IL RUOLO DELL’ECOENDOSCOPIA NEI TUMORI NEUROENDOCRINI

L’ECOENDOSCOPIA E’ UNA METODICA CHE COMBINA LA VISIONE ENDOSCOPICA ED ECOGRAFICA MEDIANTE UN TRASDUTTORE ECOGRAFICO MONTATO SULLA PUNTA DELL’ENDOSCOPIO, CHE PUO’ ESSERE DI TIPO RADIALE O LINEARE.

Piano di immagine del trasduttore a scansione radiale che fornisce un’immagine ultrasonora a 360°, perpendicolare all’asse dell’endoscopio

Ecoendoscopio Pentax . E’ raffigurato il piano di scansione ecografica ed il campo di

manovrabilità dell’ago da biopsia grazie al dispositivo elevatore nel canale operatore.

Agoaspirato di neoformazione pararettale bassa.

E’ visualizzabile l’ago da biopsia come eco bianco lineare (frecce) durante l’inserzione

nella lesione.

•NON SONO STATE RILEVATE DIFFERENZE TRA ECOENDOSCOPIA A SONDA LINEARE O RADIALE NELLA LOCALIZZAZIONE DEI TUMORI ENDOCRINI PANCREATICI E DEL TRATTO GASTROENTERICO, MA VA SOTTOLINEATO CHE L’ECOENDOSCOPIA A SONDA LINEARE PERMETTE DI EFFETTUARE L’AGOASPIRATO PER TIPIZZAZIONE CITOLOGICA (EUS-FNA).•QUANDO SI SOSPETTI UNA NEOPLASIA DI TIPO NEUROENDOCRINO E’ INDISPENSABILE OTTENERE PIU’ STRISCI FISSATI IN ALCOOL, ASSOCIATI AL CITOINCLUSO PER ESEGUIRE REAZIONI IMMUNOCITOCHIMICHE AL FINE DI EVIDENZIARE I NEUROSECRETI.

EUS-FNA di carcinoma neuroendocrino del pancreas.Aggregato cellulare con evidente anisonucleosi.

I dettagli nucleari sono poco apprezzabili con questa colorazione.May Grunwald-Giemsa, 40x.

EUS-FNA di carcinoma neuroendocrino del pancreas.Aggregati poco coesi e singole cellule di media taglia con nuclei rotondi od ovalari, anisonucleosi, cromatina a piccole zolle e citoplasma irregolare, a limiti indistinti,

debolmente basofilo.Papanicolau, 40x.

EUS-FNA di carcinoma neuroendocrino del pancreas.Stesso caso della figura precedente , Citoincluso.

Coagulo ematico inglobante cellule tumorali maligne da carcinoma neuroendocrino.

Ematossilina-eosina, 25x.

I cinque strati della parete del tratto gastro-intestinale. Gli strati interno (I tonaca) ed

esterno (V) tonaca, iperecogeni, corrispondono ad echi di interfaccia.

Parete gastrica normale (suddivisione in cinque strati). Tipica immagine triangolare dell’angulus

gastrico (piccola curvatura, passaggio corpo-antro). Si osserva l’uniformità delle cinque

tonache parietali ed il regolare spessore di parete.

L’ECOENDOSCOPIA PERMETTE LA VISIONE DETTAGLIATA DEI CINQUE STRATI PARIETALI DEL TRATTO GASTROENTERICO E DELLE STRUTTURE CHE LO CIRCONDANO, CON UN RAGGIO DI DEFINIZIONE DI CIRCA 10 CM

LA VISUALIZZAZIONE DELLE CINQUE TONACHE PARIETALI DEL

TRATTO GASTROENTERICO PERMETTE L’IDENTIFICAZIONE DI

CARCINOIDI (STOMACO, DUODENO E RETTO) E GASTRINOMI

(DUODENO) SOTTOMUCOSI, INDIRIZZANDO ANCHE LA SCELTA

TERAPEUTICA, POICHE’ LE LESIONI INTERESSANTI LE TONACHE

SOTTOMUCOSE, MA CON RISPARMIO DELLA TONACA MUSCOLARE

PROPRIA SONO PASSIBILI DI ESCISSIONE PER VIA ENDOSCOPICA

MEDIANTE MUCOSECTOMIA: IN TAL CASO E’ FONDAMENTALE

L’INTEGRITA’ DELLA TONACA MUSCOLARE PROPRIA ONDE

PREVENIRE LA COMPLICANZA PERFORATIVA.

Carcinoide dell’antro gastrico.Nodulo ipoecogeno che interessa la tonaca sottomucosa (III strato della

parete gastrica). I profili del nodulo appaiono netti e uniformi.In profondità si osserva lo strato ipoecogeno corrispondente alla tonaca

muscolare propria (freccia bianca) che è integro. La sonda ecoendoscopica è appoggiata sulla lesione come dimostra la lieve compressione esercitata

dal palloncino disteso (freccia grigia)

Carcinoide gastrico. Nel Corpo gastrico prossimale, al passaggio tra parete anteriore e piccola curvatura gastrica, si reperta nodulo ipoecogeno, del diametro di 13 mm (asterischi), interessante la tonca sottomucosa (III tonaca). Sul versante endoluminale, mostra una piccola soluzione di continuità (freccia nera), corrispondente a piccola ulcerazione visibile endoscopicamente.La IV e V tonaca parietale sono normali. La lesione interessa la parete gastrica giustapposta al lobo sinistro del fegato, con il quale conserva normale piano di clivaggio.La lesione è stata integralmente escissa mediante mucosectomia endoscopica, come evidenziato al successivo esame ecoendoscopico di controllo (freccia nera)

•LA POSSIBILITA’ DI VISUALIZZAZIONE DELLE STRUTTURE CHE CIRCONDANO IL

TRATTO GASTROENTERICO PERMETTE L’ESPLORAZIONE DETTAGLIATA DEL

PANCREAS, ATTRAVERSO STOMACO E DUODENO, E DEI LINFONODI

LOCOREGIONALI.

•L’EUS RILEVA TUMORI ENDOCRINI PANCREATICI DI PICCOLE DIMENSIONI, FINO

AI 3 MM, DIFFICILMENTE IDENTIFICABILI CON ALTRE METODICHE PER IMMAGINE.

ESSI APPAIONO COME MASSERELLE OMOGENEE, RELATIVAMENTE IPOECOGENE, A

MARGINI NETTI E ARROTONDATI, A VOLTE DI DIFFICILE DIFFERENZIAZIONE

RISPETTO AI LINFONODI, SOPRATTUTTO SE LOCALIZZATI SULLA SUPERFICIE

DELLA GHIANDOLA PANCREATICA.

IN TAL CASO LA BIOPSIA ECOENDOGUIDATA DIVENTA FONDAMENTALE.

•NON VI SONO DIFFERENZE ECOSTRUTTURALI TRA TUMORI FUNZIONANTI, CHE

CAUSANO UNA SINDROME CLINICA DA IPERSECREZIONE ORMONALE, E NON

FUNZIONANTI, CHE SONO INVECE CLINICAMENE SILENTI.

• FRA I TUMORI NEUROENDOCRINI DEL PANCREAS, L’INSULINOMA ED IL GASTRINOMA SONO I PIU’ FREQUENTI RISPETTO A SOMATOSTATINOMA, VIPOMA E GLUCAGONOMA.

• L’INSULINOMA (SINGOLO O MULTIPLO) E’ LOCALIZZATO NEL PANCREAS NEL 99% DEI CASI, PIU’ FREQUENTEMENTE NELLA CODA MA PUO’ ESSERE UBIQUITARIO

• IL GASTRINOMA (SINGOLO O MULTIPLO) E’ LOCALIZZATO IN SEDE PERIPANCREATICA NEL 30-45% DEI CASI, IN PARTICOLARE NEL DUODENO, LINFONODI O FEGATO (METASTASI DA GASTRINOMA PRIMITIVO SCONOSCIUTO).

• LA DIAGNOSI DI GASTRINOMA GIUSTICA UN’INDAGINE ECOENDOSCOPICA ACCURATA DI STOMACO, DUODENO E PANCREAS, TENENDO PRESENTE CHE LA LOCALIZZAZIONE PUO’ COMUNQUE RIMANERE OCCULTA.

Donna di 86 anni.A livello dell’istmo pancreatico, sulla superficie

anteriore del pancreas è presente area ipoecogena a margini netti, rotondeggiante, del diametro di 9 mm: insulinoma. La lesione è circondata da parenchima

pancreatico normale. Sintomatologia clinica coerente con insulinoma. La paziente è stata indirizzata verso

terapia medica: proglicem 100 mg 1 c x 2/die a colazione e cena.

Insulinoma della coda del pancreas, di 1 cm di diametro. A sinistra si

visualizza la vena splenica.

• LA PRECISA LOCALIZZAZIONE DEL TUMORE NEUROENDOCRINO PANCREATICO HA LO SCOPO DI CONFERMARE LA DIAGNOSI E FACILITARE L’INTERVENTO CHIRURGICO.

• LE INFORMAZIONI RICHIESTE DAL CHIRURGO RIGUARDANO I RAPPORTI DELLA LESIONE CON IL DOTTO DI WIRSUNG, CON LE STRUTTURE VASCOLARI PERIPANCREATICHE, LA SEDE DELLA LESIONE NELL’AMBITO DELLA GHIANDOLA PANCREATICA (SUPERFICIALE OD INTRAPARENCHIMALE PROFONDA), L’EVENTUALE MULTIFOCALITA’ DELLE LESIONI: IN TAL MODO SI POTRA’ PROGRAMMARE UN INTERVENTO DI SEMPLICE ENUCLEAZIONE DELLA LESIONE OPPURE RESETTIVO PIU’ O MENO ALLARGATO.

• L’ECOENDOSCOPIA E’ IN GRADO DI RISPONDERE DETTAGLIATAMENTE A TALI QUESITI, INDIRIZZANDO LA STRATEGIA OPERATORIA.

-          CARCINOIDE 24 casi

INSULINOMA 13 casi

GASTRINOMA 3 casi

CA NEUROENDOCRINO 2 casi

. gastrico 10

. rettale 4

. pancreatico 2

. duodenale 4

. epatico 2

. periduodenale 1

. paraortocavale 1

. pancreas 13 . coda 6 . istmo 3 . testa 2 . corpo 2

. testa pancreas 1

. coda pancreas 1

. duodeno 1

. coda pancreas 1

. fegato 1

FRA I CIRCA DUEMILA PAZIENTI SOTTOPOSTI AD ECOENDOSCOPIA PRESSO IL NOSTRO OSPEDALE DAL NOVEMBRE 1998 AL DICEMBRE 2006, ABBIAMO RISCONTRATO 42 CASI DI TUMORI NEUROENDOCRINI, COSI’ RIPARTITI

Sesso Età Tumore Localizzazione e Diametro TerapiaF 29 anni Insulinoma Istmo pancreas, 0,5 cm Escissione chirurgica

F 86 anni

Insulinoma Testa pancreas, 1 cm Medica

F 69 anni Gastrinoma Testa pancreas, 2,5 cm Chirurgica

F 80 anni Insulinoma Coda pancreas, 1 cm Medica

F 68 anni Insulinoma Corpo pancreas, 1 cm Chirurgica

F 71 anni Insulinoma Coda pancreas, 1 cm Chirurgica

M 62 anni Carcinoide Coda pancreas, 6 cm Chirurgica

F 69 anni Carcinoide Corpo gastrico, 1,3 cm Mucosectomia endoscopica

M 63 anni Carcinoide Corpo gastrico, 2 cm Mucosectomia endoscopica

M 67 anni Carcinoide Bulbo duodenale, 1,5 cm Mucosectomia endoscopica

M 60 anni Carcinoide Bulbo duodenale, 0,5 cm Mucosectomia endoscopica

M 55 anni Carcinoide Bulbo duodenale, 1,5 cm Mucosectomia endoscopica

M 67 anni Carcinoide Periduodenale, 4 cm Chirurgica

M 36 anni Carcinoide Corpo gastrico, 1 cm Mucosectomia endoscopica

F 48 anni Carcinoide Fondo gastrico, 0,3 cm Mucosectomia endoscopica

F 53 anni Carcinoide Duodeno discendente, 2 cm Mucosectomia endoscopica

M 57 anni Carcinoide Retto, 1,2 cm Mucosectomia endoscopica

M 50 anni Carcinoide Retto, 1,5 cm Mucosectomia endoscopica

F 50 anni Carcinoide Fondo gastrico, 1 cm Mucosectomia endoscopica

F 55 anni Carcinoide Corpo gastrico, 1,5 cm Mucosectomia

M 60 anni Carcinoide Retto, 2 cm Mucosectomia

F 61 anni Insulinoma Coda pancreas Resezione coda

F 60 anni Insulinoma Coda pancreas Resezione coda

F 33 anni Carcinoide Coda pancreas, 5 cm Resezione corpo e coda

F 82 anni Carcinoide Corpo e Fondo gastrico 3-5 mm Mucosectomia endoscopica

F 37 anni Insulinoma Testa pancreas, 15 mm Cefaloduodenopancreasectomia

M 36 anni Gastrinoma Coda pancreas, 3 cm Resezione coda

F 32 anni Insulinoma Istmo pancreas, 15 mm Enucleazione

M 42 anni Insulinoma Istmo pancreas, 18 mm Enucleazione

M 32 anni Insulinoma Corpo e coda pancreas, multifocale Resezione corpo e coda

M 65 anni Carcinoide Retto Mucosectomia endoscopica

F 34 anni Carcinoide Corpo-fondo gastrico multifocale Mucosectomia endoscopica multipla

F 56 anni Carcinoide Corpo-antro gastrico multifocale Mucosectomia endoscopica

F 33 anni Insulinoma Coda pancreas multifocale Resezione coda

M 60 anni Carcinoide Linfonodo paraortocavale Asportazione chirurgica

M 55 anni Ca neuroend. Coda pancreas Resezione

M 55 anni Ca neuroend. Fegato lobo sin Resezione

0,0%

20,0%

40,0%

60,0%

80,0%

100,0%

120,0%

1998-1999 2000-2001 2002-2003 2004 2005-2006anno

% Sensibilità

Specificità

pV-negativo

Accuratezzadiagnostica

CONCLUSIONI• L’ECOENDOSCOPIA HA UN’ALTA SENSIBILITA’ E SPECIFICITA’ (EUS-FNA) PER LA LOCALIZZAZIONE E DIFFERENZIAZIONE DEI TUMORI NEUROENDOCRINI.

• IN PARTICOLARE, NEL CASO DEI TUMORI NEUROENDOCRINI DEL PANCREAS E DELLA PARETE GASTRICA, DUODENALE E RETTALE E DI PICCOLE DIMENSIONI PUO’ CONSIDERARSI PIU’ SENSIBILE E SPECIFICA GRAZIE ANCHE ALLA POSSIBILITA’ BIOPTICA.

• INOLTRE, NEL CASO DELLA LOCALIZZAZIONE GASTRODUODENALE E RETTALE (CARCINOIDE), NE DEFINISCE IL GRADO DI INFILTRAZIONE SOTTOMUCOSA, INDIRIZZANDO ANCHE LA SCELTA TERAPEUTICA: ASPORTAZIONE PER VIA ENDOSCOPICA MEDIANTE MUCOSECTOMIA NELLA LESIONE SENZA INTERESSAMENTO DELLA TONACA MUSCOLARE PROPRIA (STAGING T1) OPPURE ESCISSIONE CHIRURGICA NELLA LESIONE INFILTRANTE LA IV TONACA PARIETALE (STAGING T2).

• LA METODICA, PER LA SUA INVASIVITA’, DOVREBBE COMUNQUE SEMPRE SEGUIRE LE ALTRE METODICHE PER IMMAGINE NON INVASIVE, QUANDO QUESTE NON FORNISCANO DATI DIAGNOSTICI DEFINITIVI SIA IN TERMINI DI LOCALIZZAZIONE, SIA IN TERMINI DI STAGING PREOPERATORIO.