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RONALDO ANTONIO MOLlNA PELAEZ

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UNIVERSIDAD DE SAN CARLOS DE GUATEMALA

FACULTAD DE CIENCIAS MEDICAS

MOLA HIDATIDIFORME y SU DIAGNOSTICO

POR ULTRASONIDO

TESISPRESENTADA A LA FACULTAD DE CIENCIAS MEDICAS

DE LA UNIVERSIDAD DE SAN CARLOS

POR

RONALDO ANTONIO MOLINA PELÁEZ

EN EL ACTO DE SU INVESTIDURA DE

MÉDICO Y CIRUJANO

GUATEMALA, MARZO DE 1974

PLAN DE TESIS

L-INTRODUOCION

H.-M OLA HIDATIDIFORMEa) Definiciónb) Etiología

c) Anatomía Patológicad) Manifestaciones Clínicase) Diagnóstico

f) Evolución

g) PronóBtico

h) Tratamiento.

IIL-ULTRASONIDO

a) Historiab) MétodoB

Osciloscopía-AOsciloscopía- BDoppler.

IV.-DIAGNOSTICO DE ~IOLAHIDATIDIFORMEPOR ULTRASONIDO

V.-MATERIALES Y METODOS

VL-RE8ULTADOS

VIL-CONCLUSIONES

VIIL- BIBLIOG RAFIA

-9-

'~

1.-1 N T R O D U e e ION

Ultrasonido, medio diagnóstico que aún está ensu infancia y cuyo desarrollo indudablemente se incre-menta a pasos agigantados, encuentra en la Obstetriciaun lugar especial.

La certeza de su diagnóstico no ha sido la únicacausa de su éxito sino el conjunto de sus cualidades,facilidad en el manejo, fácil interpretación, procedi-miento cómodo para el paciente, rápida obtención delos resultados y sobre todo, su inocuidad. Posible-mente este último factor es el que ha hecho que el tocó-logo se interese más por él, ya que puede usarlo sinningún temor en la mujer embarazada a.lIDen los tresprimeros meses que son los que provocan la mayoríade problemas y preocupaciones a la gestante. Es enese período cuando el tocólogo, siempre cauto al pre-servar la salud de esos dos seres que tiene en susmanos, tiene cierto temor en usar medicamentos y uti-lizar medios diagnósticos que le confirmen la patologíasospechada.

Las hemorragia~ del primer trimestre es uno delos problemas con que más tropieza el tocólogo y enla mayoría de los casos se ve obligado a utilizar méto-dos y medios diagnósticos que podrían ser perjudi-ciales tanto para la madre como para el producto.

La Mola Hidatidiforme, siendo uno de los proble-mas que se presentan en los primeros meses, puedeofrecer cuadros clínicos completamente atípicos que

-11-

pueden ser diferenciados, única y exclusivamente, pormedios catalogados como peligrosos.,

Es en estos casos cuando cl médico no debe titubearen elegir el ultrasonido" como ayuda diagnóstica.

do también el hecho de ser embarazos de hombres dife-rentes. Su asociación con procesos renales y degene-ración quística de los ovarios (23).

El objeto de este trabajo es demostrar la efecti-vidad del ultrasonido en el diagnóstico de Mola Hidati-diforme, haciendo una revisión de la literatura mun-dial y nacional al respecto; así también mostrar laexperiencia obtenida en el estudio de 27 casos de pa-cientes guatemaltecas sometidas a este procedimiento.

Por otro lado se le atribuye como caúsa a la malanutrición, ya que se ha demostrado que esta afecciónes más frecuente en mujeres en estas condiciones oniveles socio-económicos inferiores (11, 23).

n.-MOLA HIDA TIDIFORME

Otra teoría supone la existencia de lill mecanismode defensa local y otro general que impiden la degene-ración trofoblástica. Este mecanismo podría ser repre-sentado por ún elemento endócrino y/o inmunológico;la falla de este mecanismo podría ser la causa de lagran proliferación y de sus metástasis.

También se ha pensado que podría existir lill tras-torno vascular consistente en acodaduras u obliteracio-nes de las arterias vellositarias que provocarían un maldesarrollo del huevo (23, 26).

a) DEFINICION

Llamada también Mola Vesicular, Mola en Raci-mos, Mixoma Placentario. Es una degeneración quís-tica edema tosa de las vellosidades coriales que abarcala placenta y el resto del complejo ovular (1,26,21, 23).

Los quistes ováricos son producto de la reacciónluteínica de las células tecales y de la capa granulosaante el exagerado estímulo que significa la gran secre-ción gonadotrópica.

b) ETIOLOGIAe) ANATOMIA PATOLOGICA

Es desconocida y las teorías que tratan de expli-carIa son contradictorias; es discutible si sú origen esovular o materno.

Pese a que por definición se considera una dege-neración aún no se sabe si se trata de un proceso tumo-ral. La placenta muestra vesículas claras de tamañovariable, entre dos y tres milímetros, algunas hastatres centímetros. Entre dichas vesículas se encuen-tran restos de decídua' y coágulos sanguíneos organi-zados (203, 26). Las vesículas se hallan unidas portallos de vellosidades sin degenerar y cuando se sec-cionan resuma líquido albuminoso con mucina y salesorgánicas. Generalmente abarca todo el complejoovular constituyendo la mola total. Si no presenta

Dan respaldo a la primera hipótesis el hecho deque en un embarazo gemelar un huevo pueda encon-trarse con degeneración molar y el otro no.

Dan respaldo a la segunda hipótesis hechos talescomo el que se presenta más frecuentemente en muje-res de edad avanzada, así como también su repeticióny su transformación en corioepitelioma (12), existien-

-12- -13-

ninguna cavidad se denomina mola llena, pero enalgunas ocasiones preSenta una cavidad hueca estable-ciéndose entonces la mola hueca; en otras ocasionessólo una parte de la placenta es la que presenta la dege-neración, siendo una mola parcial. Cuando se tratade una mola total con embrión, éste generalmente mue-re, ya que las vellosidades son ineptas para llevar a cabola nutrición, desapar,eciendo posteriormente por auto-lísis. En muy raras ocasiones en que la placenta mues-tra degeneración parcial, puede mantenerse con vida,sin embargo, el feto tiende a atrofiarse.

Desde el punto de vista microscópico puede obser-varse lo siguiente (1, 11, 23) :

1

l

ni dad pueden ocasionalmente enviar metástasis a cere-bro, pulmones y otros órganos (23,7,12,24). Cuandoesto ocurre es de extremada gravedad, ya que no tien-den a matar por caquexia como lo hacen los cánceressino que pueden producir hemorragia y compresionesseveras. Es de hacer notar que si se extrae la MolaHidatidifonue, dichas metástasis cedlen espontánea-mente.

l.-Desaparición del estroma que es sustituído poruna masa gelatinosa en degeneración hidrópica(edema del estroma).

I

2.-En el epitelio: a)/ Proliferación a expensasde ambas capas trofoblásticas. b) Formaciónde vacuolas. /

3.-DesapariciónJotal o parcial de la arteria nu-tricia. /

/La proliferación epitelial puede ser variable, mu-

chas veces es tan intensa que es muy difícil de dife-renciarla de un coriocarcinoma. De cualquier maneralas lesiones sobrepasan la capa basal de la decidua.Con alguna frecuencia hay tendencia a invadir pareduterina y muchas veces la atraviesa produciéndosehemorragias y constituyendo el corioadenoma des-truens; ésta generalmente se presenta cuando hay granactividad trofoblástica.

En un 25 a 60% de las degeneraciones molaresse acompañan de quistes luteínicos bilaterales y es delconsenso general que dichos quistes se producen por elaumento e:x:agerado de las gonadotropinas coriónicassecretadas por el trofoblasto len proliferación (23, 11,7, 1). El hecho de que no se presentan en embarazoscorrientes se explica por el corto tiempo de la elevaciónde las gonadotropinas (23).

Experimentan regresión después de expulsada laMola Hidatidifonne o antes, ya que se ha demostra-do (27) que al llegar a la 20ava semana de gestación,la mola sufre ciertos cambios regresivos y por tantomenor capacidad para sintetizar Gonadotropinas co-riónicas.

d) MANIFESTACIONES CLINICAS

Pueden dividirse en dos (23):

l.-Dependientes del aumento morfológico

2.-Dependientes del aumento funcional.

-14-

Dependientes del a1Jmento morfológieo.-Aumentael útero exageradamente con relación al período deamenorrea. El fondo se halla a mayor altura, asítambién se observa un aumento marcado en sentidotransversal; el aumento antero-posterior es poco o seobserva un aplastamiento. La consistencia del cuerpo

-15-

Tanto la mola benigna como la invasora presen-tan una propiedad única en Patología y es el hecho deque conservando S)lScaracterísticas biológicas de benig-

es pastosa, no existensmovimientos ni latidos cardíacos.Al practicarse examen vaginal se palpa formación pre-coz del segmento inferior, además se encuentra dilatadoel cúelIo uterino. Muchas veces puede palparse tam-bién quistes luteínicos. El crecimiento exagerado delútero provoca desprendimiento del mismo de sus sitiosde inserción parietal lo que produce hemorragias con-tinuas e intermitentes. Generalmente se presentanentre el segundo y el quinto mes, su aspecto es líquidoy rojo semejando corrientemente un flujo acuoso;otras veces antes de la expulsión de la mola se expulsanlas vesículas característieas.

Dependientes del aumento ft¡ncional.-Como efec-to secundario a la hiperplasia velIositaria puede pre-sentarse hiperemesis gravídica o toxemia hipertensiva.Las pruebas para embarazo dependientes de las gona-dotropinas coriónicas son por lo general altamentepositivas, aunque muchas pueden cursar con nivelesligeramente altos o normales.

e) DIAGNOSTICO

Una de las características más comunes es la quecon mayor frecuencia pI1.oV.ocac.onfusión, ésta es lahem.orragia.

La mayoría de las veces hay pr.oblema diagnós-tic.o tratand.o de diferenciarIa c.on el abort.o simple .oembaraz.o ectópio.o (23, 7, 1). El tamañ.o exagerad.odel útero comparado con la edad gestacional tambiénpuede dar lugar a confusión con un embarazo gemelar,hidramnios, fet.o grande.

Esto se establecerá en base a signos clínicos.Hemorragia, aumento de volumen del útero, signosde gestosis y ausencia de movimient.os fetales así com.oruidos cardíacos.

-16-

I

l

Habitualmente se c.omprueba p.or el gran aument.ode las g.onadotropinas coriónicas, las cuales deb~n

. e va que es menos vana-hacerse senadas y en sangr , ol .ble en ésta que en la orina, dichas gonadotr?pmas se

t n también en el líquid.o céfal.o-raqmdeo, cosaencuen ra .

1 (11 1)<¡ue no ocurre en el embaraz.o norma, .

La radiografía contrai';tada se utiliza.' sien~o c?n-veniente asegurarse previamentep.or radlOgraÍla s~-

le de abdomen, que no existen s.ombras ,fetales (J?rm-~ipalmente tejid.o óseo) ; sin embarg.o, s.olo dt,p:es

de

1 15 a la 16ava semana de embaraz.o pue e emos-ae Iridad el esqueleto fetal en unatrfse co; g~:~:nj~nto, el fondo del Útero tiene q~era lOgra la

did.o al menoBhaBta tres centimetroB d~baJo~:fe~~~f::O para que dicha ~~~~~~~~~~gfc~ ~~f~w~~tenga val.or (5), el us.o.de

l~x

r el eBqueleto fetal dismi-mp leado para Vlsua Iza.

. .(22)men e . ,

1 deBarrolIo del embaraz.o .nuye en proporclon a

Los isótopos radioactivos inyectados Íl:t~ave~os~~t Ia madre pueden demoBtrar la eXlBenCia ,mene a

' d "n aumento mar-Mola Hid,atidiforme, obBervan ose ucado en la ra;dioactividad

(23).

Como rec';Irso diagnóBtico exiBte también la biopBiapor punción. \.

... ColB encontraron aument.o

VIlIanueva Gasca y . .b d 1.0esp erado en

d d' 01 urinario p.or arn a ee I?regnan Idecían M.ola Hidatidiforme Y

cuyospacIentes que pa, . oriónicas eran más eleva-valoreB d

Ie

go~a~oW~;~::ie~tes; así también la mayo-dos que e res o e \. , ba n la undécima semana y,

d las molas que cursa. . 1na e. . 'elevadas correspondIeron a as

~f:B~~~~~tr~:~~a~~~cialmente malignas (27).

Ultimamente se está usancl.o como medio diagn~s-tico el Ultras.onid.o, .objet.o de estudio de eBte trabaJo.

-17-

f) EVOLUCION estudios que c.omprueban el hecho de que mientrasmayor sea la proliferación del trofoblasto, mayor esla cantidad de complicaciones. Es interesante queexistan estadísticas referentes ,al post-aborto molar;Marger da 95% de incidencia de corioepitelioma des-pués de embarazo molar; Novak, el 39.2% (18).

,

Puede dividirse en d?s : Inmediata y Media ta (23).\

La inmediata generalmente es la expulsión espon-tánea. La evolución mediata comprende el cese de lahemorragia, desaparición de los quistes luteínicos, dis-minución de las gonadotropinas coriónicas hasta sudesaparición. ¡

h) TRATAMIENTOjl,fuchas veces pese a que aparentemente se han

expulsado las vesículas los niveles de gonadotropinaspersisten elevados; esto puede ser debido a la persis-tencia de algún foco implantado proflmdamente cn elendómetrio (endometritis sincitial), hasta el miometrio(miometritis sincitial). En otras ocasiones después dehaber expulsado las vesículas transcurren meses o añoscompletamente asintomáticos para que al cabo de ellosaparezcan nl1evamente signos y síntomas que muestrancl recrudecimiento de un tumor maligno, el coriocar-cinoma; muchas veces no existe período asintomáticosino que a continuación de la expulsión, los síntomas ysignos persisten.

Este consiste en provocar o dejar que espontá-neamente se expulsen las vesículas. La mayoría deautores están de acuerdo en que la mola debe ser expul-sada cuando se hace el diagnóstico y el método gene-ralmente usado es el empleo de ocitócicos. Si este pro-cedimiento fracasa se usarán otros corno la operacióncesárea, dejando corno último recurso ellegrado, ya quela pared del útero se encuentra sumamente adelgazada.Ellegrado estará indicado después de haber expulsadola mola, dejando varios días de por medio y así tratarde que la pared uterina adquiera un grosor aceptable.

g) PRONOSTICO

En vista de la gran incidencia de coriocarcinomaen mujeres de más de cuarenta años, está indicada lahisterectomía en caso de Mola Hidatidiforme, así tam-bién muchos están de acuerdo en usar fármacos can-cericidas antes y despl1és de evacuada. Puede usarsemetrotexate 25 mg. intramuscularmente durante unperíodo de cinco días o Actinomicina D-400 a 500 mi-crogramos diarios por cuatro o cinco días (7, 23).

La edad del paciente contribuye mucho a la for-mación de cariocarcinQma, ya que se ha comprobadoque hay proporción directa con ella (23, 11, 24, 12).

Desde el punto de vista embrionario, es decir,evaluando pronóstico del producto, es pésimo, ya quees fatal casi en el 100% (23, 11).

~18-

Toda mujer que haya padecido la afección debeser eontrolada durante un año por lo menos,; dicho con-trol se lleva a cabo cOl'l'ientemente con los niveles degonadotropinas coriónicas. Los niveles de esta hormo-na deberán bajar a lo normal en 60 días (23).

-19-

En el caso de la madre generahnente es benignoaunql1e como se expuso anteriormente depende en granparte de la edad, así como también se han efectuado

IIL-U LT R A S O NID O

a) H~STORIA"'

Ultrasanida, media diagnóstico que sin lugar a.

duda se está situanda en las primeras lugares camarecursa de las clínicas principalmente del tacólaga.

Ya hace más de un sigla que las primeras abserva-cianes sabre el ultrasonida se dieran a canacer; sinembarga, sus autares, J urine y Spallanzani, na pudie-ran imaginar el impacta que causarían añas después.Dichas estudios se iniciaran tratanda de descubrir larara particularidad de las murciélagas para padervolar en espacias reducidas y en campleta 'Oscuridad.En ese entances se dija que la nariz de estos animalesemitía andas especiales que al chacal' con las abstáculasque se encontraban en su camina eran reflejadas yluega captados par sus 'Orejas las cuales estaban espe-cialmente adaptadas para ella (9).

iJ

N a fue sina hasta en la primera guerra mundialque se le dió usa, tenienda coma finalidad la lacaliza-ción de submarinas alemanes (9).

En 1942 se hicieran varias publicacianes sin éxita,su 'Objetiva era delimitar estructuras cerebrales.

En las añas de 1955-56, Leksell publicó nuevas excperiencias tratanda de diagnasticar hemarragias intra-craneal es, tumores y dilatacianes ventriculares; lellamó ecaencefalagrafía.

iI

Ya se han repartada también varias trabajas enaftalmalagía, usándala para el diagnóstico de despren-dimienta de la retina, tumares y hemorragia; ha servidatambién para medir la langitud del eje óptica.

-20-

En 19.58 a. sea das añas después de laspublicacia-nes hechas sabre ecaencefalografía, se iniciaran lasestudios sabre la utilidad del Ultras anida en Obstetri-cia y Ginecalagía; éstas fueran cfectuadas par Danald.Fue el primera que diagnastieó precazmente el emba-raza por este métada al demostrar la presencia de unanilla blanco en el útera grávida, éste carrespondia ala balsa amniótica.

En Guatema1a, fue el Dr. De la Riva en 1969,quien dió a canacer el Ultrasanida; dichas trabajasse referían específicamente a su aplicación en ecoen-cefalografía.

En 1970 el Dr. Juan Carranza, asesar del presentetrabajo de tesis, en unión de varios médicos fundaronla Clínica de Ultrasonido en Guatemala, usanda la

-OsciloscQpía-I3, para explaración abdominal. Esemismo añoel-Dl'.García Salas, llevó a caba su trabajade tesis titulada: "Ecoencefalografía."

En el Primer Congreso de Ginecología y Obste-tricia, celebrado en 1971, se presentaran dos trabajossobre el UltI~asonida. "Aplicación del UltrasonidoDiagnóstico en la Obstetricia" del Dr. JUan Carranzay "Diagnóstico del 'Embarazo Molar por media delUltrasonido" (informe preliminar) del Dr. GarcíaSalas. En 1973, se publicaron varias tesis al respecto.

b) METODOS DE ULTRASONIDO

El Ultrasonido es un sonido en el rango de fre-cuencia desde 1.6 X lO' hasta 1.6 X 10'0 ciclos porsegundo y para ser transmitido se requiere un mediaadecuado, ya que no puede ser prapagado en el vacíoy no atraviesa gases (16). Se necesitan dos medios condiferentes características acústicas, siendo en su inter-fase donde se refleja (16, 12).

-21-

Sus ondas que son inaudibles se propagan en unhaz unidireccional sencillo de controlar.

Sendew falló al tratar de demostrar disturbios enla función ovárica y la fertilidad en animales de expe-rimcntación. No hubo abortos ni partos prematuros,no hubo malformaciones congénitas, ninguna anomalíafue encontrada en la segunda generación.

Bang, usando 2.25 megaciclos con intensidad de1.7 a 4.3 vVatts por centímetro cuadrado no demostródeformidades o disturbios en los núcleos de osificaciónde ratones. !

I

Lach, usando Ultras6nido pulsátil y continuo, du-rante 200 minutos, varihndo la intensidad entre 10mili vVaUs y 3 vVatts por centímetro cuadrado noencontró ningún cambio ~n los ovarios de conejas.'

Hankins y IV enist~ck, reportaron hemólisis ensangre fresca; esto sucedi'ó al usar 1 megaciclo sobre lasuperficie de la columna de sangre. N o sucedió estosi el Ultrasonido era colocado por debajo de la super-ficie.

La efectividad del U.ltrasonido está, pues, atada asólidos y flúidos y su éxito depende de un factor físi-co denominado impedancia acústica específica de lostejidos que se define como el producto de la densidadespecífica del tejido y la velocidad del sonido. En basea lo anterior, cuando se envía un haz no divergente deultrasonido al cuerpo humano, encontrllrá en el tra-yecto interfases con distinta impedancia reflejando unaparte de energía y dejando pasar el resto con unapotencia menor. Este mismo haz ya disminuído enpotencia repetirá el mismo proceso al encontrar nuevasinterfases hasta perder la energía o que ésta sea impo-sible de detectar. El eco es recibido por la superficiedel mismo cristal convirtiéndose nuevamente en ener-gía eléctrica, la cual es amplificada y reproducida enuna pantalla utilizando oscilografía de rayos catódi-cos (16, 12, 14). Es de hacer notar que la eleccióncorrecta del cristal con la característica de "Piezo-eléctrico" es muy importante, ya que de él dependela longitud de onda.

Hellman y Col., con un grupo de pacientes en elcual había mujeres gestantes en distintos períodos delembarazo y usando el Ultrasonido con un máximo deintensidad de 3 mili vVatts, encontJ.1ó que la incidenciad~ malf?rma~iones en los 1,114 pacientes fue de 2.7%,cIfra mas baJa que el material de control.

Las ondas ultrasónicas emitidas con fines diagnós-ticos son de potencia muy inferior a las utilizadas enfisioterapia o para destruir tejidos teniendo un ampliomargen de seguridad para la madre y el feto (2, 3).

Diversos estudios (16, 2) como los realizados porI-Iolmes y Howry, quienes estudiaron conejas emba-razadas, utilizando 2.5 megaciclos por segundo con unaintensidad mucho mayor que la usada para diagnóstico.No se observó ningún daño fetal o aborto. Andrewusó feto s de rana en sus estudios y el Ultrasonido pormás de veinticuatro horas con Una intensidad de 1.5milivatios por centímetro cuadrado. No observó nin-gún disturbio.

Su energía es puramente mecánica y sus efectosno tienen semejanza alguna con otras radiaciones usa-das en medicina como las radiaciones Roentgen (2, 20).

Las radiaciones sonoras ordinarias se propagan entodas direeciones, esto hace que la localización de losecos producidos sea imprecisa. Las ondas ultrasóni-cas se propagan unidireccionalmente y además el hazpuede ser exactamente controlado (2). La captacióny exhibición adecuada de los ecos permite hacer undiagnóstico por interferencia y no como podría creer-

-22- -23-

se, por la representaCión gráfica de la zona explorada.La frecuencia comúnmente usada varía entre 1.5 y 5megaciclos por segundo (2, 16).

Con fines diagnósticos se usan dos métodos oscilo-gráficos:

Este equipo, pues, produce imágenes bidimensio-nales, el estudio puede ser mantenido en el osciloscopioy además puede ser fotografiado.

1.-0sciloscopía-A o unidimensional.-Está cons-truído para transmitir el ultrasonido pulsátil en unasola dirección, pudiendo detectar objetos móviles o in-móviles. Estudia estructuras conocidas y puede medirdiámetros, cuya posición se conoce. De manera que seusa para detectar interfases simples que el3tén precisa-mente en ángulo recto con el haz incidente.

El voltaje causado por la energía del ultrasonidoes amplificada y dirigida hacia el osciloscopio dondepuede ser registrada como una deflexión vertical (2,16). La posición de cada deflexión de derecha a iz-quierda, indica el tiempo que toma el eco en llegar altransductor y por lo tanto señala la profundidad odistancia del punto de origen de dicho eco (2).

Los nuevos equipos están construídos para efec-tuar los dos tipos de estudio, A y B.

3.-Método Doppler.-En esta técnica se utilizael tan bien conocido principio Doppler utilizado enradar y su aplicación ha llegado a ser bastante simple,gracias al descubrimiento del transistor (16, 25).

\Su principio está basado en el hecho de que la fre-

cuencia de una onda cambia de acuerdo con la velo-cidad de movimiénto de la fuente de emisión o del

"receptor (16, 9, 20);~

El aparato transmite una señal continua y recibeuna señal eco con cambio en la frecuencia que es fun-ción de la superficie reflejante como por ejemplo:Corazón fetal, el sonido producido por los vasos arte-riales del feto, etc.

2.-0sciloscopía-B o bidinwnsional.-Transmitetambién ultrasonido pulsátil, pero en este método elfósforo del osciloscopio es bombardeado con energíasdiferentes, dando como resultado una modulación dela intensidad de la brillantez producida, apareciendocomo un punto luminoso.

DE

IV.-D I A G N O S TIC O

MOLA HIDA TIDIFORME

POR ULTRASONIDOEsta característica hace que los exámenes puedan

ser llevados a cabo desde cualquier ángulo y plano,dando una imagen bidimensional del nivel a través delcual el objeto investigador (PROB) está siendo mo-vido, luego es ploteado en el osciloscopio.

Este método se usa cuando hay una gran comple-jidad de planos y que requieren visualización desdediferentes ángulos como por ejemplo: útero, embarazo,tumores, ete.

El diagnóstico por este medio puede hacersecorrectamente debido a que las vesículas que se encuen-tran llenas de flúido, dejan pasar el ultrasonido enmejor forma, pues las ondas lo atroviesan sin encon-trar interfases, pudiéndose demostrar su pared poste-rior (2). La imagen ultrasónica muestra ecos carac-terísticos observando lo que los norteamericanos llaman"Snow-Storm. "

-24- -25-

Excepto un peq'ueño período entre la décima yduodécima semana de embarazo, la imagen desorgani-zada fetal puede dar lugar a confusiones; en fase pos-terior es suficientemente gráfica para un diagnósticodefinitivo (15) ofreciendo un método confiable, rápidoy seguro en el diagnóstico de Mola Hidatidiforme(16, 17).

Las pacientes fueron referidas de los hospitales:Roosevelt, General" San Juan de Dios ", Gineco-Obs-tetricia del IGSS y de médicos particulares. En todoslos casos se investigó diagnóstico ultrasonógráfico yfinal, además, edad de la paciente, embarazos previos,abortos anteriores, sintomatología de ingreso, diferen-cia entre edad estimada y edad calculada de embarazo,edad gestacional más frecliente para la presentaciónde los síntomas, impresión clínica de ingreso en losdiferentes hospitales, tratamiento impuesto.

Los ecos en el embarazo temprano, excepto durantela edad gestacional mencionada anteriormente, son dis-tinguibles rápidamente de aquellos producidos por unaMola Hidatidiforme (8). Por lo tanto uno de loslugares más útiles del ultrasonido en Obstetricia yGinecología está en la diferenciación entre embarazomolar y embarazo normal (25). El coeficiente parael diagnóstico de esta entidad patológica por ultraso-nido según Taylor y Col. es de 98.7% (25).

.~ El método ultrasonográfico empleado en todas laspac~entes fue el E-Sean. La técnica empleada fue lasiguÍente :

~Paciente-COlocada en decúbito dorsal con abdomen

y pelvis menor descubiertos. Con la mano se aplicasustancia hidrosoluble evitando la formación de capasde aire que podrían alterar el resultado, posteriormenteel aplicador del aparato se pone en contacto con la piely se inicia la exploración.

Esta ayuda diagnóstica, claro está, será objeto derefinamiento técnico con la ayuda de nuevos aparatosy sistemas, teniendo la firme convicción de qlie su cam-po sea más amplio en el futuro.

V.-M A TER 1 A L y METODOSTodo esto se lleva a cabo en un tranquilo cuarto

oscuro, permitiendo así una mejor apreciación de lapantalla. .

. Durante tres años la cantidad de pacientes queconsultó la Clínica de Ultrasonido, llegó a 549. Deellos, 50 pacientes que hacen el 9.1% fueron diagnos-ticados como Mola Hidatidiforme ultrasonográfica-mente.

Para medir los hallazgos se emplea una regla qlietiene una escala de reproducción de 1 :2, su longitud esde uno a doce centímetros y se aplica directamentesobre la pantalla. Para distancias menores se usa uncompás de puntos.

El material con que se llevó a cabo este trabajo,consistió en el análisis retrospectivo de todos aquelloscasos diagnostica:dos como tales por ultrasonido. Delos 50 pacientes, 27 se estudiaron a cabalidad, ya quela papelería correspondiente al número restante estabaincompleta o extraviada. .

.Al finalizar el procedimiento y siempre que el casolo amerite se toma una fotografía, utilizando una cá-mara Polaroid.

Todo el procedimiento se lleva acabo en diez oquince minutos.

"-26 ~ -27-

VI.-R E S U L T A D O S 3.-Motivo principal de consulta.-La sintomato-logía más frecuente fue hemorragia vagínal y aumentoexagerado del útero. Es de hacer notar la existenciade sintomatología acompañante, sin embargo, única-mente se tomó cn cuenta el motivo principal de laconsulta.

Los resultados fueron obtenidos en grupos y seexponen a continuación.

"

1.-Procedeneia de las pacientes vistas en la Clíni-ca de Ultrasonido para este estu.dio.-La mayoría delas pacientes fueron referidas del Hospital Roosevelt(51.8%). Se observó una mayor afluencia a la Clínicadurante el año 1973.

CUADRO NUMERO 3

Motivo principal de Consulta.CUADRO NUMERO 1

Procedencia de las pacientes vistas en la Clínicade Ultrasonido para este estudio.

1970 1971 1972 19732 7 1 4O O O 2O O 2 4

Hospital Roosevelt. . . . .Hospital General. . . . . .Gineco-Obstetricia (IGSS)Pacientes referidas pormédicos particulares. . . . 1

----10

4.-Embarazos anteriores.-La mayor incidenciase presentó en multíparas, considerando como tales alas pacientes con tres o más embarazos.

Total. . . . . . . . . 3

Motivo de Consulta. N' de Pacientes.Hemorragia vaginal. . .

"22

Aumento exagerado delabdomen. . . . . . . . . . .Dolor abdominal. . . . . . .

32

Total. . . . . . . . . . . . 27

2 2 O

9 5

2.-Eda4.-La edad de las pacientes osciló entre17 y 48 años, habiendo una mayor frecuencia entre lasque tenían 30 y 35 años.

CUADRO NUMERO 2Edad.

Edad en años. N' de paeientes.16-20. . . . . . . . . . . . 421-25. . . . . . . . . . . . 526-30. . . . . . . . . . . 631-35. . . . . . . . . . . 836-40. . . . . . . . . . . O41-45. . . . . . . . . . . . . 246-50. . . . . . . . . . . . . 2

Total. . . . . . . . . . . . 27

-28-

: 5.-Abortos antm'iores.-Solamente nueve pacien-tes tenían el antecedente de haber abortado. El 74%no tenían historia de aborto. Cuatro de ellas habíanabortado en una oportunidad.

CUADRO NUMERO 4Embarazos Anteriores.

Porcentaje.14.818.522.229.60.07.47.4

Paridad. N' de Pacientes.Primigestas. . . . . . . .. 4Secundigestas. . . . . . . .. 5l\Iultigestas. . . . . . . .. 18

Total. . . . . . . . . . . . 27

100.0

-29-

Porcentaje.81.4

11.17.4

100.0

Porcentaje.14.818.566.6

100.0

CUADRO NUMERO 5Abortos Anteriores.

N' de abortos. N' de pacielrtes.Ninguno. . . . . . . :' .. 20Uno. . . . . . . . . . . . . 4Dos. . . . . . . . . . .. 1Tres o más. . . . . . . . . . 2

Total. . . . . . . . . . . . 27

meses del embarazo. Es de hacer notar que no hubo'ninguna paciente, cuyo embarazo durara más de 25semanas.

Porcentaje.74.0

14.8

3.7

7.4

CUADRO NUMERO 7Edad gestacional más frecuente para la presentación

de los Síntomas.

Semanas. N' de pacientes.6-10. . . . . . . . . . . . 711-15. . . . . . . . . .. 1016-20. . . . . . . . . .. 721-25. . . . . . . . . . . . 3

100.0

6.-Diferencia, en sernanas de gestación entre edadcalculada y edad estima.da.-Este cómputo se llevó acabo, tomando en cuenta solamente 26 pacientes, yaqúe no fue posible obtener el dato referente a la alturauterina en Ul1a de ellas.

La mayoría de pacientes mostró una diferenciaque oscilaba entre 0-5 semanas; sin embargo, hay quehacer notar que en dos de ellas la edad estimada eramayor que la edad gestaeional calculada y en una ter-cera paciente ambas edades coincidían.

Porcentaje.25.937.025.911.1

8.-Impresión clínica de ingreso en los serviciosde emergencia. d.e los diferentes hospitales y en las clíni-das de médicos particulares.-Se encontró que la im-presión elínieit más frecuente fue amenaza de aborto.En 10 pacientes se tuvo impresión -de Mola Hidatidi-f¿'TUJey en uno de éstos, el diagnóstico final fue aborto.

CUADRO NUMERO 6Diferencia en semanas entre edad Calculada

y edad Estimada.

CUADRO NUMERO 8Impresión Clínica de Ingreso en los Serviciosde Emergencia en los diferentes Hospitalesy en las Clínicas de Médicos particulares.

7.-Edad gestacional más frecuente pa.ra la pre-sentación de los síntornas.-Para el efecto se tomó encuenta la fecha de la última menstruación (edad esti-mada). Se encontró que el 62% de las pacientes pre-sentó la sintomatología durante los primeros tres

Semanas. N' de pacientes.0-5.. . . . . . . . . . .. 126-10. . . . . . . . . .. 911-15. . . . . . . . . .. 5

Total. . . . . . . . . . . . 26

-30-

Porcentaje.46.134.619.2

Imp¡'csión clínica. N' de pacientcs.Amenaza de aborto. . . . .. 12Embarazo molar. . . . .. 10Embarazo ecoopieo. . . .. 1Placenta previa. . . . . . . 1Desprendimiento prematurode placenta normalmenteinserta e hidramnios agudo.Aborto frustrado. . . . . .Enfermedad péptiea yembarazo normal. . . . . .

100.011

1

Total. . . . . . . . . . . .

-31-

27

Porcentajc.44.437.0

3.73.7

3.73.7

3.7

100.0

9.-Diagnóstico de la Clínica de UltraBonido.-Delos cincuenta casos diagnosticados como Mala Hidati-diforme por ultrasonidQ, se obtuvo el 94% de efecti-vidad y anatomo-patolólPcamente fue confirmado un88.8% de las 27 pacientes tomadas en cucnta para elcstudio.

Los errores de diagnóstico fucron tres, dos deellos terminaron cn aborto y el otro en parto normal.E,s de hacerse notar que lUlO de los abortos no diag-nosticados por ultrasonido fue objeto de dicho estudio,cuando la edad gestacional se encontraba en la novenasemana; esto como se expuso anteriormente cuando se +-~describió la utilidad del ultrasonido en el diagnósticü---------de Mola Hidatidiforme, causa problemas en la identi-ficación de la imagen.

CUADRO NUMERO 9Diagnóstico de la Clínica de Ultrasonido. ,

N' de pacientes.Diagnóstico. . . . . . .. 24Diagnóstico equivocado. . . 3

Porcenta.ie.88.811.1

Total. . . . . . . . . . . . 27 100.0

10.-TTOtwmiento.-En 81.4% de las pacientes seutilizó el legrado. La aspiración únicamente se usóen tres pacientes. Previo allegrado todas las pacien-tes, menos una, fueron tratadas con ocitócicos.

La histerectomía no se utilizó en ninguna de laspacientes, la histerotomía se efectuó en cinco pacien-tes. A una paciente se le atendió Un parto normal.

-32-

.1

CUADRO NUMERO

Tratamiento.

N' de paeientes.Legrado. . . . . . . " 21Histerectomía. . . . . . . . OHisterotomía. . . . . . . . 5Atención de parto. . . . . . 1

Total. . . . . . . . . . . 27

10

Poreenta.ie.77.7

0.0

18.53.7

100.0

ILa indicación de histerotomía en las pacientes fue

~ tamaño exagerado de la degeneración.

-33-

\

VII.-C o N C L U S ION E S

l"-EI promedio de edad fue de 26 años, eneontrándoseuna mayor freeuencia entre los 30 y 35 años.

2'-Los motivos de consulta más frecuentes fueronhemorragia vaginal y aumento exagerado delútero.

3'-8e observó una mayor ineidencia en multíparas.

4'-La mayoría de paeientes no tenía historia de abor-tos anteriores.

5'-La difereneia de semanas de gestación entre AUy UR fue en su mayoría de O a 5 semanas.

..

6'-Pudo notarse que no en todos los casos la edadcaleulada es mayor que la estimada.

7'-Se observó una vez más que la sintomatología sepresenta ¡al final del tercer trimestre del embarazoo en los días cereanos al final del tercer mes.

S'-Pudo observarse un abuso de parte del personalmédico de las emergencias de los hospitales en

-34-

catalogar las hemorragias del primer trimestrecomo sintomatología de amenaza de aborto.

9'-El Ultrasonido diagnóstico es un método rápido,inócuo y con un alto poreentaje de certeza.

!Bn. RONALDO ANTONIO ]}fOLINA PELÁEZ.

i,II

I

IDn. JUAN CAnnANZA,,

Asesor. "IIII\ DR. HUMBERTO 1I10NTENEGRO,

Revisor.

DIl. CAHLOS Amv1ANDo SOTO,

Decano.

-35-

, -

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-40-