Il monitoraggio cardiotocografico in sala parto: cosa deve sapere il neonatologo?

Tiziana Frusca UO Medicina Materno Fetale Università degli studi di Brescia frusca@med.unibs.it

Outline della relazione

• La cardiotocografia in diverse condizioni della gravidanza

• la cardiotocografia è un test identificativo di ipossia o acidosi fetale?

• Esistono altri test che aumentano la specificità del test?

• Alcune condizioni non prevedibili e urgenti che dobbiamo affrontare insieme

• Cosa il neonatologo dovrebbe sapere… oltre la cardiotocografia

Classificazione delle caratteristiche del fetal heart rate (FHR)

A cosa ci riferiamo quando parliamo di CTG?

• CTG fuori travaglio: non stress test

– CTG con lettura visuale vs CTG computerizzata

• CTG in travaglio

• CTG nel periodo espulsivo

Non stress test

Classificazione dei tracciati cardiotocografici

CTG in travaglio normale

CTG in travaglio anormale / patologico

CTGin travaglio sospetta/dubbia

Tracciato sospetto/dubbio ( tipo 2)

• un tracciato dubbio è correlato con acidosi fetale in una percentuale molto variabile dei casi in rapporto a

– Presenza o assenza di variabilità a breve termine

– Durata e la severità delle decelerazioni variabili

– Durata del tracciato dubbio

– Caratteristiche del tracciato precedente

– Condizioni fetali prima del travaglio

• Di fronte ad un tracciato peggiorativo l elemento cruciale è il tempo previsto per l’espletamento del parto

• Se presenza di decelerazioni ripetitive per periodi di 1 ora, BE scendeva di circa

• 1 mmol/l ogni 30 minuti • Feti con ipossia intraparto che dava esito ad

asfissia: riduzione di

• 1 mmol/L ogni 6 minuti

• Feti con asfissia severa : riduzione di

• 1 mmol/l ogni 3 minuti

Importanza di conoscere le condizioni di ossigenazione fetale precedenti

Importanza del fattore tempo nell espletamento del parto

Am J Obstet Gynecol. 1982 Sep 1;144(1):55-60

N= 121 GA > 37 weeks Scalp pH

Reduced variability =185 min

Variable decelerations = 145 min

Late decelerations =115 min

The time taken for acidosis to develop in 50% of infants is:

The validity of fetal heart rate monitoring during the second stage of labor

- Tipo 0: frequenza cardiaca stabile

- Tipo 1: decelerazioni ad ogni contrazione con mantenimento di una normale linea di base tra le contrazioni

- Tipo 2a: calo della baseline tra 90-120 bpm con decelerazioni durante la contrazione

- Tipo 2b:calo della baseline < 90 bpm con frequenti diminuzioni della variabilità

- Tipo 3: severa diminuzione della baseline associta a marcate accelerazioni durante le contrazioni

- Tipo 4: calo della baseline < 90 bpm ma che si verifica tardivamente, praticamente alla fine del travaglio.

Piquard, Obstet Gynecol 72;746,1988

La cardiotocografia nel periodo espulsivo

La CTG viene utilizzata nel monitoraggio di circa l’ 80% dei travagli La CTG in travaglio, al di fuori di condizioni di rischio, viene contestata in quanto:

• Aumento dei tagli cesarei e dei parti strumentali

• Non riduzione della mortalità perinatale e delle paralisi cerebrali

• Unico outcome significativamente migliorato: Riduzione di convulsioni neonatali

Alfirevic Z Cochrane Library 2006

Perchè nonostante il monitoraggio elettronico del travaglio gli esiti neonatali non sono migliorati?

1. Non corretta interpretazione dei tracciati

2. Non corretta identificazione del quadro clinico

3. Ritardo nel compiere scelte appropriate

4. Scarsa comunicazione tra i membri della equipe e difficolta organizzative

Five experienced obstetricians practising in different maternity hospitals were asked to analyse the 40 tracings individually, according to the International Federation of Gynaecology and Obstetrics guidelines. In a first round, clinicians were given no information on neonatal outcome. In a second round, carried out 2 months later, clinicians were asked to analyse the same tracings, but the order was randomly altered and information on the newborn’s arterial pH was provided. Clinicians were not informed of the purpose of the study or whether the tracings were the same.

Conclusions A knowledge of adverse neonatal outcome leads to a more severe classification of the intrapartum CTG, which derives mainly from the evaluation of decelerations and variability.

Quali altri metodi potrebbero consentire una minore variabilità nella interpretazione del tracciato e una piu corretta diagnosi di acidosi fetale ?

• pH sullo scalpo fetale

• STAN

• Analisi computerizzata della CTG in travaglio (PeriCalm, USA-Guardian,UK-Omniview-Sis Porto-Portogallo

Fetal scalp blood sampling

REVIEW ARTICLE

Fetal monitoring with computerised ST analysis during labor: a systematic review and meta-analysis

ANETTE SALMELIN1, © 2012 The Authors Acta Obstetricia et Gynecologica Scandinavica© 2012

Conclusions: There is not enough scientific evidence to conclude that computerised ST analysis reduces the incidence of metabolic acidosis. Cesarean sections and instrumental vaginal deliveries due to fetal distress or other indications are the same regardless of method, but STAN® reduces the number of instances where scalp blood sampling is required.

Una CTG patologica è sempre indicativa della necessità di un TC?

• Prognosi sul parto

– Tempi di espletamento dl TC urgente ( 30 minuti?...)

– Facilità chirurgica e tempistica di esecuzione di un taglio cesareo

– Parita e caratteristiche della gestante

– Fattori di rischio

– Possibilità di eseguire una diagnosi:

• perché questa CTG è così?

– Possibilità di manovre di “intrauterine resuscitation”

intrauterine resuscitation 1. maternal oxygen administration

2. blood or packed red blood cell administration

3. increasing intravenous hydration

4. position changes

5. discontinuing or decreasing oxytocin

6. administration of tocolytics

7. modification of maternal pushing efforts

8. amnioinfusion

Alcune condizioni acute e rare…..

–La tachisistolia- ruolo della rianimazione endouterina

–La bradicardia fetale severa la regola del 9

–La tachicardia fetale persistente-

Tachisistolia

Prom a termine - Induzione con prostaglandine

DISCONTINUING OR DECREASING OXYTOCIN

DEFINITIONS: >5 contractions in 10 minutes, individual contractions lasting longer than 2 minutes, contractions of normal duration within 1 minute of each other

temporary cessation of uterine blood flow, and thus oxygen delivery to the intervillous space.

Suggested Interventions for Excessive Uterine Activity

• Maternal repositioning • An IV fluid bolus of 500mL of lactated

Ringersolution • Removal of prostaglandin E2 insert • Decrease in oxytocin rate • Discontinuation of oxytocin • Careful evaluation to rule out placental

abruption • Administration of a tocolytic agent

pH drops 0.01 evry 1 min…. Steeper if abnormal trace prior the bradycardia

Prolonged Bradycardia (<80bpm for > 3 min) 3-6-9-12 minutes rule

• Exclude abruption, cord prolapse, scar rupture

– 3 min – decision

• Examine the clinical situation – IUGR, TMS with scanty fluid, IU infection, Post term & oligohydramnios, bleeding – 6min

• Check FHR prior to bradycardia – suspicious or abnormal – 6 min

• Low risk – No recovery by 9 min > decision for CS > To OT by 12 min > Delivery by 15 min

• In OT – Check FHR – if recovered – review clinical situation and decide

Pattern sinusoidale

h 14:20 TC D’EMERGENZA

Neonato 1890 gr

Apgar 1’= 3 intubato

Hb 2,9 Ht 9 %

TRASFUSIONE 55 cc GR concentrati:

Test di KLEIHAUER:

HbF 7% (v.n. < 1)

La medesima CTG in condizioni diverse….

• Epoca gestazionale

• Crescita fetale

Può il neonatologo accontentarsi di conoscere epoca gestazionale e crescita fetale?

Se feto con crescita non adeguata (IUGR/SGA)

Giles WB, Br J Obstet Gynaecol 1985;92:31–8

Increased impedance in the umbilical arteries becomes evident only when at least 60% of the placental vascular bed is obliterated

AEDF Normal

Growth Restriction

Computerized CTG

Uterine artery Doppler

Ductus venosus

MCA Doppler Umbilical artery Doppler

Biophysical prophyle

Dotto venoso

Arteria cerebrale media

Adattamento emodinamico fetale alla ipossia

Se feto pretermine

• Induzione della maturazione polmonare

• Indici infiammatori positivi (PCR VES GB)

• Corioamnionite

Gravidanza gemellare

• Corionicità

• se monocoriale

– TTTS 15%

TTTS

Stadio I-II

Stadio III

Stadio IV

TAPS? Importanza di usare lo stesso linguaggio

TAKE HOME MESSAGES

• La CTG in periodo dilatante presenta caratteristiche diverse dal periodo espulsivo

• La interpretazione della cardiotocografia è di per sé difficile ed estremamente soggettiva, con ampia variabilita di definizione inter e intraoperatore (capaci tutti di dire, dopo, che la CTG era patologica..)

• Non vi è consenso sull’ uso routinario di altre metodiche per valutare la possibile acidosi fetale

• La definizione di una CTG dubbia (spesso viene utilizzato il termine non rassicurante) o patologica non rappresenta una diagnosi e non indica sempre la necessita di un TC

TAKE HOME MESSAGES

• Il neonatologo deve essere informato di quale si pensa sia la diagnosi etiologica del tracciato patologico (es.anemia)

• È buona pratica clinica eseguire routinariamente la determinazione di pH e BE o lattati sul cordone dopo il parto

• Il neonatologo deve essere informato delle condizioni fetali prima del travaglio

• L’ostetrico deve essere informato delle condizioni del neonato e della sua gestione clinica

• Può il neonatologo accontentarsi di conoscere CTG epoca gestazionale e crescita fetale?

• Può l’ostetrico accontentarsi si sapere se il neonato è vivo?

“Close collaboration between these 2 specialties is essential to promote seamless care across the perinatal continuum and ensure the health of both mother and infant” (Brown et al., 2003; Ohlinger et al., 2003; 2006; Zabari et al., 2006)

“ Multidisciplinary team discussions improve decision-making about management of unborn infants with serious congenital anomalies” (Bijma et al., 2007)

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Survey in 91 unità neonatali intensive italiane (Trevisanuto et al., 2007): - 47,3% effettuano di routine incontri formali di discussione tra

professionisti dell’ostetricia e della neonatologia - 47,3% effettuano incontri formali tra neonatologo e genitori nei casi di

aumentato rischio di parto pre-termine.

Cochrane Effective Practice and Organization of Care Group:

- InterProfessional Education IPE interventions

- Practice based IPC interventions (Zwarenstein et al., Cochrane Database 2007; 2009)

Progetto P.O.N.T.E.-Ne.Os. Promuovere l’Organizzazione del Network Tra le Equipe di NEonatologia ed OStetricia