Il paziente con dolore e il Medico di Medicina Generale · Neoplastico 1 % SIMG 2005SIMG 2005....

Il paziente con dolore Il paziente con dolore

e e

il Medico di Medicina Generaleil Medico di Medicina Generale

Il dolore nell’anzianoBERGAMO, 5.10.2013

Il dolore nell’anzianoBERGAMO, 5.10.2013

Carla Laffranchi - Medico di Assistenza Primaria - Asl BergamoCarla Laffranchi - Medico di Assistenza Primaria - Asl Bergamo

Il paziente con dolore e Il paziente con dolore e il Medico di Medicina il Medico di Medicina GeneraleGenerale

Il medico di medicina generale è il medico della persona…

… di cui conosce le caratteristiche cliniche , gli aspetti psicologici, la storia, le relazioni familiari e sociali, il suo modo di credere, le sue speranze.

Il dolore, con il carico di sofferenza che genera o di cui è espressione, èstrettamente connesso non solo alla fisicitàdella persona ma anche ai suoi aspetti emotivi, a quelli relazionali, sociali e spirituali.

Il medico di medicina generale è il medico della persona…

… di cui conosce le caratteristiche cliniche , gli aspetti psicologici, la storia, le relazioni familiari e sociali, il suo modo di credere, le sue speranze.

Il dolore, con il carico di sofferenza che genera o di cui è espressione, èstrettamente connesso non solo alla fisicitàdella persona ma anche ai suoi aspetti emotivi, a quelli relazionali, sociali e spirituali.

Il paziente con dolore e Il paziente con dolore e il Medico di Medicina il Medico di Medicina GeneraleGenerale

Il medico di medicina generale è il primo professionista che viene consultato per il sintomo “dolore”

Diversi studi realizzati nella medicina generale hanno rilevato il bisogno di una miglior formazione in terapia del dolore

Il medico di medicina generale è il primo professionista che viene consultato per il sintomo “dolore”

Diversi studi realizzati nella medicina generale hanno rilevato il bisogno di una miglior formazione in terapia del dolore

PAIN in EUROPE SURVEYPAIN in EUROPE SURVEYPAIN in EUROPE SURVEY

Due studi sul dolore cronicoDue studi sul dolore cronico

Italian Pain reSEarch – IPSEItalian Pain reSEarch – IPSE

PAIN in EUROPE SURVEYPAIN in EUROPE SURVEY

�La più vasta indagine effettuata sul dolore cronico in Europa, 2004

�> 46.000 persone con dolore persistente

14%

13%

12%

17%

15%

13%

19%

21%

8%

13%

8%

9%

4%

5%

7%

4%

0% 50%

5%

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9%

10%

10%

10%

7%

12%

6%

6%

10%

5%

5%

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5%

6%

0% 50%

SevereModerate

Norway (n=2,018)

Poland (n=3,812)

Italy (n=3,849)

Belgium (n=2,451)

Finland (n=2,004)

Austria (n=2,004)

Sweden (n=2,563)

Netherlands (n=3,197)

Germany (n=3,832)

Israel (n=2,244)

Denmark (n=2,169)

Switzerland (n=2,083)

France (n=3,846)

UK (n=3,800)

Ireland (n=2,722)

Spain (n=3,801)

30%

27%

26%

23%

21%

19%

18%

18%

17%

17%

16%

16%

15%

13%

13%

11%

Prevalenza generale 19%(Moderato 13% Severo 6%)


Norvegia 30% 1:3

Italia 26% 1:4

Europa 19% 1:5

Spagna 11% 1:10

-> 15 milioni di italiani soffrono di dolore cronico-> nella metà delle famiglie italiane c’è un

componente che soffre di dolore cronico



7

6

4

4

4

3

8

12

15

34

0 5 10 15 20 25 30 35 40

Arthritis/osteoarthritis

Herniated/deteriorating discs

Traumatic injury

Rheumatoid arthritis

Migraine headaches

Fracture/deterioration of spine

Nerve Damage

Cartilage Damage

Whiplash

Surgery

Cause di dolore cronicoCause di dolore cronico

Tipo di professionista consultato


� Medico di Famiglia 70%� Ortopedico 27%� Neurologo 10%� Reumatologo 9%� Internista 7%� Fisioterapista 6%� Algologo 2%� Osteopata 2%� Altri 20%

� Medico di Famiglia 70%� Ortopedico 27%� Neurologo 10%� Reumatologo 9%� Internista 7%� Fisioterapista 6%� Algologo 2%� Osteopata 2%� Altri 20%

Tipo di farmaco utilizzato


Europa Italia

� NSAIDs 50% (44+6) 75%

�OPPIACEI 28% (23+5) 9%

� PARACETAMOLO 18% 6%

Europa Italia

� NSAIDs 50% (44+6) 75%

�OPPIACEI 28% (23+5) 9%

� PARACETAMOLO 18% 6%


� Nessuna 31%� Massaggi 30%� Terapia fisica 21%� Agopuntura 13%� Creme 10%� Calore 9%� Esercizi 8%� Neurostimolazione 5%� Terapie rilassanti 4%� Altro 11%

� Nessuna 31%� Massaggi 30%� Terapia fisica 21%� Agopuntura 13%� Creme 10%� Calore 9%� Esercizi 8%� Neurostimolazione 5%� Terapie rilassanti 4%� Altro 11%

Terapie alternative

Italian Pain reSEarch – IPSE uno studio osservazionale sul dolore in M.G.


SIMG 2005SIMG 2005

OBIETTIVI PRINCIPALIOBIETTIVI PRINCIPALI

� Incidenza e prevalenza del dolore moderato/severo (acuto e cronico) in medicina generale

�Tipologia di dolore� Intensità e impatto sulla qualità della vita�Strategie diagnostiche e terapeutiche

� Incidenza e prevalenza del dolore moderato/severo (acuto e cronico) in medicina generale

�Tipologia di dolore� Intensità e impatto sulla qualità della vita�Strategie diagnostiche e terapeutiche



� Pazienti che accedono per dolore

� Nuova patologia o patologia riacutizzata

� Intensità del dolore > 3 (NRS)

SIMG 2005SIMG 2005

CRITERI INCLUSIONECRITERI INCLUSIONE



�dolori da infezioni acute delle alte vie aeree

�dolori da infezioni urinarie acute

�dolori da infezioni intestinali

�pazienti affetti da demenza o danni cerebrali

SIMG 2005SIMG 2005

CRITERI ESCLUSIONECRITERI ESCLUSIONE

studio IPSE 99 medici ricercatori di 16 regioni italiane

26 settimane di osservazione


26 settimane di osservazione

�� Popolazione 139.000Popolazione 139.000

�� Media x MMG 1.400Media x MMG 1.400

�� Donne 52 %Donne 52 %

�� Uomini 48 %Uomini 48 %

�� Casi osservati 5.973 (4 %)Casi osservati 5.973 (4 %)

�� EtEtàà media 58 media 58

�� Donne 63 %Donne 63 %

�� Uomini 37 %Uomini 37 %

�� Visite/sett. 3.3Visite/sett. 3.3

SIMG 2005SIMG 2005



Media visite settimanali per regione

1,8 1,82,1

2,4 2,42,7

2,8

3,2 3,33,5

4,2

1,7

2,6

3,3

4,5

5,6

0

1

2

3

4

5

6

Regione

Me

dia

vis

ite

se

ttim

an

ali

CAMPANIA

LAZIO

MARCHE

CALABRIA

TOSCANA

ABRUZZO

SICILIA

BASILICATA

FRIULI VENEZIA GIULIA

PUGLIA

LIGURIA

EMILIA ROMAGNA

TRENTINO ALTO ADIGE

LOMBARDIA

PIEMONTE

VENETOSIMG 2005SIMG 2005

Media visite settimanali per regione

1,8 1,8

2,1

2,4 2,42,7

2,8

3,2 3,33,5

4,2

1,7

2,6

3,3

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0

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6

Regione

Me

dia

vis

ite

se

ttim

an

ali

… le persone hanno più dolore ?… le persone hanno più dolore ?

… ricorrono di più al medico per curare il dolore ?… ricorrono di più al medico per curare il dolore ?

Nelle Regioni del Nord…Nelle Regioni del Nord…

… ricorrono di più al medico per paura del dolore ?… ricorrono di più al medico per paura del dolore ?

studio IPSE – tipo di dolorestudio IPSE – tipo di dolore

Nocicettivo somatico.. 55.4 %

Misto …………………… 20.6 %

Neuropatico ………….. 15.0 %

Viscerale ……………… 7.5 %

Non classificato …….. 1.5 %

SIMG 2005SIMG 2005

studio IPSE – causestudio IPSE – cause

Dolore osteo-muscolare 73 %

Dolore mal definito 8 % (toracalgie, cefalee, coliche)

Traumi 5 %

Neurologico 3 % (emicrania, trigemino, ecc.)

Neoplastico 1 %SIMG 2005SIMG 2005

studio IPSE – causestudio IPSE – cause

SIMG 2005SIMG 2005

Malattie osteomuscolari: tipo di problemi rilevatiMalattie osteomuscolari: tipo di problemi rilevati

LOMBALGIA, LOMBOSCIATALGIA E DORSALGIA 26%

ARTROSI 14%

TENDINITI SPALLA, GOMITO, GINOCCHIO 11%

DOLORE ARTICOLARE 5%

CERVICALGIA, CERVICOBRACHIALGIA 5%

SPONDILOSI CERVICALE E LOMBOSACRALE 3%

FIBROMIALGIA 2%

DOLORE TORACICO 2%

DOLORE ADDOM INALE 1%

SPONDILITE ANCHILOSANTE 1%

GOTTA 1%

ARTRITE REUMATOIDE 1%

ALTRO 14%

studio IPSE – esiti prima visitastudio IPSE – esiti prima visita

• 18 % esame strumentale

• 15% visita specialistica

• 11% esami di laboratorio

• 1% ricovero

•• 18 % esame strumentale18 % esame strumentale

•• 15% visita specialistica 15% visita specialistica

•• 11% esami di laboratorio11% esami di laboratorio

•• 1% ricovero1% ricovero

SIMG 2005SIMG 2005

-> 55% nessun accertamento--> 55% nessun accertamento> 55% nessun accertamento

studio IPSEstudio IPSEFarmaci prescritti al 1° accesso

54,1%

7,9%5,2% 3,6% 2,8% 2,6% 2,2%

0,3% 0,1%

33,4%

0,0%

10,0%

20,0%

30,0%

40,0%

50,0%

60,0%

Terapia

1 - FANS 2 - TRAMADOLO

3 - STEROIDI 4 - PARACETAMOLO

5 - CODEINA + PARACERAMOLO 6 - ANTIDEPRESSIVI

7 - ANTIEPILETTICI 8 - FENTANYL

9 - MORFINA 10 - NESSUNA PRESCRIZIONE

SIMG 2005SIMG 2005

Pain Europe (PE) versus IPSEPain Europe (PE) versus IPSE

• PE: ¼ della popolazione Italiana ha dolore cronico

• IPSE:0,7 % -> 1,4 % popolazione rilevata da MMG

• PE: ¼ della popolazione Italiana ha dolore cronico

• IPSE:0,7 % -> 1,4 % popolazione rilevata da MMG

� PE considera dolore cronico quello dai sei mesi a oltre 20 anni mentre

IPSE lo riferisce agli ultimi sei mesi soltanto

� Popolazione dell’IPSE è selezionata

� PE considera dolore cronico quello dai sei mesi a oltre 20 anni mentre

IPSE lo riferisce agli ultimi sei mesi soltanto

� Popolazione dell’IPSE è selezionata

Pain Europe (PE) versus IPSEPain Europe (PE) versus IPSE

PE Fans 50% - Oppiacei 28% - Paracetamolo 18%PE Fans 50% - Oppiacei 28% - Paracetamolo 18%

IPSE Fans 54% - Oppiacei 11% - Paracetamolo 5,2%IPSE Fans 54% - Oppiacei 11% - Paracetamolo 5,2%

PE (It) Fans 75% - Oppiacei 9% - Paracetamolo 6%PE (It) Fans 75% PE (It) Fans 75% -- Oppiacei 9% Oppiacei 9% -- Paracetamolo 6%Paracetamolo 6%

Quanto Quanto

dolore ci dolore ci

sfugge?sfugge?

1. Dolore sopportato

2. Rimedi “casalinghi”

3. Imbrogli “terapeutici”

4. Automedicazione

5. Il ruolo del farmacista

1. Dolore sopportato

2. Rimedi “casalinghi”

3. Imbrogli “terapeutici”

4. Automedicazione

5. Il ruolo del farmacista

TRE DOMANDE TRE DOMANDE

SULLA SULLA

TERAPIA DEL DOLORETERAPIA DEL DOLORE

Ogni dolore va trattato farmacologicamente ?


SULLA SULLA


Se uso un farmaco, devo per forzausare un fans ?


SULLA SULLA


Se uso un FANS,

quale scelgo ?

OGNI DOLORE OGNI DOLORE

VA TRATTATO CON UN VA TRATTATO CON UN

FARMACO ?FARMACO ?

� rassicurazione� riposo� igiene posturale�medicina complementare

Esistono provvedimenti alternativi

� Automedicazione

�Qualità di vita del paziente

Ma attenzione…

OGNI DOLORE OGNI DOLORE

VA TRATTATO CON UN VA TRATTATO CON UN

FARMACO ?FARMACO ?

Consigli di uso

•Usare la via iniettiva solo in casi selezionati e per un periodo massimo di 3 giorni come specificato nelle informazioni

•Informare con chiarezza il paziente su: azione del farmaco, dosaggio giornaliero, durata della terapia, possibili segni e sintomi di effetti collaterali

SE USO UN FANS SE USO UN FANS

QUALE SCELGO QUALE SCELGO

??

E per concludereE per concludere……

…un consiglio !

Non dare un farmaco se puoi farne a meno

Non dare un fans se puoi usare un antidolorifico

Se proprio devi usare un fans ricorda il suo profilo di sicurezza

3333

IMPATTO SOCIALE

costi per la società

sofferenza

3434

IMPATTO SULLA QUALITA’ DELLA VITA

L’esperienza del dolore cronico determina significativi riflessi sulla sfera cognitiva, affettiva e soprattutto su quella comportamentale.

�modificazioni del comportamento espressivo e motorio�turbe del sonno�interazioni sociali e familiari alterate�dipendenza eccessiva dalla famiglia e dai “caregivers”�farmacodipendenza�disturbi affettivi,irritabilità�riduzione dei livelli di attività con relative conseguenze socio-

economiche e lavorative

Il malato sofferente di dolore cronico spesso presenta:

3535

IMPATTO SULLA QUALITA’ DELLA VITA

DOLORE

DEPRESSIONE

Un dolore persistente può causare uno stato depressivo

Un dolore cronico può essere l’espressione di una depressione silente

3636

RIPERCUSSIONI ECONOMICHE

Una terapia del dolore della giusta qualità può tagliare il costo del dolore altrimenti non trattato

I costi lievitano quando il paziente,per un mancato controllo del dolore, ricorre ad accertamenti di 2° livello (diagnostica, visite specialistiche, ricoveri)

3737

Un programma di educazione e la maggiore conoscenza di

tutte le caratteristiche dei farmaci per operare l’opportuna scelta nelle diverse circostanze cliniche, risulta essenziale

per verificare l’economicità di un intervento terapeutico.

L’obiettivo ultimo deve essere quello di ottenere la migliore

qualità della vita possibile, individuando farmaci la cui efficacia e il cui profilo di sicurezza siano migliori o che

possano restituire efficienza al paziente sul lavoro, in

famiglia e nella società.

RIPERCUSSIONI ECONOMICHE

3838

SOFFERENTI E CURANTI

• I pazienti con dolore cronico vedono un gran numero di medici.

• Circa l’80% ha consultato per il dolore, nell’ultimo anno, il proprio medico di famiglia, il 17% un ortopedico, il 9% un reumatologo. Il 20% ha consultato almeno 5 medici.

• La maggior parte (62%) è molto soddisfatta del medico che tratta il proprio dolore, ma una parte piuttosto grande (43%) crede che il medico sia piùfocalizzato sulla malattia che sul sintomo.

• Molti pazienti (64%) sentono il proprio trattamento inadeguato e vuole tentare nuove cure.

3939

SOFFERENTI E CURANTI

- Tutti, tranne due Mmg, riconoscevano la presenza di pazienti con dolore persistente nella loro popolazione, ma un quarto dei Mmg campionati non prescriveva oppioidi

- Solo una piccola minoranza (11%) aveva fatto un training specifico per la gestione del dolore in Medicina Generale, e della maggioranza che non l’aveva fatto quattro su cinque erano insoddisfatti della loro formazione sul dolore

- I prescrittori di oppioidi erano più giovani dei non prescrittori ed esprimevano meno preoccupazione circa i rischi di tolleranza degli oppioidi

- I timori nella prescrizione di oppioidi invece erano simili a quelli di medici in altri setting di cura: focalizzazione su tolleranza, dipendenza e abuso.

"Exploring beliefs and practice of opioid prescribing for persistent non-cancer pain by general practitioners."Hutchinson K, Moreland AM, de C Williams AC, Weinman J, Horne R. Guy's. European Journal of Pain, 2006 01 003

Indagine 115 General Practioner

4040

Per concludere

� Il dolore cronico, malattia più che sintomo, rappresenta una vera emergenza sanitaria per gli elevati costi che esso determina e molto più per la grave riduzione della qualità di vita di milioni di persone che ne sono portatrici.

� I medici, primo tra questi il medico di famiglia, rappresenta il naturale punto di riferimento del portatore di dolore cronico. Il medico di medicina generale, formato ad un approccio centrato sulla persona e sui suoi bisogni, si colloca nella posizione ideale per il riconoscimento e la cura di un sintomo come il dolore cronico che coinvolge tutti gli aspetti della persona sofferente.

� Occorre migliorare, attraverso una formazione “ad hoc”, le competenze del medico di medicina generale, come quelle dello specialista territoriale od ospedaliero.

� La formazione non sarà adeguata se non cambierà le attitudini dei medici a diminuire il proprio senso di onnipotenza e ad aumentare il desiderio di un confronto

Le malattie non oncologiche Le malattie non oncologiche

in fase avanzatain fase avanzata

4141

Problemi aperti

• Quali bisogni specifici?

• Mancanza di criteri prognostici

• Quando iniziare le cure palliative?

• Gestione domiciliare o ospedaliera?

• Maggior competenza specifica degli operatori?

• Migliore collaborazione con la rete specialistica?

LL’’assistenza domiciliareassistenza domiciliare

4242

Rappresenta oggi la

risposta più naturale ed

adeguata per curare e

accompagnare i malati non

oncologici in fase avanzata

e le loro famiglie

4343

LL’’assistenza domiciliareassistenza domiciliare

� Difficoltà di comunicazione tra gli

operatori (cellulare,cartella clinica)

� Non esistono riunioni strutturate

tra gli operatori

� Il limite del “fattore” tempo

� Bisogno di formazione

GRAZIE PER L’ATTENZIONEGRAZIE PER L’ATTENZIONE

Il paziente con dolore e il Medico di Medicina Generale · Neoplastico 1 % SIMG 2005SIMG 2005....

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