IL PROGETTO DI SANITÀ DI INIZIATIVA PER PAZIENTI AF FETTI DA BPCO A VOLVERA

Un’esperienza di integrazione delle informazioni dei MMG e dei flussi informativi sanitari correnti nell’individuazione e presa in carico dei pazienti.

INTRODUZIONE

Fra gli anni 2013 e 2014 si è sviluppata sul territorio del Comune di Volvera un’esperienza di sanità di iniziativa che ha coinvolto i Medici di Base associati ‘Cascina Bossatis’ e alcuni operatori del Dipartimento di Prevenzione dell’ASL TO3, con l’obiettivo di intercettare e prendere in carico in modo più efficace i soggetti affetti da BPCO. Nello stesso periodo il Servizio sovrazonale di epidemiologia - ASL TO3 aveva avviato le prime attività di stima della prevalenza della BPCO a livello aziendale e regionale, basandosi sull’utilizzo di alcuni flussi informativi correnti (SDO, prescrizioni farmaceutiche, esenzioni ticket). L’incontro di questi due percorsi ha dato vita a uno scambio di informazioni e conoscenze che ha reso possibile da un lato l’arricchimento delle informazioni a disposizione dei MMG riguardo ai percorsi diagnostico terapeutici dei propri assistiti e dall’altro la verifica della capacità dei flussi informativi correnti di intercettare i soggetti affetti da BPCO. Scopo di questa nota è quello di presentare i due percorsi che si sono sviluppati fino ad oggi, evidenziandone l’utilità, in particolare in riferimento all’integrazione e complementarietà delle diverse fonti informative (MMG e flussi informativi correnti), i limiti e i possibili sviluppi per il miglioramento della presa in carico dei pazienti affetti da BPCO in un’ottica promozione della salute e di continuità delle cure. La prima parte del documento descrive le attività e i primi risultati del progetto di sanità di iniziativa ‘Insieme per il respiro a Volvera’, realizzato dal Dipartimento di Prevenzione e dal gruppo i Medici di Base associati ‘Cascina Bossatis’ sui pazienti affetti da BPCO. La seconda parte del documento presenta invece i risultati della selezione degli assistiti pazienti affetti da BPCO, residenti nel Comune di Volvera, attraverso l’utilizzo dei flussi informativi correnti e del ruolo che tali dati hanno avuto nell’arricchimento delle informazioni in possesso dei MMG nella definizione dei percorsi diagnostico - terapeutici. 1. L’ESPERIENZA DI SANITÀ DI INIZIATIVA PER PAZIENTI A FFETTI DA BPCO

A VOLVERA Con il progetto “Insieme per il respiro a Volvera”, le cui attività hanno preso avvio traendo spunto da nuovi modelli assistenziali innovativi di riferimento quali il Chronic Care Model e la sanità d’iniziativa, si è voluta rivolgere l’attenzione al problema della cronicità e in particolare alle problematiche sollevate dalla BPCO dando un possibile sostegno alle persone che potenzialmente potrebbero risultarne affette. L’interesse per la BPCO deriva dalla sua ampia diffusione nella popolazione generale, dall’impatto socio-sanitario che deriva dalla mancata diagnosi e trattamento precoce e dalla possibilità di prevenirne la comparsa o rallentarne l’evoluzione. Ciò e possibile intervenendo sui fattori di rischio e migliorando le abitudini e stili di vita dei soggetti a rischio di BPCO o affetti da BPCO e trattando nel modo più appropriato la persona che ne è affetta qualunque sia la complessità del quadro clinico funzionale. Il modello assistenziale di gestione delle malattie croniche che si sta affermando è quello della sanità d’iniziativa, inteso come modello assistenziale della presa in carico proattiva dei cittadini che si basa su di un nuovo approccio organizzativo ed assume il bisogno di salute prima dell’insorgere della malattia, o prima che essa si manifesti o si aggravi, prevedendo ed organizzando le risposte assistenziali adeguate.

La tipologia dei bisogni derivanti da situazioni di cronicità richiede infatti un cambio di paradigma e l’evoluzione da un modello di cura classico della “medicina d’attesa”, adatto alla gestione delle malattie acute, al nuovo paradigma della medicina d’iniziativa (proattiva), più consono alla gestione di malattie croniche, che garantisca quindi al paziente interventi adeguati e differenziati in rapporto al livello di rischio e che punti anche sulla prevenzione e sull’educazione. Il riferimento concettuale della sanità d’iniziativa è il Chronic Care Model, considerato il capostipite di una serie di modelli assistenziali innovativi per la gestione delle patologie croniche e che si basa sull’interazione proficua tra il paziente (reso più informato con opportuni interventi di formazione e addestramento) ed i medici, infermieri e operatori sociosanitari. Il Chronic Care Model è stato individuato dall’OMS e a livello internazionale come modello per rispondere efficacemente alla tendenza all’invecchiamento della popolazione che porta con sé un aumento della rilevanza delle patologie croniche e la modifica della domanda di assistenza. Nel corso del 2013 un’operatrice del Dipartimento di Prevenzione dell’ASL TO3, in qualità di Infermiera, ha avuto, nell’ambito del Master in Infermieristica di Famiglia e di Comunità, l’opportunità di attuare un progetto che prevedeva un intervento di sanità d'iniziativa rivolto ai cittadini di Volvera affetti da BPCO basato sul modello del Chronic Care Model. L’intento, nel dare attuazione al progetto, è stato di mettere in campo un’iniziativa che potesse realizzare modalità pro-attive per la cura e l'assistenza dei cittadini affetti da patologie croniche e, per quanto possibile, applicare quelli che sono considerati gli elementi fondamentali dei modelli assistenziali innovativi di riferimento sopracitati. 1.1 Analisi del contesto Nel comune di Volvera risiedono 8.729 abitanti (dati comunali al 31/12/2012). La quasi totalità dei soggetti residenti sul territorio (ad esclusione dei soggetti in età pediatrica) è assistita dai 5 medici di Medicina Generale dello Studio medico “Cascina Bossatis”. I medici hanno condiviso l’importanza del raggiungimento degli obiettivi del progetto e grazie alla loro disponibilità e collaborazione è stato possibile dare avvio al progetto (novembre 2013). 1.2 Obiettivi generali La realizzazione del progetto prevede diverse fasi, con specifiche azioni ed obiettivi: • dare avvio ad una fattiva collaborazione fra gli operatori della sanità che operano sul

territorio valorizzandone le rispettive competenze potendo così rendere attuabile un progetto di presa in carico “proattiva” dei cittadini;

• intercettare i soggetti potenzialmente affetti da BPCO procedendo ad integrare ed estrarre dati dal sistema informatico in uso con i flussi amministrativi individuando il target di soggetti a cui rivolgere il progetto;

• formulare, promuovere e attuare percorsi clinico-assistenziali dedicati ai soggetti potenzialmente affetti da BPCO;

• effettuare incontri di approfondimento diagnostico andando a definire lo stadio di gravità e migliorando l’appropriatezza degli interventi, l’aderenza alle terapie ed alle indicazioni igienico-sanitarie atte a mantenere un adeguato stile di vita;

• formulare, promuovere e attuare programmi di educazione terapeutica per migliorare la consapevolezza che la persona affetta da BPCO ha della malattia, della sua severità e delle sue conseguenze al fine di valorizzare il proprio ruolo decisionale e l’autocura in collaborazione con i professionisti della salute;

• monitorare, verificare e valutare i risultati con l’analisi dei dati di attività ottenuti.

1.3 Obiettivi specifici • Standardizzare i percorsi di presa in carico e l’erogazione dell’offerta assistenziale andando

a definire classi di pazienti omogenee per rischio, patologia e necessità assistenziali; • Promuovere un approccio integrato nella gestione del paziente con BPCO attraverso la

condivisione di percorsi e protocolli nell’ambito di un gruppo di lavoro multiprofessionale destinato alla presa in carico del paziente;

• Ottimizzare la cura attraverso l’applicazione di linee guida e approccio assistenziale evidence-based;

• Promuovere l’autocura e l’autonomia decisionale attraverso l’addestramento del paziente; • Ridurre e monitorare il numero di riacutizzazioni della BPCO; • Ridurre il numero di ricoveri ospedalieri di soggetti affetti da BPCO e individuati

nell’ambito del gruppo di lavoro. Per poter standardizzare i percorsi di presa in carico e l’erogazione dell’offerta assistenziale andando a definire classi di pazienti omogenee per rischio, patologia e necessità assistenziali e ottimizzare la cura attraverso l’applicazione di linee guida e approccio assistenziale evidence-based si è fatto riferimento alle indicazioni fornite dalle linee guida GOLD (1). Le stesse, adottate dal gruppo di lavoro, hanno permesso di determinare quindi, quali fossero le procedure ritenute idonee per ottimizzare il percorso assistenziale. 1.4 Attività preliminari del progetto Il gruppo di lavoro ha pertanto stabilito che i soggetti che all'acquisizione dei dati ritenuti utili, residenti nel comune di Volvera, fossero risultati potenzialmente affetti da BPCO stadio I-II-III-IV, sarebbero stati considerati come soggetti selezionabili per essere inseriti nel progetto. Saranno inseriti nel progetto coloro che: • confermino la loro disponibilità (autorizzazione tramite consenso informato) • a seguito di una prima spirometria e di un’attenta valutazione clinica e della sintomatologia,

risultino effettivamente appartenenti ad una delle quattro classi di gravità dell’ostruzione bronchiale (Stadi GOLD Standard).

In questa fase l’infermiera ha predisposto il materiale necessario e creato apposite schede di raccolta dati: • PER LA PRIMA VISITA, da utilizzarsi all’accoglienza insieme al modulo di consenso

informato, che prevedeva la selezione di dati socio-demografici, dati clinici e dati riferiti a stili di vita e fattori di rischio.

• PER LE VISITE DI FOLLOW-UP specifiche per la classe di appartenenza assegnata e con indicazioni precise rispetto alle procedure previste e consigliate dalle linee guida.

• PER L’UTILIZZO DELL’OSSIGENOTERAPIA. • PER VALUTARE L’IMPATTO DELLA BPCO sulla vita del paziente quali il CAT-

(COPD ASSESSMENT TEST - © 2009 GlaxoSmithKline group of companies) e il questionario modificato mMRC (British Medical Research Council).

1.5 Acquisizione dati utili a definire la popolazione potenzialmente selezionabile Per l’individuazione dei potenziali soggetti affetti da BPCO è stato analizzato il database dei medici di medicina generale utilizzando alcune parole chiave e criteri di inclusione o esclusione nel gruppo di beneficiari. Criteri d’inclusione: • parole chiave: “BPCO” “bronchite” “enfisema” “Insufficienza Respiratoria” (non hanno

fornito risultati);

• ricoveri con codici di diagnosi principale o secondaria ICD9-CM 490 (BPCO), 491 (bronchite cronica), 492 (enfisema), 494 (bronchiectasie), 518.81 (insufficienza respiratoria acuta), codice procedura 96.7 (terapia respiratoria invasiva) (non hanno fornito risultati);

• prescrizioni di visite specialistiche quali visita pneumologica, prove di funzionalità respiratoria, spirometria;

• prescrizioni farmaceutiche con codici ATC R03A (adrenergici per aerosol); R03CC02,R03CC04, R03CK (adrenergici per uso sistemico); R03BB01, R03BB02, R03BB04 (anticolinergici); 03DA01,R03DA04,R03DA05,R03DA08,R03DA11,R03DA49 (derivati xantinici).

L'inserimento dei criteri legati alle prescrizioni farmaceutiche ha notevolmente accresciuto la lista dei soggetti selezionabili, ma in realtà il dato ottenuto è risultato essere poco attendibile per la difficoltà a discriminare, sulla base delle prescrizioni farmaceutiche, i soggetti affetti da BPCO rispetto a quelli che assumono gli stessi farmaci per patologie respiratorie acute o transitorie. Le prescrizioni di ossigenoterapia domiciliare /OLT (024) non hanno fornito risultati. E' stato possibile ricavare questo dato grazie ai dati messi a disposizione dal servizio farmaceutico dell'ASL TO3 che autorizza la fornitura. Parole chiave riferite all’utilizzo di ventilatori meccanici non hanno dato esito e pertanto si è tentato di ottenere il dato facendone richiesta all'ufficio Protesica. Non è stato possibile utilizzare questi dati gentilmente forniti in quanto non era indicato il luogo di residenza dei soggetti in elenco. Parole chiave riferite all'abitudine al fumo e all’utilizzo di farmaci utili alla disassuefazione, non hanno permesso di identificare soggetti affetti. Criteri d’esclusione: • soggetti asmatici segnalati con codice ICD9-cm 493.9 ASMA • soggetti con esenzione per ASMA (cod.007). Occorre considerare che alcuni dati sono presenti nei documenti che vengono consegnati in visione dall'assistito (ad esempio esiti esami o visite specialistiche) ai Medici curanti, che provvedono a scannerizzare il documento e ad archiviarlo, ma in tale formato non possono essere rilevati dal database. Questo metodo di archiviazione impedisce una gestione dinamica dei dati in possesso al medico curante. In una prima fase, utilizzando i criteri d’inclusione, sono stati selezionati complessivamente 978 assistiti, comprendenti anche assistiti che avevano assunto, anche solo per un unico evento acuto, un farmaco tra quelli individuati per la selezione (R03A). Sarebbe stato necessario poter utilizzare criteri restrittivi (almeno 4 prescrizioni a distanza di un mese l’uno dall’altra) ma le modalità di archiviazione dei dati non hanno permesso questo tipo di selezione. Non sono pertanto stati considerati i nominativi delle persone selezionate a seguito del solo criterio relativo all’utilizzo di farmaci R03A e delle persone il cui nominativo è stato rilevato utilizzando il criterio di esclusione ICD9 493.9 ASMA. Al termine della procedura i soggetti così selezionati sono risultati essere 91. 1.6 Integrazione del database in collaborazione con i Medici di Medicina Generale In questa fase i medici hanno validato i dati ottenuti ed hanno integrato l’elenco, sulla base della loro personale conoscenza, con i nominativi delle persone eventualmente non intercettate con i criteri sopra considerati. Al termine di questo processo si è così definito un target di 115 persone con sospetta BPCO reclutabili per l’intervento di sanità d’iniziativa.

Ai nominativi compresi nell’elenco dei soggetti con sospetta BPCO (115 persone) è stata inviata una lettera tramite la quale venivano informati del progetto e del successivo contattato telefonico da parte di un’ infermiera dell’ASL TO3 utile a programmare un incontro durante il quale sarebbero state fornite tutte le informazioni necessarie e, se avessero dato il consenso, si sarebbe proceduto ad un approfondimento anamnestico con esecuzione, qualora necessaria, di spirometria e successiva visita medica. 1.7 Convocazione e presa in carico dei soggetti selezionati • Accoglienza alla prima visita (febbraio 2014), spiegazioni in merito alla procedura e finalità

del progetto. • Acquisizione del consenso informato. La prima visita infermieristica, della durata di circa 45 minuti - un’ora, ha previsto le seguenti attività: • raccolta dati anagrafici e socio-demografici (titolo di studio, attività lavorativa, convivenza); • approfondimento anamnestico (dati delle ultime visite specialistiche effettuate per rilievo

comorbidità presenti , visite pneumologiche, esito spirometrie effettuate, RX torace, EGA); • rilevazione peso, altezza, circonferenza vita, saturazione O2, frequenza cardiaca, quando

ritenuto necessario in soggetti a rischio controllo Pressione Arteriosa; • rilievo dell’effettuazione di vaccinazione antiinfluenzale e antipneumococcica; • rilievo eventuali fattori di rischio (ipercolesterolemia, abitudine al fumo, ridotta attività

fisica, abitudini alimentari errate); • rilievo dei possibili fattori che agevolassero il suo benessere (disponibilità alla

collaborazione, attività fisica costante, non fumo o ex fumatore, attento al peso e all’alimentazione, controllo adeguato della pressione arteriosa, non assunzione di alcolici);

• rilievo terapia farmacologica eventualmente assunta; • rilievo eventuale ossigenoterapia e compilazione scheda specifica; • rilievo eventuale utilizzo di CPAP e specifiche; • compilazione scala IADL alla visita al domicilio per non autosufficienza; • esecuzione spirometria basale, se non già effettuata negli ultimi due anni presso altro centro

specialistico; • approfondimenti rispetto alle tematiche affrontate utili ad un approccio terapeutico

educativo finalizzato all’empowerment e alla condivisione; • organizzazione della successiva visita conclusiva dell’assistito con il medico curante.

Al termine della visita conclusiva la documentazione raccolta è stata consegnata al medico curante per una validazione della diagnosi, eventuale conferma della BPCO ed assegnazione della classe di appartenenza, secondo le linee guida GOLD Standard e successiva definizione del piano diagnostico terapeutico individualizzato. In totale sono stati visitati 99 assistiti, pari all’86,1% degli intercettati. Al termine della verifica fatta con ogni MMG è stato redatto un elenco definitivo con i nominativi dei soggetti affetti da BPCO aderenti al progetto, con classificazione di gravità, secondo le linee guida internazionali GOLD 2014. 1.8 Attività di counseling Parallelamente alle attività di perfezionamento della diagnosi, sin dalla prima visita, sono state avviate delle attività di counseling individuale e di gruppo, volte a migliorare la compliance dell’assistito al percorso terapeutico - assistenziale e suggerire attività di promozione della salute. Tali iniziative dovranno proseguire durante tutto il percorso previsto dal progetto, con incontri di

gruppo rivolti a classi di persone omogenee per patologia. Fino ad oggi sono state realizzate le seguenti attività: • primo counseling individuale effettuato alla prima visita; • secondo counseling con primo incontro di gruppo (17/06/2014) organizzato al termine della

visita di tutti i soggetti in elenco (fine maggio 2014) durante il quale sono stati forniti approfondimenti rispetto alla patologia in collaborazione con i medici di medicina generale e un medico specializzando Pneumologo e si è dato ulteriore rinforzo rispetto a suggerimenti o consigli utili ad adottare uno stile di vita sano e quanto più possibile in benessere (alimentazione corretta, adeguata e costante attività fisica, socializzazione e condivisione). I partecipanti erano prevalentemente ex-fumatori. I fumatori attivi hanno accolto con favore la proposta di organizzare un incontro con un operatore del SERT;

• terzo counseling nel secondo incontro di gruppo (26/06/2014) in collaborazione con i medici di base e con un medico Fisiatra durante il quale sono state fornite indicazioni e consigli per affrontare al meglio la vita quotidiana e sottolineata l’importanza del mantenersi attivi evitando così un progressivo indebolimento che possa con il tempo impedire di affrontare anche i più piccoli sforzi quotidiani. Si è pertanto trattato l’argomento del ricondizionamento allo sforzo fisico e dell’utilizzo di tecniche per la disostruzione bronchiale, quando necessario, per la presenza di catarro e tosse importante. Si è reso disponibile ai partecipanti il materiale ( tubo di plastica di circa 80 cm e bottiglia di plastica contenente circa 10 cm di acqua) utile ad effettuare uno fra gli esercizi proposti di semplice esecuzione e che pertanto abbiamo eseguito insieme. Si è consegnato un opuscolo informativo con tutte le informazioni utili riferite compreso uno schema con semplici esercizi fisici da poter effettuare quotidianamente;

• ai soggetti fumatori, nella stessa giornata, è stata data l’opportunità di poter incontrare un medico collega del SERT di Beinasco che ha fornito indicazioni rispetto ai centri di trattamento tabagismo dell’ASL TO3 e alle attività specifiche svolte in tali sedi.

1.9 Sintesi dei risultati e possibili sviluppi del progetto A seguito delle azioni intraprese congiuntamente fra Dipartimento di Prevenzione dell’ASL TO3 e gruppo di Medici di Medicina Generale dello “Studio Medico Associato Cascina Bossatis” è stato possibile sul territorio di Volvera intercettare i soggetti potenzialmente affetti da BPCO a cui rivolgere le iniziative previste dal progetto: al termine della fase di acquisizione e integrazione dei dati disponibili è stato realizzato un elenco di 115 persone potenzialmente affette da BPCO. Il progetto è stato loro proposto ed hanno fornito il proprio consenso alla partecipazione 99 persone (86,1% di adesione). Delle 16 persone che non hanno aderito, 5 hanno rifiutato l’intervento (3 per dichiarata non volontà a partecipare, 2 perché ritenevano non fosse necessario in quanto già seguiti dagli specialisti), per 3 persone non è stato possibile accedere ai dati (cause legali, documentazione in possesso dello specialista), 1 persona è deceduta, 1 persona ha cambiato residenza, 5 non sono stati reperiti (dopo almeno cinque tentativi), 1 persona è stata ricoverata. Sui pazienti affetti da BPCO è stata effettuata la stadiazione della patologia secondo la classificazione di gravità delle linee guida internazionali GOLD (tabella 1).

Tabella 1. Diagnosi pre e post intervento di sanità di iniziativa

Totale Diagnosi post attività di sanità di iniziativa Diagnosi pre attività di sanità di iniziativa

11 0 A B1 B2 B3 B4 BA 0 - Non diagnosi Patologia respiratoria 11 9 2

A - Asma 17 8 4 4 1

B - BPCO non stadiata 37 10 11 11 5 B1 - BPCO GOLD I 1 1

BPCO GOLD II 2 1 1 B3 BPCO GOLD III 0

B4 BPCO GOLD IV 2 2

BA Bronchite asmatiforme 14 6 5 2 1

Con altra patologia respiratoria 15 3 6 3 2 1

Totale 99 3 8 36 26 17 8 1 Si osserva che, prima dell’inizio dell’attività, erano identificati come soggetti classificati in classi GOLD solo 5 assistiti. Non erano identificate come affette da patologia di origine respiratoria 11 persone, avevano una diagnosi generica di BPCO 37 persone, 17 risultavano quali possibili asmatici, 14 con una possibile bronchite asmatiforme e 15 persone risultavano affette da una non meglio definita patologia di origine respiratoria. A seguito dell’intervento, fra le 99 persone visitate, si è perfezionata e definita la diagnosi per 83 persone (evidenziate con lo sfondo azzurro nella tabella 1), pari all’83,8% di esse e si confermata la precedente diagnosi per 16 di loro. Le attività di approfondimento diagnostico e di counseling, realizzate durante le viste infermieristiche, hanno inoltre permesso di arricchire le informazioni dei MMG rispetto a importanti aspetti dei loro pazienti quali: caratteristiche socio-demografiche, clinico-diagnostiche, stili di vita, esposizione a fattori di rischio e fattori favorenti il benessere. Il progetto ha favorito una presa in carico “proattiva” dei cittadini formulando, promuovendo e attuando percorsi clinico-assistenziali dedicati ai soggetti potenzialmente affetti da BPCO ed integrando tali percorsi con iniziative di promozione della salute e di educazione terapeutica per migliorare la consapevolezza che la persona affetta da BPCO ha della malattia, della sua severità, e delle sue conseguenze al fine di valorizzare il proprio ruolo decisionale e l’autocura in collaborazione con i professionisti della salute e fornendo indicazioni igienico-sanitarie atte a mantenere un adeguato stile di vita. L’organizzazione delle informazioni relative a questi pazienti, attraverso la predisposizione e l’arricchimento dei database dei MMG, inoltre, renderà possibile in futuro la realizzazione di un’attività di monitoraggio costante, di verifica e valutazione di risultati attraverso iniziative di follow-up delle persone in carico e follow-up delle persone non stabilizzate, anche attraverso l’utilizzo dei flussi informativi correnti (accessi al pronto soccorso, ricoveri, consumo di farmaci, visite specialistiche).

2. L’INTEGRAZIONE DEI FLUSSI INFORMATIVI CORRENTI PER LA STIMA DI PREVALENZA DELLA BPCO E L’ARRICCHIMENTO DELLE INFOR MAZIONI DEGLI OPERATORI SANITARI.

2.1. Contesto e obiettivi Contemporaneamente all’avvio del progetto ‘Insieme per il respiro a Volvera’, il Servizio sovrazonale di epidemiologia - ASL TO3 ha avviato le attività di stima della prevalenza della BPCO a livello aziendale e regionale. Tali attività si basano sull’utilizzo di alcuni flussi informativi correnti (SDO, prescrizioni farmaceutiche, esenzioni ticket) per individuare il sottoinsieme di popolazione potenzialmente affetto da questa patologia. Scopo di questo paragrafo è descrivere i criteri e i risultati di questa attività di stima e confrontare la concordanza fra tale stima e l’elenco dei pazienti selezionati dai MMG di Volvera, in base alle principali dimensioni di analisi di interesse (genere, fascia di età, gravità, zona di nascita, medico di base). Vengono inoltre commentati i primi risultati di questa fase di integrazione delle due iniziative, in particolare riguardo al contributo che i dati ricavati dai flussi informativi correnti possono offrire alle informazioni a disposizione dei Medici di Base attivi nel progetto. 2.2. Le fonti informative Il criterio di selezione adottato per la stima della prevalenza di BPCO da fonti informative correnti individua i soggetti che rispondono ad almeno una delle seguenti condizioni: • prescrizioni da ricette rosse in almeno 4 differenti mesi nel corso dell’anno 2013 di farmaci

con principio attivo R03A* (adrenergici inalatori), R03CC02, R03CC03, R03CC04, R03CK* (adrenergici sistemici), R03BB01, R03BB02, R03BB04 (anticolinergici), R03DA01, R03DA04, R03DA05, R03DA08, R03DA11, R03DA49 (derivati xantinici) non accompagnate da segnalazione di esenzione per patologia 007 (asma);

• esenzione 024 - insufficienza respiratoria cronica attiva alla data del 31 dicembre 2013, come risultante dal contenuto dell’archivio AURA delle esenzioni aggiornato alla data del 4 febbraio 2014;

• almeno un ricovero ospedaliero negli anni 2011-2013 in istituti regionali o extraregionali con diagnosi principale o secondaria con codice ICD-IX-CM 490*, 491*, 492* o 494*, accompagnato da diagnosi principale o secondaria 518.81 (enfisema interstiziale) o da procedura 967 (altra ventilazione meccanica continua).

Si segnala che l’algoritmo utilizzato è definito per individuare i soggetti con BPCO moderata e grave (livelli 3 e 4 GOLD), mentre invece il progetto di sanità di iniziativa “Insieme per il respiro - Volvera” interviene su una coorte di pazienti affetti da BPCO in qualunque stadio di gravità (compresi i livelli 1 e 2 GOLD). Il trattamento dei dati è stato effettuato utilizzando esclusivamente informazioni anonime provenienti dal Sistema Informativo Regionale Sanitario e collegando i diversi eventi sanitari relativi allo stesso assistito tramite il codice di identificazione proveniente dal sistema regionale di anonimizzazione reversibile. La restituzione delle informazioni ricavate dai flussi informativi sanitari ai MMG è stata effettuata a cura dell’operatrice del Dipartimento di Prevenzione che ha collaborato al progetto.

2.3. Sintesi dei risultati 2.3.1. Numerosità e caratteristiche della popolazione assistita Dalla fonte informativa AURA – Anagrafe Unitaria Residenti Assistibili, aggiornata alla data del 4 febbraio 2014, sono selezionati 6.714 assistiti (3.456 donne e 3.258 uomini) facenti riferimento ai 5 Medici di Base aderenti al progetto. La distribuzione di tali soggetti, in base a MMG, stato in vita, zona di residenza, genere, fascia di età, zona di nascita e ultimo contatto (scelta / revoca) con il SSR è riportata nell’Allegato 1. Nelle figure 1 e 2 sono riportate le distribuzioni degli assistiti per fasce di età e zona di nascita. Figura 1: Distribuzione degli assistiti per fascia di età.

0

500

1000

1500

2000

2500

3000

3500

1. Fino a 44 anni 2. Da 45 a 64 anni 3. Da 65 a 74 anni 4. 75 anni e oltre

Figura 2. Distribuzione degli assistiti per zona di nascita

0

500

1000

1500

2000

2500

3000

3500

4000

4500

1. Piemonte 2. Nordovesttranne

Piemonte

3. Nord est 4. Centro 5. Sud 6. Isole 7. Estero

2.3.2. Numerosità e caratteristiche della popolazione potenzialmente affetta da BPCO selezionata dai flussi informativi

Dalla fonti informative SDO, prescrizioni farmaceutiche ed esenzioni sono selezionati 119 soggetti che rispondono ai criteri utilizzati per l’individuazione dei soggetti affetti da BPCO. In particolare 102 soggetti (85,7%) sono evidenziati dalla fonte farmaci1, 15 (12,6%) dalla fonte ricoveri2 e 16 (13,4%) dalla fonte esenzioni. La distribuzione di tali soggetti in base al criterio di selezione è riportata nella figura 3 mentre in Allegato 2 sono riportati tali soggetti in base al criterio di inclusione e alle dimensioni di interesse. Nelle figure 4 e 5 sono riportate le distribuzioni degli assistiti potenzialmente affetti da BPCO per fascia di età e zona di nascita. Per 11 fra i 119 soggetti individuati, l’ultimo contatto con il SSR è costituito dalla revoca del MMG. Figura 3. Distribuzione dei soggetti potenzialmente affetti da BPCO per criterio di selezione

1 Corrispondenti a 1.365 prescrizioni. 2 Corrispondenti a 19 ricoveri.

Esenzione 16

Farmaci 102

1

89

10

7

4

8

0

Ricovero BPCO 15:

Figura 4: Distribuzione potenziali affetti da BCPO per fascia di età

0

10

20

30

40

50

60

70

1. Fino a 44 anni 2. Da 45 a 64 anni 3. Da 65 a 74 anni 4. 75 anni e oltre

Figura 5. Distribuzione dei potenziali affetti da BCPO per zona di nascita

0

10

20

30

40

50

60

1.Piemonte

2. Nordovesttranne

Piemonte

3. Nordest

4. Centro 5. Sud 6. Isole 7. Estero

Rispetto alla distribuzione per fascia di età del totale degli assistiti, si rileva nella popolazione potenzialmente affetta da BPCO una maggior presenza di popolazione anziana (figura 4) e di persone nate nel Sud Italia (figura 5).

2.3.3. Numerosità e caratteristiche della popolazione potenzialmente affetta da BPCO selezionata dai MMG

In Allegato 3 è riportata la distribuzione di soggetti individuati dai MMG in base alle stesse dimensioni utilizzate per descrivere la popolazione assistita e il sottoinsieme di assistiti potenzialmente affetti da BPCO individuato tramite i flussi sanitari correnti. Il sottoinsieme di popolazione individuata, composto da 115 assistiti, viene denominato Gruppo A. Per 2 fra i 115 soggetti individuati, l’ultimo contatto con il SSR è costituito dalla revoca del MMG. Il percorso seguito dagli assistiti appartenenti al gruppo A è rappresentato in figura 6 Figura 6. Percorso seguito dagli assistiti appartenenti al gruppo A - segnalati da MMG (115 soggetti)

Segnalati da MMG: 115

Contattati: 104

Non contattati: 11

Aderenti e visitati: 99

Rifiuti: 5

No BPCO: 13

Stadio 1: 33

Stadio 2: 27

Stadio 3: 17

Stadio 4: 9

2.3.4. Concordanza fra le popolazioni estratte Confrontando le segnalazioni effettuate dai MMG (gruppo A costituito da 115 soggetti) con la popolazione potenzialmente affetta da BPCO estratta dai flussi sanitari correnti si osserva: • i MMG individuano 115 assistiti, 99 dei quali hanno aderito al percorso diagnostico; per 86

di questi soggetti si è avuta la conferma e la stadiazione della BPCO; • i flussi informativi correnti individuano 119 assistiti potenzialmente affetti da BPCO. La concordanza fra gli assistiti segnalati da MMG e dai flussi correnti è riportata in figura 7. In allegato 4 è riportata la concordanza tra le fonti considerate in base alle diverse dimensioni di analisi già utilizzate. Figura 7. Concordanza fra gli assistiti individuati dalle due fonti

L’intersezione fra i due gruppi individuati, permette di individuare i seguenti insiemi di popolazione potenzialmente affetta da BPCO: • assistiti segnalati da MMG: 115 soggetti, denominati gruppo A; • assistiti segnalati da flussi correnti: 119 soggetti; • assistiti segnalati solo da MMG: 62 soggetti; • assistiti segnalati da entrambe le fonti: 53 soggetti; • assistiti segnalati solo da flussi correnti: 66 soggetti, denominati gruppo B. La precedente figura 6 riporta il percorso seguito dagli assistiti del gruppo A. Nelle figure 8, 9 e 10 sono riportati gli analoghi percorsi seguiti dagli altri gruppi di assistiti. Non viene riportato il percorso complessivo degli assistiti segnalati dai flussi correnti in quanto rappresentato dalla unione dei percorsi già riportati nelle figure 9 e 10.

MMG 115

Flussi 119

66 53 62

Figura 8. Percorso seguito dagli assistiti segnalati solo da MMG (62 soggetti)

Figura 9. Percorso seguito dagli assistiti segnalati da entrambe le fonti (53 soggetti)

Segnalati solo da MMG: 62

Contattati: 56

Non contattati: 6

Aderenti e visitati: 52

Rifiuti: 4

No BPCO: 9

Stadio 1: 25

Stadio 2: 16

Stadio 3: 2

Stadio 4: 0

Segnalati da MMG e flussi: 53

Contattati: 48

Non contattati: 5

Aderenti e visitati: 47

Rifiuti: 1

No BPCO: 4

Stadio 1: 8

Stadio 2: 11

Stadio 3: 15

Stadio 4: 9

Figura 10. Percorso seguito dagli assistiti segnalati solo da flussi (66 soggetti)

Segnalati solo da flussi: 66

Risposta medico BPCO: 15

Risposta medico altro: 51 (asma 16, cambio residenza 6, deceduto 15, non BPCO 12, non trovato 2)

Aderenti e visitati: 14

Rifiuti: 1

No BPCO: 2

Stadio 1: 1

Stadio 2: 4

Stadio 3: 3

Stadio 4: 4

2.4. Risultati, considerazioni e prospettive di lavoro 2.4.1. La verifica della presenza di BPCO nei gruppi individuati La verifica della presenza della BPCO è stata effettuata nei seguenti gruppi di assistiti: • 99 fra i 115 assititti segnalati dai MMG fra i quali 52 segnalati solo dai MMG e 47 anche dai

flussi correnti; • 61 fra i 119 assistiti segnalati dai flussi correnti3 fra i quali 14 segnalati solo da flussi

correnti e 47 anche dai MMG. Il numero totale di assititi per cui è stato effettuato l’accertamento risulta pertanto di 113. I risultati dell’accertamento della presenza e della stadiazione della BPCO nei diversi gruppi di assistiti individuati sono riportati in tabella 2. Tabella 2: Presenza e stadiazione BPCO nei gruppi considerati Stadiazione MMG % Solo

MMG Entrambe Solo

flussi Flussi % Totale %

No BPCO 13 13.13 9 4 2 6 9.84 15 13.27 Stadio 1 33 33.33 25 8 1 9 14.75 34 30.09 Stadio 2 27 27.27 16 11 4 15 24.59 31 27.43 Stadio 3 17 17.17 2 15 3 18 29.51 20 17.70 Stadio 4 9 9.09 0 9 4 13 21.31 13 11.50 Totale 99 100.00 52 47 14 61 100.00 113 100.00 Fra i 99 assistiti segnalati dai MMG, la presenza della BPCO è confermata in 86 soggetti, pari all’86,87%, dei quali 26, pari al 26,26%, con livello di gravità 3 e 4. Le analoghe quote di conferma di presenza di BPCO risultano più elevate nel gruppo di soggetti segnalati da entrambe le fonti (rispettivamente 91,49% e 51,06%). Nel gruppo segnalato soltanto dai flussi informativi correnti, composto da 14 assistiti, tali valori risultano rispettivamente dell’85,71% (quindi leggermente più basso rispetto all’86,87% del gruppo segnalato dai MMG) e del 50,82% (più elevato rispetto al 26,26% del gruppo segnalato dai MMG4). Tali risultano confermano la capacità del criterio di selezione da fonti correnti di individuare con buona precisione gli assistiti potenzialmente affetti da BPCO, soprattutto rispetto ai livelli di gravità 3 e 4 e l’utilità dell’integrazione fra differenti fonti informative. Occorre peraltro considerare che tale considerazione riguarda soltanto il sottoinsieme composto da 14 assistiti, fra i 66 segnalati solo dai flussi correnti, per i quali il MMG ha confermato la potenziale presenza di BPCO e l’opportunità di un approfondimento5. 2.4.2. L’arricchimento delle informazioni disponibili ai M MG Uno dei risultati delle attività svolte consiste nel ritorno ai MMG delle informazioni relative agli assistiti potenzialmente affetti da BPCO. Tale ritorno si è articolato: • nella segnalazione dell’elenco degli assistiti individuati dalle fonti correnti;

3 Fra i 53 assistiti segnalati da entrambe le fonti, l’accertamento è stato effettuato su 47 soggetti (si veda la figura 9);

fra i 66 assistiti solo da flussi correnti, l’accertamento è stato effettuato su 14 soggetti (si veda la figura 10). 4 Si ricorda che il criterio per la selezione dai flussi correnti degli assittiti con potenziale BPCO fa riferimento ai

livelli gi gravità 3 e 4 della BPCO. 5 La quota di soggetti con conferma e stadiazione BPCO potrebbe essere analizzata anche in funzione di altre

dimensioni di interesse (medico, età, genere, residenza, zona di nascita) ma la numerosità della popolazione risulta troppo limitata.

• nella segnalazione di dati anagrafici (numero telefonico, indirizzo, inserimenti in struttura, parenti di riferimento, …) e relativi a stili di vita e fattori di rischio (BMI, circonferenza della vita, abitudine al fumo / quantità sigarette fumate, assunzione di alcolici, attività fisica, insufficiente attenzione nella misurazione della pressione arteriosa), permettendo, tramite un apposito software a disposizione dei MMG, di individuare situazioni a rischio; tali informazioni sono state raccolte dalla operatrice del Dipartimento di Prevenzione;

• nella fornitura della diagnosi e della stadiazione; Non sono invece state fornite ai medici le informazioni relative alle prescrizioni farmaceutiche, ai ricoveri ospedalieri e all’esenzione ticket per patologia tratte dai flussi informativi correnti. 2.4.3. Prospettive di lavoro Lo sviluppo delle attività, per quanto riguarda il supporto alla valutazione ed al monitoraggio, può articolarsi nel modo seguente: • definizione e monitoraggio di un set di indicatori relativi ad episodi clinici critici (ricoveri

ed accessi al Pronto soccorso); • definizione di un set di indicatori relativi alla congruenza del percorso diagnostico e

terapeutico (accesso a prestazioni specialistiche appropriate, prescrizioni farmaceutiche). Gli indicatori potranno essere valutati in rapporto alle dimensioni di analisi di interesse per il progetto (adesione, livello di gravità, fascia di età, ...). Uno specifico approfondimento potrà riguardare inoltre la verifica di eventuali relazioni fra zona di nascita e presenza di BPCO, a livello locale e regionale, che parrebbe evidenziarsi dalla specifica situazione registrata fra gli assistiti considerati6. Lo sviluppo delle attività specifiche rivolte alla popolazione selezionata prevedeva: • 3 incontri di gruppo per Attività Fisica Adattata di circa 1 ora ciascuno7; • visite di follow-up:

o per i soggetti in III-IV stadio, oltre alla visita a 4 mesi già effettuata, nuove visite a 8 e 12 mesi dalla prima visita8;

o per i soggetti in I-II stadio, oltre alla visita a 6 mesi già effettuata, nuova visita a 12 mesi dalla prima visita;

• avvio delle attività per il secondo gruppo di soggetti individuati da flussi informativi9. Il positivo sviluppo delle attività del progetto ‘Insieme per il respiro - Volvera’ hanno reso possibile proporre e programmare un nuovo intervento di Sanità di iniziativa relativo al Distretto di Collegno. 2.4.4. Risorse necessarie e tempi di realizzazione Per lo svolgimento delle attività descritte in questa nota, sono risultate necessarie le seguenti risorse: Area amministrazione e valorizzazione sistemi informativi: • archivi AURA, SDO e prescrizioni farmaceutiche (ricette rosse) relative agli ultimi anni,

comprensivi dei codici provenienti dal sistema regionale di anonimizzazione reversibile; • ambiente per l’amministrazione ed il trattamento di archivi di medie dimensioni; • competenze nell’individuazione di criteri per la stima da flussi informativi correnti della

prevalenza della BPCO;

6 Si veda l’ultimo capoverso del precedente paragrafo 2.3.2. 7 Alla data del 7 maggio 2015, due di tali incontri sono già stati effettuati. 8 Alla data del 7 maggio 2015, le visite a 8 mesi sono state completate. 9 Alla data del 7 maggio 2015 tali attività sono state avviate per tutti gli assistiti individuati.

Per lo svolgimento delle attività previste si è reso necessario il contributo delle figure professionali di esperto di sistemi informativi sanitari, esperto in progetti di sanità di iniziativa e esperto epidemiologo nell’area delle patologie croniche10. Area raccordo con i MMG e intervento di sanità di iniziativa: • contributo offerto in qualità d’Infermiera di Famiglia e Comunità rispetto alle attività e

finalità del progetto proposto in quanto frequentante il Master all’avvio dello stesso ed avendo contestualmente acquisito la specializzazione;

• l’impegno dell’Infermiera è risultato di 20 giornate/persona per la progettazione e le attività preliminari del progetto (estrazione dati database MMG, rielaborazione degli stessi…);

• ulteriori 85 giornate/persona sono risultate necessarie, nel periodo febbraio 2014 - settembre 2014, per la realizzazione parziale delle attività previste dal progetto stesso (prima visita per tutti i soggetti intercettati e relative visite follow-up, 2 interventi di counselling di gruppo, rielaborazione dei dati ottenuti e inserimento dei dati utili nel database in uso allo studio medico associato “Cascina Bossatis”);

• un’ulteriore giornata di attività è stata dedicata alle iniziative di formazione e aggiornamento.

Area attività dei MMG: • ogni MMG è stato impegnato per circa un’ora di lavoro per ogni assistito nelle attività di

tipo ambulatoriale; l’impegno totale risulta quindi di circa 100 ore di attività; • alcuni MMG hanno inoltre partecipato alle attività di counselling di gruppo, per un impegno

totale di circa 10 ore; • per le attività di coordinamento e progettazione, ogni MMG ha partecipato ad un incontro di

lavoro della durata di 2 ore, per un impegno complessivo di circa 10 ore di attività; • alcuni MMG hanno inoltre partecipato ad alcune iniziative di formazione ed aggiornamento

per un impegno complessivo di 8 ore di attività. Per lo svolgimento delle eventuali attività elencate nel precedete paragrafo 2.4.3 Prospettive di lavoro, si ritiene che l’attività di definizione e monitoraggio di indicatori richieda l’equivalente di 10 giornate/persona per ogni anno di monitoraggio e che l’attività di approfondimento relativa alla zona di nascita richieda un impegno una tantum di ulteriori 10 giorni / persona di attività Per lo sviluppo delle attività specifiche rivolte alla popolazione selezionata prevedeva, si ritiene necessario un ulteriore impegno di xx giornate/persona dell’Infermiera. Nota di lavoro a cura di: MMG dello Studio Medico Associato ‘Cascina Bossatis’ di Volvera: Alfonso Tudisco, Patriza Besso, Franco Bognier, Marco Candellone e Anna Puccio Laura Buttera, Sabrina Ranzani: SITR Dipartimento di Prevenzione - ASL TO3 Marco Dalmasso, Carlo Mamo, Maurizio Marino: Servizio sovrazonale di epidemiologia - ASL TO3 Morena Stroscia: Università degli Studi di Torino - Scuola di Specializzazione in Igiene e Medicina Preventiva

10 In particolare l’impegno è risultato di 20 giorni / persona di esperto di sistemi informativi sanitari (non includendo

le attività per l’amministrazione corrente dei flussi informativi utilizzati ma unicamente le attività specifiche di estrazione e trattamento dati del progetto), 10 giorni / persona di esperto in progetti di sanità di iniziativa e 10 giorni / persona di esperto epidemiologo nell’area delle patologie croniche.

Grugliasco, giovedì 25 giugno 2015 \\server-epi5\progetti\sepi\isa\BPCO\Volvera\Report_Volvera_SEPI\Nota 7 maggio 2015.doc

ALLEGATO 1

Distribuzione dei 6.714 assistiti dei 5 Medici di Base considerati

Ultimo contatto con SSR Revoca del Medico Scelta del Medico

Totale

Codice regionale del medico 010202B 75 1.460 1.535 012167M 81 1.518 1.599 014474K 101 1.492 1.593 016217K 55 1.145 1.200 019289F 46 741 787 Stato in vita al 31 dicembre 2013 Deceduto 4 4 In vita 354 6.356 6.710 Residenza Estero 16 16 Irreperibile 33 33 Italia 57 13 70 Piemonte 252 6.343 6.595 Genere F 180 3.276 3.456 M 178 3.080 3.258 Età 1. Fino a 44 anni 117 2.860 2.977 2. Da 45 a 64 anni 52 2.078 2.130 3. Da 65 a 74 anni 48 768 816 4. 75 anni e oltre 141 650 791 Zona di nascita 1. Piemonte 167 4.036 4.203 2. Nord ovest tranne Piemonte 11 82 93 3. Nord est 21 222 243 4. Centro 4 64 68 5. Sud 61 1.146 1.207 6. Isole 39 470 509 7. Estero 55 336 391 Totale 358 6.356 6.714

ALLEGATO 2

Distribuzione dei 119 soggetti selezionati in base al criterio di selezione

Ultimo contatto con SSR Totale Criterio di inclusione Revoca del

Medico Scelta del Medico

Con farmaci Con ricovero BPCO

Con esenzione

Sì 7 7 Sì 8 2 10

2 87 89 Sì 8 8 1 3 4

Sì

Sì Sì 1 1

Totale 11 108 119 Distribuzione dei 119 soggetti selezionati

Ultimo contatto con SSR Revoca del

Medico Scelta del Medico

Con farmaci

Con ricoveri BPCO

Con esenzione

Totale

Codice regionale del medico 010202B 3 29 29 4 2 32 012167M 2 30 29 3 2 32 014474K 2 25 20 2 6 27 016217K 3 11 12 3 2 14 019289F 1 13 12 3 4 14 Stato in vita al 31 dicembre 2013 Deceduto In vita 11 108 102 15 16 119 Residenza Estero Irreperibile Italia 2 1 2 1 3 Piemonte 9 107 100 14 16 116 Genere F 4 45 39 7 10 49 M 7 63 63 8 6 70 Età 1. Fino a 44 anni

8 8 8

2. Da 45 a 64 anni

14 13 1 14

3. Da 65 a 74 anni

2 30 28 4 3 32

4. 75 anni e oltre

9 56 53 10 13 65

Zona di nascita 1. Piemonte 6 45 44 7 6 51

2. Nord ovest tranne Piemonte

1 1 1

3. Nord est 10 10 2 1 10 4. Centro 4 3 2 4 5. Sud 5 32 29 5 7 37 6. Isole 11 10 1 11 7. Estero 5 5 5 Totale 11 108 102 15 16 119

ALLEGATO 3

Distribuzione dei 115 soggetti segnalati dai Medici di Base

Ultimo contatto con

SSR Stadiazione Totale

Revoca del

Medico

Scelta del Medico

Visitato Accertamento

BPCO 1 2 3 4

Codice regionale del medico 010202B 2 23 22 20 6 6 6 2 25 012167M 27 25 20 8 8 2 2 27 014474K 24 19 15 7 . 5 3 24 016217K 28 28 27 11 11 4 1 28 019289F 11 5 4 1 2 . 1 11 Stato in vita al 31 dicembre 2013 Deceduto In vita 2 113 99 86 33 27 17 9 115 Residenza

Estero Irreperibile Italia 1 1 1 1 1 Piemonte 1 113 98 85 33 27 16 9 114 Genere F 51 44 37 14 15 4 4 51 M 2 62 55 49 19 12 13 5 64 Età 1. Fino a 44 anni 2 1 1 1 2 2. Da 45 a 64 anni 25 21 19 12 4 3 25 3. Da 65 a 74 anni 40 33 27 9 11 4 3 40 4. 75 anni e oltre 2 46 44 39 11 12 10 6 48 Zona di nascita 1. Piemonte 1 44 37 32 10 10 7 5 45 2. Nord ovest tranne Piemonte

3. Nord est 7 7 6 3 2 1 7 4. Centro 3 3 3 1 1 1 3 5. Sud 1 40 36 30 14 7 8 1 41 6. Isole 17 14 13 6 5 2 17 7. Estero 2 2 2 2 2 Totale 2 113 99 86 33 27 17 9 115

ALLEGATO 4

Concordanza fra le fonti considerate

Fonte MMG Solo

MMG Entrambe Solo

flussi Flussi

Assistiti

Codice regionale del medico 010202B 25 12 13 19 32 1535 012167M 27 13 14 18 32 1599 014474K 24 9 15 12 27 1593 016217K 28 22 6 8 14 1200 019289F 11 6 5 9 14 787 Stato in vita al 31 dicembre 2013 Deceduto 4 In vita 115 62 53 66 119 6710 Residenza Estero 16 Irreperibile 33 Italia 1 1 2 3 70 Piemonte 114 62 52 64 116 6595 Genere F 51 29 22 27 49 3456 M 64 33 31 39 70 3258 Età 1. Fino a 44 anni 2 2 8 8 2977 2. Da 45 a 64 anni 25 20 5 9 14 2130 3. Da 65 a 74 anni 40 19 21 11 32 816 4. 75 anni e oltre 48 21 27 38 65 791 Zona di nascita 1. Piemonte 45 24 21 30 51 4203 2. Nord ovest tranne Piemonte

1 1 93

3. Nord est 7 3 4 6 10 243 4. Centro 3 1 2 2 4 68 5. Sud 41 21 20 17 37 1207 6. Isole 17 12 5 6 11 509 7. Estero 2 1 1 4 5 391 Totale 115 62 53 66 119 6714

BIBLIOGRAFIA 1. Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease. Linee Guida GOLD 2014 [Internet].

2014. Recuperato da: http://www.goldcopd.org/uploads/users/files/GOLDReport06_Italian.pdf