IDENTIFICAZIONE DEI PAZIENTI A RISCHIO DI MORTE CARDIACA IMPROVVISA Congresso AIAC - Basilicata...

IDENTIFICAZIONE DEI PAZIENTI IDENTIFICAZIONE DEI PAZIENTI A RISCHIO DI A RISCHIO DI

MORTE CARDIACA IMPROVVISAMORTE CARDIACA IMPROVVISA

Congresso AIAC - BasilicataCongresso AIAC - BasilicataCongresso AIAC - BasilicataCongresso AIAC - Basilicata

Dott. Angelo Rizzi

Per definizione non è possibile una

terapia della morte improvvisa (ad eccezione dell’intervento di emergenza)

Quindi le possibilità di ridurre il

fenomeno si basano solo su

interventi

identificativi e preventivi

Congresso AIAC - BasilicataCongresso AIAC - Basilicata

Dipartimento di Cardiologia - Matera

Displasia aritmogena del Ventricolo destro

Sindrome di Brugada

Cardiopatia ischemica

Cardiomiopatia dilatativa

Cardiomiopatia ipertrofica



16 ore 31 ore 3 giorni 16 ore 31 ore 3 giorni

7 giorni 14 giorni 10 mesi 7 giorni 14 giorni 10 mesi

Zone di attivazione lenta e disomogenea miocardio ibernato

Rimodellamento ventricolare scivolamento dei miociti

AA. VV. Atlante di card. ischemica



Alterazione sistemicaAlterazione sistemica

aree a conduzione lentaaree a conduzione lenta Ischemia-riperfusioneIschemia-riperfusione

alterazione potenziale di membranaalterazione potenziale di membrana

Stato metabolico, alterazioni elettroliticheStato metabolico, alterazioni elettrolitiche

Sistema neuro-ormonaleSistema neuro-ormonale

Tono neurovegetativoTono neurovegetativo

Alterazione regionaleAlterazione regionale

Disfunzione Disfunzione ventricolare sinistraventricolare sinistra

Modifica distribuzioneModifica distribuzionefibre nervosefibre nervose


Dipartimento di Cardiologia - MateraDipartimento di Cardiologia - Matera

Frazione di eiezione

Ischemia residua

Aritmie ventricolari

Variabilità della frequenza cardiaca

Riflesso barorecettivo

Potenziali tardivi ventricolari

Dispersione del QT

Alternanza onda T

Frazione di eiezione

Ischemia residua

Aritmie ventricolari

Variabilità della frequenza cardiaca

Riflesso barorecettivo

Potenziali tardivi ventricolari

Dispersione del QT

Alternanza onda T



E’ il maggiore fattore predittivo E’ il maggiore fattore predittivo di mortalità globale, da sola ha di mortalità globale, da sola ha un valore predittivo positivo un valore predittivo positivo del 25%; ma con funzione < del 25%; ma con funzione < 30% individua pz con alto 30% individua pz con alto rischio di MI (50% di mortalità rischio di MI (50% di mortalità a due anni)a due anni)

MADIT, AVID, CAB-PATCH, ecc.MADIT, AVID, CAB-PATCH, ecc.Congresso AIAC - BasilicataCongresso AIAC - Basilicata


La ridotta EF è di per sè La ridotta EF è di per sè espressioneespressione

di substrato aritmogeno ?di substrato aritmogeno ?

La ridotta EF è di per sè La ridotta EF è di per sè espressioneespressione

di substrato aritmogeno ?di substrato aritmogeno ? Congresso AIAC - BasilicataCongresso AIAC - Basilicata

Sebbene la disfunzione ventricolare sinistra

favorisca la genesi di circuiti di rientro, base di

tachiaritmie ventricolari sostenute, una estesa

area necrotica non costituisce di per sè un

substrato aritmogeno.

EF< 40% mortalità ventricolo



Quale protocollo di stimolazione ?Quale protocollo di stimolazione ? Quale protocollo di stimolazione ?Quale protocollo di stimolazione ?

Risposta specifica

TVS monomorfa o polimorfa o FV

Risposta specifica

TVS monomorfa riproducibile

Risposta aspecifica

TVS monomorfa o polimorfa o FV

molto aggressivomolto aggressivo

poco aggressivopoco aggressivo



3 anni dopo infarto del miocardio

morte improvvisa

8%8%

no TVS

no TVS

21%21%

si TV

S

si TV

S



SBRSBR studia il grado di bradicardia indotto studia il grado di bradicardia indotto dall’incremento pressorio e valuta la capacità del dall’incremento pressorio e valuta la capacità del vago di aumentare l’ effetto protettivo sul cuore.vago di aumentare l’ effetto protettivo sul cuore.

HRVHRV è l’oscillazione della fc rilevata, nell’unità di è l’oscillazione della fc rilevata, nell’unità di tempo, su una serie di battiti cardiaci consecutivi e tempo, su una serie di battiti cardiaci consecutivi e valuta la bilancia simpato-vagale di basevaluta la bilancia simpato-vagale di baseCongresso AIAC - BasilicataCongresso AIAC - Basilicata

HRV (HRV (aumentato tono simpaticoaumentato tono simpatico))mortemorte

improvvisaimprovvisa

si inietta epinefrina più incrementa intervallo RR per ogni mmHg di aumento PA più risposta è buona >3msec/mmHg


La metodica rileva segnali elettrici tra la fine del QRS e l’inizio del tratto ST

L’alternanza dell’onda T (misurata durante test da sforzo o pacing atriale) è una variazione dell’ampiezza della T da un battito all’altro, indica un’aumento della dispersione della ripolarizzazione e frazionamento del fronte d’onda di depolarizzazione presupposti per le tachiaritmie da rientro

I PTV sono considerati un marker di instabilità elettrica e sono il substrato aritmogeno di aritmie nelle zone di confine tra miocardio necrotico e sano


In definitiva ogni metodica esplora un In definitiva ogni metodica esplora un aspetto del problema.aspetto del problema.

SEF e i PTV SEF e i PTV evidenziano la evidenziano la presenza del presenza del circuitocircuito

Holter evidenzia la Holter evidenzia la presenza e l’entità presenza e l’entità del triggerdel trigger HRV, QTd, SBR HRV, QTd, SBR

il sistema nervoso il sistema nervoso autonomoautonomo

EF correla con tutti potenziandone EF correla con tutti potenziandone il valore predittivo positivoil valore predittivo positivo



L’identificazione del rischio di MI nel post L’identificazione del rischio di MI nel post infarto non può prescindere da un infarto non può prescindere da un inquadramento complessivo dei pz, dalla inquadramento complessivo dei pz, dalla valutazione e correzione dell’ischemia valutazione e correzione dell’ischemia residua e dalla determinazione della EF. residua e dalla determinazione della EF. Solo dopo il completamento di tali Solo dopo il completamento di tali valutazioni può essere utile l’esame dei valutazioni può essere utile l’esame dei singoli stratificatori, per verificare la singoli stratificatori, per verificare la possibilità dell’innesco di aritmie possibilità dell’innesco di aritmie potenzialmente fatali. potenzialmente fatali.



Lo scarso VPP dei vari stratificatori ne Lo scarso VPP dei vari stratificatori ne impone l’associazione con la EF che è di impone l’associazione con la EF che è di gran lunga anche da solo lo stratificatore gran lunga anche da solo lo stratificatore più importante.più importante.Tutto ciò fornisce indicazioni utili non solo Tutto ciò fornisce indicazioni utili non solo alla diagnosi ma anche alle successive alla diagnosi ma anche alle successive scelte terapeutiche, essenzialmente scelte terapeutiche, essenzialmente costituite dai costituite dai farmacifarmaci (beta bloccanti- (beta bloccanti-amiodarone), amiodarone), ablazioneablazione e e ICDICD..



R. Shakes

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