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Protesi

aspetti valutativi medico-legali

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RIASSUNTOOBIETTIVI. Attraverso la revisione critica della più recente letteratura in tema di protesi ssa su pilastri naturali li autori discutono la uanti ca ione del danno

iolo ico permanente a carico de li ele-menti dentari utili ati come monconi protesici.

MATERIALI E METODI. Nei casi di riabili-ta ione protesica ssa di tipo tradi ionale la prepara ione de li elementi naturali c e un ono da pilastro con ura inevi-tabilmente una lesione irreversibile a ca-rico dei tessuti duri coronali riconosciuta nella prassi valutativa medico-le ale pur in assen a di speci ci valori tabellari. i che solitamente non viene tenuto in con-sidera ione invece la uota di danno biolo ico permanente conse uente alla necessaria riprepara ione dei monconi per una nuova riabilita ione protesica sia che si tratti di rinnovo futuro sia che si tratti del rifacimento di un manufatto rite-nuto incon ruo nei casi di responsabilit professionale. e siolo iche modi ca-

ioni dei tessuti di supporto parodontale del dente con pro ressiva esposi ione del mar ine protesico e del tessuto ra-dicolare o l esecu ione di un manufatto protesico con mar ini debordanti e pro li di emer en a incon rui impon ono al clinico di ripreparare il moncone prima della reali a ione del nuovo manufatto.

RISULTATI. La perdita di tessuto duro den-tale conse uente a ripetute limature pro-tesiche si correla a una pro ressiva ridu-ione delle dimensioni del moncone con

conse uente indebolimento dello stesso ed esposi ione a un ma iore rischio di frattura. Tale condi ione si ripercuote ine-vitabilmente sul rado di sopravviven a del corrispondente manufatto protesico che se non più ripetibile con le stesse ca-ratteristiche dovr essere sostituito con una protesi più estesa della precedente o addirittura con un altro tipo di protesi.

CONCLUSIONI. Il danno dentale che si con-creti a a se uito di ripetute limature pro-tesiche rende indispensabile unade uata

Ricevuto il 12 novembre 2012Accettato il19 febbraio 2013

*Autore di riferimentorancesca an ari

f. an ari tin.it

. an aria N. obiliob S. atapanoc

a Odontolo a forense libera professionista in Ravennab Asse nista di ricerca ipartimento di iscipline edico- hirur iche della omunica ione e del omportamento Se ione di Odontoiatria

Universit de li Studi di errarac rofessore associato ipartimento di iscipline edico- hirur iche della omunica ione e del omportamento Se ione di Odontoiatria Universit de li Studi di errara

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1. INTRODUZIONE

Il ricorso a valori tabellari nella valutazio-ne del danno biologico permanente per-segue l’obiettivo di rispettare la massima omogeneità e riproducibilità del giudizio valutativo a parità di diagnosi della me-nomazione, tenuto conto che per la me-nomazione non corrispondente a una precisa voce tabellare è talora possibile riferirsi per analogia a quelle dotate di caratteristiche anatomo-funzionali a essa paragonabili. Dal momento, però, che la metodologia di accertamento e valutazio-ne specialistica medico-legale del danno alla persona in ambito di responsabilità civile si fonda sul raffronto del presunto

danno con eventuali stati patologici pre-esistenti o sopravvenuti, l’uso corretto di tali valori, del tutto convenzionali e orientativi, richiede al valutatore capa-cità critica e di analisi. Trattandosi, in-fatti, di semplici indicazioni numeriche,

medico-legale diventa la motivazione espressa a supporto del giudizio valuta-

variabilità della componente percentua-lizzabile del danno, misurata sulle carat-teristiche individuali della persona lesa. L’ambito odontoiatrico evoca sovente dibattiti medico-legali in ragione del-la continua ricerca di un equo rapporto fra il carattere anatomo-funzionale delle

strutture anatomiche interessate e il ri--

mazione [1]. I valori tabellari relativi al danno dentale si riferiscono alla perdita dell’elemento naturale integro e sano, pertanto l’ampia variabilità individuale delle condizioni intraorali impone al va-

personalizzata, adeguatamente motivata. Nella valutazione del danno dentale assu-me rilievo lo stato anteriore della dentatura,

-no rispetto alla reale situazione clinica del soggetto, graduata in base alla preesistenza di lesioni cariose, parodontopatie e/o situa-zioni malocclusive che possono ridurre il valore del singolo elemento. Qualora, però,

personali a ione della valuta ione in corso di accertamento medico-le ale nali ata a individuare nella sua piene a lespressivi-t clinica della lesione e della conse uente menoma ione.

AROL IArotesi ssaorone sin oleonconi naturali

repara ione dentaleOdontoiatria le ale

ABSTRACTOBJECTIVES.

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MATERIALS AND METHODS. -

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RESULTS.-

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CONCLUSIONS.-

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KEY WORDS

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la presenza di un determinato elemento -

tale nel vicariarne altri, svolgendo quindi funzioni superiori a quelle che normalmen-te le competono, la sua importanza potreb-be risultare anche notevolmente aumentata rispetto ai valori tabellari proposti. Altro

-cazione della menomazione è rappresenta-to dalla possibilità di sostituire l’eventuale perdita dentale mediante riabilitazione pro-tesica, soluzione che, pur non reintegrando completamente le funzioni del dente dan-neggiato o perduto, consente comunque un recupero della capacità masticatoria, da

o rimovibile, su pilastri naturali o su im-

-za negativa che il manufatto può esercitare sugli elementi naturali presenti.

2. PREPARAZIONE PROTESICA E DANNO DENTALE

-

che, nel momento in cui sostituisce un

dente mancante mediante un elemen-to intermedio, esso deve sostenersi sui monconi di almeno due elementi dentari, sani o già sottoposti a precedente trat-

-zione strutturale viene alterata in modo permanente dal processo di limatura. Ciò

perdita di uno o più elementi dentari in seguito a evento traumatico, la prepara-zione degli elementi naturali che fungono

-ne irreversibile a carico dei tessuti duri coronali, espressione di un danno non rimediabile, in quanto menomazione ag-

Fig. 1a-d

di creare un adeguato contorno anatomico del margine protesico, nel rispetto dell’andamento dei tessuti duri e molli.

un manufatto protesico provvisorio su monconi adeguatamente ripreparati ha determinato la risoluzione del quadro

1a

1c 1d

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giuntiva rispetto al danno biologico che il manufatto protesico intende vicariare. Analogamente a quanto avviene per la perdita di tessuto dentale correlata all’e-secuzione di trattamento endodontico, la percentuale di danno biologico cor-rispondente alla rimozione di struttura

riscontro in valori tabellari, trova comun-que riconoscimento nella prassi valutati-va medico-legale quale quota di danno permanente residuo.

-lutativi merita il fatto che il manufatto protesico, al pari delle ricostruzioni coro-nali, abbia una durata limitata nel tempo, condizionata dalle caratteristiche mer-ceologiche del manufatto stesso e dalla qualità dei pilastri di appoggio, esposti a complicanze biologiche (carie, patologia pulpare, malattia parodontale) e/o com-plicanze tecniche (fratture radicolari, per-dita di ritenzione), per cui deve essere so-stituito anche più volte nell’arco della vita. La previsione del numero dei rinnovi del manufatto protesico in funzione dell’età del periziando, del tipo di riabilitazione e dei materiali utilizzati, alla ricerca di cri-

-dizzati, è oggetto di un costante e vivace

Non altrettanto indagati, invece, risulta-no gli aspetti valutativi della irreversibile perdita di tessuto dentale conseguente alla ripreparazione dei monconi dentari in occasione dei rinnovi futuri.

di supporto parodontale del dente, infat-ti, determinando una progressiva esposi-zione del margine protesico e del tessuto radicolare, impongono al clinico di ripre-parare i monconi prima della realizzazio-ne del nuovo manufatto, con l’obiettivo di creare un nuovo margine protesico, adattato alle diverse condizioni dei tes-

suti duri e molli. Pertanto, in occasione di ogni rinnovo del preesistente manu-

riduzione irreversibile di tessuto dentale coronale, che dovrà essere tenuta in con-siderazione nella valutazione complessi-va del danno permanente dentale. Una perdita irreversibile di tessuto dentale si concretizza anche in caso di sostituzione di manufatto protesico danneggiatosi a seguito di evento traumatico, per cui può rendersi necessaria la ripreparazione dei monconi in quanto la loro condizione cli-nica non consente l’adeguata esecuzione

manufatto protesico ritenuto incongruo in ambito di responsabilità professio-

sostituzione del manufatto riconosciuto incongruo, in quanto realizzato con mar-

incongrui, richiederà l’esecuzione di una

precedente limatura degli elementi pi-

massima accuratezza possibile in termini di chiusura marginale e di contorno ana-tomico del margine protesico mediante l’eliminazione di sottosquadri e/o alla correzione della conicità della prepara-zione. Già in odontoiatria conservativa è stato introdotto il concetto di progressi-vo indebolimento dell’elemento dentario a fronte della necessità di ripetere il re-stauro più volte nel corso della vita [6-8]. Le procedure tecniche preparatorie del restauro, infatti, comportano ogni vol-ta un’ulteriore riduzione dei tessuti duri dentari, con conseguente rischio di com-promissione della vitalità dell’elemento e con sempre minore possibilità di ade-sione e ritenzione delle stesse metodiche conservative, tanto da prevedere, oltre un certo numero di rifacimenti, il ricorso a riabilitazioni protesiche [9]. Analoga-

mente, la rimozione di tessuto duro den-tale conseguente alle ripetute limature protesiche, eventualmente aggravata dal-la perdita di tessuto dentario altrettanto irreversibile determinata dalla necessità di trattamento endodontico [10], si cor-rela a una progressiva riduzione delle di-mensioni del moncone con conseguente indebolimento dello stesso. Studi in vitro su elementi in resina sono

la quota di tessuto dentale rimossa nel rispetto della preparazione protesica ide-

in merito alla quantità di struttura den-tale rimossa in relazione al disegno della preparazione. Faccette in ceramica e ma-nufatti di tipo adesivo risultano essere le soluzioni riabilitative meno invasive, ri-muovendo all’incirca dal 3% al 30% della struttura dentale coronale in peso, men-

coronale viene rimosso quando i denti sono preparati per corone in ceramica in-

riportati esprimono, seppur in via solo teorica, quale sia l’entità del costo bio-logico correlato alla realizzazione di una

Nella pratica quotidiana, poi, criteri cli-nici guidati dalle varianti individuali – quali possono essere l’orientamento e la morfologia del dente e precedenti trat-tamenti odontoiatrici, tra cui la terapia endodontica, la rizotomia o rizectomia, e il ridotto livello dei tessuti parodonta-li di sostegno – possono condizionare il disegno della preparazione ideale, au-mentando la quota di tessuto dentale che deve essere rimossa. Merita, altresì, considerare che la rea-

naturali non è scevra da possibili com-plicanze ancorché progettata e realizzata

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indicano che la loro incidenza si attesta

riguarda le protesi tradizionali a ponte e intorno all’11% nel caso di corone singo-le. Ciò induce a ritenere che l’estensione del manufatto si correli con un maggio-re rischio di complicanze, incidendo sulla sua durata in senso inversamente proporzionale al numero degli elementi protesizzati [16,17]. Si aggiunga anche la considerazione che, in caso di ampie ria-

una preparazione dei monconi partico-larmente aggressiva, nel tentativo di au-mentare il loro parallelismo ed eliminare eventuali sottosquadri. In particolare, le complicanze cliniche più comuni che in-teressano le protesi tradizionali a ponte sono l’insorgenza di patologia cariosa (18% dei pilastri e 8% dei manufatti), la

necessità di un trattamento endodontico (11% dei pilastri e 8% dei manufatti) e la perdita di ritenzione (7% dei manufatti), la comparsa di malattia parodontale (4% dei manufatti), la frattura del dente (3% delle protesi). Nel caso di corone singo-le, le complicanze più frequenti sono la necessità di un trattamento endodon-tico (3%), la frattura del rivestimento ceramico (3%) e la perdita di ritenzione

-le suddette complicanze, quando tale da non compromettere di per sé la prognosi del moncone, ne comporta quantomeno un indebolimento. Pertanto, dal momen-to che già gli elementi naturali utilizzati quali pilastri protesici risultano esposti alle suddette complicanze, la loro ripre-parazione, riducendone ulteriormente la quota di struttura dentale, aumente-

rà di certo il rischio di tale esposizione, che sarà tanto maggiore quanto minore sarà la qualità della loro condizione ini-ziale per precedenti patologie e/o terapie odontoiatriche.

3. CONCLUSIONI

permanente a carico del pilastro protesi-co devono essere tenuti in considerazio-ne i seguenti aspetti, ciascuno dei quali agisce minando la funzione residua del

la lesione irreversibile a carico dei tessuti duri coronali conseguente alla limatura protesica degli elementi dentari utilizzati come pilastri;

l’ulteriore indebolimento della strut-tura dentale conseguente alle pre-

2a

2c 2d

Fig. 2a-d a) Manufatto protesico inadeguato in paziente sottoposto a trattamento chirurgico parodontale. La migrazione apicale dei tessuti parodontali, oltre ad avere evidenziato l’incongruità dei margini protesici, ha determinato l’esposizione del tessuto radicolare dei monconi. b) Alla rimozione del manufatto protesico si evidenzia il livello della precedente preparazione,

nuovo manufatto protesico

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ventivabili ripreparazioni protesiche successive.

Dal momento che i denti pilastro devono essere in grado di sostenere le forze oc-clusali masticatorie, addirittura aumen-tate rispetto alle condizioni normali in caso di funzione vicariante nei confron-ti degli elementi mancanti, l’entità della preparazione associata alle preesistenti condizioni dell’elemento dentale acqui-sta rilevanza nei confronti della resi-

altresì rilevante l’effetto sinergico di ag-gravamento indotto da eventuali preesi-stenze, quali per esempio la riduzione di tessuto dentale connessa al trattamento endodontico del moncone, il ridotto rap-porto corono-radicolare dell’elemento dentario sottoposto a terapia parodonta-le e/o la condizione di parziale edentulia, che potrebbero concretizzare un maggio-re valore percentuale a carico degli ele-menti dentari utilizzati quali pilastri per la riabilitazione, qualora gli stessi fossero ritenuti non più validi. L’esposizione a un maggiore rischio di frattura del moncone protesico si riper-cuote inevitabilmente non solo sul grado di sopravvivenza del corrispondente ma-nufatto, ma anche sulle sue possibilità di essere riprodotto con caratteristiche analoghe. La progressiva riduzione delle dimensioni del moncone protesico rende, infatti, altamente incerta la possibilità che lo stesso sia in grado di sostenere uno o più rifacimenti futuri del manufatto protesico. La perdita di uno o più pilastri può comportare la progettazione di una riabilitazione protesica più estesa rispet-to alla precedente o, addirittura, di di-versa topologia, ovvero quando possibile su pilastri implantari con conseguente maggiore esborso economico, altrimenti rimovibile, soluzione di certo meno con-fortevole per il paziente.

In conclusione, il danno dentale correlato

non trovare corrispondenza in una preci-sa voce tabellare, non può essere riferito secondo un criterio di analogia e giudizio di equivalenza a menomazioni dotate di caratteristiche anatomo-funzionali a essi paragonabili. Si rende, pertanto, indispen-sabile un’adeguata personalizzazione della valutazione in corso di accertamento me-

sua pienezza l’espressività clinica della le-sione e della conseguente menomazione.

NOTA DEGLI AUTORIParte del contenuto del presente lavoro

stato o etto di presenta ione al I on resso Interna ionale Dental Law and

Ethics tenutosi a Leuven el io dal 22 al 2 a osto 2012.

CONFLITTO DI INTERESSIGli autori dichiarano di non avere alcun con itto di interessi.

FINANZIAMENTI ALLO STUDIOGli autori dichiarano di non aver ricevuto

nan iamenti istitu ionali per il presente studio.

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