Giuliana Giuliani

Dirigente medico S.C. Medicina Legale e Gestione del Rischio

Azienda USL di Modena

Bologna, 25 maggio 2013

ICF e accertamento per il collocamento

mirato al lavoro delle persone con disabilità:

il ruolo del medico legale nell'esperienza

modenese

La normativa nazionale

(L.118/71) definisce:

MUTILATI e INVALIDI CIVILI i cittadini affetti da

minorazioni congenite o acquisite, anche a carattere

progressivo, compresi gli irregolari psichici per

oligofrenie di carattere organico o dismetabolico,

insufficienze mentali derivanti da difetti sensoriali o

funzionali, che abbiano subito una riduzione

permanente della capacità lavorativa non inferiore a

1/3 o, se minori di anni 18, che abbiano difficoltà

persistenti a svolgere i compiti e le funzioni proprie

della loro età.

La normativa nazionale

Questa è la norma capostipite che ancora detta

la definizione di invalido civile; da allora è stato

un fiorire di leggi, decreti e circolari atti ad

integrare/sviluppare lo scheletro normativo

orginario che, nella pratica quotidiana, hanno

reso incredibilmente complicata una materia che

per essere applicata costituisce un vero

“percorso ad ostacoli” per le persone con

disabilità e per le loro famiglie.

Ai fini della valutazione dell'invalidità

le tabelle tuttora di riferimento...

Decreto Ministeriale 5 febbraio 1992

Applicazione della nuova tabella indicativa delle percentuali

d'invalidità per le minorazioni e malattie invalidanti”

“ ...danno funzionale permanente è riferito alla... capacità

lavorativa generica con possibilità di variazioni in più del

valore base, non superiori a 5% nel caso in cui vi sia

anche incidenza sulle occupazioni confacenti alle attitudini

del soggetto (c.d. semispecifica) e sulla capacità

lavorativa specifica...”.

La normativa nazionale

Ripercorrendo brevemente la normativa

vigente in tema di invalidità civile ci si rende

subito conto che il sistema tabellare

attualmente in vigore risulta sempre più

soggetto all'usura cronologica dei valori

percentuali ivi contemplati per le singole

patologie nonchè arretrato rispetto

all'evoluzione ed ai progressi della scienza

medica.

Così ad esempio varie patologie, (si pensi ad es.

disturbi diagnosticati nell'infanzia, o alle

patologie psichiatriche, o più semplicemente

alla cefalea, il più comune disturbo del sistema

nervoso), non sono neppure menzionate e non

esistono strumenti valutativi neppure in via

analogica. Al di là del caso specifico, come

rispondere alle necessità di tutti coloro che sono

affetti da patologie così dette “orfane”, ovvero

non previste dal sistema tabellare attuale, e per

le quali esistono difficoltà valutative anche per

analogia?

L'orientamento nazionale

Decreto anticrisi(art 20 D.L. n. 70, 1.7.09, convertito in L. 3.8.09 n. 102)

•a decorrere dal 1 gennaio 2010 le commissioni

mediche delle Aziende USL sono integrate da un

medico INPS quale componente effettivo;

•presentazione telematica della domanda;

•è stata istituita una Commissione che ha avuto il

compito di aggiornare le tabelle indicative delle

percentuali di invalidità civile che risalgono al D.M. del

Ministero della Sanità del 5 febbraio 1992.

LA TUTELA DEI DIRITTI

La Convenzione delle Nazioni Unite sui diritti delle

persone con disabilità, approvata nel 2006,

prendendo atto proprio della necessità di superare

barriere, ostacoli e pregiudizi che limitano la

partecipazione sociale delle persone con disabilità,

definisce la necessità di politiche nuove che tutelino i

diritti delle persone con disabilità.

La Classificazione Internazionale del Funzionamento,

della Disabilità e della Salute (ICF)

dell’Organizzazione Mondiale della sanità (OMS)

fornisce, invece, il modello concettuale per

rappresentare il funzionamento e la disabilità,

individuando anche una terminologia per la

descrizione di tali condizioni.

Ci si è resi conto che......la valutazione dei soli requisiti sanitari, fondamento

del sistema tabellare, è ormai superata; spesso

infatti è impossibile scindere le condizioni di salute

dagli aspetti sociali. La valutazione dei bisogni

sociosanitari è insita nei principi di equità e

universalità che caratterizzano il sistema pubblico

di assistenza

Necessità di un approccio globale e

complessivo e di una valutazione

multidimensionale della persona con

disabilità!

L.R. 19 febbraio 2008, n.4“Disciplina degli accertamenti della disabilità.

Ulteriori misure di semplificazione ed altre

disposizioni in materia sanitaria e sociale”

“...per disabilità di intende lo stato di invalidità, cecità e

sordità civile, la condizione di handicap di cui alla L. 5

febbraio 1992, n.104 (Legge quadro per l'assistenza,

l'integrazione sociale e i diritti delle persone

handicappate), la condizione per il collocamento

mirato al lavoro ai sensi della L. 12 marzo 1999, n.68

(Norme per il diritto al lavoro dei disabili) e la

condizione per l'integrazione scolastica ai sensi del

decreto del Presidente del Consiglio dei Ministri 23

febbraio 2006, n.185...”

Con la L.R. 4/2008 la RER...

Propone una strategia di politica socio-sanitaria che miraad innovare l'approccio alle persone con disabilità perquanto riguarda

l'ottica valutativa l'accertamento

Recependo le indicazioni fornite dall'OMS con laclassificazione dell'ICF, l'ottica valutativa non è più quelladel mero accertamento del tipo e dell'entità dellemenomazioni conseguenti alle patologie riscontrate, maquella di una medicina sociale tesa ad evidenziare ibisogni delle singole persone al fine di individuare lepossibili soluzioni ed i servizi da erogare così da mirare alfunzionamento delle persone.

Con l’applicazione della LR 4/2008 si era avuto il

vantaggio di semplificare l’iter:

domanda unica e contestuale, come chiave di

accesso a tutti i percorsi e al progetto di vita

individualizzato della persona con disabilità, cioè

come tappa della sua presa in carico.

Il modello di domanda era accessibile da tutti i

reparti ospedalieri, i servizi territoriali sanitari e

sociali e anche da internet. Ugualmente la

certificazione era di competenza di qualsiasi medico

avesse in cura/prendesse in cura la persona (quindi

anche i medici ospedalieri)

Commissione integrata finalizzata ad

una valutazione multidimensionale

COMMISSIONE

INTEGRATA

Presidente, Spec. medico-

legale

Specialista della patologia

prevalente

Operatore sociale

Medico in rappresentanza

delle Associazioni di

categoria

Medico del lavoro (L.68/99)

VALUTAZIONE

INTEGRATA

• Approccio globale al

paziente

• Personalizzazione

dell'intervento

(delibera validamente in

presenza del Presidente

e 2 componenti)

Il risultato complessivo

- umanizzazione dell’assetto valutativo:

Commissioni di accertamento delle AUSL

semplificate;

Valutazione più adeguata e una razionalizzazione del

sistema globalmente inteso, riducendo la molteplicità di

accertamenti e valutazioni da parte di organi diversi

della stessa Azienda U.S.L. (si erano create sinergie

con le NPIA, con le UVM (ex UVG, UVAR, UVH, ecc.)

e con le oncologie)

- diffondere modalità valutative integrate, modulate

sull’ICF (in forma semplificata), da completare a

breve con l’aggiunta della codifica ICD-X della

diagnosi (già possibile per le NPIA e i SERT-CA).

Così L'Azienda USL di Modena,

nell'anno 2008-2009, ha

partecipato ad un progetto

sperimentale finanziato da

Ministero della Salute e della

Solidarietà Sociale di messa a

punto di protocolli di valutazione

della disabilità basati sul modello

biopsico-sociale e la struttura

descrittiva della classificazione

ICF.

ICF

La Classificazione ICF pone al centro laqualità della vita delle persone affette dauna patologia, come convivono con la lorocondizione e come sia possibile migliorarla;l'ICF correla lo stato di salute conl'ambiente tanto da definire la disabilitàcome una condizione di salute in unambiente sfavorevole.

ICF(modello bio-psico-sociale della disabilità)

ICF

E' un modello unitario, multidimensionale e

interattivo, detto bio-psico-sociale, che considera

funzionamento e disabilità come nozioni

complesse, scomposte nelle tre dimensioni di

Funzioni e Strutture corporee, capacità delle

persone nelle Attività e Partecipazione

pienamente contestualizzata. Concettualizza tali

fenomeni come il risultato dell’interazione fra una

condizione di salute (malattia, disturbi) e i fattori

ambientali, superando le contrapposizioni fra i

modelli tradizionali di carattere esclusivamente

“medico” o “sociale” di valutazione della disabilità.

Ma cosa vuol dire valutare

le persone secondo la

normativa vigente o

applicare l'ICF?

A fini esemplificativi

si riportano 2 casi

I casi clinici si ispirano a casi reali ma i dati

personali dichiarati sono stati modificati

Marco, 43 anni Isabella, 45 anni

disoccupato impiegata

affetti da epatite cronica HCV correlata, HIV positivi

accedono al ns. Servizio per domanda di disabilità (invalidità civile+ L.104/92 + collocamento mirato al

lavoro ex L.68/1999)

In esito all'accertamento, sulla base

della normativa nazionale

entrambi ottengono il riconoscimento di una

riduzione permanente della capacità lavorativa

pari al 75%;

entrambi ottengono il riconoscimento della

condizione di handicap ai sensi del'art. 3,

comma 1.

Quanto all'accertamento finalizzato al

collocamento al lavoro (L68/99)

di rilevante...

Isabella: la Commissione esprime un giudizio di

compatibilità, senza limitazioni, per l'attività

attualmente svolta.

Marco: la Commissione evidenzia la necessità

di un percorso terapeutico-riabilitativo finalizzato

al reinserimento nel mondo del lavoro con

indicazione del servizio di mediazione.

Tali riconoscimenti danno diritto a:

Marco:

iscrizione alle listeper il collocamentomirato;

esenzione ticket;

assegno di invalidità(vincolato al reddito)

Isabella:

esenzione ticket

possibilità di rientrare nella quota d'obbligo in quantoassunta;

NO assegno di invalidità (redditosuperiore al tettostabilito per legge)

FUNZIONI MENTALI

b122.1: funzioni psico-sociali globali

b125.1: funzioni e attitudini intra-personali

b126.1: funzioni temperamento/personalità

b130.2: funzioni energie e pulsioni

FUNZIONI SISTEMA IMMUNOLOGICO

b435.2: funzioni sistema immunologico

b455.1: funzioni tolleranza esercizio fisico

FUNZIONI METABOLICHE

b540.2: funzioni metaboliche generali

SISTEMA IMMUNOLOGICO

s420.220: sistema immunitario

SISTEMA METABOLICO

s560.170: fegato

Il caso Marco secondo ICF

FUNZIONI

STRUTTURE

A & P, di rilevante...

d570.223 prendersi cura della propria salute

FACILITATORI: e320+1 amici; e420+1 atteggiamenti amici;

e355+1 operatori sanitari; e580+1 servizi, sistemi, politiche

sanitarie; e110+1 farmaci; e310 0 famiglia ristretta; e410+1

atteggiamenti della famiglia ristretta

d620.011: procurarsi beni e servizi

d630.011 preparare i pasti

d640.011 fare i lavori di casa

d870.011 autosufficienza economica

FACILITATORI: e310+1: famiglia ristretta; e570+1:servizi/sistemi/politiche previdenziali/assistenziali

A & P, di rilevante...

d730, d740.112: relazioni formali/con estranei

d750.211: relazioni informali

d880.211: coinvolgimento nel gioco

d920.211: ricreazione e tempo libero

FACILITATORI/BARRIERE: e110+1 farmaci; e580+1 servizi

sanitari; e320.1 amici; e420.1: atteggiamenti individuali degli

amici

d470.000: usare un mezzo di trasporto

d475.000: guidare

FACILITATORI: e530+1: servizi/sistemi di pubblica utilità

A & P - SEZIONE M, di rilevante...

d845.122 acquisire/conservare/lasciare un lavoro

d850.122 lavoro retribuito

FACILITATORI: e110+1 farmaci; e355+2 operatori

sanitari; e360+1 altri operatori; e570+2: servizi/sistemi

previdenziali e assistenziali; e5870+2 servizi sanitari;

e590+2 politiche del lavoro

FUNZIONI MENTALI

b122.1: funzioni psico-sociali globali

b125.0: funzioni e attitudini intra-personali

b126.0: funzioni temperamento/personalità

b130.0: funzioni energie e pulsioni

FUNZIONI SISTEMA IMMUNOLOGICO

b435.1: funzioni sistema immunologico

b455.0: funzioni tolleranza esercizio fisico

FUNZIONI METABOLICHE

b540.2: funzioni metaboliche generali

SISTEMA IMMUNOLOGICO

s420.220: sistema immunitario

SISTEMA METABOLICO

s560.170: fegato

Il caso Isabella secondo ICF

FUNZIONI

STRUTTURE

A & P, di rilevante...

d570.001 prendersi cura della propria salute

FACILITATORI: e110+1 farmaci; e355+1 operatori sanitari;

e580+1 servizi, sistemi, politiche sanitarie

d620.001: procurarsi beni e servizi

d630.000 preparare i pasti

d640.000 fare i lavori di casa

d870.001 autosufficienza economica

FACILITATORI: e165+1: beni e risorse personali

A & P, di rilevante...

d730, d740.000: relazioni formali/con estranei

d750.000: relazioni informali

d770.111: relazioni intime

d920.000: ricreazione e tempo libero

FACILITATORI: e110+1 farmaci; e580+1 servizi sanitari;

e310+1: famiglia ristretta; e320+1 amici; e420+1:

atteggiamenti individuali degli amici

d470.000: usare un mezzo di trasporto

d475.000: guidare

FACILITATORI: e165+1: beni e risorse personali

A & P - SEZIONE M, di rilevante...

d845.011 acquisire/conservare/lasciare un lavoro

d850.011 lavoro retribuito

FACILITATORI: e110+1 farmaci; e355+1 operatori

sanitari; e360+1 altri operatori; e570+1: servizi/sistemi

previdenziali e assistenziali; e5870+1 servizi sanitari;

e590+1 politiche del lavoro

MARCO

In trattamento antiretrovirale, effettua controlli

medici presso le Malattie Infettive. Da un anno

ha abbondonato il percorso terapeutico SerT;

attualmente fa uso di sostanze stupefacenti

Vive con i genitori anziani. Le relazioni

interpersonali sono scadenti: la maggior parte

dei suoi amici si è allontanata a causa della td.

Non ha hobbies

Ha conseguito la licenza media inferiore; ha

svolto solo lavori saltuari e attualmente è

disoccupato.

Si sposta a piedi o con i mezzi pubblici: è

titolare di patente B ma non possiede l'auto.

Sulla base della classificazione ICF

Questa “fotografia” ci permette di

evidenziare come il funzionamento di

Marco risulta compromesso e fortemente

condizionato dalla presenza della famiglia

di origine oltre che vincolato alla necessità

di interventi socio-assistenziali e di

inserimento nel mondo del lavoro ben

differenziati e personalizzati, evidenziabili

unicamente tramite ICF.

ISABELLA

In trattamento antiretrovirale, effettua controlli

medici presso le Malattie Infettive.

Vive sola in un appartamento di proprietà. Le

relazioni interpersonali sono buone; lamenta

qualche difficoltà nelle relazioni intime. Ha

hobbies e pratica sport.

Ha conseguito il diploma di ragioneria;

attualmente svolge attività impiegatizia con

profitto e soddisfazione.

E' titolare di patente B e si sposta con la propria

auto.

Sulla base della classificazione ICF

Il funzionamento di Isabella è buono e solo

in parte condizionato dalla presenza di

figure assistenziali e servizi/sistemi socio-

sanitari correlati.

DISABILITA' e FUNZIONAMENTO

A parità di valutazione in invalidità civile (75%)

Marco e Isabella hanno due funzionamenti

completamente diversi con necessità di interventi

socio-assistenziali ben differenziati e

personalizzati

La valutazione dei soli requisiti sanitari (75% di invalidità civile) non risponde in maniera

congrua ai bisogni reali delle persone

GRAZIE PER L’ATTENZIONE!