel 2006 con una tendenza sempre più rapidaverso i 30.000.000 di visite/anno (dati SIMEU eCommissione Sanità del Senato)

• Nel 2005 14.000.000 di chiamate al 118 (2.806.646 accessiin PS)

ERRORI NEL DIPARTIMENTO DI EMERGENZAmisurazioni

La misurazione degli errori nei DEA è di difficilerealizzazione:

• La maggior parte degli studi di rischio clinico sonocondotti sull’outcome dei pazienti ricoverati, soprattuttostudiando le cartelle cliniche retrospettivamente e nonprendono in considerazione l’outcome dei pazientidimessiprendono in considerazione l’outcome dei pazientidimessi

• Gli studi sottostimano la quota di errori nei DEA a causadella perdita di dati sulle dimissioni senza ricovero (ipazienti dimessi che necessitino in seguito di cureurgenti non accedono sempre allo stesso DEA)

• Non sempre viene comunicato l’errore da parte di chi locommette a causa del timore per le conseguenzeamministrative o medico-legali (segnalazioni anonime)

TIPOLOGIA DI ERRORINEI DIPARTIMENTI DI EMERGENZA

Gli errori nei DEA possono assumere varie forme, dalle piùbanali alle più complesse, avendo un impatto molto differentesull’assistenza al pazienteI più frequenti errori nei DEA sono lapses, omissioni ed erroridiagnostici. Questa tipologia di errori è caratterizzata daelevata possibilità di prevenzioneelevata possibilità di prevenzione

Diversi importati studi dimostrano che gli errori più comuni neiDEA sono quelli diagnostici che conducono facilmente allamorte o ad una disabilità permanente del paziente (Brennanet al. NEJM 1991, 324: 370-6; Wilson et al. Med J Aust 1995,163:458-71)Essi sono determinati da errori cognitivi (background culturaledel medico) e da errati percorsi decisionali

ERRORI NEL DIPARTIMENTO DI EMERGENZAcriticità

Le fasi di maggiore rischio di errore sono individuati nei gapdefiniti come discontinuità nella cura del paziente. I gap sonoavversati da contromisure adottate dal personale che risultanogeneralmente efficaci nel prevenire l’errore. Può essereincrementata la capacità di individuare i gap e aumentata laconsapevolezza di essi.

GAP• Nella comunicazione (consegne al cambio turno, trasferimenti

da un reparto ad un altro, ecc.)• Nella responsabilità (affidamento di più pazienti

contemporaneamente ad uno stesso infermiere; affidamento dialcune funzioni al personale ausiliario)

• Nelle innovazioni (cambiamenti di procedure, nuove struttureorganizzative, nuove tecnologie, nuove conoscenze, ecc)

Cook et al. ‘Gaps in the continuity of care and progress on patient safety’ BMJ.2000 March 18; 320(7237): 791–794.

TIPOLOGIA DEGLI INCIDENTINEI DIPARTIMENTI DI EMERGENZA

• Valutazione del paziente• Trattamento• Destinazione esterna del paziente• Destinazione interna• Dotazione• Dotazione• Documentazione• Azione del paziente• Generale (altro non classificato)Livelli da 1 (decesso del paziente) a 5 (non danno)

Thomas et al.’Derivation of a typology for the classification of risks in emergencymedicine’ Emerg Med J 2004;21:464–468

CriticalIncident Type

Level ofseverity

1 2 3 4 5

Patientassessmentomission

Failure to makediagnosis withlifethreateningConsequences

Failure or delay inpatient assessmentresulting in, or likelyto result in, no harm

Completed typology for critical incidents in emergency medicine

Delay in patientassessment withlifethreateningconsequences

Patientsassessmentcommission

Inappropriateinvestigations inlife threateningsituation

Inappropriateinvestigationsresulting in, or likelyto result in, delay butno further harm

Thomas et al.Emerg Med J 2004;21:464–468


Level ofseverity

1 2 3 4 5

Treatmentomission

Failure to giveordelay in givingadequatetreatmentwith lifethreatening

Failure to givetreatment resultingin, or likely to resultin, no harm, exceptshort delay


threateningconsequences

Treatmentcommission

Inappropriatetreatmentgiven topatient with lifethreateningconsequences

Inappropriate orunnecessarytreatment given topatient resulting in,or likely to result in,no harm, exceptdelay



Level of severity

1 2 3 4 5

Externaldisposalomission

Failure to admitpatient with lifethreateningCondition

Failure or inability toadmit patient withlife threatening

Disposal omissionfailure resulting in,or likely to result in,no harm


life threateningcondition to ward/unit of appropriatelyhigh level ofdependency

Externaldisposalcommission

N/A Disposalcommissionfailure resulting in,or likely to result in,no harm



Level of severity1

2 3 4 5

Internaldisposal

Resuscitation areafull, unable to put inany more patientswho need to bethere, leading tolife threateningSituation

Trolleysoccupiedthroughoutdepartment, sothatemergencymeasureshave to be

Trolley shortageresulting in, or likelyto result in, nosignificant effect


Patient with lifethreateningcondition notplaced inresuscitation area

have to betaken,such asplacingpatients incorridors, orinappropriatelyinwaiting room



Level of severity

1 2 3 4 5

Equipment Equipment orservice failure thataffects functioningof wholeDepartment

Equipment or

Equipment orservice failureleading toinability todiagnoseor treat patient,resulting in,or likely to result

Equipment orservicefailure resulting in,or likely to result in,no significant effecton patient diagnosisor treatment, otherthan delay


Equipment orservice failureresulting in lifethreateningsituationto patients or staff

or likely to resultin,continuation ofsevere painor unnecessarilyprolongedpain, disability orillness

than delay


Critical IncidentType

Level ofseverity

1 2 3 4 5

Documentation Inadequate,illegible,inaccurate ormissingdocumentationwitheffect of causingdelayed or

Inadequate,illegible,inaccurateor missingdocumentationwith effect ofcausing delayedor inadequate

Inadequate, illegible,inaccurate ormissingdocumentationresulting, or likely toresult in, no harm topatient, other thandelay


delayed orinadequatepatientmanagementwithlife threateningconsequences

or inadequatepatientmanagementresulting in, orlikely to result in,unnecessaryprolonged pain,disability,or illness

delay



Level of severity1

2 3 4 5

PatientAction

Action by patient,withconsequences tothemselves or toothers that are lifethreatening

Action by patientresulting in, or likelyto result in, noadverseconsequences tothemselves or toothers


others

General Failure resultingin,or likely to resultin,life threateningsituation

Failure resulting in,or likely to result in,no harm exceptdelay


ERRORI NEL DIPARTIMENTO DI EMERGENZAtriage

Nell’ambito delle attività di valutazione del paziente nelDEA una attenzione va dedicata agli eventi sentinellaconseguenti ad errori di triage

Gli errori infermieristici costituiscono meno del 5% deltotale degli errori di un DEA. Nell’ambito del triage sitotale degli errori di un DEA. Nell’ambito del triage sipossono identificare nell’over o under-triageIl mancato riconoscimento di un CODICE ROSSOcostituisce un EVENTO SENTINELLA nella fase ditriage in Pronto Soccorso o nella attribuzione del codiceda parte del 118

ERRORI NEL DIPARTIMENTO DI EMERGENZAdestinazione in reparto non appropriato

• Nell’ambito degli errori di destinazione interna delpaziente è importante sottolineare come la inappropriatadestinazione in un reparto, per errore diagnostico o permancanza di posto letto nella unità operativaappropriata, può arrecare un danno al pazienteappropriata, può arrecare un danno al paziente

• Infatti il personale del reparto inappropriato può avereminore familiarità con le linee guida di assistenza di undeterminata patologia

• Ciò potrebbe anche contribuire al ritardo di cure eall’occorrenza di un evento avverso

ERRORI NEL DIPARTIMENTO DI EMERGENZAerrori di terapia

Pochi studi sono stati effettuati sugli errori di terapia neiDipartimenti di emergenza sovraffollati.

Kulstad et al. Hanno pubblicato nel 2010 uno studio atto adeterminare la associazione tra il sovraffollamento del DEA,misurato mediante EDWIN score, e la frequenza di errori diterapia, analizzati dai farmacisti dell’Ospedale.

Errori:Errori:• Somministrazione: a dosi non corrette, con frequenza non

corretta, per durata incorretta o per via di somministrazionenon appropriata

• Somministrazione di farmaci controindicati• Somministrazione di farmaci sbagliatiLa frequenza degli errori è correlata alla severità del

sovraffollamentoKulstad et al. Am J Emerg Med 2010; 28:304-9

IMPATTO DEL SOVRAFFOLLAMENTO

Nel 2006 due studi condotti in Australia hanno dimostratol’aumento di mortalità a breve termine nei pazienti ammessi inDEA sovraffollati

Richardson (MJA 2006; 184(5):213-16): studio retrospettivo sucorrelazione tra la mortalità a 10 giorni e sovraffollamento delDEA all’ingresso del paziente, calcolati tra il 2002 e il 2004. LaDEA all’ingresso del paziente, calcolati tra il 2002 e il 2004. Lamortalità aumenta con il grado di occupazione del DEA, aparità di condizioni di ingresso (stagione, turno, giorno dellasettimana). Viene calcolato un eccesso di decessi pari a 13per anno. Limiti: possibilità che una coorte di pazienti più gravicontribuiscano sia al sovraffollamento che all’incremento dimortalità; possibilità di under-triage durante sovraffollamento;ricovero solo dei malati più gravi in condizioni disovraffollamento e perdita di dati sui dimessi

IMPATTO DEL SOVRAFFOLLAMENTO

Sprivulis et al. (MJA 2006; 184(5): 208-12): studioretrospettivo condotto tra il luglio 2000 e il giugno 2003su correlazione tra mortalità a 2, 7 e 30 giorni el’occupazione del DEA e dell’ospedale (OvercrowdingHazard Scale). Aumento mortalità relativo del 30% a 2, 7Hazard Scale). Aumento mortalità relativo del 30% a 2, 7e 30 giorni correlato al grado di occupazione del DEA edell’ospedale. Mortalià a 30 giorni aumentata in caso disovraffollamento indipendentemente da età, diagnosi,urgenza, durata della degenza; correlata invece alladurata della permanenza nel DEA e all’attesa per lavisita medica e conseguentemente per l’inizio delle cure

Sprivulis et al. (MJA 2006; 184(5): 208-12

RICOVERI IN CORRIDOIO• A substantial frequency of undesirable events occurs while

patients board in the ED. These events are more frequent inolder patients or those with more comorbidities. Futurestudies need to compare the rates of undesirable eventsamong patients boarding in the ED versus inpatient units. [“APilot Study Examining Undesirable Events Among EmergencyDepartment–Boarded Patients Awaiting Inpatient Beds” AnnDepartment–Boarded Patients Awaiting Inpatient Beds” AnnEmerg Med. 2009;54:381-385]

• Transfer of ED-boarded admitted patients to an inpatienthallway occurs during high ED census and waiting times foradmission but does not appears to result in patient harm.[“The Association Between Transfer of EmergencyDepartment Boarders to Inpatient Hallways and Mortality: a 4-Year Experience” Ann Emerg Med. 2009;54: 487-91]

TASK FORCE INTERNAZIONALI• Agency of Healthcare Research and Quality (AHRQ): coordina negli USA la ricerca federale per la

sicurezza del paziente (sviluppo indicatori di qualità).Presiede la Quality Interagency CoordinationTask Force (QuIC)

• American Society for Healthcare Risk Management• Healthcare Cost and Utilization Project (UCUP): indicatori qualità• Commission for Healt Improvement e Department of Health• The National Patient Safety Agency (NPSA)

• General Accounting Office (GAO): eventi avversi da farmaci (indirizzato al SenatoUSA)

• Institute of Medicine: rapporto del 1999• Institute of Medicine: rapporto del 1999• Join Commission on Accreditation of Healthcare Organizations• Australian Incident Monitoring System (AISM): dal 1996 utilizzato in Australia e Nuova Zelanda• Australian Council for Safety and Quality in Health Care: organo promosso dal Ministero della

Salute Australiano nel 2000• Australian Patient Safety Foundation: dal 1988• National Reporting and Learning System (NRLS): nel regno Unito dal 2000• National Patient Safety Agency (NPSA): nel Regno Unito dal 2000 (raccolta dati di eventi avversi)• Commission for Health Improvement (CHI): Regno Unito• Canadian National Steering Committee on Patient Safety

IN ITALIA

• Il Ministero della Salute Dipartimento della Qualità (Direzione Generaledella Programmazione Sanitaria dei Livelli Essenziali di Assistenza e deiPrincipi Etici di Sistema Ufficio III) ha istituito nel 2003 una CommissioneTecnica sul Rischio Clinico (DM 5 Marzo 2003)

• dal 2004 l’Osservatorio sui Rischi SanitariLe finalità di tali Strutture sono la gestione del rischio clinico, lo studio dellaprevalenza del rischio, l’individuazione delle cause e la loro riduzione

• Unità di Gestione del Rischio (UGR): gruppo multidisciplinare la cui• Unità di Gestione del Rischio (UGR): gruppo multidisciplinare la cuiistituzione è raccomandata a livello di ogni Struttura Sanitaria (presenza didirigenti medici, dirigenti farmacisti, infermieri, operatori Sistema Qualità,del Settore Affari Generali e Legale, della Sicurezza, operatori URP, delsettore Ingegneria Clinica, del Sistema Informativo, della MedicinaPreventiva, della Fisica Sanitaria, componenti della CommissioneTerapeutica Ospedaliera, del comitato di Controllo delle InfezioniOspedaliere, del Comitato per il buon uso del Sangue, una rappresentanzadelegata degli Utenti)

• Farmacovigilanza (del Ministero della Salute)

Cultura della sicurezzaTo err is human: building a safer health system

Grazie dell’attenzione….

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