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Modulo 6

Il counselling vaccinale personalizzato: adolescenti, adulti, coppia, famiglie

italiane e straniere

Dott.ssa Paola BissoliCoordinatore Assistenti Sanitari - Azienda ULSS 6 Vicenza

Dott. Giorgio ConfortiPediatria di famiglia di Genova - Federazione Italiana Medici Pediatri (FIMP)

Prof. Antonino PerinoDirettore della Clinica Ostetrica e Ginecologica - Università degli studi di Palermo

Modulo 6

Strumenti di counsellingper la vaccinazione anti-HPV

Dott.ssa Paola BissoliCoordinatore Assistenti Sanitari

Azienda ULSS 6 Vicenza

Dott.ssa Paola Bissoli

Che cos’è il counselling

� È un intervento professionale di facilitazione che ha l’obiettivo di mobilitare le risorse e le capacità dell’utente (o dei suoi genitori in caso di minore) e di facilitare le sue decisioni riguardanti la sua salute (o quella dei suoi figli), senza sostituirsi a lui e senza imporre comportamenti insostenibili

� L’utente e la relazione professionista-famiglia diventano il focus, che fa sfumare la visione centrata prevalentemente sul professionista


Origini del counselling

� Le sue origini risalgono all’inizio del 1900 negli Stati Uniti, per definire l’attività di orientamento per la scelta scolastica e professionale, e in seguito per indicare l’intervento mirato allo sviluppo delle potenzialità globali dell’individuo

� In Europa si sviluppa alla fine degli anni Cinquanta come intervento di orientamento pedagogico e strumento di supporto nei servizi sociali e nel volontariato, ed è in questo periodo che nasce la figura professionale del counselor, fino ad arrivare all’apertura delle prime scuole di formazione di counselling professionale alla fine degli anni Settanta


Il counselling in ambito sanitario

� In questo ambito il counselling inizia a diffondersi all’inizio degli anni Novanta nei vari ambiti socio-sanitari: promozione della salute e prevenzione delle malattie, comunicazione della diagnosi, gestione dell’adattamento funzionale alla patologia, preparazione all’inabilità e alla morte, mentre è solo in tempi più recenti che il counselling diventa strumento nella pratica vaccinale


Counselling professionale e applicazione di competenze di base del counselling

Counselling professionale

� II counselor è un professionista che mediante ascolto, sostegno e orientamento aiuta a migliorare le relazioni; accompagna le persone in un percorso di consapevolezza, crescita e cambiamento

� Per esercitare la professione di counselor è richiesto un diploma triennale rilasciato da scuole di formazione in counselling accreditate da un’associazione di categoria

� Il counselor lavora con: persone, coppie, famiglie, gruppi e organizzazioni


Competenze di base del counselling in ambito sanitario

� Sono abilità che permettono all’operatore sanitario di condurre la relazione in modo professionale anche dal punto di vista del processo relazionale, oltre che da quello tecnico-scientifico

� Potenziano l’aspetto comunicativo-relazionale, dando la possibilità all’operatore di organizzare la relazione in modo strutturato, evitando interventi improvvisati

� L’utente deve sentire che stiamo dalla stessa parte della barricata, che l’obiettivo comune è la sua salute


Competenze di base del counselling sono

1. Conoscenza del fine dell’intervento di counselling

2. Applicazione dell’intervento strutturato nelle sue fasi

3. Conoscenza e applicazione delle abilità relazionali (ascolto attivo, empatia, autoconsapevolezza), fondamentali per creare e mantenere la relazione

4. Conoscenza e applicazione di abilità quali riassunto a specchio, delucidazione, capacità di indagine

5. Consapevolezza delle proprie qualità personali, del proprio stile comunicativo e dei propri tratti personali che potrebbero ostacolare la comunicazione

6. Disponibilità e capacità al lavoro di équipe e di rete

7. Gestione programmata del tempo


L’intervento di counselling

1. Fine dell’intervento di counselling

� Mobilitare le risorse dell’utente perché possa scegliere consapevolmente che cosa è meglio per lui

2. Applicazione dell’intervento strutturato nelle sue fasi

� Il processo di relazione viene diviso in tre parti (iniziale, intermedia, finale), che non vanno intese come rigide, ma si intrecciano l’una all’altra; la suddivisione funge da guida per l’operatore che conduce l’intervento, e la durata di ognuna varia secondo la situazione


Fase iniziale

� È la fase che dà l’impronta alla relazione. Sono importanti, quindi, la preparazione del setting esterno (il contesto spazio-temporale) e il setting interno (lo spazio interiore che il professionista mette a disposizione dell’utente) come basi per l’accoglienza

� Per prima cosa l’operatore deve conoscere che cosa il genitore sa di quell’argomento, che cosa fa o progetta di fare: in questo modo sarà più semplice utilizzare messaggi efficaci, personalizzandoli

� Per creare un cambiamento, il messaggio deve poter modificare le conoscenze, il quadro cognitivo del genitore; si devono, quindi, tenere presenti queste conoscenze e le risorse del genitore


Quadro cognitivo

Genitore Operatore

Spazio informativo

Quello che:� ha osservato� sa o pensa di sapere

Quello che:� pensa che la famiglia dovrebbe

sapere su quella questione specifica

Spazio dei comportamenti

Quello che:� fa abitualmente� vorrebbe fare� pensa di poter fare� non vuole fare o pensa di non

poter fare

Quello che:� pensa che la famiglia dovrebbe

fare


� Quindi l’operatore inizia ad ascoltare, come dicevamo utilizzando la tecnica dell’ascolto attivo

� Bisogna sempre domandare prima di dire ("mi dica quali sono le sue preoccupazioni…"), per capire come orientare l’intervento

L’ascolto attivo


Fase intermedia

� In questa fase è fondamentale mantenere la relazione e il rapporto di fiducia e individuare le priorità di intervento per arrivare all’obiettivo che va concordato con l’utente

� L’obiettivo condiviso può non essere lo scopo finale dell’intervento, ma quello che la persona sente di poter raggiungere in quel momento: una soluzione intermedia (nel nostro caso potrebbe essere quello di avere un altro colloquio, di dargli modo di ripensare a quanto discusso con noi e di riparlarne in seguito, di non "perdere" l’utente)


Fase finale

� In questa fase si riassume quello che è emerso durante il colloquio e quello che si è concordato, verificando che cosa l’altro abbia compreso, l’eventuale necessità di chiarimenti e la persistenza di preoccupazioni

� Se necessario, si concorda un altro incontro


3. Conoscenza e applicazione delle abilità relazionali: empatia

� È la capacità di comprendere lo stato d'animo e la situazione emotiva di un'altra persona, di vedere quindi il problema con gli occhi dell’altro e capire il suo punto di vista, sia razionale sia emotivo, e quindi le sue richieste e i suoi bisogni, comunicando all’altro questa comprensione. In pratica, si vede il problema come se si fosse l’altro, facendo però attenzione a non perdere il proprio ruolo, rischiando così di perdere l’obiettività necessaria per un intervento efficace

� In questo modo, si stabilisce con l’utente un’efficace relazione di fiducia


Autoconsapevolezza (1)

� Il professionista deve essere consapevole del proprio schema di riferimento culturale, delle proprie motivazioni, dei propri valori e pregiudizi, delle proprie percezioni ed emozioni

� È necessario che l’operatore entri in contatto con se stesso, per poter distinguere il proprio mondo da quello dell’altro

� Deve, inoltre, monitorare quanto avviene nel colloquio e conoscere i linguaggi non verbale e paraverbale attraverso i quali vengono trasmessi gli stati emotivi che includono il contenuto verbale di cui si sta parlando


Autoconsapevolezza (2)

� Ci si riferisce, quindi, al cosiddetto setting interno, alla disposizione all’ascolto, all’apertura a quella persona, in quel momento, in quel dato luogo, che favoriscono lo sviluppo del processo di aiuto

� Ci si deve approcciare con un atteggiamento non giudicante e non direttivo, ma accogliente e autorevole, sempre rispettoso dell’altro, delle sue risorse, della sua capacità di utilizzarle


Ascolto attivo: definizione

� L’ascolto non è il silenzio né l’accoglimento di quanto ci viene comunicato

� In particolare, l’ascolto attivo è una modalità di conduzione del colloquio che amplifica l'accoglienza di ciò che l’utente comunica

� Permette di condurre il colloquio mantenendolo su temi affrontabili in quel momento


4. Conoscenza e applicazione di altre abilità: riassunto a specchio

� Si riformula ciò che viene detto utilizzando le parole dell’utente, senza aggiungere nulla, ma sottolineando, e in parte riordinando, in modo strategico ciò che l’utente ha detto

� Viene dichiarato, in modo da creare attenzione, e si chiede in anticipo all’utente di completarlo o correggerlo, se necessario (ad es: ”Provo a riassumere le cose che ha detto…”, "Provo a vedere se ho capito bene quello che sta dicendo...")

� L’operatore può ottenere il consenso da parte dell’utente, che a sua volta ha la conferma di essere stato ascoltato; questo fa sì che l’utente sia disposto a esprimersi ulteriormente e a collaborare


Delucidazione

� È una tecnica che si applica verbalizzando quanto si coglie dal non verbale e dal paraverbale ("come lo dice"): "Dal tono delle sue parole mi pare di avvertire della preoccupazione…"

� Facilita l’utente nell’autocomprensione, nel mettere quindi in risalto i vissuti che accompagnano il contenuto verbale


Capacità di indagine

� È la capacità di scegliere il tipo di domanda più adeguata in base alla fase della relazione (domande aperte, chiuse o ipotetiche)

� Le domande aperte sono da preferire all’inizio del colloquio: lasciano ampia possibilità di risposta, incoraggiando l’esposizione di opinioni e pensieri ("che cosa ne pensa…")

� Le domande chiuse sono circoscritte, costringono a una sola risposta specifica, possono essere vissute come riduttive e disturbanti, però rendono più mirata la comunicazione

� Andrebbero comunque evitate le domande che iniziano con il perché, in quanto possono essere percepite come accusatorie, e il perché può essere sostituito dal "come": "Come mai mi sta affermando che…" ha un impatto diverso da: "Perché mi sta affermando che…"


Riassumendo, passaggi fondamentali delle tre fasi:

� Accoglienza

� Ascolto attivo

� Focalizzazione del problema emergente

� Identificazione dell’obiettivo condiviso, che può non corrispondere all’obiettivo iniziale dell’operatore

� Individuazione delle soluzioni alternative tra le quali la persona può scegliere quella più adeguata a sé in quel momento

� Riassunto di quanto emerso nell’intervento

� Verifica di ciò che la persona ha effettivamente compreso


Sondaggio 1

Le competenze di base del counselling in ambito sanitario (una risposta è sbagliata):

� Permettono di condurre la relazione in modo professionale

� Potenziano l’aspetto comunicativo-relazionale

� Permettono di organizzare la relazione in modo strutturato

� Centrano la relazione sul professionista esperto


Sondaggio 2

Ascolto attivo significa:

� Rimanere per quanto possibile in silenzio

� Accogliere quanto ci viene comunicato

� Condurre il colloquio amplificando ciò che l’utente comunica

� Giudicare quanto detto dal genitore/utente

Modulo 6

Corretto approccio con gli adolescenti,con le famiglie italiane e straniere

Dott. Giorgio Conforti Pediatria di famiglia di Genova

Federazione Italiana Medici Pediatri (FIMP)

Dott. Giorgio Conforti

� Ho intervistato una collega, pediatra di famiglia, che opera in un quartiere multietnico della mia città; ha assistiti di oltre 50 lingue diverse

� Ha ovviamente anche pazienti italiani e grande esperienza

Impariamo da chi forse ha un concetto più “naturale” di priorità in tema di salute? Le famiglie di immigrati


RISPOSTA

“Con gli extracomunitari l'unico problema che non esiste è quellodelle vaccinazioni: effettuano anche quelle a pagamento pur avendo problemi economici, perché le madri hanno memoria recente delle malattie per cui vacciniamo e ne hanno timore, al contrario delle madri italiane”

Come tua impressione, in generale, gli extracomunitari sono più "ligi" alle scadenze vaccinali in età pediatrica rispetto ai “nostrani”?


Sul vaccino anti-HPV alle ragazze di 11 anni, ti sembra che l'adesione delle extracomunitarie sia inferiore alle nostrane?

RISPOSTA

“Le ragazzine ecuadoriane generalmente, dopo la chiamata attiva, vanno direttamente in Asl, e le madri mi comunicano solo successivamente di aver effettuato la vaccinazione

Le madri nigeriane, albanesi e romene di solito mi chiedono informazioni prima di vaccinare e poi effettuano sempre la vaccinazione”


RISPOSTA

“Vedo i miei pazienti musulmani con regolarità nel I° anno di vita, poi difficilmente si presentano per i bilanci di salute, soprattutto nell'età adolescenziale, se non in caso di episodio acuto, quindi mi risulta difficile darti una risposta per quanto riguarda le ragazzine musulmane”

Incide la fede religiosa?


RISPOSTA

"In genere riesco a coinvolgere un parente o un'amica di cui si fidano, ma di solito non è necessario spiegare i benefici delle vaccinazioni –di cui sono ben consapevoli –, ma dare informazioni per prenotare al CUP oppure per spiegare dove devono andare”

La conoscenza della lingua e la sua comprensione da parte dei genitori senza dubbio facilitano il counselling, ma se non la capiscono come ti aiuti?


RISPOSTA

“Non mi è mai capitato che un genitore extracomunitario, anche tra quelli che parlano bene l'italiano, mettesse in discussione qualsiasi vaccinazione, anzi mi chiedono di fare "tutte i vaccini”, soprattutto quelli che non farebbero nel loro Paese. Attualmente, causa crisi, parecchie famiglie sono ritornate definitivamente nel loro Paese d'origine, soprattutto ecuadoriani, romeni e albanesi, e prima di partire hanno chiesto che controllassi lo statovaccinale“

Grazie, buon lavoro

Obiettori totali? O che vogliono fare solo le “obbligatorie”? O fare prima degli esami?


E per gli italiani “veraci”? I genitori

� Dedicare ascolto (far emergere i dubbi che certamente hanno già)

� Dedicare comprensione (non sminuire)

� Rispondere ai dubbi su:‒ sicurezza del vaccino

‒ efficacia

‒ malattie provocate da HPV


Se da vaccinare è una femmina

“Agganciare” una realtà assistenziale già nota ai genitori

� Chiedere alla mamma se esegue il PAP test e se è a conoscenzadel perché

� Spiegare che il PAP test è prevenzione secondaria (la malattia è già in atto, quali conseguenze, quali incertezze ciniche e coinvolgimento psicologico)

� Spiegare che il vaccino è prevenzione primaria

� Spiegare che non incide sui comportamenti nella sfera sessuale


Se da vaccinare è un maschio

� Spiegare l’epidemiologia dei tumori da HPV nel maschio

� Spiegare l’offerta vaccinale “di coppia” (ad es., vaccino anti-rosolia)

� Motivarli con l’aspetto solidaristico delle vaccinazioni


Coinvolgere gli adolescenti

� Puntare sulla conoscenza derivante dall’assistenza fatta fin dalla nascita

� Inserire le raccomandazioni vaccinali per HPV in un contesto più generale di prevenzione vaccinale (Dtp, meningococco) e non (stili di vita)

� Considerare un colloquio a tu per tu se necessario


Farli partecipare a campagne informative pubbliche


Sondaggio 3

È utile affrontare la motivazione “solidaristica” delle vaccinazioni?

� No, interessa solo la salute del singolo

� Può essere utile specie per certi vaccini

� È sempre utile

� Solo se ci fossero evidenze di letteratura


Sondaggio 4

Quali sono le più frequenti domande che i genitori pongono sul vaccino anti-HPV?

� Se è sicuro

� Se funziona

� Se si può rimandare

� Se non “basta” eseguire il PAP test

Modulo 6

Accettabilità del vaccino anti-HPV

Prof. Antonino PerinoDirettore della Clinica Ostetrica e Ginecologica

Università degli studi di Palermo

Prof. Antonino Perino

Nonostante gli ovvi benefici della vaccinazione…

Accettabilità del vaccino anti-HPV

Disponibilità del vaccino ≠accettazione automatica del vaccino


CounsellingRuolo del ginecologo (1)

� Diverso dall’”informazione” come atto formale unidirezionale che risponde a obblighi giuridici, deontologici e ha come obiettivo l’ottenimento del consenso per fini medico-legali

� Il counselling è volontario, bidirezionale e consiste nell’uso abile e strutturato della relazione con una compartecipazione al problema in vista di un obiettivo condiviso di miglioramento dello stato di salute

� Il counselling spinge nella direzione dell’empowerment del paziente rispettandone i valori, le risorse personali e la capacità di autodeterminazione in una logica di responsabilizzazione e collaborazione nella concezione promotiva della salute


CounsellingRuolo del ginecologo (2)

Nella comunicazione il ginecologo deve tenere conto di:

� l’HPV è la più frequente IST

� la storia naturale dell’infezione

� infezione da HPV non significa necessariamente malattia

� può avere latenza lunga (12 mesi o più)

� ricadute sul rapporto di coppia

� se infezione da HPV → diagnosi altre IST


L’infezione da HPV risente dei fattori di rischio tipici delle IST

Fattori di rischio IST

� Rapporti NON protetti da condom

� Numero di partner

� Partner nuovi e/o occasionali

� Tipo di rapporto

� Presenza di altre IST facilitanti (HSV, HIV…)


Prevalenza e incidenza dell’HPV negli USA

Statistiche USA

� Attualmente infetti circa 79 milioni

� Nuove infezioni/anno circa 14 milioni

� La maggior parte delle nuove infezioni si manifesta in giovane età (scuola media/superiore e università)

� L’HPV è l’infezione sessualmente trasmessa più comune. Tuttavia la maggior parte delle persone non si rende conto di essere entrata in contatto con il virus, almeno finché una donna non esegue un pap test che risulta positivo per l’HPV

Jemal et al. J Natl Cancer Inst 2013;105:175-201


Trasmissione durante i rapporti

Quasi il 50% degli studenti di scuola superiore ha già avuto un rapporto sessuale (pene-vagina)

� 1/3 degli studenti del 9° anno e 2/3 di quelli del 12° anno hanno già avuto un rapporto sessuale

� il 24% degli studenti dell’ultimo anno ha avuto rapporti sessuali con 4 o più partner

Circa il 50% degli individui entra in contatto con l’HPV entro 12 mesi dal primo rapporto sessuale

Jemal et al. J Natl Cancer Inst 2013;105:175-201; Winer et al. Am J Epidemiolog 2003;157:218-26


Impatto delle campagne educazionali sulla disponibilità a vaccinare i bambini

Davis et al. J Low Gen Tract Dis 2004;8(3):188-94

80

0

50

40

20

%

70

60

30

10

Prima Dopo

Non volevano vaccinare Indecisi Volevano vaccinare

23 22

55

20

5

75


Accettazione del vaccino: adolescenti

� La ricerca suggerisce che la risposta è favorevole

� Fattori importanti‒ Parere dei genitori

‒ Raccomandazioni dei medici curanti

‒ Spesso adolescenti e genitori ricercano un percorso di scelta condiviso in merito al vaccino anti-HPV


Perché il vaccino è necessario?

� "L’HPV è così diffuso che in pratica chiunque prima o poi sarà infettato. La maggior parte delle persone ancora non sa di essere già entrata in contatto con il virus"

� "Anche se tua figlia è decisa a non avere rapporti fino al matrimonio sarà ugualmente a rischio qualora il suo futuro marito avrà svolto una qualunque attività sessuale prima del matrimonio"

� “Circa 79 milioni di statunitensi sono infettati dall’HPV e ogni anno si registrano 14 milioni di nuove infezioni”


L’HPV deve preoccupare? (1)

� “L’HPV può causare diversi tipi di cancro: bocca, gola e ano sia nelle femmine sia nei maschi, ma anche ai genitali (cervice uterina, vagina e vulva nelle femmine, pene nei maschi)”

� "In Europa sono diagnosticati circa 30.500 casi di questi tipi di cancro all’anno, la maggior parte dei quali sarebbe prevenibile con il vaccino anti-HPV”

� “Esistono poi molte altre condizioni precancerose che richiedono un trattamento e che sono in grado di produrre conseguenze permanenti”


L’HPV deve preoccupare? (2)

� "Il vaccino anti-HPV è molto importante, perché previene il cancro"

� "Voglio che i tuoi figli siano protetti dal cancro"

� "Questo è il motivo per cui ti raccomando di fare in modo che i tuoi figli intraprendano al più presto le procedure vaccinali contro l’HPV”


Il vaccino anti-HPV è sicuro?

� "Questo vaccino non è una novità: il vaccino anti-HPV è stato sviluppato da tempo e si è dimostrato molto efficace e sicuro”

� “Il profilo di sicurezza del vaccino anti-HPV è simile a quelli anti-meningococcico e anti-difterite-tetano-pertosse”

� “Il vaccino anti-HPV è stato attentamente sviluppato da esperti del settore e la sua sicurezza è in costante monitoraggio”

� “Come in altri contesti è possibile che compaiano effetti collaterali, che tuttavia nella maggior parte dei casi sono di lieve entità e si esauriscono rapidamente: per lo più si tratta di dolore al braccio o arrossamenti”

� “Al vaccino anti-HPV non è correlato alcun effetto collaterale a lungo termine”


Perché vaccinare a 11 o 12 anni?

� "La vaccinazione viene eseguita ora perché ciò garantisce per i tuoi figli la miglior protezione possibile ben prima che intraprendano qualunque attività sessuale"

� “Le vaccinazioni vengono eseguite ben prima che si verifichi l’esposizione all’infezione, come per esempio nel caso del morbillo e delle altre vaccinazioni raccomandate di routine in età pediatrica”

� “Allo stesso modo, la vaccinazione anti-HPV è bene che venga eseguita ben prima di una possibile esposizione all’HPV”


Sottoporresti i tuoi figli alla vaccinazione anti-HPV

� “Ho vaccinato contro l’HPV mio/a figlio/a (o nipote/figlio di amici)”

� ”Nutro la massima fiducia sull’importanza di questo vaccino in grado di prevenire il cancro”

� “I massimi esperti in materia, quali i membri della Società Italiana di Ginecologia ed Ostetricia e quelli della Società Italiana di Pediatria, gli oncologi e l’Istituto Superiore di Sanità, sono tutti concordi sull’importanza della vaccinazione anti-HPV per i vostri figli”.


La vaccinazione anti-HPV in età adulta (1)

Perché vaccinare anche le donne tra i 25 e i 45 anni?

� Le donne >25 anni sono chiaramente a rischio di infezione da HPV, sebbene non sia chiara l’entità del rischio di lesioni precancerose e cancro associato all’infezione in tale fascia di età

� La prevalenza del DNA dell’HPV registra un secondo picco nelle donne in quarta e quinta decade

Munoz et al. Lancet 2009;373:1949-57

Prof. Antonino PerinoLuna et al. PLoS One 2013;8(12):e83431

La vaccinazione anti-HPV in età adulta (2)

� Gli studi clinici hanno dimostrato che il vaccino quadrivalente anti-HPV fornisce una protezione durevole nei confronti della neoplasia cervicale intraepiteliale e delle lesioni genitali esterne correlate ai tipi HPV 6/11/16/18 in donne di 24-45 anni

� Pertanto le donne >25 anni sessualmente attive potrebbero trarre beneficio dalla vaccinazione e dovrebbe essere consentito loro di scegliere su base individuale se vaccinarsi o meno

Prof. Antonino PerinoA. Giuliano et al n eng j med 364; 5 feb. 2011

Perché vaccinare gli uomini?

Il vaccino HPV4 previene le infezioni da HPV-6, 11, 16 e 18 e lo sviluppo delle lesioni genitali esterne correlate nei maschi dai 16 ai 26 anni.


Riassunto

L'HPV:

� ha un'elevata prevalenza

� spesso si azzera o diventa non misurabile

� i cancri associati all'HPV sono rari ma seri

Il vaccino anti-HPV è sicuro e altamente efficace:

� consente di proteggere gli adolescenti, sia le femmine sia i maschi

� può essere proposto anche alle donne in età adulta (24-45 anni)

Il vaccino non esclude la necessità di sottoporsi allo screening di routine per il carcinoma cervicale


Sondaggio 5

I condilomi acuminati:

� sono più frequenti nelle donne

� sono più frequenti negli uomini

� sono sempre associati al carcinoma anale

� sono sempre associati al carcinoma vulvare


Sondaggio 6

Il vaccino anti-HPV consigliato attualmente nell'uomo è:

� monovalente

� bivalente

� quadrivalente

� esavalente

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