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Il sistema sanitario

Struttura della lezione

Parte 1: Teorica

- Il mercato delle assicurazioni sanitarie

- I fallimenti del mercato in sanità

- L’intervento pubblico

Parte 2: Istituzionale

-Sistemi sanitari misti e pubblici a confronto (USA, UK, Italia)

Fonte: OECD Health at a glance 2011

Introduzione

Caratteristiche del sistema sanitario che:

�lo rendono peculiare rispetto agli altri mercati

�per cui non valgono gli assiomi del mercato concorrenziale

1) informazione limitata

I consumatori non hanno una conoscenza completa dei beni e dei

servizi che ricevono (in presenza di impossibilità/difficoltà di

reiterazione dell’acquisto).

2) diritto alla salute indipendente dal reddito

Il diritto alla salute rientra nei diritti di cittadinanza. L’accesso alle

cure mediche (almeno a quelle essenziali) deve prescindere

dalle condizioni reddituali del beneficiario

Modelli limite del sistema sanitario:

�Modello privatistico: fondato su un meccanismo assicurativo

�Modello pubblico: partecipazione obbligatoria, finanziamento

attraverso imposte o contributi sociali (fiscalità generale),

copertura universale, prestazioni offerte da strutture pubbliche.

Introduzione

Modalità di intervento pubblico in ambito sanitario. Lo Stato

può:

1) Regolare l’accesso alla prestazione

2) Nel modello privatistico (strutture private, finanziamento

basato su meccanismi assicurativi privati) :

- Sovrintendere al funzionamento del mercato assicurativo

- Integrare il funzionamento del mercato assicurativo

3) Nel modello pubblico:

-Istituire il finanziamento obbligatorio tramite imposte/contributi

sociali

-Fornire direttamente i servizi sanitari tramite strutture

pubbliche

-Introdurre forme di concorrenza tra strutture private e

pubbliche (sistema misto)

Lo Stato regolatore

Lo Stato può intervenire come regolatore in ambito sanitario

con l’obiettivo di ridurre le asimmetrie informative che lo

caratterizzano

Come?

�Regolamentando l’accesso alla professione medica

�Regolamentando la vendita dei farmaci

�Introducendo divieti di concorrenza di prezzo o campagne

pubblicitarie

�Introducendo l’obbligo per il medico di base di operare per

conto del paziente. Nella scelta delle cure non deve essere

orientato dall’interesse personale, né dalla capacità del paziente

di sostenere i costi, ma solo dalle effettive necessità

terapeutiche.

I mercati assicurativi privati

Lo Stato può sovrintendere all'attività dei mercati assicurativi o

intervenire integrando i loro servizi quando sono considerati

insufficienti.

Come funzionano mercati assicurativi in ambito sanitario?

Paziente

Impresa assicuratrice

Produttori dei servizi sanitari

Mercato assicurativo

Mercato sanitario

La domanda di assicurazione

Perché è necessaria un'assicurazione sanitaria (pubblica o

privata)?

� Per l'aleatorietà del bene salute: Alla perdita del bene salute è

associata una riduzione del reddito disponibile (perdita

guadagno; costo cure mediche)

� Per l'avversione al rischio delle persone: un individuo si

definisce "avverso al rischio" se tra un reddito certo di

ammontare X e una lotteria di uguale valore atteso che gli dà

un reddito superiore con probabilità z e un reddito inferiore

con probabilità (1-z), preferisce il reddito certo X.

La funzione di utilità di un individuo avverso al rischio è concava

→ utilità marginale del reddito decrescente.

Se c’è avversione al rischio, l’individuo è disposto a pagare un

prezzo per stabilizzare il proprio reddito → domanda di

assicurazione.

Indichiamo con:

w: potenzialità di reddito di un individuo

d: danno subito (riduzione del reddito per un evento negativo, es:

malattia)

π: probabilità che accada l'evento negativo

1-π: probabilità che l’evento negativo non accada

Abbiamo visto che se un individuo:

� non ha informazioni sul suo stato di salute

� è avverso al rischio

deciderà di rinunciare ad una parte del suo reddito oggi per

assicurarsi un reddito certo in futuro.


Distinguiamo 2 stati del mondo:

1) Favorevole (salute): W1= w con probabilità (1-π)

2) Sfavorevole (malattia): W2= w-d con probabilità π

Definiamo:

� L’utilità attesa della “lotteria” (media ponderata delle utilità dei

due stati del mondo) :

E(U)= (1-π)U(W1)+ π U(W2)

� Il valore atteso della stessa “lotteria” (media ponderata dei

redditi ottenibili nei due stati del mondo) :

Che gli dà un’utilità:


Indichiamo con il termine Equivalente certo (CE) quel reddito t.c.:

U(CE)=E(U)

ovvero quel reddito certo che rende l’individuo perfettamente

indifferente tra esso e la “lotteria”.

Un individuo si definisce avverso al rischio se:

Ovvero se:

rappresenta il reddito cui l’individuo è disposto a

rinunciare per avere un reddito certo pari a CE (premio

assicurativo)


Reddito

Utilità

W2 W1

U(W2)

U(W1)

U( )

E(U)=(1-π)U(W1)+ π U(W2)

CE

U( ) > E(U)

CE<

La domanda di assicurazione: avversione al

rischio

Introduciamo il contratto di assicurazione

Cos’è? E’ un contratto tra assicurati avversi al rischio e

assicuratori neutrali al rischio.

Indichiamo con:

q: risarcimento (0 ≤q≤d)

p: premio per unità di risarcimento (premio unitario) con 0<p≤1

pxq : premio complessivo (da pagare) con 0<pq≤q

Se q = d l'assicurazione si dice COMPLETA

Se q<d l'assicurazione si dice PARZIALE

Se p = π il premio si dice ATTUARIALMENTE EQUO

Il contratto di assicurazione

In presenza di un contratto di assicurazione i 2 stati del mondo

diventano:

1) Favorevole (salute): W1= w-pq<w

con probabilità (1-π)

2) Sfavorevole (malattia): W2= w-d -pq+q= w-d +q(1-p)>w-d

con probabilità π

Il contratto di assicurazione ha l’effetto di ridurre (annullare) le

differenze tra W1e W2

� All’↑di q →W1 ↓ e W2 ↑ : si riduce la variabilità del reddito.

� Se q=d (assicurazione completa) W1 = W2 : si annulla la

variabilità del reddito.

Il contratto di assicurazione

Posto che 0 ≤q≤d qual è il livello di copertura ottimale q* scelto

dall’assicurato?

E’ possibile dimostrare che:

Se p= π (premio attuarialmente equo) allora q*=d (copertura

completa)

Se p>π (premio non attuarialmente equo) allora q*<d

(copertura parziale)

Per determinare q* risolviamo un problema di massimizzazione

vincolata dove:

F. obiettivo: utilità attesa E(U) dell’assicurato

Vincolo: tutte le possibili combinazioni di W1e W2

Eguagliamo la pendenza del vincolo di bilancio con quella della

curva di indifferenza (condizione di tangenza)

Il contratto di assicurazione: copertura ottimale

Determinazione del vincolo di bilancio

Esprimiamo q in funzione delle altre variabili a partire dalla

definizione del reddito nello stato del mondo favorevole:

W1= w - pq

q = w/p -W1/p

Sostituiamo q nella definizione del reddito nello stato del mondo

sfavorevole:

W2= w – d + (1-p)q

W2= w – d + (1-p) (w/p -W1/p)

W2 = w – d + w/p – w -W1/p +W1

W2 = (w/p – d) –[(1-p)/p]W1

Da cui la pendenza del vincolo di bilancio è:


��

��

= −�� − �

�

Determiniamo la pendenza della curva di indifferenza

Data la funzione di utilità attesa

E(U)= (1-π)U(W1)+ π U(W2)

Calcoliamo la pendenza ponendo uguale a zero il differenziale

totale di E(U):


dE�U = �1 − π∂U

∂W1

dW1 + π∂U

∂W2

dW2 = 0

�1 − π∂U

∂W1

+ π∂U

∂W2

dW2

dW1

= 0

��

��

= −�� − �

�

��/��

��/��

La pendenza rappresenta il SMS tra il reddito nei due stati del mondo

Eguagliamo la pendenza del vincolo di bilancio e della curva di

indifferenza:

� Se il premio è attuarialmente equo (p=π)

Da cui W1=W2 , cioè q*=d (copertura completa)

� Se il premio non è attuarialmente equo (p>π)


�1 − p

p=�1 − π

π

∂U/ ∂W1

∂U/ ∂W2

U′�W1 = U′�W2

∂U/ ∂W1

∂U/ ∂W2

=�1 − p/p

�1 − π/π< 1

U′�W1 < U′�W2

Da cui W1>W2 , cioè q*<d (copertura parziale)

W2

W1

La domanda di assicurazione:

premi non equi p1>π

w

w-p1q p1q

w-d

q-p1q

E

E’

E: assenza di assicurazione

45°

W2 = (w/p1– d) –[(1-p1)/p1]W1

E’: assicurazione parziale (q<d)

W2

W1


premi equi p2=π

w

w-p1q p1q

w-d

q-p1q

E

E’


45°

E’’

W2 = (w/p2– d) –[(1-p2)/p2]W1

w-p2q p2q

q-p2q

w-p2q

E’’ assicurazione completa

(q=d)

W2

W1


premi equi p2=π

w

w-d

E


E’’ assicurazione completa

(q=d)

45°

E’’

W2 = (w/p2– d) –[(1-p2)/p2]W1

w-p2q p2q

q-p2q

w-p2q

In presenza di rischi indipendenti l’offerta di assicurazione può

avvenire attraverso 2 modalità:

1) Il risk pooling

2) Il contratto di assicurazione

Nel risk pooling individui avversi al rischio si accordano per

ripartire il rischio individuale, mettendo in comune i propri

redditi. Ogni individuo riceverà il reddito medio.

Nel contratto di assicurazione un’impresa neutrale al rischio è

disposta ad offrire, dietro pagamento di un premio, copertura

assicurativa ad individui avversi al rischi

Vediamo queste due modalità di assicurazione

L’offerta di assicurazione

L’offerta di assicurazione: il contratto assicurativo

Supponiamo che un’impresa assicuratrice offra un contratto

assicurativo (p,q)

hp1) a n individui identici (popolazione omogenea) e con rischi

indipendenti

hp2) in condizioni di informazione perfetta

hp3) in assenza di costi amministrativi/di gestione

Il profitto atteso per la compagnia assicuratrice è:

E(P) = Ricavi-Costi =npq-nπq = nq(p- π)

Per p≥ π le imprese assicuratrici sono disposte ad offrire copertura

assicurativa

In concorrenza perfetta: E(P)=0 → p= π

In conclusione: In concorrenza perfetta (E(P)=0) compagnie

assicuratrici neutrali al rischio offrono contratti assicurativi

caratterizzati da premi attuarialmente equi ad individui avversi

al rischio ↓

Gli individui domanderanno copertura completa (q=d)

L’equilibrio nei mercati assicurativiAbbiamo mostrato che se nel mercato delle assicurazioni sanitarie

valgono le seguenti condizioni:

1. rischi indipendenti

2. popolazione omogenea

3. informazione perfetta

4. assenza di costi amministrativi/di gestione

5. concorrenza perfetta

↓Le imprese assicuratrici neutrali al rischio offriranno contratti

assicurativi caratterizati da premi attuarialmente equi (p=π)

� A queste condizioni individui avversi al rischio domanderanno

un’ assicurazione completa (q=d)

� Le imprese avranno profitti attesi nulli E(P)=0

SENZA NECESSITA’ DI INTERVENTO PUBBLICO

Limiti dei mercati assicurativi

Cosa accade se le condizioni di cui sopra non valgono? In

particolare se:

1. I rischi sono CORRELATI

2. La popolazione è ETEROGENEA

3. Vi sono ASIMMETRIE INFORMATIVE (Selezione Avversa/Azzardo

morale)

4. Vi sono COSTI AMMINISTRATIVI/di GESTIONE

5. Non c’è perfetta concorrenza

I mercati assicurativi privati andrebbero incontro a “FALLIMENTI”,

ovvero non sarebbero in grado di raggiungere l’obiettivo della

copertura completa della popolazione

↓NECESSITA’ DI INTERVENTO PUBBLICO

Limiti dei mercati assicurativi: Rischi Correlati

Cosa accade se i rischi individuali sono correlati?

Es:

� In ambito sanitario: epidemie

� In altri ambiti: inflazione, catastrofi naturali

Non c’è la possibilità di attivare l’assicurazione dal lato dell’offerta:

(no offerta di assicurazioni) perché l’assicuratore:

� non è in grado di ridurre il rischio medio (la varianza del rischio

medio è uguale alla varianza del rischio individuale)

� non è disposto ad offrire copertura completa (variabilità dei

profitti troppo elevata) se è minimamente avverso al rischio.

Limiti dei mercati assicurativi: Popolazione eterogenea

Fino ad ora abbiamo ipotizzato che gli individui fossero identici,

ovvero caratterizzati dalla stessa probabilità di incorrere nell’

evento negativo (π)

Cosa accade se i rischi sono eterogenei?

Ipotizziamo di avere 2 tipologie di assicurati:

- Bassi rischi πB (es. giovani)

- Alti rischi πA (es. anziani, malati cronici)

Se le compagnie assicuratrici propongono premi attuarialmente

equi e se πA ≈ 1 → pAq= πAq ≈ q (premio pagato ≈

risarcimento).

2 problemi (INASSICURABILITA’):

1) Di natura “tecnica”: che senso ha un’assicurazione il cui premio

corrisponde al risarcimento?

2) Di natura “economica”: il premio potrebbe essere troppo alto

rispetto alla capacità di pagamento degli individui.

Il mercato assicurativo

In caso di rischi prossimi all’unità si presenta quindi la necessità

di un intervento pubblico in grado di fornire servizi sanitari a

queste categorie.

Negli USA, dove il sistema sanitario è basato su assicurazioni

private pagate dai datori di lavoro, la copertura pubblica (che

riguarda ca. il 25% della popolazione) viene realizzata

attraverso 2 programmi:

MEDICARE: assistenza sanitaria agli anziani

MEDICAID: assistenza sanitaria ai poveri.

Limiti dei mercati assicurativi: Costi amministrativi/di gestione

Fino ad ora abbiamo ipotizzato che non vi fossero costi

amministrativi/di gestione.

Cosa accade se vi sono tali costi?

Accade che il premio pagato dagli assicurati dovrebbe consentire di

coprire anche questi costi.

Conseguenze:

1) In generale: sappiamo che se p> π, gli individui domanderanno

un’assicurazione parziale

2) Per gli individui ad alto rischio: se πA ≈ 1 → pAq > πAq > q

(premio pagato > risarcimento!).

Limiti dei mercati assicurativi: Asimmetria informativa

Fino ad ora abbiamo ipotizzato assicurati e compagnie di

assicurazione condividano la stessa informazione

Cosa accade se vi sono asimmetrie informative?

Se c’è asimmetria informativa il mercato non è in grado di

raggiungere un’efficiente allocazione delle risorse.

2 casi:

Selezione avversa: L’assicuratore non è in grado di discriminare tra

individui a basso (B) e ad alto rischio (A). Si tratta di

un’asimmetria informativa ex ante rispetto alla stipulazione del

contratto.

Azzardo morale: L’assicuratore non è in grado di osservare il

comportamento degli assicurati. Si tratta di un’asimmetria ex

post rispetto alla stipulazione del contratto.

Limiti dei mercati assicurativi: Selezione avversa

La compagnia assicuratrice non sa distinguere tra individui a basso

rischio e individui ad alto rischio.

� Se offre contratti separati (pB=πB, q=d) ai bassi rischi e (pA=πA,

q=d) agli alti rischi l’impresa fallisce (nessun incentivo a

scegliere il secondo contratto).

Ipotizziamo che l’impresa conosca però come le due categorie si

distribuiscono nella popolazione, cioè sappia che dati N

individui da assicurare, ci sono NA individui ad alto rischio

(π=πA) e NB individui a basso rischio (π=πB<πA).

� L’impresa può offrire un contratto unico (pooling) caratterizzato

dal pagamento di un premio medio medio pM pari ad una media

ponderata delle rischiosità individuali, ovvero pM=1/N(πAxNA+

πBxNB). Questo contratto verrà scelto dagli alti rischi (pM<πA)

ma non dai bassi rischi (pM>πB) che non si assicurerebbero:

peggioramento della “qualità” degli assicurati.

Limiti dei mercati assicurativi: Selezione avversa

Una soluzione (Rothschild-Stiglitz, 1976) è quella di offrire 2 contratti

con caratteristiche diverse, inducendo gli individui ad

autoselezionarsi sulla base dalla propria rischiosità

Contratto 1 caratterizzato da premio basso e copertura parziale

(pB=πB, q<d)

Contratto 2 caratterizzato da premio alto e copertura completa

(pA=πA, q=d)

In questo modo gli individui di tipo B sarebbero indotti a scegliere il

contratto 1, gli individui di tipo A il contratto 2.

La soluzione comporta tuttavia un equilibrio non ottimale, perché

una parte della popolazione (i bassi rischi) godrà di una

copertura parziale.

Limiti dei mercati assicurativi: Azzardo morale

Conseguenze della non osservabilità del comportamento degli

assicurati dopo la stipula dell’assicurazione:

1) Riduzione delle attività di prevenzione (↑ rischio)

2) Aumento della richiesta di prestazioni sanitarie (problema del

terzo pagante)

I problemi dell’azzardo morale derivano dal fatto che il costo

percepito per l’utilizzo delle prestazioni sanitarie da parte degli

assicurati è nullo.

p

p=CM

qQ1Q0

Limiti dei mercati assicurativi: Azzardo morale

L’effetto complessivo sarebbe una sovraespansione della spesa.

� Soluzione: compartecipazione ai costi.

� Deducibile: un importo prefissato del danno (f) rimane a carico

dell’assicurato: q=d-f

� Coassicurazione: una percentuale prefissata del danno (h)

rimane a carico dell’assicurato: q=d(1-h) 0<h<1

La compartecipazione ha tuttavia un’efficacia limitata a causa:

a) Della rigidità della domanda di servizi sanitari

b) Della necessità di assicurare una certa quota di copertura (≈

completa

l’azzardo morale colpisce anche i sistemi sanitari pubblici

Conseguenza: sovraespansione della spesa sanitaria

L’introduzione di ticket con l’obiettivo di contenere la domanda

sanitaria determina un tipico trade off tra efficienza

(contenimento della spesa sanitaria) ed equità (accesso a tutti

coloro che ne hanno bisogno alle cure sanitarie)


Abbiamo visto come, in presenza di fallimenti di mercato quali:

rischi correlati

popolazione eterogenea

presenza di asimmetrie informative

Ecc.

i mercati assicurativi privati in ambito sanitario non siano in grado di

fornire copertura completa a tutta la popolazione .

Necessità di un intervento pubblico.

Perché un sistema sanitario pubblico riesce a superare (in parte) i

problemi sopra delineati? Perché non si fonda su un meccanismo

assicurativo, ma su un finanziamento attraverso la fiscalità

generale che non si basa sul rischio individuale, ma sulla capacità

contributiva individuale: l'ottica è radicalmente diversa.


� integrare il mercato assicurativo offrendo copertura a coloro

che vengono "scartati" dalle assicurazioni (troppo rischiosi:

anziani, malati cronici) o che non sono in grado di pagare i premi

(poveri) Es: USA

Quale tipo di intervento pubblico? Lo Stato può:

� sostituirsi ad un sistema di assicurazioni private istituendo un

sistema sanitario pubblico con le caratteristiche prima

evidenziate (Es. UK, Italia)

Il finanziamento degli operatori sanitari

I medici e le strutture ospedaliere devono agire perseguendo due

obiettivi:

� assicurare la cura migliore a tutti i pazienti indipendentemente

dal reddito;

� contenere l'eccessiva espansione della domanda.

1) Pagamento per prestazione (Fee for service). E' un pagamento ex

post, in base alle cure effettivamente prestate. Nessun vincolo ex

ante. Effetti:

� attenzione alla qualità della prestazione

� espansione della spesa

Tipologie di pagamento degli operatori sanitari:


2) Raggruppamento omogeneo diagnostico (ROD o DRG). Viene

fatta una diagnosi che colloca le cure in un "gruppo" cui

corrisponde l'importo cui l'operatore sanitario ha diritto. Lega la

prestazione alla diagnosi. Effetti:

� eccessiva rigidità

� contenimento della spesa

3) Quota capitaria. Pagamento fisso per paziente indipendente dalle

prestazioni effettuate. Effetti:

� minimizzazione del costo del trattamento medico

� selezione dei pazienti "migliori"


Esperienza delle Health Maintenance Organization (HMO) negli

USA. Sistema che unisce assicurazione e prestazione.

Finalità: incentivare comportamenti "cost conscious" dei pazienti e

limitare la spesa sanitaria

Caratteristiche:

� finanziamento attraverso il pagamento di premi

� le cure devono essere effettuate presso strutture della stessa

HMO

� se i costi sono inferiori ai premi i benefici vanno all'HMO

Vantaggi: contenimento dei costi, attenzione alla prevenzione

Svantaggi: tendenza a selezionare i pazienti.

Il sistema sanitario US

Sistema sanitario che si avvicina al modello privatistico.

L’84% della popolazione ha un’assicurazione sanitaria di cui:

- Il 59% pagata dai datori di lavoro (il pagamento cessa alla

fine del rapporto lavorativo)

- Il 25% finanziata attraverso la fiscalità generale (Medicare e

Medicaid)

La parte restante della popolazione (circa il 16%) non gode di

alcuna forma assicurativa.

Inoltre:

� Comportamenti opportunistici da parte delle compagnie

assicuratrici

� Scarsa prevenzione

� Elevata spesa sanitaria pubblica (circa 8% del PIL per coprire il

25% della popolazione, quanto si spende in UK per coprire il

100% della popolazione)

Il sistema sanitario US

Riforma Obama

� Obbligo di assicurazione

� No possibilità di rifiutare i rischi non favorevoli

� Exchange: le piccole imprese possono aggregarsi per

riuscire a spuntare contratti migliori dalle compagnie

assicuratrici

� Intervento dello Stato con sussidi per chi non può

permettersi di pagare i premi

� Ampliamento del Medicaid (criteri meno stringenti)

Il sistema sanitario pubblico

Caratteristiche di un sistema sanitario pubblico:

� partecipazione obbligatoria e universale

� finanziamento attraverso la fiscalità generale

� Stato gestore o proprietario della maggior parte delle strutture

Vantaggi:

� copertura universale della popolazione (no selezione avversa;

no cream skimming)

� maggiore controllo della spesa

� maggiore equità

Svantaggi:

� Maggior rigidità

� Possibile inefficienza nella produzione

� Razionamento (attraverso liste d’attesa)


Ha tutte le caratteristiche tipiche di un sistema pubblico

(finanziamento pubblico, proprietà pubblica, centralizzazione delle

decisioni....)

Riforma del 1989: introduzione dei sistema dei "quasi mercati“

Si distinguono:

�strutture che acquistano per conto dei pazienti le prestazioni

mediche (Acquirenti)

�strutture che forniscono cure mediche e assistenza (Fornitori)

Ogni acquirente ha un pagamento fisso (in funzione dell’età) per

paziente: deve cercare le modalità di cura più efficienti tra tutti i

fornitori.

Il National Health System (NHS) UK


Organizzato su 3 livelli di governo:

1. Governo centrale: entità del finanziamento, ripartizione tra le

regioni;

2. Regioni: programmazione interventi

3. USL poi ASL: gestione dei servizi

Il SSN è stato istituito in Italia nel 1978 (abbandono modello delle

assicurazioni sociali). Obiettivi:

�copertura totale della popolazione (universalismo)

�finanziamento tramite la fiscalità generale (dal 1998) (solidarietà)

�gratuità del servizio per l'utente

�perequazione territoriale

Il Sistema Sanitario Nazionale (SSN)


Problemi:

� scarsità delle risorse (sottofinanziamento "cronico" del SSN, specie

dagli anni Novanta)

� Utilizzo dei ticket (compartecipazione) per finanziare la spesa

sanitaria

� varie forme di inefficienza (distorsioni, interferenze politiche, ecc.)

� Remunerazione del personale scarsamente incentivante

Effetti positivi dell'istituzione del SSN:

�effettivo ampliamento della copertura senza eccessiva crescita

della spesa sanitaria

�maggiore omogeneizzazione dei livelli di spesa sul territorio

�Secondo l’Organizzazione Mondiale della Sanità (WHO, 2000) il

SSN italiano è il 2° al mondo per performance complessiva

(risultati raggiunti vs risorse impiegate)

Il Sistema Sanitario Nazionale (SSN)


La gestione del SSN è la principale competenza (concorrente con lo

Stato dal 2001) delle Regioni.

Finanziamento

� Attraverso la fiscalità generale (IRAP, addizionali regionali

all'IRPEF, compartecipazione all’IVA e alle accise). Problema

dell'indebitamento regionale.

�Obbligo di aumentare le imposte regionali in caso di disavanzo (si

può arrivare al commissariamento)

Organizzazione generale:

�Riforma del 1999: confermato il carattere pubblico del SSN ma

con possibilità di ricorrere a produttori privati, previo

accreditamento e accordi contrattuali

�Introduzione dei LEA (Livelli essenziali di assistenza)

�Grande autonomia lasciata alle regioni in materia di sanità

� Diversi "modelli sanitari regionali”

Recenti riforme del SSN

Fonte: Petretto 2009

Fornitura dei servizi sanitari:

� Istituzione delle ASL (Aziende Sanitarie Locali): aziende dotate

di personalità giuridica pubblica, autonome rispetto alle

amministrazioni locali per molti aspetti;

� Sistema dei ROD (Raggruppamenti Omogenei Diagnostici) per

il finanziamento delle strutture ospedaliere.

� Attivazioni di meccanismi concorrenziali tipo “quasi mercati”.


Recenti riforme del SSN

Il sistema sanitario pubblicoSSN, dati regionali

0

500

1000

1500

2000

2500

Piem

onte

Valle

d'A

osta-

Vallée

d'Aos

teLo

mbar

dia

Tren

tino-A

lto A

dige

Venet

o

Friu

li-Venez

ia G

iulia

Ligu

ria

Emili

a-Rom

agna

Tosc

anaU

mbria

Mar

che

Lazio

Abruzz

oM

olise

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iaPugl

iaBas

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taCal

abria

Sici

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ALIA

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spesa sanitaria pubblica pro capite% di persone in buona salute% di persone molto soddisfatte dei servizi sanitari

Fonte: Istat Indicatori sanitari regionali 2010

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