Il Grande Vecchio

Leo Nahon

Genova 20-21 Gennaio 2012

Older Jewish Mother

• “Volevo salutarti Leo,e dirti di non

affaticarti troppo perché ti ho visto un po‟

stanco , e ti ricordo che cominci ad avere

una certa età e quindi non puoi permetterti

di fare proprio tutto quello che sei abituato

a fare “

• (Mamma di Leo 92 anni,a Leo 63 anni.

• genn.2012)

A passage…

• But there is at least one group within the old who

possesses several characteristics that would mark

them off as an entity different from the rest of the

old. This is the oldest old, those who are 80 years

and over. They are economically unproductive,

socially isolated, psychologically insecure and

physically diseased and disabled. Their needs and

problems cannot be adequately and appropriately

met by the policy and programmes chalked out

with the young old in focus.

…to India

• The oldest old are the

fastest growing segment

of the older population. In

2006 they constituted 89.3

million, i.e., 13% of the 60

plus. By 2050, 393.63

million, i. e., 20% of the

old will be 80 years and

over. In Italy, Japan and

Switzerland, it is as high

as 37%.

Unless…

• Unless early measures are taken to

address to their problems and needs, the

world‟s oldest old may end up in great

agony and misery. This will be more so in

the developing countries where they will

account for 71% of the world‟s 80+ by

2050 and where care for the elderly is in a

low state in terms of both medical care

and economic security (the focus of the

colloquium).

Il nostro Capitale Sociale

• Il primo fondamentale mutamento

antropologico del moltiplicarsi (parola che

allude alla “fertilità “) dei grandi vecchi è

un mutamento anche simbolico : Il

capitale sociale complessivo si estende e

si rappresenta anche includendo fasce

(frammenti) di età fino a pochi decenni fa

impensabili. (“un governo gerontocratico

che dice largo ai giovani”)

Ultranovantenni Made in Italy

• 209.633 e' la presenza degli ultranovantenni nel

settentrione secondo i dati del censimento 2001

82.350 sono i grandi anziani delle zone centrali

della Penisola. Piu' di mille hanno oltre 100 anni

• 70.774 sono tra Campania, Puglia, Basilicata,

Calabria, e Molise. Ci sono 60 mila anziani tra i

90 ed i 94

• 35.613 sono invece nell'Italia insulare. L'Istat ha

contato solo 599 ultracentenari e 5mila anziani

tra i 95 ed i 99

Centenari Made in Italy

• al primo gennaio 2011, in Italia sono più

di 16.000 i centenari. In totale si contano

13.040 donne e solo 3.105 uomini. Gli

italiani con oltre 100 anni risiedono

sopratutto al Nord-Ovest (4.190), seguito

dal Centro (3.984) ed in fine dal Sud

(3.087). Altro dato interessante riguarda la

sproporzione delle vedove rispetto ai

vedovi: sono 3.832.237 le donne rimaste

senza marito contro i 722.104 uomini che

hanno perso la propria compagna.

Il Paradosso Epidemiologico

• “They are the fastest growing group in

most (western) countries” (SHARE)

• La popolazione (ultra) vecchia in Europa

ha assunto su di sé la variabile più tipica

della fascia tradizionalmente opposta nel

ciclo di vita: quella della natalità.

• “Nascono più vecchi che bambini..”

• E‟ come nel ciclo economico: si crea più

debito che sviluppo…

Come fu per la psichiatria…

• …Ma il debito può essere messo al

servizio dello sviluppo ?

• Questo è il problema della medicina, o

meglio della mentalità della medicina..

• L‟assunzione del grande vecchio come

paziente standard ma nel contempo

“speciale”, al centro dell‟interesse clinico e

della ricerca può creare nuovi paradigmi

scientifici in medicina, ma soprattutto di

civiltà nel corpo sociale

“Dead Man Walking” o “Life is

Wonderful”? • Il grande vecchio “sano” pone il problema

della terminalità in termini nuovi :

• Sappiamo che può morire domani, al di là

della malattia, per il puro fatto di essere

portatore dei suoi anni come sfida di un

limite teorico, e impariamo a confrontarci

sempre più spesso con una persona che

nell‟immaginario è il concessionario più

autorevole di una morte prossima.

VECCHIO CHE SOFFRE

Vecchia Furba …

Identità “Cronologiche”

• Salute e malattia, sanità e medicina

tendono a considerare equamente anche

la fascia di popolazione più vicina alla

morte. L‟esistenza di una specialità

dedicata forte,la geriatria, naturalizza e

legittima e rafforza il mondo dei diritti

dell‟anziano. Curiosamente come per la

pediatria e la ginecologia:specialità

dedicate non a malattie o organi specifici

ma a segmenti di popolazione.

In 1942 the Beveridge Report laid the

foundations of the „welfare state‟ and a

National Health Service (NHS). However, it

stated, „It is dangerous to be in any way lavish

to old age, until adequate provision has been

assured for all other vital needs‟…Working

with geriatricians is crucial in view of the

multiple and interlinked disorders of old

people, yet at times this has been erratic

The Development of Old Age Psychiatry in the UK

Claire Hilton and Tom Arie: Central and North West London NHS Foundation

Trust, Harrow, UK 2 University of Nottingham, Ageing and Disability Research

Unit, Nottingham, UK (2011)

..unfashonable sectors of care..

• Competition for resources is inevitable, so

long as resources are limited. The low

status of the aged, the perceived needs of

people of working age, and the common

misperception that young severely

mentally ill people are frequently

dangerous have generally resulted in

funding for services for younger people

disproportionately exceeding that for older

people.

Capacity UK

• A new Mental Capacity Act seeks to

provide a statutory frame- work to protect

vulnerable people who are not able to

make their own decisions . There is also

new legislation relating to „deprivation of

liberty‟, significantly affecting people with

dementia who lack capacity to decide on

their place of care, to determine whether

and how they can be confined to a care

home or hospital in their best interests.

Paradoxical Risk

• The new Equality Bill should prevent

discrimination in services on the basis of

chronological age . However, it also

carries the paradoxical risk that a separate

service for old people may be regarded as

discriminatory… and we must continue to

show that special services for an

inherently low status and thus usually

neglected group make for better care, and

to point to the reasons why.

Né iattura né onorificenza..

• C‟è (?) dunque un adeguamento

naturalistico all‟aumento anagrafico delle

fasce di popolazione ultraottantenni. Non è

più un onorificenza per l‟interessato/a ma

nemmeno una iattura (e nemmeno per il

suo/a anestesista..).

• In medicina l‟età anzianissima sembra

omologata a una delle altre variabili

cliniche e il cut-off in medicina è sempre

meno quantitativo

SHARE is coordinated centrally at the

Mannheim Research Institute for the

Economics of Aging (MEA), with

substantial central tasks in Italy and the

Netherlands. It is a collaborative effort of

more than 150 researchers worldwide

organized in multidisciplinary national

teams and cross-national working groups.

Quelli di SHARE

Germania,grande Madre…

Alone or Together ;Nord e Sud

Figli Anziani di Grandi Vecchi

Dipendenza/Competitività

• Nell‟assetto non-istituzionalizzato il

rapporto tra grande vecchio e parente

caregiver (soprattutto se figli) presenta un

crinale molto più sottile di quelle

caratteristiche di dipendenza che

contraddistinguono il rapporto fra

generazioni diverse, introducendo una più

marcata dimensione di competitività,o ,al

meglio, di solidarietà competitiva..

“Siamo entrambi vecchi”

La differenza generazionale in termini di

energia, iniziativa e anche salute si sente

proporzionalmente meno.

A volte “ il più giovane è il più vecchio”

perché sta entrando in vecchiaia, e ne

scopre le limitazioni proprio in quella fase,

in cui il suo congiunto diventa un oldest-

old.

Dopo i ….

• Figlio:“Dopo i sessantacinque

sarà sempre peggio…”

• Madre:

• “Dopo gli ottantacinque son

cominciate veramente le

difficoltà…”

Ciò che l‟EBM raramente coglie

• Le dimensioni più soggettive

dell‟invecchiare (persistenza dello schema

corporeo precedente e verifica del

deterioramento estetico , locomotore ,

viscerale ,cognitivo)

• Il terrore di entrare in un‟altra dimensione:

• Quella della vecchiaia come disabilità

Ciò che l‟EBM raramente coglie

• Le dimensioni immateriali del passaggio

del tempo:

• Il cambiamento del senso interno del

tempo

• Tutte le dimensioni non “misurabili” della

memoria ( l‟alone della reminescenza,i

“dreamy states” non patologici , la

capacità di reclutamento di facoltà

comunicative affioranti “ a sorpresa )

L‟Estraneità al Mondo

e l‟Assurdo

• Uno dei modi d‟ingresso nel mondo

depressivo è il sottile mutamento d‟identità

rispetto alle proprie coordinate precedenti

e la sensazione di estraneità al mondo

• “Se tento di afferrare questo io di cui

sono certo,se cerco di definirlo e

compendiarlo,esso non è più che acqua

che scorre tra le mie dita..” (A.Camus)

Molti si danno da Fare..(a parte

lo Spread,meglio i Greci..)

Maschi più Sani..

Variabili che influiscono

sull‟accesso alle cure

• Patologia

• Service Responsiveness

• La patologia psichiatrica, insieme all‟età è

intrinsecamante una limitazione di

accesso alle cure per (spesso) scarsa

consapevolezza di malattia

• …Altre volte è causa di Eccesso di

Accesso alle cure

Ancora Maschi Sani ..ma Svizzeri

Aspettative,eccome…

Sempre più vecchi e sempre

meno limitati…?

“Sto diventando più forte..”

Le Banche !

• il prestito vitalizio ipotecario è un

“finanziamento a medio e lungo termine

con capitalizzazione annuale di interessi e

spese, e rimborso integrale in unica

soluzione alla scadenza, assistito da

ipoteca di primo grado su immobili

residenziali, riservato a persone fisiche

con età superiore ai 65 anni compiuti.”

Occhio …!

• il prestito cresce con l‟età del richiedente e

va da un minimo di 20.000 Euro ad un

massimo di 350.000 Euro:

• 20% del valore dell‟immobile per i

settantenni

• 40% del valore dell‟immobile per gli

ottantenni

• 50% del valore dell‟immobile per i

novantenni.

World psychiatric association section of old age

psychiatry consensus statement on ethics and

capacity in older people with mental disorders

C. Katona et al. INTERNATIONAL JOURNAL OF GERIATRIC PSYCHIATRY Int J

Geriatr Psychiatry 2009; 24: 1319–1324.

WPA-WHO

• Most jurisdictions have legal frameworks

to protect people with impaired decision-

making ability. While separate definitions

for the terms „capacity‟ and „competence‟

have been proposed, in practice they are

often used interchangeably to mean

sufficient ability to make informed

decisions. Neither age nor a diagnosis of a

mental disorder is sufficient in itself to

determine lack of capacity.

Il Dilemma Contrattualistico

• Older people who are competent to make

decisions have the right to refuse treatment

which they believe would compromise their

quality of life. Individuals need to be given

adequate information in a suitable form about

the decision in question. The fact that a

person is making an unwise or seemingly

irrational decision (for example, by going

against medical advice) does not in itself

make the person incompetent.

Essere grandi vecchi rende più

protetti o più esposti ? • …upon all those involved in the care of

vulnerable elders to be vigilant for signs of

abuse and for carers to recognise that

carer stress may reduce their threshold for

perpetrating abuse. Abuse should never

be condoned whatever the mitigating

circumstances. What may not be con-

sidered abusive towards a healthy,

competent person….

Idealismo o Realismo ?

• People with limited capacity should be

allowed to make those decisions, which

they remain competent to make for

themselves. Substitute decision-making

should be invoked only as a last resort and

be limited to areas over which an

individual lacks capacity.

• The right to form

relationships, including

sexual relationships is a

fundamental human right

into which courts, family

and health and social care

professionals should not

interfere unless the

exercise of that right

involves abuse, neglect or

exploitation. The key aim

is to promote autonomy

and to ensure safety

within relationships.

(E‟idealismo?)

Repetita Iuvant

Dementia is a terminal illness. People with

dementia have similar end-of-life needs to

those with terminal cancer and should have

access to appropriate palliative care services.

People with dementia often receive suboptimal

end of life care. Cognitive and communication

problems make it more difficult to provide

appropriate palliative care which should

nevertheless be readily available.(WPA 2009)

Fuori dall‟ideologia,dentro la clinica

e..la spiritualità

• The spiritual dimension is integral to high

quality end of life care.

• Depression (which is potentially treatable)

should always be considered in older

people seeking euthanasia.

• (WPA Statement on Older Age 2009)

Depression, competence, and the right to

refuse lifesaving medical treatment

Am J Psychiatry 1994;151:971-978.

• CONCLUSIONS: Depression can be

diagnosed and treated in patients with

serious medical illness. But after

optimizing medical and psychiatric

treatment and determining that the patient

is competent to make medical decisions, it

may be appropriate to honor the patient's

desire to die (Il nuovo Doctors‟Dilemma)

Soggettività

Soggettività,Soggettività !

• Quel che sembra emergere non solo dalle

ricerche empiriche e scientifiche ma anche

dal percepito soggettivo del clinico è che

fino all‟entrata nella fraility syndrome ogni

anziano anche ultra ottantenne continua a

rimanere adeso alla propria identità

precedente, in una finestra cronologica

variabile dai trenta anni ai trenta giorni

precedenti…

“Vivere in contanti” (jankelevitch)

In altre parole il grande vecchio riesce a “far

sparire” o comunque non emergere la sua

età” fin quando è sano,come se usasse

una specie di carta di credito cronologica

in cui il saldo del tempo non si evidenzia..

La vecchiaia “liquida”

• ..Ma quando compare un evento di

malattia , i suoi anni si materializzano , ed

egli/ella entra in un regime di “liquidità” in

cui l‟elemento carenziale , la paucità, la

penuria si fanno d‟acchito più evidenti.

• Da quel momento tutti i suoi anni sono lì,

ammonticchiati sul suo cuscino…come

tante , povere monetine e non come quel

fascio di bigliettoni che fino a un momento

prima ella/egli credeva di aver accumulato

… Fare le valigie

L‟incontro psicogeriatrico può diventare

un modo alternativo di scandire il

tempo , sia quello passato,

rievocandolo, che quello che ancora

manca da percorrere..

• “Facciamo insieme le valigie..” è un

modo per aiutare l‟anziano-anziano : a

ritrovare le sue cose ,i suoi affetti e le

sue cognizioni , ordinarle e avviarsi….

Caso 1

• F:S Maschio 86 anni , affetto da sdr bipolare . Ricoverato a ottobre per Dist depressivo magg di grado lieve medio , riesce a “ottenere” un terapia AD sempre più cospicua , che si auto incrementa. Dopo tre mesi si presenta in psichiatria la sera per chidere un aiuto per dormire “magari anche una camomilla” . Viene convinto a restare perché in evidente stato di eccitaz maniacale.

Caso 1

• Emerge che da diverse settimane ha assunto

atteggiamenti di prodigalità ed espansività

grandiosa (ha dato un anticipo per una

maserati…sic, ha spesso invitato al ristorante

amici e conoscenti che non vedeva da decenni)

.

• La moglie riferisce che ha organizzato per la

giornata dopo la sera della camomila un

ricevimento per duecento persone per

festeggiare le loro nozze d‟oro…

Caso 1:Happiness is Expensive !

• …che però scoccheranno tra circa un

anno e mezzo !

• Richiesto di una valutazione sul fatto

risponde : e che c‟entra! e se muoio prima

non le posso festeggiare , allora le

festeggio adesso che sto bene..

• Mia moglie deve ringraziarmi che sono

così previdente…

Ma per il terapeuta …

• Anche per i terapeuti è un rovesciamento dell‟ottica : il fine terapeutico coincide con la possibilità di rintracciare ogni lacrima di vitalità in una situazione in cui spesso depressione e deficit cognitivi si sommano , e un modo per formulare l‟obbiettivo finale potrebbe essere “l‟acquisizione della capacità di vivere nella tardività.”

Finding the Key to Happy Aging: A Day

Reconstruction Study of Happiness G.M.

Oerlemans, Arnold B. Bakker,and Ruut

Veenhoven3

• Conclusions: The study extends

activity theory by demonstrating that

combining effortful activities with

restful activities leads to greater

happiness among older adults. Also,

personality traits such as extraversion

play a decisive role in the kind of

activities that contribute most to daily

happines

Per tutti..

•Happiness is respect

of own‟s proper

• limits….