Il processo di cambiamento in un'Azienda Sanitaria

adalberto geradini – http://prendersicura.blogspot.com 1

Queste note descrivono sinteticamente una parte della relazione conclusiva del processo di dipartimentalizzazione di un Ospedale del Nord Italia

IL PROCESSO DI CAMBIAMENTO IN UN’AZIENDA SANITARIA La principale finalità che il progetto si è data è stata quella di promuovere ed accompagnare lo sviluppo manageriale dei Dipartimenti, seguendoli durante il processo di creazione ed avvio dei dipartimenti. Per raggiungere queste finalità, si sono definiti i seguenti obiettivi:

• Individuazione e definizione delle competenze chiave che devono essere padroneggiate al vertice del Dipartimento per poter raggiungere gli obiettivi assegnati

• Individuazione di alcuni strumenti operativi - semplici ed efficaci - da utilizzare a breve e che potessero costituire esempi ed utili indicazioni su cui articolare e sviluppare successivamente l'insieme delle attrezzature necessarie per governare e gestire i Dipartimenti

• Capitalizzare e socializzare il percorso fatto nelle due edizioni fra tutti i partecipanti e con la Direzione, al fine di allargare l'area di conoscenza e di padronanza delle competenze, dei metodi e degli strumenti individuati e per favorirne la condivisione tra i ruoli di indirizzo generale e quelli di gestione

1. Lo sviluppo del percorso

Operativamente, il percorso si è articolato in due macro fasi, simili nel loro procedimento: 1. La prima fase si è svolta a partire dal giugno 1999 fino al marzo 2000 e ha coinvolto

Direttori e staff dei Dipartimenti:

• Diagnostica per immagini

• Emergenze ed accettazione

• Materno infantile

• Salute 2. La seconda fase si è svolta a partire da maggio 2000 fino a marzo 2001 e ha coinvolto

Direttori e staff dei Dipartimenti:

• Amministrativo

• Medicina e riabilitazione

• Patologia clinica

• Supporto sanitario Complessivamente le persone interessate sono state circa 51. Di seguito viene brevemente descritto il percorso della 1a e della 2a edizione. Nella seconda fase, si sono raccolti in particolare i risultati della 1a edizione, fino al ricongiungimento con i partecipanti di quella edizione e preparare l'incontro conclusivo. Incontro iniziale Nel workshop iniziale, a carattere residenziale, sono state individuate e condivise le caratteristiche dei nuovi ruoli di vertice dei Dipartimenti, declinati secondo le determinanti


(missione, visione, criticità, obiettivi) e le dimensioni (responsabilità, coordinamento, cambiamento). L'obiettivo è stato quello di evidenziare gli elementi fondamentali necessari per costruire un tragitto realisticamente percorribile nel processo di promozione del cambiamento. Il lavoro in gruppi e la discussione collegiale si è articolato attorno ad alcuni punti salienti :

• La necessità di promuovere e guidare il cambiamento anziché subirlo

• L'analisi del ruolo del management e degli staff del Dipartimento

• L'identificazione delle aree di opportunità e di difficoltà presenti nel cambiamento (ruoli, obiettivi, azioni da effettuare…)

La riunione conclusiva con la presenza della Direzione ha permesso di evidenziare e discutere alcuni nodi da sciogliere ancora presenti (rapporto tra responsabilità e autonomia assegnate, orientamento al lavoro individuale anziché di gruppo, accentramento/decentramento…), alcune leve di indirizzo (creare il senso d'urgenza, indicare direzione, priorità e velocità del cambiamento…), chiarire aspettative ed impegni reciproci (gestione ottimale delle risorse, programmazione effettiva, processo di condivisione e confronto su obiettivi e budget…). Analisi della 1a edizione L'obiettivo di quest'incontro è stato quello di capitalizzare i risultati del lavoro svolto nella 1a edizione. L'analisi e il miglioramento della mappa del sistema di competenze approntato ha consentito di articolare ogni area nelle competenze specifiche e poi di programmare i lavori di ogni gruppo evidenziando obiettivi, risorse, criticità, punti di attenzione e tempistica. Gruppi di progetto In ogni gruppo, sulla base del materiale fornito loro, i partecipanti hanno lavorato sia a livello individuale sia mediante incontri con o senza la partecipazione del consulente, preparando relazioni via via affinate, che sono confluite nella descrizione della competenza e degli strumenti operativi individuati. Confronto tra le due edizioni I gruppi delle due edizioni si sono scambiati il materiale preparato e nella riunione di confronto, convocata per aree di competenza omogenee, si è sviluppata la discussione sui contenuti approntati. L'obiettivo non è stato quello di stabilire una perfetta corrispondenza ed omogeneità tra i contributi delle due edizioni, ma di utilizzare il lavoro fatto per approfondire ed allargare i temi affrontati. In questo modo è stato possibile confrontare, capitalizzare e socializzare il risultato conseguito, specialmente per gli elementi di allargamento delle competenze analizzate e descritte e dei relativi strumenti. A questo scopo l'analisi della omologa competenza preparata nell'altra edizione si è orientata ad individuare elementi di similitudine o di distanza e di preparare elementi significativi che riguardassero:

• Punti di attenzione: sono costituiti dagli elementi principali cui si deve prestare attenzione quando si vorrà tradurre in pratica la competenza. Sono gli snodi, i punti chiave attorno cui ruota la competenza e che consentono di padroneggiarla

• Problemi aperti: sono costituiti dalle aree non affrontate, non sviluppate o comunque le aree di criticità risolte, che s'ipotizza di affrontare nel futuro, i possibili ostacoli.

• Strumentazione: sono la cassetta degli attrezzi, gli strumenti individuati e/o delineati, che facilitano e permettono di tradurre la competenza in azioni.


2. Parole in liberta' Queste righe non sono l'analisi del processo ma un paio di riflessioni generali suggerite dall'osservazione dei lavori della 2a edizione e dalla discussione fra i partecipanti.

• Il tema Ormai da alcuni anni le organizzazioni complesse della pubblica amministrazione come il sistema sanitario , sono bombardate affinché cambino. La pressione che viene esercitata in nome del contenimento dei costi, dell'ottimizzazione delle risorse, della razionalizzazione dei servizi, spesso si accompagna alla valutazione negativa del funzionamento di tutta l'organizzazione e delle persone che ne fanno parte. Alla richiesta di cambiamenti formulata per adempiere ai dettati del contesto esterno ("lo impone la Legge, lo richiede il Mercato") e quindi "si cambia perché lo vogliono loro" si associa "e lo vogliono perché hanno visto che non siamo bravi, che siamo inefficienti". Si sottolinea il cambiamento imposto dall'alto a soggetti incapaci, anziché far leva sulla richiesta interna di mutamento, magari avanzata solo da una minoranza più proattiva. Una partenza in salita, che non utilizza le potenzialità presenti e la possibilità di cominciare dalle capacità e dai successi che i soggetti hanno prodotto. Quest'approccio fa correre il rischio che le reazioni individuali al cambiamento si attestino sulla negazione (che suscita passività e mancanza di sostegno) e sulla resistenza (che accentua il rifiuto, la rabbia) ostacolando così il passaggio da queste fasi fisiologiche, alla sperimentazione e al coinvolgimento che generano accettazione e partecipazione attiva. Solitamente questo schema, che fa leva sull'inefficienza interna, propone modelli esterni per lo più importati dal mondo aziendale, di cui sottolinea la coerenza intrinseca e la razionalità. La centratura viene posta soprattutto sulle variabili hard (strutture ed organigrammi) non tenendo in debita considerazione la specificità del contesto, con la sua necessità di far fronte a un sistema di attese complesso e contraddittorio, con processi meno semplici della produzione di beni e prodotti, con il fatto che la realizzazione del servizio si attua assieme al cliente, che è poco standardizzabile. Non si tiene in considerazione che in questo quadro, il cambiamento può essere gestito solo con un approccio razionale e strutturato ma che faccia affidamento sulle variabili soft, sulle persone, in modo euristico, esplorativo, senza attendere la soluzione ottimizzante che sistema tutti i problemi.

"…ogni accrescimento è un processo ininterrotto di demolizione di vecchie strutture e di costruzione di nuove. Ma non già una costruzione senza un piano, altrimenti ne viene fuori un carcinoma. Questi sono sempre i miei paragoni: se ci sono troppi elementi conservatori, ne viene fuori un fossile; se ci sono troppo pochi elementi conservatori, se troppa informazione viene buttata fuori bordo, ne viene fuori un mostro, una formazione cancerosa. Nessuna delle due cose è bella… ci deve essere un equilibrio fra i due elementi… " K. Lorenz Vivere è imparare TEA 1993

• Il processo Il processo formativo si è sviluppato mostrando alcuni aspetti di contiguità con l'orieentering. Tecnica-sport che permette alle persone, mediante l'uso di strumenti vari (bussola, mappe topografiche…) di tracciare un percorso che collega due punti su una mappa e poi percorrerlo. Il seminario iniziale, residenziale, ha consentito di identificare il territorio da attraversare, definire le rotte principali, concordare il Nord e impratichirsi con la strumentazione base (ruoli, missione, competenze…).


Con il lavoro nei gruppi si è iniziato il viaggio, via via definendo meglio la mappa, scoprendo nuovi possibili percorsi e abbandonandone altri, verificandone la rispondenza con la quotidianità ("sì però nella realtà è un bel po' diverso"), riconoscendo l'importanza di alcuni segnali e ridimensionandone altri. La mappa delle competenze diventava al tempo stesso materia da modificare e strumento che dava ordine, che orientava nel procedere, che indirizzava l'azione. Questo processo, per alcuni cosciente e per altri inconsapevole, ha anche permesso di rivedere stereotipi, chiavi di lettura e di interpretazione del quotidiano ormai mummificati dagli automatismi e dalla routine e di evidenziare la volontà di partecipare attivamente o di essere condotti al traino durante il percorso. Si è evidenziato il vantaggio di applicare un approccio basato sulla fornitura di strumenti essenziali, per consentire il passaggio alla sperimentazione, all'esperienza e alla costruzione di strumenti nuovi, diversi, per poi riflettere e teorizzare. Così come nell'orienteering nel bosco, il raffronto continuo con l'azione quotidiana lavorativa ha consentito ed obbligato a riflettere sul cambiamento, il cui procedere, troppo sbrigativamente è pensato come un processo lineare, in un rapporto semplice di causa-effetto:

" … cambiamento …visto come se dovesse avvicinarsi a un tracciato stradale, meglio se autostradale: veloce, diretto, essenzialmente prevedibile. Con grande fatica sembra potersi sviluppare l'idea di un percorso contorto e accidentato, fatto non attraverso le linee più brevi, ma attraverso quelle possibili" Cambiamenti organizzativi A. Orsenigo in La progettazione sociale Quaderni di Animazione Sociale edizioni Gruppo Abele 1999

Questo induce a rinunciare a modelli generici oltre che generali e a ricercare logiche più specifiche che, pur situate in una coerente strategia generale indotta dall'alto, lasciano la possibilità di agire a livello locale, autoattivando le risorse lì e subito. La parziale imprevedibilità degli effetti del cambiamento che è frutto di sinergie, di concomitanze e concatenazioni di cause differenziate, dell'interazione fra sottosistemi diversi, obbliga a non adagiarsi, a riflettere costantemente sulla responsabilità individuale di stabilire intenzioni praticabili ed agire con attenzioni perseveranti.

"…i cambiamenti nascono e crescono come erbacce nel giardino e non come pomodori nella serra…possono attecchire in parti diverse e imprevedibili nell'organizzazione, non necessariamente dove ci pare ovvio o dove seminiamo…piccoli cambiamenti locali diventano organizzativi quando pervadono l'organizzazione…" Mintzberg on management. H. Mintzberg The Free press 1989 fonte A. Orsenigo op. cit.

• Le persone Nei singoli il cambiamento, soprattutto se di ampia e lunga portata, suscita reazioni e resistenze che inducono la tendenza ad esasperare l'impatto negativo da parte di coloro che ne subiranno le dirette conseguenze ma anche la tendenza da parte di individui che non subiranno direttamente le conseguenze, a ritenere comunque di doverne patire i costi. Queste tendenze interferiscono pesantemente con le dimensioni comuni dei contratti personali e che riguardano l'aspetto formale, quello psicologico e quello sociale. La dimensione formale è legata alle richieste di prestazione così come sono definite nei documenti ufficiali tipo mansionario e contratti collettivi. Le persone valutano l'impatto del cambiamento su alcune dimensioni che definiscono il loro posizionamento nell'organizzazione: "cosa ci si aspetta da me? Chi mi aiuterà? Come sarò valutato? Come sarà collegata la mia retribuzione rispetto alla valutazione?" L'atteggiamento individuale


verso il cambiamento dipenderà anche dalle percezioni che si hanno nei confronti delle risposte a queste domande. La dimensione psicologica riguarda quegli aspetti impliciti tipo le aspettative e le emozioni che influenzano sentimenti come la fiducia e la lealtà e che orientano l'impegno personale di ciascuno verso gli obiettivi. Le persone valutano il cambiamento per quanto inciderà sull'impegno che viene richiesto loro, per quale soddisfazione ne trarrà e se ne vale la pena. La risposta queste domande implicite è funzione del rapporto di fiducia con il ruolo di " capo" a tutti i livelli. La dimensione sociale è la rappresentazione della cultura dell'azienda, della missione. Il cambiamento viene valutato in funzione di quanto altera o modifica la mission aziendale e di quanto i valori individuali coincidono con quelli dell'organizzazione. Inoltre viene giudicato in base alla distanza fra ciò che viene dichiarato e ciò che viene agito, è la credibilità che viene misurata. Questi aspetti definiscono quello che viene chiamato il cambiamento culturale, legato al mutamento di norme e valori. Ma la cultura non è un aspetto che sia facilmente mutabile per cui, una volta modificata, il processo di cambiamento diventa più facilmente applicabile. Tanti appelli e sforzi per mutare innanzi tutto i paradigmi mentali e i valori cadono nel vuoto "…perché la cultura è inafferrabile. Cambia soltanto dopo che si è riusciti a modificare i comportamenti personali, dopo che i nuovi comportamenti cominciano a produrre qualche beneficio di gruppo per un certo periodo, dopo che è divenuta evidente per tutti la connessione fra le nuove azioni e il miglioramento delle prestazioni…" Guidare il cambiamento JP Kotter Etaslibri 1998 La sensibilizzazione sulla questione culturale è comunque un elemento importante del processo a partire dalle fasi iniziali: meglio si capisce la cultura organizzativa di cui si fa parte, tanto è più facile modificarla. Ma il processo generatore di cambiamento ha altri stadi intermedi che, a partire dalla creazione della consapevolezza del cambiamento, passano per altri stadi che toccano le persone in modo più tangibile, tipo la responsabilizzazione personale, la produzione a breve e il consolidamento di qualche successo. Le nuove pratiche sono sempre soggette a regredire e il cambiamento culturale da buon ultimo, ma non meno importante, dipende dai risultati, richiede informazione e comprensione di ciò che sta accadendo giorno per giorno affinché si sviluppi una leadership del cambiamento che non sia centralizzata ma sia multipolare e dislocata a parecchi livelli.-

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