Mauro Agnello

DG Welfare - Regione Lombardia

Il governo dell’assistenza primaria in Regione Lombardia

SITI - Milano, 17 Giugno 2016

Indice di vecchiaia(n. ≥ 65aa/n. < 15aa)

- 140% nel 2015 - 200% nel 2030

3,5 milioni di pazienti cronici(prevalenza in aumento)

75% del budget

FSR = 17 miliardi €+ 12%

+ 39%

+ 97%

+ 200%

POLIPATOLOGIA 2005-2013

2005

2013

Dinamica delle malattie croniche in RLVariazione della composizione della popolazione dei malati cronici

IL CAMBIAMENTO IN ATTO

OFFERTA

BISOGNO

REMUNERAZIONEA

PRESTAZIONE

REMUNERAZIONEPRESA

IN CARICO

APPROPRIATEZZA(PDTA)

ADEGUATEZZA(PAI)

Riduzione inappropriatezza

Aumento adeguatezza

Personalizzazione su bisogno del pz

• Basi dati (BDA)

• Sistemi Informativi (Flussi)

• Comportamenti prescrittivi• Percorsi individuali• Percorsi attesi• Scostamenti atteso/programmato/osservato

GOVERNO DELLA DOMANDA

…perché solo oggi?

CONOSCENZA APPROFONDITA E ‘STORICA’

Un percorso iniziato da tempo

Dote

CReG-POT

Libro Bianco

L.R. 23/2015

Indirizzi cronicità

DGR 4662/2015

Piano Socio Sanitario Regionale (PSSR)

Linee guida POAS

• ribadisce l’orientamento alla presa in carico della persona nel suo complesso nel rispetto della libera scelta..

• stabilisce la necessità di attivare, anche con progressiva e graduale messa a regime, modalità innovative di presa in carico del paziente cronico e fragile..

• e di organizzare una nuova modalità di presa in carico integrata dei bisogni del paziente cronico secondo un modello proattivo d’assistenza

• … in collegamento funzionale con le Unità Complesse di Cure Primarie

Legge Regionale 23 dell’11 Agosto 2015Evoluzione del sistema sociosanitario lombardo (SSL)…

Cure Primarie

• Indipendentemente dai modelli adottati, l’ambito delle Cure Primarie è oggetto di attenzione crescente in tutti i Sistemi Sanitari

Come mai?

• sistemi sanitari con “forti” sistemi di Cure Primarie si associano a una migliore salute della popolazione (+ efficacia)

• le Cure Primarie (a differenza di sistemi basati sull’assistenza specialistica) garantiscono una più equa distribuzione della salute nella popolazione (+equità)

• Più forti sono le Cure Primarie più bassi sono i costi (+ efficienza)

Ospedale

• L’ospedale è un luogo fisico riconoscibile

• Flusso di rendicontazione delle attività

• Dipendenti

• Équipe, team multidisclipinare

• Pagamento a prestazione

• Manca forte identificazione strutturale, a parte lo studio del MMG

• Assenza di un flusso informativo

• Liberi professionisti

• MMG autoreferenziale, autonomia professionale

• Quota capitaria

Cure Primarie

trad

izio

ne

IERI

OGGI

DOMANI

CONVERGENZA DI INNOVAZIONE E TRADIZIONE

• AFT• UCCP

• CReG• POT• PReSST

• AFT ( CReG ?)• UCCP (POT, PReSST?)• RETI• RICCA

• MMG• ASSOCIAZIONISMO

(in rete, gruppo, …)

INNOVAZIONE CURE PRIMARIE IN LOMBARDIA

Percorsi di governo clinico (2004)

Dote (2008)

CReG (2011)

POT (2014)

Cronicità = Territorio = Cure Primarie

CHI DEVE GOVERNARE LA CRONICITÀ?

è sempre vero?

HT non complicata

IHD CBVD

CHF

CVD

Mal

atti

e r

are

HIV

HC

V-H

BV

Epilessia

Parkinson

Demenze

RR-MS

*P-MS

L’EVOLUZIONE DELLE PRINCIPALI MALATTIE CRONICHE

CHF: Cardiac Heart FailureIHD: Ischaemic Heart DiseaseCBVD: Cerebrovascular DiseaseCVD: Cardiovascular DiseaseCOPD: Chronic Obstructuve Pulmonary DiseaseCRF: Chronic Respiratory FailureRR-MS: Relapsing-Remitting Multiple SclerosisP-MS: Progressive Multiple Sclerosis

H/CP

H/CP/SS

CPKD: Kidney DiseasesCRenF: Chronic Renal FailureESRD: End-Stage Renal Disease

HCV: Hepatitis-C VirusHBV: Hepatitis-B VirusHT: HyertensionAR: Artrite ReumatoideCTD: Connective Tissue Disease

GLI OBIETTIVI: presa in carico, qualità delle cure (= appropriatezza)integrazione ospedale-territorio e prossimità territoriale

prevenzione delle riacutizzazioni (= ricoveri ospedalieri), sostenibilità economica

4 MODELLI SPERIMENTALI

Cooperative MMG - CReG

Classificazione delle cronicità

Tariffe di presa in carico

Modello organizzativo

POT

Classificazione delle cronicità

Tariffe di presa in carico

Modello organizzativo

H CReG

Classificazione delle cronicità

Tariffe di presa in carico

Modello organizzativo

RSA Aperta

Classificazione delle cronicità

Tariffe di presa in carico

Modello organizzativo

I MODELLI SPERIMENTALI DI PRESA IN CURA DELLA CRONICITA’

Farmacie dei servizi

Classificazione

Algoritimi BDA modificati

‘Coding’ per la stratificazione del rischio

Grouper CReG

Creazione di un codice ‘parlante’ che identifica il livello di ‘rischio clinico’ di ciascun soggetto

Tariffazione a percorso

1. Classificazione e stratificazione della popolazione

2. Definizione delle voci di spesa del percorso

3. Modellizzazione della spesa media

4. Sistema di remunerazione e di condivisione del rischio

02

.0e-

044.

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46.

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4D

ens

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0 5000 10000 15000 20000 25000creg_costi

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1800

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model adaptive fit

STRUMENTI ORGANIZZATIVI: CENTRO SERVIZI

AREA CLINICA

AREA ORGANIZZATIVO-GESTIONALE

� E’ un documento digitale di supporto alla pianificazione delle cure/assistenza, sulla base della valutazione multidimensionale del bisogno, per la personalizzazione del PDTA

� Garantisce responsabilità clinico-organizzativa del gestore ed è strumento di empowerment del paziente

� E’ un veicolo di comunicazione nella Rete

� E’ utile per il monitoraggio, la verifica e il benchmarking

� E’ uno strumento per la remunerazione del percorso

Strumenti Organizzativi: Piano Assistenziale Individuale (PAI)

Presa in carico Continuità cure + Appropriatezza

+ Adeguatezza+ Compliance- Frammentazione

cure

+ Educazione alla salute

+ Qualità di sistema

BENEFICI ATTESI

Il Chronic Related Group (CReG) è un sistema di classificazionedella patologia cronica e relativa valorizzazione tariffaria, ideatoe sviluppato da Regione Lombardia, che rappresenta la sintesidelle risorse, economiche e professionali, necessarie aremunerare un organico percorso di cura, essenziale adassicurare i bisogni fondamentali (LEA) del cittadino affetto dapatologia cronica. È impostato sulla conoscenza anticipatadel bisogno, flessibile e non associato ad un tipo particola redi servizio o ad uno specifico erogatore.

ma/af 010314

Chronic Related Groups (CReG)

BresciaLodiMantovaPavia

Ambiti NO-CReG:

INSUBRIA

(Brescia)

(Pavia)

MONTAGNA

…dopo la L.R. 23/2015

….CReG in 6 ATS

TRE FASI

2013-2014 2015 2016 -

MESSA A PUNTO

STRUMENTI

(ambiti ex-ASL)• Milano

• Milano 2

• Como

• Lecco

• Bergamo

10 Cooperative

484 MMG

65.000 arruolati

5 NUOVI AMBITI ex-ASL

(oggi ATS)Milano-1

Monza e B.

Cremona

Sondrio

Varese

12 Cooperative

493 MMG Attesi ~ 80.000 nuovi

arruolati

NUOVI ARRUOLAMENTI

(nelle stesse ASL)

10 Cooperative

500 MMG

80.834 arruolati

Arruolati attesi 2016: ~ 160.000 pz. ~ 1.000 MMG-CReG (15% di tutti i MMG)

Outcome: utilizzo dei servizi

I risultati preliminari indicano una riduzione degliaccessi in PS e dei giorni di ricovero tra i pazienti gestitiin CReG nel periodo 2012-2013, rispetto agli altripazienti cronici

CReG: Risultati preliminari

2012-2013

Effectiveness analysis

0,96

0,92

0,99 0,98 0,960,99

0,85

All pts(ITT)

Enrolled(PP)

Notenrolled

All pts(ITT)

Enrolled(PP)

Notenrolled

Hospital admission Emergency departmentadmission

Ris

k R

atio

(9

5%

CI)

1

Matched for age, gender, CReG Category and number of chronic conditions,

number of hospital and emergency department admissions, total daily defined

dose (DDD) in the previous two years, and ASL

trad

izio

ne

IERI

OGGI

DOMANI

CONVERGENZA DI INNOVAZIONE E TRADIZIONE

• AFT• UCCP

• CReG• POT• PreST

• AFT ( CReG ?)• UCCP (POT, PreST?)• RETI• RICCA

• MMG• ASSOCIAZIONISMO

(in rete, gruppo, …)

DirezioneR.I.C.C.A.

Gestione operativa

Coordinamento e integrazione

PReSST e POT

Ambulatori specialistici

Servizio protesico

Reparti di ricovero (subacuti-area medica)Reparti di ricovero (subacuti-area medica)

Nuovi reti sanitarie (NRS)

Hospice/ Cure palliative

Farmacia dei servizi

Cure primarie MMG/AFT/UCCP/Cooperative CreGCure primarie MMG/AFT/UCCP/Cooperative CreG

Prevenzione e vaccinazioni

ADI/Misure Residenzialità leggeraADI/Misure innovative/RSA aperta/ Residenzialità leggera

RSA/CDI

RSD/CSS/CDD

Cure intermedie

Associazionismo

Servizi Sociali/Cabina Regia/Dip. Integrazione ATSServizi Sociali/Cabina Regia/Dip. Integrazione ATS

Rete integrata di continuità clinico-assistenziale (R.I.C.C.A.)

Sistemi Informativi

Centro Servizi

=USC/USS/PO/coordinamento

= integrazione con ATS

LEGENDA

= nodi extra-aziendali

= nodi aziendali

N.B.: La rappresentazione dei nodi e delle funzioni è puramente indicativa e non esaustiva

REGIONE LOMBARDIA - PIANI ORGANIZZAZIONE AZIENDALE STRATEGICI (2016)

Se ogni tanto non hai degli insuccessi, è segno che non stai

facendo nulla di davvero innovativo (Woody Allen)