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SECONDA UNIVERSITA’ DEGLI STUDI DI NAPOLI

FACOLTA’ DI MEDICINA E CHIRURGIADipartimento di Oftalmologia

I VIZI REFRATTIVI

Prof. ANTONIO ROMANO

L’OCCHIO DAL PUNTO DI VISTA OTTICO• Sovente l’occhio viene assimilato ad una macchina fotografica 

di cui si consideri come:

‐ obiettivo: le due lenti positive date dalla cornea e dal cristallino

‐ diaframma: il forame pupillare

‐ pellicola sensibile alla luce: la retina.

• L’obiettivo serve a focalizzare sulla retina i raggi che provengono dal mondo esterno; il diaframma col suoprovengono dal mondo esterno; il diaframma col suo allargarsi e stringersi consente l’entrata nell’occhio di una quantità di luce sufficiente ed un funzionamento ottimale della retina; quest’ultima trasforma l’energia luminosa che la impressiona in un messaggio visivo inviabile ai centri corticali per l’interpretazione.

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Il primo diottro è dato dalla superficie anteriore della cornea, il cui potere convergente è di circa 48 diottrie.Il secondo diottro è dato dalla superficie posteriore della cornea, che ha un effetto divergente diche ha un effetto divergente di circa 5 diottrie: pertanto la cornea complessivamente avrà un potere di 43 diottrie.Di tutta la superficie corneale viene normalmente usata solo la parte centrale, del diametro di circa 4 mm, la zona ottica, area  Il terzo diottro è dato dal cristallino, assimilabile individuata dall’apertura del diaframma pupillare.

,ad una lente biconvessa il cui potere, oltre che dalla curvatura delle sue superfici, è dato anche dalla sua struttura a strati concentrici a curvatura crescente andando dalla periferia verso il centro.Il potere convergente della lente è di circa 19 diottri a riposo e di circa 33 diottrie in stato di massimo sforzo accomodativo.

DIMENSIONI DELL’OCCHIO

• La lunghezza è uno dei tre elementi fondamentali del sistema ottico dell’occhio, assieme al potere diottrico e all’indice di refrazione dei mezzi. Essa varia fra i 23,5 ed i 24,5 mm. La distanza fra la superficie anteriore della cornea ed il cristallino è di circa 3,5 mm. La distanza fra la superficie posteriore del cristallino e la retina è di circa 17 mm.

• Si definisce punto nodale dell’occhio quel punto attraverso il quale i raggi luminosi passando nonattraverso il quale i raggi luminosi passando non subiscono alcuna deviazione. Assimilabile al centro ottico di una lente sferica, esso è situato sulla superficie posteriore del cristallino a 17 mm circa dalla superficie retinica.

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AMETROPIE ASSOSIMMETRICHE

• Si può considerare un occhio normale o occhio emmetrope l’occhio in cui i raggi provenienti da unaemmetrope l occhio in cui i raggi provenienti da una distanza praticamente infinita andranno a fuoco sulla retina in condizioni di riposo accomodativo.

• Quando l’immagine non si formerà sulla superficie retinica l’occhio verrà definito ametrope.

• Le ametropie assosimmetriche sono caratterizzate dal fatto che i raggi provenienti dal punto oggetto vanno afatto che i raggi provenienti dal punto oggetto vanno a fuoco in un unico punto sull’asse non coincidente con la superficie retinica.

MIOPIA

La miopia è quel vizio refrattivo in cui il rapporto tra la lunghezza del bulbo oculare ed il potere diottrico è alterato in maniera tale che il potere diottrico è troppo grande rispetto alla lunghezza del bulbo conpotere diottrico è troppo grande rispetto alla lunghezza del bulbo, con il risultato che i raggi paralleli che colpiscono la superficie corneale vanno a fuoco davanti alla superficie retinica.In altre parole il punto remoto (il punto più lontano che può essere messo a fuoco senza l’intervento dell’accomodazione) invece di essere all’infinito è posto a distanza finita.

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• Perché ciò possa determinarsi, le cause possono essere diverse:

‐ un bulbo oculare più lungo della norma (la causa più frequente)frequente)

‐ una curvatura corneale superiore alla norma (ad es. nel cheratocono)

‐ una curvatura della superficie anteriore del cristallino superiore alla norma (ad es. nello spasmo accomodativo)

‐ un cristallino troppo vicino alla cornea, cioè una pp ,camera anteriore più bassa del normale;

‐ un indice di refrazione del nucleo del cristallino superiore alla norma (fasi iniziali della cataratta)

• Da tenere ben presente che una miopia elevata costituisce  una vera e propria forma morbosa oltre che un vizio refrattivo (in virtù della lunghezza eccessiva del bulbo oculare), con interessamento della coroide e della retina  che evolve attraverso lo stadio di una coroidosi miopica (con aree più o meno estese di atrofia e di fenomeni 

) f ldegenerativi) fino al distacco di retina.

• I sintomi obiettivi consistono in occhi talora più grandi e sporgenti del normale, un diaframma pupillare più aperto del normale. Sovente si apprezzerà uno strizzare di palpebre nel tentativo di rendere più nitida la visione. Sintomo cardine è la pressoché costante diminuzione del visus.

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TRATTAMENTO

• Non esiste un trattamento medico realmente efficace. Il solo trattamento è l’impiego di lenti correttrici concave: sarebbe necessario prescrivere lal impiego di lenti correttrici concave: sarebbe necessario prescrivere la correzione totale del vizio refrattivo per ottenere la normalizzazione ottica e accomodativa. D’altronde, bisogna tenere conto della capacità adattativa del soggetto.

• Nella miopia di un certo grado è consigliabile l’uso delle lenti a contatto.

• Esistono, infine, trattamenti chirurgici basati sull’utilizzo del laser ad eccimeri.

L’IPERMETROPIA

Nell’ipermetropia, ad accomodazione rilasciata, i raggi e pe et op a, ad acco oda o e asc ata, aggvanno a fuoco dietro la retina giacché il potere diottrico dell’occhio è troppo scarso nei confronti della lunghezza 

dello stesso. Sulla retina perciò non si forma un’immagine puntiforme, ma un’immagina più ampia 

sfuocata chiamata cerchio di diffusione.

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• La messa a fuoco di un oggetto nell’ipermetropia richiede l’impiego di un’accomodazione superiore che nell’occhio emmetrope: l’iperattività accomodativa dell’ipermetrope (sia da lontano che da vicino) determina un ipertono di 

f òtale funzione alla quale può associarsi un convergenza accomodativa eccessiva causa, quest’ultima, di una esoforia che può eventualmente sfociare in una esotropia.

Quando il deficit è tanto alto da non poter essere compensato dall’accomodazione,essere compensato dall accomodazione, compare un’ambliopia, dovuta sia ad uno

scarso sviluppo retinico retaggio dell’ipermetropia elevata, sia al fatto che il

soggetto non ha potuto mai sviluppare la sua capacità visiva in quanto il suo occhio non ha

mai fornito immagini dirette.

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CAUSE DELL’IPERMETROPIA

1. L’occhio ha un diametro antero‐posteriore inferiore alla norma (la più frequente)

2. La curvatura della cornea è inferiore alla norma

3. La curvatura delle superfici del cristallino è inferiore alla cornea

4. L’indice di rifrazione della corteccia del cristallino è aumentato tendendo a diventare simile a quello del nucleo, cosicché il potere refrattivo del cristallino nel suo insieme diminuisce

5. Il cristallino è troppo distante dalla cornea

6. Il cristallino è assente (afachia)

• Sintomatologia: un’ipermetropia di 3 diottrie circa è fisiologica alla nascita, dovuta al ridotto volume oculare: con lo sviluppo corporeo tende ad annullarsi. 

• Quando il bambino comincia ad andare a scuola l’i t i i if t tt f di diffi ltà ll’ipermetropia si manifesta sotto forma di difficoltà nel lavoro da vicino, cefalea, iperemia congiuntivale. L’evoluzione tende generalmente ad una diminuzione del deficit a causa del fisiologico allungamento dell’occhio fino ai 15‐16 anni quando il bambino potrà fare a meno delle lenti.

• Nell’adulto l’ipermetropia si rivela quando l’accomodazione non riesce più a compensare lo scarso potere diottrico dell’occhio, con difficoltà nella visione da vicino, cefalee sottorbitarie od iperemie congiuntivali.

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CORREZIONE DELL’IPERMETROPIA

• Come nella miopia non esistono trattamenti medici: il solo trattamento possibile è l’utilizzo di lenti correttrici convesse od il ricorso –dopo opportuna e necessaria stabilizzazione del difetto refrattivo‐ alla chirurgia laser.

ASTIGMATISMO

• L’astigmatismo è un difetto refrattivo caratterizzato dal fatto che il diottro oculare non presenta lo stessodal fatto che il diottro oculare non presenta lo stesso potere in tutti i meridiani. L’immagine che si forma in tale condizione non è puntiforme, ma andrà a fuoco su due linee l’una perpendicolare all’altra posta su piani diversi: tali linee sono definite “focali di Sturm”.

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CLASSIFICAZIONE DELL’ASTIGMATISMO

• Si distingue in astigmatismo regolare (quello in cui c’è differenza di curvatura tra un meridiano e l’altro ma lungo lo stesso meridiano la curvatura è sempre uguale) e irregolare (in cui c’è differenza di curvatura fra i diversi punti dello stesso meridiano).

• Tenendo conto inoltre che i raggi paralleli che incidono il diottro lungo il meridiano di massimo potere d f ll i li f l lli handranno a fuoco sulla prima linea focale e quelli che 

lo incideranno sul meridiano di potere minore andranno a fuoco sulla seconda linea focale, è possibile classificarlo in astigmatismo secondo regola e astigmatismo contro regola.

• Esso, inoltre, a seconda della posizione delle due linee focali del conoide di Sturm nei confronti della retina è classificato in:

‐ astigmatismo semplice (a sua volta distinto in a. miopico semplice od ipermetropico semplice)

‐ astigmatismo composto (a sua volta distinto in a miopico composto od ipermetropicoin a. miopico composto od ipermetropico composto)

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CAUSE DELL’ASTIGMATISMO

• Sono imputabili alla cornea ed al cristallino.

• L’a corneale è dato dalla deformazione della• La. corneale è dato dalla deformazione della faccia anteriore della cornea che non presenta lo stesso potere refrattivo in tutti i meridiani. Anche la superficie posteriore della cornea può essere sede di un astigmatismo che però è di scarsa entità ed interesseentità ed interesse.

• Alla stessa stregua, meno bene conosciuto e di importanza minore è l’astigmatismo del cristallino.

• Sintomatologia: è piuttosto varia. Difficilmente l’astigmatico si lamenterà di una scarsa acuità visiva; molto più spesso accuserà una patologia che si acuisce nei lavori da vicino prolungati conche si acuisce nei lavori da vicino prolungati, con l’insorgere di cefalee, arrossamenti oculari e dolori ai bulbi. Difficoltà che si manifesteranno anche guardando la televisione o le immagini cinematografiche.

• L’associazione astigmatismo blefarite ed iperemia• Lassociazione astigmatismo, blefarite ed iperemia congiuntivale è tipica.

• L’acuità visiva può essere interessata negli astigmatismi di entità elevata.

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TRATTAMENTO

La correzione dell’astigmatismo comporta lentiLa correzione dell astigmatismo comporta lenti cilindriche positive o negative, lenti cioè 

capaci di modificare il potere di uno solo dei due meridiani principali lasciando intatto 

l’altro. 

PRESBIOPIA

La capacità accomodativa dell’occhio umano diminuisce col passare degli anni: il cristallino diventa difatti più rigido, riuscendo sempre meno a variare la curvatura delle sue superfici e, quindi, il suo valore diottrico. Il risultato è il progressivo allontanamento del 

punto prossimo e l’inizio della presbiopia. Ciò normalmente avviene intorno ai 45 anni.

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SINTOMATOLOGIA

• Clinicamente il presbite si accorge di essere incapace di riconoscere i dettagli degli oggetti quando cessi siano avvicinati agli occhi e di doverli allontanare persiano avvicinati agli occhi, e di doverli allontanare per avere una visione più nitida. La lettura alla sera diventerà disagevole ed affaticante con la comparsa di bruciore ed arrossamento degli occhi e lievi cefalee.

• Nell’ipermetrope essa tende a manifestarsi prima in• Nell ipermetrope essa tende a manifestarsi prima in quanto, col passare degli anni, parte dell’ipermetropia latente tende a manifestarsi rendendo difficoltosa la visione da vicino. Nel miope, invece, si manifesta più tardivamente.

CORREZIONE DELLA PRESBIOPIA

• Con la diminuzione o la perdita del potere accomodativo che consente di mettere a fuoco raggiaccomodativo, che consente di mettere a fuoco raggi provenienti da oggetti ravvicinati e quindi divergenti, è evidente che l’unico metodo correttivo è quello di anteporre all’occhio lenti convergenti .

• È bene sempre ricordare che prima di prescrivere le lenti per la presbiopia bisogna aver correttolenti per la presbiopia bisogna aver corretto l’eventuale ametropia preesistente, indi alla correzione di questa si addizionerà algebricamente la lente scelta per la correzione da vicino.