ASL NO

Il protocollo ASL NO:gestione del caso in urgenza di

sospetto/riferito maltrattamento o abuso di minore

Novara, 12 novembre 2016

Roberta Paracchini

S.C. Pediatria

Dr O.N. Haitink

Dr. Ruspa

1 Aggiornamento

Scopo/Obiettivo

Scopo del protocollo ASL NO è fornire le indicazioni per

la valutazione e la gestione clinica del paziente e

definire le modalità operative in caso di

sospetto/riferito maltrattamento o abuso sul minore

che accede in DEA

Facilitare e standardizzare l’espletamento delle modalità di presa in carico

Conoscere ed utilizzare informazioni riguardo ai riferimenti legislativi ed agli

obblighi di legge previsti per il fatto

Ottemperare agli obblighi di rilevamento delle prove del fatto, raccogliere e

conservare correttamente il materiale repertato ed inviarlo al centro di raccolta

Garantire una adeguata protezione del minore sia nei confronti della situazione

subita,sia nel corso di ogni procedimento ad essa connesso

Organizzare strategie concordate di collegamento tra la struttura ospedaliera e

quella territoriale (Equipe Tutela Infanzia dell’ASL NO, servizi di Neuropsichiatria

infantile, Psicologia, Psichiatria, Servizi Sociali)

Scopo/Obiettivo

utenti minori vittime di maltrattamento/abuso manifesto o riferito

che afferiscono al DEA dell’ASL NO

Modalità Operative

minori 0/18 anni che giungono al

DEA/Pediatria/Ginecologia e che presentano

maltrattamento / abuso rilevato o riferito

adulti che accompagnano al

DEA/Pediatria/Ginecologia minori dei quali riferiscono

abbiano subito maltrattamento / abuso

Il paziente può accedere alle strutture con le seguenti modalità:

accesso diretto spontaneo del minore con i genitori;accesso diretto spontaneo del minore senza i genitori;accesso attraverso intervento del 118;accesso del minore accompagnato dalle forze dell’ordine

La valutazione del minore deve tenere conto non solo l’età cronologica, ma soprattutto lo stadio di sviluppo psicoevolutivo dello stesso.

L’utilizzo del linguaggio, la capacità di comunicazione, l’orientamento spazio temporale, la collaborazione, sono alcuni degli elementi influenzati fortemente dallo stadio di sviluppo e quindi limitanti la possibilità di effettuare un inquadramento diagnostico accurato.

La presenza dei genitori o dei tutori può consentire una migliore conoscenza del paziente.

Il paziente

L’approccio al paziente pediatrico presenta peculiarità

Il paziente in età evolutiva in particolare per la fascia 0-16 anni viene osservato in emergenza/urgenza perlopiù in contesto pediatrico dallo specialista in pediatria, fatto salvo per le intossicazioni acute di droghe e alcool e traumatismi per i quali è indicato l’accesso e la terapia d’emergenza in DEA con consulenza pediatrica.

• Spesso non è conosciuto• Difficile ottenere informazioni

anamnestiche (soprattutto dell’anamnesi prossima)

• Spesso diagnosi della patologia di base non nota ed è difficile nelle fasi iniziali

• L’età adolescenziale può costituire un elemento che complica la presentazione clinica e gli aspetti di gestione comportamentale della crisi

• La gestione della “crisi” riguarda spesso un “gruppo” (paziente e genitori), talora anche quando i genitori NON sono fisicamente presenti

• Consenso alle cure e alleanza coinvolgono più soggetti

Il paziente Il genitore

I genitori vivono la situazione di urgenza in modo spesso drammatico.

L’angoscia è il sentimento dominante, giustificato da:• inquietudine provocata dai sintomi• sentimenti di impotenza e colpa di fronte al precipitare della situazione • difficoltà di calarsi nel mondo dell’ospedale• possibili tentativi di occultamento e negazione nei confronti dell’accaduto

Il maltrattamento/abuso richiede un intervento multidisciplinare tempestivo

differenti modalità di approccio e di coinvolgimento degli operatori sanitari in base all’età del paziente:

Gli operatori

1-16 anni: Pediatra, Neuropsichiatra Infantile, Ginecologo,Psicologo; Medico Legale, Medico DEA;

16-18 anni: Medico internista, Neuropsichiatra Infantile,Ginecologo, Psicologo, Medico Legale, Medico DEA;

3 fasi

• Rilevamento di competenza degli operatori DEA/Pediatra

• Diagnosi di competenza degli operatori di territorio

• Trattamento di competenza degli operatori di territorio

Intervento programmabile

operatori DEA/Pediatria/Ginecologiacoinvolti esclusivamente nella fase di

“Rilevamento”

riconoscere quando l’intervento è programmabile

trasmetterlo ai servizi di territorio coinvolgendo l’equipe

maltrattamento/abuso dell’ASL NO

percorso di approfondimento della situazione problematica per attivare un efficace intervento multidisciplinare integrato

territoriale ed eventuale segnalazione alle Autorità Giudiziarie e al Tribunale per i

Minorenni, secondo quanto previsto dagli obblighi di legge

Intervento in urgenza

Urgenze oggettive: situazioni oggettive di maltrattamenti fisici(Sindrome bambino battuto, ustioni, ecc.), di abusi sessuali opatologie della somministrazione delle cure come condizioni diabbandono, incidenti domestici, da incuria, Sindrome diMunchausen per procura, chemical abuse.

Urgenze soggettive: situazioni di sospetto o di convinzione diabuso soggettivamente temute da familiari o da professionisti conconnotazione emotiva di preoccupazione ed angoscia. In talisituazioni è necessaria una raccolta delle verbalizzazioni degliadulti che accompagnano il minore

Intervento in urgenza:obiettivi

1. Diagnosi clinica e medico-legale,

2. Terapia medica, indicazioni di presa in carico psicologica e iniziative di protezione

(se ne sussistono le necessità).

3. Adempimento degli obblighi di legge: segnalazione di sospetto o accertato abuso

e/o maltrattamento alla Procura Penale che può attivare, se lo ritiene necessario, gli

opportuni interventi di tutela del minore.

Svolto l'iter diagnostico, se viene confermata l'ipotesi di sospetto abuso, è necessario:

un ulteriore collegamento con l'Autorità Giudiziaria, secondo gli obblighi di legge, e con il

Tribunale per i Minorenni, al fine di attivare ulteriori strumenti di tutela per il bambino;

un collegamento tra la struttura ospedaliera e i servizi territoriali (equipe

maltrattamento/abuso dell’ASL NO e servizi sociali) per:

-fornire informazioni, raccolte durante il ricovero, ai Servizi territoriali che dovranno prendere in

carico il caso, soprattutto se vengono prese iniziative di protezione;

-strutturare il percorso di dimissione e concordare la sequenza delle iniziative da attivare per una

presa in carico protetta con le Strutture Territoriali (equipe maltrattamenti/abuso infanzia dell’ASL

NO, SSCC di Neuropsichiatria Infantile, Psichiatria, Psicologia, e Servizi Sociali di territorio).

Intervento in urgenza

Accesso al D.E.A.

M > 16 aa con

sospetto abuso sessuale

o maltrattamento

F > 16 aa con

sospetto maltrattamento

e senza sospetto abuso

sessuale

Accesso alla SC di Pediatria

M < 16 aa con

sospetto abuso sessuale o

maltrattamento

F < 16 aa con

sospetto maltrattamento

e senza sospetto abuso

sessuale

Accesso alla SC diOstetricia/Ginecologia

F < 18 anni con

sospetto abuso sessuale

(seguire procedura

“violenza sessuale sulla

donna”)

Triage Visita

Consulenze Ricovero/dimissione

Modulistica da compilare

Durante tutti gli spostamenti del paziente deve essere garantita l’assistenza infermieristica

Intervento in urgenzaTriage

• Valutazione sulla porta• Verificare chi è l’accompagnatore,verificare presenza del genitore otutore• Non parlare con la vittima el’accompagnatore di fronte ad altriutenti;• Far accomodare la vittima e i familiariin una sala chiudendo le porte in mododa creare un ambiente confortevole nelrispetto della privacy• Valutare se il paziente:

Presenta segni visibili di traumafisico

Presenta crisi di panico e/o statodi agitazione

E’ in grado di comunicare quantoè accaduto

BOX N. 1 L’accoglienza

È frequente che la prima valutazione di un sospetto abuso sessuale non sia programmabile eche quindi avvenga in un contesto non ottimale. La cura del contesto è fondamentale perevitare di determinare un ulteriore trauma nel bambino/a, aumentandone l’ansia e rendendopiù difficile la sua collaborazione.Un particolare aspetto è quello relativo alla presenza di una persona adulta accanto albambino/a. Si tratta di comprendere se tale presenza sia desiderata dal bambino/a e lo/latranquillizzi rispetto alla visita o quanto essa possa viceversa limitarne la possibilità di raccontospontaneo.La conduzione della visita comporta un importante coinvolgimento emotivo dei professionisti;la mancata acquisizione di abilità tali da evitare che queste emozioni si riflettano nellarelazione con il bambino/a e gli adulti che lo/ la accompagnano può determinare significativeripercussioni negative sulla conduzione della visita stessa.Si raccomanda di:•assicurare un ambiente adatto (quiete e riservatezza);•limitare il numero dei professionisti, delle procedure e degli spostamenti a quellistrettamente necessari. È opportuno garantire la presenza di un secondo professionista(medico o non medico) per un supporto sia a chi effettua la visita che al bambino/a;•avere adeguato tempo a disposizione: può essere necessario più di un incontro per ottenerel’adesione e la fiducia del bambino/a e/o valutare l’evoluzione dei segni;•effettuare la visita in presenza di un adulto, di cui il bambino/a ha fiducia, se nondiversamente desiderato dal bambino/a;•offrire spiegazioni sulla modalità della visita ed ottenere il consenso del minore;•non utilizzare mai forza, coercizione e/o inganno, (riprogrammando eventualmente la visita).Come raccogliere l’anamnesiLa raccolta anamnestica deve costituire la guida per il successivo esame clinico. In ogni caso, ènecessario correlare sempre i dati clinici con quelli anamnestici per valutarne la congruenza e,in caso di incongruenza, programmare approfondimenti ulteriori. Va ricordato che, nella quasitotalità dei casi, la valutazione medica è solo una parte di un più articolato percorsodiagnostico che implica interventi multidisciplinari.Si raccomanda di:•non porre domande dirette sul fatto, ma raccogliere solo l’eventuale racconto spontaneo delbambino/a riportando fedelmente le sue parole (anche nel caso sia l’adulto a riportare ilracconto del bambino/a, è opportuno farsi ripetere la terminologia utilizzata dal minore);•evitare, se possibile, che il racconto dell’accompagnatore avvenga in presenza del bambino/a;•ridurre quanto più possibile la necessità che il bambino/a ripeta il racconto (e i suoi dettagli);•valutare la congruenza tra dinamica, tempi riportati e lesioni osservate;•porre attenzione, nella raccolta dell’anamnesi, alle alterazioni/regressioni dello svilupponeurocomportamentale, alla comparsa di sintomi comportamentali e alla documentazione diprecedenti ricoveri

Intervento in urgenzaVisita

Usare massima attenzione per il rispetto della privacyAtteggiamento rassicurante, disponibile all’ascolto e non frettolosoRassicurare la famiglia informandola che potrà usufruire del sostegno dei servizi ben organizzati e che gli indirizzi e inumeri telefonici di riferimento gli verranno forniti al momento delle dimissioni (allegato 1: “Recapiti ed indirizzi”)

Il medico1.Provvede a raccogliere l’anamnesi ed effettuare la valutazione medica2.provvede ad attivare l’iter diagnostico terapeutico e le consulenze necessarie (se necessita di consulenze oraccolta di materiale fotografico compilare il “Modulo di consenso agli accertamenti diagnostici ed eventualemateriale fotografico”)3.Provvede alla compilazione del “Modulo di segnalazione violenza psicofisica/sessuale nei minori presunta oaccertata “

In caso di sospetto maltrattamento l’esame obiettivo va allargato a tutti i distretti corporei con particolareattenzione alla segnalazione e descrizione accurata di sintomi e segni specifici con eventuale raccolta di materialefotografico e specifica richiesta motivata di accertamenti diagnostici, consulenze (macchina foto disponibile al DEA)In caso di sospetto abuso nelle Femmine richiedere sempre consulenza Ginecologica per seguire il “protocolloviolenza sulla donna”

Intervento in urgenzaVisita

BOX N. 2 RELAZIONE MEDICA E DOCUMENTAZIONE

Il documento dattiloscritto, oltre a riportare sempre i dati anagrafici del minore, deve esplicitare:•da chi è stata richiesta la visita medica e per quale motivo;•da chi è accompagnato il minore e chi è presente alla visita;•la durata della visita;•l’anamnesi;•l’esame obiettivo generale ed il comportamento del bambino durante la visita specificando sia lapresenza che l’assenza di segni riferibili a lesioni recenti o pregresse;•Se sospetto di abuso sessuale:la descrizione dell’area genitale, anale e perineale (riportare leposizioni in cui è stato visitato il bambino/a e l’eventuale uso del colposcopio);gli accertamentieseguiti o richiesti;•l’eventuale racconto spontaneo del minore;•l’inquadramento diagnostico;•la data e la firmaVa inoltre specificato se è disponibile una documentazione fotografica e se sono stati effettuatiprelievi o raccolta di materiale e consulenze (far firmare modulo di consenso agli accertamentidiagnostici ed eventuale materiale fotografico Allegato 3)Per facilitare la redazione della relazione scritta può essere opportuno registrare nella cartellaclinica tutti i dati necessari

Intervento in urgenzaConsulenze

Possibili consulenze da richiedere:

•Traumatologo (h24): per sospette lesioni a carico dell’apparato

osteoarticolare

• Psicologica: ad opera delle psicologhe della SC di Neuropsichiatria

Infantile nelle ore di presenza

• Medico Legale (h24): per tutti i casi di maltrattamento (contattando il

centralino che attiva il reperibile anche per consulenze telefoniche), utile

anche per aiutare il clinico nella gestione delle pratiche burocratiche ed

organizzative dei casi

Durante tutti gli spostamenti del paziente deve essere garantita l’assistenza infermieristica

• Il DEA o la SC di Pediatria procedono a ricoverare il minore:

– in presenza di segni fisici importanti;

– qualora non sia chiaramente garantita la protezione del minore o in assenza di un genitore o parente protettivo;

• Se il medico ritiene indispensabile il ricovero e questo non viene accettato dal genitore e legale responsabile, occorre trattenere il bambino e fare richiesta urgente, alla Procura della Repubblica presso il Tribunale per Minori di Torino, per essere autorizzati alla temporanea non consegna del bambino e attivare immediatamente i Servizi Sociali.

Intervento in urgenzaDimissione/ricovero

• Si procede alla dimissione in assenza di segni fisici importanti e di rischio per la salute del bambino quando sia garantita la protezione del minore o in presenza di un genitore parente protettivo

• Prima di dimettere il minore compilare la check list per medici (Allegato 5)

• Referto autorità sempre se esiste sospetto maltrattamento/ abuso su minori (Allegato 6)

• modulo segnalazione violenza psicofisica/sessuale nei minori presunta o accertata sempre e da tenere in cartella (1 copia per direzione)

• consenso accertamenti diagnostici ed eventualmente materiale fotografico (solo se si effettuano) (Allegato 3)

• Compilazione Check list (Allegato 5)

Intervento in urgenzaModulistica da compilare

Grazieper l’attenzione