Il ruolo del medico competente nella valutazione del rischio

Genova 22 marzo 2017

corso di perfezionamento per Medici del Lavoro

Cosa devo fare?

Giovanni Mosconi UOOML - BG

…‘Il Medico del Lavoro/Medico Competente (ML/MC) ha attualmente un ruolo marginale nella VR, raramente viene coinvolto nella fase valutativa, più spesso prende visione di documenti redatti da altri e le sue competenze sono scarsamente valorizzate’’… ‘’Le ragioni sono molte, compresa una certa resistenza da parte dei medici stessi…’’

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Prima parte

I presupposti: la nostra storia

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RUOLO DELLA MEDICINA ITALIANA NEL MONDO Ethical disputes still beset Italian medicine 150 years after Count Cavour’s death G. Remuzzi. Lancet 2012; 379:1068-73 Cavour’s death … was also reported across Europe. The papers gave detailed accounts of the illness of “that great patriot and most enlightened statesman” and doctors noted the history of repeated bleedings. “These clearly exhausted his sturdy frame, their dire effect probably aggravated by hot baths and mustard plasters…

“A life which could be ill spared has been sacrificed to the antiquated prejudices of Italian physicians”. NEJ

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Povera Italia!

«siamo stati la ‘culla’ della Medicina del lavoro»….

«Come è noto, la MdL italiana è nata come filiazione della clinica medica e ciò ha portato a propendere spesso per gli aspetti medici a scapito di quelli igienistici ed ambientali»

(la salute al lavoro - Luigi Tomassini, 2012)

«È stata la causa, nel bene e nel male, del modello di sviluppo recente della MdL nel nostro Paese»

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IL RUOLO DEL PROF. DUILIO CASULA Nel 1978 anno della riforma sanitaria che sancì il ruolo preminentemente preventivo della Medicina del Lavoro!

Fu Duilio Casula, presidente SIMLII di quegli anni, a pilotare l’operazione avendo intuito che la globalità dell’intervento preventivo era il “cardine” che doveva guidare le scelte societarie! «La prevenzione medica e la prevenzione tecnica dovevano essere strettamente intrecciate e correlate, i controlli sull’uomo e sull’ambiente dovevano procedere insieme» (da «la salute al lavoro» Luigi Tomassini, 2012)

SIML SIMLII

E Oltralpe? "There is a separation if not quite a divorce of clinical medicine from social medicine today. It may be that those of us who accept clinical responsibilities (as perforce to some extent we must) and at the same time have the maintenance of the health and welfare of the industrial population while at work, as our duty, will be agents in their reconciliation.“ Jim A Smiley «Occupational medicine as a vocation» Br J Ind Med 1956;13:163-5.

Occupational medicine for one and all R S F Schilling. British Journal of Industrial Medicine 1991;48:445-450

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«avvicinamento sulla idea di un giusto equilibrio fra la parte clinica e quella (igienistica) preventiva!»

Persistono tuttavia delle ambiguità sul ruolo del medico del lavoro»

Quali sono le ragioni di questa confusione?

Si, però?

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RUOLO DEL ML/MO IN EUROPA Lo Studio analizza in 14 paesi europei il ruolo del ML e conclude con: “Lack of clarity in expertise of OM specialists… Cultural differences in the expectations in the role of OM specialist»

La mancanza di chiarezza sulle competenza ed il ruolo dei MO/ML è considerato un punto di debolezza!

RUOLO DEL ML IN EUROPA Minimum competencies for occupational health providers – HSE (14 mar 2013) Occupational health doctors Occupational health doctors are expected to have skills and expertise that include: • an understanding of the health hazards that can arise at work; • an ability to assess risks relating to the health of individuals and groups; • knowledge of the law relating to workplace issues; and • an awareness and understanding of the way business operates.

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Riferimento il modello del SNLG-ISS : Scelta degli argomenti Scelta degli esperti Validità delle informazioni, dei benefici, degli effetti avversi , l’integrazione alla dimensione organizzativa, gestionale, etica, economica, di efficacia; l’integrazione del punto di vista e dei valori degli utenti, criteri e modalità procedurali …. valutazione finale con il metodo AGREE

Riferimento il modello del SNLG-ISS : Scelta degli argomenti Scelta degli esperti Validità delle informazioni, dei benefici, degli effetti avversi , l’integrazione alla dimensione organizzativa, gestionale, etica, economica, di efficacia; l’integrazione del punto di vista e dei valori degli utenti, criteri e modalità procedurali …. valutazione finale con il metodo AGREE

IL DDL GELLI: valorizzazione delle LG

2 Parte Cosa Dice la norma?

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D.Lgs 81/08 art. 2 “Definizioni”, che così recita: “…1. Ai fini ed agli effetti delle disposizioni di cui al presente decreto legislativo si intende per: …

h) «medico competente»: medico in possesso di uno dei titoli e dei requisiti formativi e professionali di cui all’articolo 38, che collabora, secondo quanto previsto all’articolo 29, comma 1, con il datore di lavoro ai fini della valutazione dei rischi ed è nominato dallo stesso per effettuare la sorveglianza sanitaria e per tutti gli altri compiti di cui al presente decreto”

Devo collaborare alla VR con

DL e RSPP!!!

Obbligo di partecipazione Art. 25: Obblighi del medico competente lettera

“…1. Il medico competente: a) collabora con il DL e con il Servizio di Prevenzione e Protezione alla valutazione dei rischi, …” obbligo sanzionato (arresto fino a tre mesi o ammenda da 400 a 1.600 euro – art. 58 comma 1 c D.Lgs 81/08 come modificato dal D.Lgs 106/09). Non è sanzionato il RSPP!!!

Se non collaboro rischio

sanzioni !!

Art. 25: Obblighi del medico competente Oltre all’obbligo di collaborare alla VR, l’articolo stabilisce che il MC debba collaborare “…alla predisposizione della attuazione delle misure per la tutela della salute e della integrità psico-fisica dei lavoratori…”, indicando un ruolo attivo del medico anche nella gestione dei rischi in azienda.

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Limiti nella collaborazione art. 29 “Modalità di effettuazione della valutazione dei rischi”, dove al comma 1 si dice che “ Il DL effettua la valutazione ed elabora il documento di cui all’articolo 17, comma 1, lettera a), in collaborazione con il responsabile del servizio di prevenzione e protezione e il medico competente, nei casi di cui all’articolo 41”.

Cioè solo quando vige l’obbligo della “Sorveglianza Sanitaria”.

VULNUS!

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vulnus

La norma stabilisce inoltre che in base agli esiti della sorveglianza sanitaria il DL debba rivalutare il rischio:

Artt. 181 e 185: agenti fisici, Art. 190: rumore; Art. 202: vibrazioni; Art. 209: campi elettromagnetici; Art. 216: radiazioni ottiche artificiali; Art. 223: agenti chimici; Art. 279: agenti biologici.

In sintesi la legge stabilisce un ruolo attivo del MC ed un obbligo sanzionato di collaborare con il DL insieme al RSPP alla VR

Non chiarisce come la collaborazione debba effettuarsi e la limita alle situazioni in cui vi è l’obbligo di sorveglianza sanitaria

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3 parte I presupposti scientifici: la posizione della SIMLII

1. hazard identification;

2. dose-response assessment: l'entità della dose o il livello di esposizione all’agente di rischio e la frequenza di un effetto nocivo (risposta biologica dell’organismo);

3. exposure assessment: stima quali o quantitativa (MA e MB);

4. risk characterization: la probabilità e la gravità dei eventuali danni.

National Academy of Science. Risk Assessment in the Federal Government: managing the process. National Academy of Science, National Academy Press, Washington, D.C. 1983, pp. 17-31

Definizione della VR La più accettata definizione di risk assessment è della National Academy of Science (USA) del 1983: “The characterization of the potential adverse effects of human exposure to environmental hazard’’

s) «rischio»: probabilità di raggiungimento del livello potenziale di danno nelle condizioni di impiego o di esposizione ad un determinato fattore o agente oppure alla loro combinazione; BOCCIATO!!! (Apostoli)

Art 2 DEFINIZIONI DLgs 81/08

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Il concetto di rischio Il “rischio” è la “probabilità che si verifichino eventi indesiderati in particolari circostanze, ben definite, in relazione all’esposizione a specifici fattori di rischio’’ (IUPAC – 1993) risulta dalla combinazione di tre elementi: a) pericolosità intrinseca e caratteristiche del FdR; b) entità dell'esposizione; c) numerosità e caratteristiche, in termini di suscettibilità, della popolazione esposta. («RISK ASSESMENT TERMINOLOGY’’ Jhon Duffus – Chemestry International; vol 23, n. 2 marzo 2001)

Rischio

Potenziale

nocivo

dell'agente

Numero e suscettibilità

degli esposti

Livelli di esposizione

Figura 3: IL RISCHIO COME PROBABILITÀ DI EVENTI INDESIDERATI

figura 4: IL RISCHIO COME POSSIBILITÀ DI EVENTI INDESIDERATI NEI SINGOLI SOGGETTI A RISCHIO.

Effetto indesiderato a genesi multifattoriale, con una incidenza spontanea nella popolazione, frutto dell’interazione fra fattori ambientali, genetici,

abitudini voluttuarie… malattie lavoro correlate

‘’ Il processo valutativo rappresenta il necessario momento conoscitivo per orientare e graduare gli interventi preventivi (eliminazione, riduzione e/o controllo dei rischi), per la programmazione delle attività di informazione, formazione e addestramento, per la messa a punto delle misure di tutela da adottare, per la corretta programmazione della sorveglianza sanitaria’’ VR perno intorno alla quale ruota tutto il sistema della prevenzione e sicurezza in azienda

TROPPO SPESSO SIAMO DI FRONTE A DVR NON

RAPPRESENTATIVI DELLA REALE SITUAZIONE DI RISCHIO!!!!

LG SIMLII vol 9 (2004)

ELEMENTO FONDAMENTALE CHE SUPPORTO IL RUOLO DEL MC

‘’Il ML/MC, grazie alla sua formazione, è la figura in grado di valutare

complessivamente i vari contributi degli indicatori utilizzati per

misurare i singoli aspetti considerati nel processo. Nell’attività di

sintesi va infatti esercitata una funzione critica, che deve essere

tipica del MC, capace sia di mettere in discussione la qualità dei dati

disponibili sia di fare una integrazione tra le misure ambientali e

biologiche e tra gli indicatori di dose ed effetto/danno’’

LG SIMLII vol 9 (2004)

Capacità di sintesi

Capacità di sintesi e profilo di Rischio

Questa capacità è essenziale per la

definizione del “profilo di rischio” di un

lavoratore o gruppi omogenei di lavoratori

che è il presupposto indispensabile per una

corretta programmazione della Sorveglianza

Sanitaria. “caratterizzazione del rischio” “profilo di rischio per mansione” ‘’programma di sorveglianza sanitaria’’

Probabilità ed entità di un danno

Come documentare il contributo del MC nella valutazione del rischio? Stesura del capitolo sui profili di rischio del DVR e conseguente programma di sorveglianza sanitaria da parte del MC!?

4 Valorizzazione dell’attività del MC Colleghi che seguono… contributo del ML/MC nella stima (misura) dell'esposizione selezione dei “pericoli” contribuendo a definire le priorità di misura È fondamentale decidere: “cosa” deve essere misurato, “dove” “quando” “come” contributo del ML/MC per la valutazione dell'esposizione: MB…

Mio contributo a

valutare l’esposizione

• Allergopatie e neoplasie (Effetti non dose dipendenti) • Disabilità, invecchiamento, genere • Immigrati (varianti genetiche, malattie endemiche…) • malattie prevalenti in alcuni settori tecnologici e a

genesi multifattoriale (MMS, allergie, neoplasie,…) • Rischi correlati all’organizzazione del lavoro: malattie

stress lavoro correlate e da carenze ergonomiche…

Valorizzazione dell’attività del MC

situazioni lavorative di per sé non a rischio, ma che lo possono essere per singoli soggetti in rapporto a loro specifiche caratteristiche individuali:

Come mi valorizzo?

Contributo della sorveglianza sanitaria alla VR Valore ‘storico’ nell’individuare i FdR! Conferma della efficacia delle misure di prevenzione

Utilità, ai fini preventivi, in quelle situazioni nelle quali il rischio è “difficilmente gestibile e controllabile ”, come è nella cantieristica, in edilizia, in agricoltura, in tutte quelle attività precarie, di breve durata, contratti a termine, lavori in subappalto, a cottimo, lavori precari in genere, manutentori e laboratoristi!... LAVORI ATIPICI

Efficacia in medicina del lavoro

“...In una pratica complessa come quella della prevenzione occupazionale, entrano in gioco vari fattori non parametrabili o governabili con i soli criteri della evidenza…”

(Apostoli) Difficile dimostrare la nostra efficacia, meglio parlare di appropriatezza… (utilità)

Mix fra evidenza ed esperienza!

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Sono stato Efficace?

Appropriato? Almeno Utile?

Come posso sviluppare al meglio le mie competenze? Come essere efficace o quantomeno appropriato/utile?

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5° parte

La consulenza

Questa visione a largo respiro del ruolo della nostra disciplina che comprende sia la clinica medica sia l’igiene e sicurezza degli ambienti di lavoro sta alla base del ragionamento che ha portato al Consulente Globale IL PROGRAMMA DI MANDATO DELLA PRESIDENZA APOSTOLI

Il CONSULENTE GLOBALE

In cosa si caratterizza l’attività del ML Consulente Globale?

Dottore o Consulente?

«…dalla stessa definizione contenuta nell’articolo 2 lettera H del decreto legislativo 81/08 emerge decisamente la volontà di considerare il Medico del Lavoro come consulente del datore del lavoro a tuttotondo…» Dottor Deidda h) «medico competente»: medico in possesso di uno dei titoli e dei requisiti formativi e professionali di cui all’articolo 38, che collabora, secondo quanto previsto all’articolo 29, comma 1, con il datore di lavoro ai fini della valutazione dei rischi ed è nominato dallo stesso per effettuare

la sorveglianza sanitaria e per tutti gli altri compiti di cui al presente decreto;

«…dalla stessa definizione contenuta nell’articolo 2 lettera H del decreto legislativo 81/08 emerge decisamente la volontà di considerare il Medico del Lavoro come consulente del datore del lavoro a tuttotondo» Dottor Deidda h) «medico competente»: medico in possesso di uno dei titoli e dei requisiti formativi e professionali di cui all’articolo 38, che collabora, secondo quanto previsto all’articolo 29, comma 1, con il datore di lavoro ai fini della valutazione dei rischi ed è nominato dallo stesso per effettuare

la sorveglianza sanitaria e per tutti gli altri compiti di cui al presente decreto;

Consulente per la tutela e la promozione della salute in azienda!

Giornata Nazionale della Medicina del lavoro – Duilio Casula Roma, Senato della Repubblica

1 ottobre 2013

«Consulente da coinvolgere in tema di tutela e promozione della salute e sicurezza e per quanto di competenza, in tutte le fasi e momenti della vita aziendale, dalla progettazione di ambienti e cicli di produzione, alla organizzazione del lavoro, alla conduzione e all’implementazione dei modelli di gestione, alle procedure dei sistemi di qualità e accreditamento, alle problematiche medico legali, a quelle della compatibilità ambientale.»

Pietro Apostoli

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SINTESI E ELEMENTI PER LA DISCUSSIONE Il ML/MC ha un ruolo centrale e non eludibile nella VR avendo specifiche competenze igienistiche

Per la capacità di sintesi è la figura più adatta a caratterizzare il rischio profilo di rischio per decidere se il “rischio è irrilevante o no”!!!!! Rapporto biunivoco tra VR e sorveglianza sanitaria, Migliorare la qualità delle VR (principale criticità) Ruolo strategico ed insostituibile soprattutto nelle PMI

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SINTESI E ELEMENTI PER LA DISCUSSIONE SUPERARE LE CRITICITA’ E LE RESISTENZE normativa non favorevole e ambigua, una cultura inadeguata dei principali interlocutori VINCERE LA RITROSIA DI UNA PARTE DEI MC:

• attività che non sente proprie,

• inadeguata formazione,

• mancato riconoscimento economico,

• Sanzioni comminate ai MC dagli OdV per la violazione

dell’Art. 25 comma l lettera a del D.Lgs 8l/08 e s.m.i.

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SINTESI E ELEMENTI PER LA DISCUSSIONE

LA STRATEGIA! «La necessità di dimostrare la propria utilità è un passaggio strategico, obbligato e non più procrastinabile: il rischio è la decadenza della disciplina» Consulente globale CONSULENZA come centro della sua azione! Entrare nella GOVERNANCE AZIENDALE DELLA PREVENZIONE: nella gestione e controllo degli interventi di bonifica ambientale, nelle scelte dei materiali, degli strumenti e delle tecnologie, nelle attività di miglioramento e promozione della salute

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…se avete un po’ di tempo?

Invito alla lettura

DONARE è VITA

Grazie per l’attenzione