Il ruolo del Pediatra nella gestione del bambino disfonico

Valentina FabianoUniversità degli Studi di MilanoASST Fatebenefratelli-Sacco

Ospedale dei Bambini Vittore Buzzi, Milano

Milano, 20 maggio 2017

La Voce

Laringe pediatrica:Ø Cricoide alta in C4Ø Epiglottide “ricurva”Ø Corde vocali immature

(M:C=1:1.5)Ø Mucosa reattiva, edemigena

La voce può essere definita come

una sonorità prodotta

direttamente o indirettamente

dal corpo umano con valenza

informativa o comunicativa

Albera R. e Rossi G. Otorinolaringoiatria. Ed. Minerva Medica. II ed., 2010Possamai V., Hartley B., Voice Disorders in Children. Pediatr Clin N Am. 2013

Disturbi vocali in età infantile

Albera R. e Rossi G. Otorinolaringoiatria. Ed. Minerva Medica. II ed., 2010Possamai V. e Hartley B., Voice Disorders in Children. Pediatr Clin N Am. 2013Garcia Martins R.E. et al. Dysphonia in Children. Journal of Voice. 2012

§ Prevalenza tra i 5 ed i 18 anni di età: 6-23% (M > F)

u Disturbi della voce parlata (disfonia) e cantata(disodia)

u Disturbi dell’articolazione (disartria) e della pronuncia(dislalia)

u Disturbi del flusso verbale (disfluenza o disfemia)

u Disordini connessi alla sordità pre-, peri- e post-linguale

u Disordini dell’apprendimento (dislessia, disortografia,discalculia)

u Afonia: assenza totale della voce

u Ipostenia fonatoria: mancanza parziale o insufficiente intensità

u Diplofonia: due tonalità, di cui la seconda in armonia con la prima

u Voce bitonale: due tonalità non in relazione tra loro

u Voce rauca: componenti di rumore

u Sclerofonia: da ipomobilità o rigidità delle corde vocali

La DisfoniaAlterazione qualitativa o quantitativa della voce parlata, cantata o

gridata, tale da determinare sensazione di malessere, sgradevolezza, incapacità totale o parziale di effettuare

performance vocali comuni o professionali

Albera R. e Rossi G. Otorinolaringoiatria. Ed. Minerva Medica. II ed., 2010

Approccio al bambino disfonico

Schwartz S.R. Clinical practice guideline: Hoarseness (Dysphonia). Otorhinolaringology – Head and NeckSurgery. 2009Faust R. Childhood Voice Disorders: Ambulatory Evaluation and Operative Diagnosis. Clin Pediatr. 2003

u La diagnosi di disfonia è CLINICA

u Le indagini strumentali sono volte ad individuarne la causa

u Anamnesi vocale:

§ La disfonia è insorta acutamente o gradualmente?

§ È costante?

§ È presente dolore o peggioramento con l’uso della voce?

§ La voce si “rompe”?

§ È richiesto uno sforzo nell’uso della voce?

§ Ci sono differenze nei diversi suoni vocali?

§ Si ha difficoltà a farsi sentire?

Schwartz S.R. Clinical practice guideline: Hoarseness (Dysphonia). Otorhinolaringology – Head and NeckSurgery. 2009Faust R. Childhood Voice Disorders: Ambulatory Evaluation and Operative Diagnosis. Clin Pediatr. 2003

u Valutare la presenza di Fattori di Rischio:

§ Patologie acute:

q infezioni respiratorie

q ingestione di corpo estraneo

q trauma

§ Patologie croniche:

q RGE

q allergopatie e pneumopatie

q patologie neurologiche

q endocrinopatie

§ Interventi chirurgici - Intubazione endotracheale

§ Assunzione di farmaci (es. antistaminici, cortisonici inalatori)

Schwartz S.R. Clinical practice guideline: Hoarseness (Dysphonia). Otorhinolaringology – Head and NeckSurgery. 2009Faust R. Childhood Voice Disorders: Ambulatory Evaluation and Operative Diagnosis. Clin Pediatr. 2003

u Valutare la presenza di sintomi associati adisfonia:

§ Disfagia – odinofagia – faringodinia – otalgia - tosse

cronica - difficoltà respiratoria - globo faringeo

§ Rinorrea anteriore e/o posteriore

§ Rigurgiti o reflusso acido – alitosi – dolore toracico

§ Febbre – emottisi - calo ponderale - sudorazione

notturna

Disfonia: diagnosi differenziale

Acuta (< 2 settimane)

- Processi infettivi e infiammatori- Abuso vocale

Cronica (> 2 settimane)

Associata a sindrome

Lesione isolata

Congenita

- Sinechia della commissuraanteriore/Stenosi glottica- Cisti/Ponte mucosale- Sulcus-Vergeture- Diastema

Acquisita

- Papillomatosi, noduli, polipi, cisti- Stenosi glottica- Traumi – Irritazione cronica- Tumori- Neuro ed Endocrinopatie

Funzionale

- Anomalie della motilità laringea- Psicogena- Modifiche adolescenziali

Mornet E. et al., 2014Garcia Martins R.H. et al., 2012

u 304 bambini tra 4 e18 anni di età

u < 12 anni: disfonia > M

u > 12 anni: disfonia > F

u Principale sintomoassociato a disfonia:ABUSO VOCALE

u 379 bambini tra 1 e 18 anni di età

u 59% noduli, 10.3% cisti, 6.8% laringite acuta

Noduli: lesioni più frequenti a ogni età

< 12 anni: M > F> 12 anni: F > M

Schwartz S.R. Clinical practice guideline: Hoarseness (Dysphonia). Otorhinolaringology – Head and Neck Surgery. 2009

u La laringoscopia è il gold standard per la valutazione dellecorde vocali, da eseguire se:

§ Mancato miglioramento o peggioramento della disfonia

§ Sospetto di lesione sottostante o patologia concomitante

u Imaging:

§ Rx torace: utile per masse mediastiniche o corpo estraneo

§ TAC: possibilmente da evitare per il rischio da radiazioni. È utilein caso di cisti congenite, membrane laringee, traumi e neoplasiesolide

§ RMN (eventualmente anche di torace ed encefalo): indicata incaso di paralisi delle corde vocali o sospetto di masse laringee emediastiniche

Quali approfondimenti diagnostici?

Terapia medicau PPI e H2RA:

§ SOLO se la disfonia è associata a diagnosi di GERD à In

caso di mancato miglioramento interrompere la terapia ed

eseguire una laringoscopia per cercare altre possibili cause

u Corticosteroidi:

§ Utili in presenza di croup ricorrente associato a laringite,

laringite di natura allergica e malattie autoimmuni (es. LES

e granulomatosi di Wegener)

u Terapia antibiotica:

§ SOLO se si sospetta un’infezione batterica (es. tracheite

batterica di S.Aureus)

Schwartz S.R. Clinical practice guideline: Hoarseness (Dysphonia). Otorhinolaringology – Head and Neck Surgery. 2009

Altre terapieu Voice therapy:

§ Da intraprendere solo dopo esecuzione di laringoscopia e

valutazione specialistica (ORL o logopedista)

§ Volta a eliminare i comportamenti lesivi, trattare i sintomi

specifici, ripristinare il corretto equilibrio tra respirazione,

fonazione e risonanza

u Chirurgia:

§ Indicata in presenza di: lesione laringea (benigna o maligna),

insufficienza glottica, distonia laringea

u Tossina botulinica:

§ Indicata solo in caso di disfonia spasmodica

Schwartz S.R. Clinical practice guideline: Hoarseness (Dysphonia). Otorhinolaringology – Head and Neck Surgery. 2009

u Disfonia che persiste oltre le 2 settimane o che peggioraprogressivamente

u In presenza di:

§ Respiro rumoroso, segno di stridor o ostruzione delle vie aeree ariposo, nel sonno o durante l’esercizio fisico

§ Disfagia, odinofagia, otalgia o tosse persistenti, emottisi, caloponderale, sintomi neurologici

§ Sospetta aspirazione di corpo estraneo o disfonia comparsa dopotrauma o intervento chirurgico

Quando rivolgersi allo specialista?

Schwartz S.R. Clinical practice guideline: Hoarseness (Dysphonia). Otorhinolaringology – Head and Neck Surgery. 2009Baker BM. Et al. Identification and Remediation of Pediatric Fluency and Voice Disorders. J Pediatr Health Care. 2004

“Pediatricians are often the first point of contact for health

maintainance and new health problems in children.”

“They are in the position to screen patients for disease and can

direct their patients to appropriate treatment.”

“Otorynolaringologist recognize the importance of pediatricians

screening for voice disorders”

“The clinical practice guidelines published on hoarsness in 2009

include a statement to promote awareness of hoarsness by all

clinicians.”

“It is particularly important for pediatricians to play an active role

as children may be unaware or unable to report their own

hoarsness.”

Questionario inviato a 1125 pediatri del North Carolina: compilato da 72

pediatri (tasso di risposta: 6.4%)

u Quanti pediatri eseguono valutazione della voce?

§ 16.7% routinariamente

§ 38.9% talvolta

§ 22.2% mai

u Livello di confidenza nel riconoscimento delle anormalità della voce:

§ 6.9% molto alto

§ 1.4% nessuno

L’ 84.7% SI È DICHIARATO INTERESSATO A RICEVERE

MAGGIORI INFORMAZIONI SULLE PROBLEMATICHE DELLA

VOCE DEI BAMBINI

u Limiti del pediatra nella valutazione della disfonia:

§ 1/3 dei pediatri non è sicuro di quale sia il metodo

migliore di valutazione

§ 1/5 non si sente sicuro della propria valutazione

u Modalità di gestione pediatrica prima dello specialista:

§ Terapia medica: 47.2% terapia per allergia e RGE, 12.5% steroidi, 6.9% antibiotici

§ Nessuna terapia: 31.9%

u Quale specialista?

§ 40% ORL, 4.2% logopedista, 55.6% entrambi

u Infezione acuta a

prevalente eziologia virale

u Colpisce bambini < 6 anni

di età, con picco tra 7 e 36

mesi di vita

Focus on: Croup

Cherry J.D. Croup. N Engl J Med,.2008.

u Score Westley per valutare la severità del quadro

u Terapia di pertinenza pediatrica:

§ Ossigeno

§ Desametasone: 0.6 mg/kg per os o i.m.

§ Budesonide per aerosol: 2 mg

§ Adrenalina per aerosol

u 108 bambini e ragazzi tra 9 mesi e 17 anni di età:§ Il 28.6% dei bambini con allergia ad inalanti ha avuto sintomi

vocali ricorrenti

§ Farmaci più usati: Salbutamolo spray (38%) e Cortisonici

inalatori (10.2%) à Nessuna associazione tra il loro uso

cronico e la comparsa di sintomi vocali ricorrenti

§ MA à Associazione significativa tra sintomi vocali ricorrenti

e tosse > 4 settimane

§ Il 30.5% ha avuto più di 1 episodio di laringite à ma nessuna

associazione con la comparsa di sintomi vocali ricorrenti

Focus on: Laringite allergica

u Il RGE è la fisiologica risalita del contenuto gastrico inesofago à rigurgiti frequenti in bambini < 3 mesi e conrisoluzione entro i 12-14 mesi

Focus on: RGE

ESPGHAN Guidelines, 2009.

u Si parla di MRGE quando il RGEprovoca sintomi o complicanze

u Diagnosi: pH-impedenzometria eEGDS

u Terapia medica:

§ Cambiamenti nello stile di vita

§ PPI

§ H2RA

u Causa più frequente di disfonia in età pediatrica

u Si sviluppano in conseguenza all’abuso vocale

u Hanno l’aspetto di lesioni nodulari, pallide, localizzate al

terzo medio delle corde vocali

u La laringoscopia è il gold standard per la diagnosi

Focus on: Noduli delle corde vocali

Garcia Martins R.E. et al. Clinical Practice: Vocal nodules in dysphonic children. Eur J Pediatr. 2013.

u Terapia:

§ Nessuna: possibile regressione spontanea (M > F)

§ Prevenzione dei fattori predisponenti

§ Voice therapy

§ Chirurgia

Scarse evidenze su quale sia la terapia

migliore

u Adolescenti tra 15 e 20 anni, trattati in epoca prepuberale(5-12 anni) per disfonia da abuso vocale e noduli delle cordevocali

u Voice therapy: controllo respirazione, esercizi vocali,counseling psicologico

u Monitoraggio con laringostroboscopia e analisi vocale

u Regressione della disfonia nel 100% dei pz maschi e nel50% delle femmine

La voice therapy può essere considerata efficace mezzo

di prevenzione e di trattamento per la disfonia

GRAZIE PER L’ATTENZIONE