Dr. Antonio BrambillaDr. Antonio Brambilla

Dr. Oreste CapelliDr. Oreste Capelli

Assessorato Politiche per la Salute Assessorato Politiche per la Salute

Regione EmiliaRegione Emilia--RomagnaRomagna

, 1

I Progetti Regionali sulla fragilità

Il Sostegno alla Fragilità e la Prevenzione della Non Autosufficienza, Bologna 7 maggio 2013

Dalla fragilità alla

non autosufficienza

Disabili

Terminali

Anziani

Fragilitàsociale

Disabili

Anziani

Cronici

Area della

non autosufficienza

Area della fragilità

Dalla fragilità alla non autosufficienza

DisabiliTerminali

Anziani

Fragilitàsociale

Disabili

Anziani

Cronici

Area della non autosufficienzaArea della fragilità

Care-giver

Case-management

Percorsi di presa in carico:

Patologie croniche

Assistenza protesica

Valutazione TO per ACSC

Progetti di valutazione del rischio di ricovero

Cure Domiciliari

Assistenza protesica

Rete Cure Palliative

Assistenza residenziale e semi-residenziale

Percorsi

C01 - Invalidi civili al 100% di invaliditàsenza indennità di accompagnamento

0

10.000

20.000

30.000

40.000

50.000

60.000

2007 2008 2009 2010 2011

AUSL BO RER

C02 - Invalidi civili al 100% di invaliditàcon indennità di accompagnamento

0

10.000

20.000

30.000

40.000

50.000

60.000

70.000

2007 2008 2009 2010 2011

AUSL BO RER

Invalidità anni 2007/2011Numero attestati di esenzioni ticket rilasciate dalle Aziende USL della RER e attive al 31 dicembre

C03 - Invalidi civili con riduzione della capacità lavorativa > 2/3 - dal 67% al 99% di invalidità

0

20.000

40.000

60.000

80.000

100.000

2007 2008 2009 2010 2011

AUSL BO RER

Soluzione:Tagli Lineari!!?

�Le ultime manovre finanziarie

�La legge 135 del 7 agosto 2012

(Spending Review)- ridisegno rete ospedaliera

�La legge 189 del novembre 2012

(Riorganizzazione Territoriale)- modelli di

assistenza innovativi

�…….???

Senza risorse aggiuntive

Gli anziani a Bologna e in Regione…..%

an

zia

ni

risp

ett

o a

lla

po

po

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e t

ota

le

Grandi anziani: +7% in 8 anni

Ogni 1.000 ultranovantenni,

190 in struttura …..T

ass

o d

i p

rese

nza

ne

lle

str

utt

ure

re

sid

en

zia

li

Disease/Care management

Educazione al Self-management

Prevenzione Primaria

Case-Manag.

Fra

gilit

à

La Piramide della fragilità sanitaria

Bassa

Medio

Alta

Molto AltaW

elfa

re d

i Com

unità

4.1 %

5.7%

15.5%

74.7%

150,999Paziente complesso

212,089rischio elevato

513,480rischio medio

2,768,773rischio basso

3.705.341residenti nella RER

Modelli innovativi?

Expanded Chronic Care Model in RER

Parola chiave:

INTEGRAZIONE

Almeno 3 livelli di integrazione:

1. A livello istituzionale: fra le diverse politiche e i diversi enti di governo

2. A livello organizzativo e gestionale: fra servizi sociali, sanitari e risorse della Comunità

3. A livello operativo e professionale: fra operatori di diversa formazione e competenza e associazionismo

Obiettivo nr. 10/2013

Direzione Sanità e Politiche Sociali

Fragilità sanitaria e socio economica

• Sviluppare un Modello Predittivo Regionale di

analisi dei bisogni della popolazione, finalizzato

a riconoscere le condizioni potenziali di Fragilità

Sanitaria e Socio-economica

• Definire le tipologie di intervento più appropriate

in relazione alla pesatura dei diversi componenti

dell’Indice di Fragilità

Obiettivo nr. 10/2013

Direzione Sanità e Politiche Sociali

Strutture coinvolte:• Agenzia sanitaria e sociale regionale • Assistenza distrettuale• Coordinamento politiche sociali e socio educative,

programmazione e sviluppo del sistema dei servizi• Integrazione socio-sanitaria e politiche per la non

autosufficienza• Politiche per l'accoglienza e l'integrazione sociale • Presidi ospedalieri • Salute mentale, dipendenze patologiche, salute nelle

carceri servizio • Sanità pubblica • Sistema informativo sanità e politiche sociali

nel 2013……

• Mappatura delle esperienze in tema di valutazione delle condizioni di fragilità sanitaria e socio economica

• Individuare i determinanti sanitari e socio-economicidisponibili nei flussi informativi correnti

• Progettazione di un Indice sintetico multidimensionaledi Fragilità a partire dai determinanti individuati, integrati con l’Indice di Deprivazione

• Definire le tipologie di intervento più appropriate in relazione alla pesatura dei diversi componenti dell’Indice di Fragilità

Coordinamento delle azioni:

Servizio Assistenza Distrettuale

Le Case della Salute

rappresentano i luoghi elettivi di

presa in carico delle

persone fragili e con patologie croniche,

secondo le logiche della

medicina di iniziativa.

…..in tutte devono

essere presenti

alcune

caratteristiche

fondamentali

adattata dal modello di Patient-Centered Medical Home (PCMH) dell’American Academy of Family Practice

Tre diverse tipologie:

piccola, media grande

Oltre l’attività di assistenza primaria erogata dal nucleo delle cure primarie: MMG, PLS, infermiere, ostetrica e assistente sociale (casa della salute piccola),

….possono essere presenti i servizi consultoriali, il poliambulatorio (casa della salute media),

….il centro di salute mentale, i servizi di igiene pubblica, e i centri diurni e residenziali per i diversi target di popolazione (casa della salute grande).

Ma un solo logo….

Azienda

USL

CdS dichiarate attive CdS programmate

Piccola Media Grande Totale Piccola Media Grande Totale

Piacenza 0 0 0 0 6 3 0 9

Parma 4 5 3 12 7 2 5 14

Reggio E. 9 0 0 9 7 5 1 13

Modena 2 0 0 2 2 1 0 3

Bologna 0 4 3 7 6 6 3 15

Imola 1 1 0 2 0 0 0 0

Ferrara 1 0 2 3 0 1 1 2

Ravenna 2 1 2 5 0 0 0 0

Forlì 0 1 1 2 1 1 1 3

Cesena 1 0 3 4 0 0 0 0

Rimini 5 0 0 5 1 0 0 1

Totale 25 12 14 51 30 19 11 60

18

51 Case attive…

Letti territoriali

nelle Strutture Intermedie

(Ospedali di Comunità)

Strutture Intermedie Territoriali:

– Moduli di 20 letti

– Gestione infermieristica, coinvolti MMG/MCA

– Presa in carico temporanea (max 30 gg)

– Paz. Cronici in fase di riacutizzazione

o dimissioni precoci

Alcuni progetti realizzati dal Servizio Integrazione socio-sanitaria e politiche per la non autosufficienza

su programmi di sostegno delle reti sociali e di prevenzione per gli anziani fragili

-PROGETTO EUROPEO I2I (isolation to inclusion) Gruppo di esperti europei e regionali ha lavorato sul tema dello sviluppo di piani di azione locali per contrastare l’isolamento e promuovere l’inclusione sociale della popolazione anziana (2006-2007)

- PROGETTI SPERIMENTALI realizzati in alcuni territori su obiettivi del Piano di Azione Regionale per la popolazione anzian a (DGR 2299/04)

Progetto 2 del PIANO REGIONALE PREVENZIONE (DGR 207 1/10) “Contrasto all’isolamento dell’anziano con particol are riferimento alla costruzione di reti sociali di sostegno e di vicina to”

Anziani e fragilità

Parma - Distretto Sud-Est

Indagine su 5.373 soggetti di età > 74 aa

non conosciuti ai servizi

Contesto familiare e relazionale

• Fattori di rischio– Isolamento

– Solitudine

– Nucleo familiare - percentuale di soggetti stabili:• 79,3% coppia

• 73,6% soli

• 68,7% nucleo familiare

• Fattori di protezione:– Partecipazione alla vita sociale

– Rapporti con i vicini• rapporti assenti o scarsi con la comunità: peggioramento nel 35,7% dei casi

• livello medio di partecipazione: peggioramento nel 14,2%

• Nessuna relazione statisticamente significativa tra la presenza di figli e variazione dello status.

Conclusioni del progetto di Medesano

• Numero molto limitato di situazioni di completa non

autosufficienza gestite in ambito familiare

• Importanza della rete familiare per la presa in carico di

situazioni complesse; figli come principali care-giver

• elevata diffusione di casi che, pur presentando livelli di non

autosufficienza lieve o moderata, risultano non essere

conosciuti dai servizi.

• Alcune problematiche (inadeguatezza dell’abitazione,

scarsa accessibilità dei trasporti, comunicazioni viarie)

possono incidere sull’autonomia delle persone anziane

confermando la necessità di politiche integrate

Profilo dei pazienti a rischio di ospedalizzazione

Azienda USL di Parma

Collaborazione fra la Agenzia Sanitaria e Sociale della

Regione Emilia-Romagna e la Thomas Jefferson

University per costruire dei modelli predittivi,

attraverso l’uso della banca dati amministrativa

sanitaria regionale, per l’identificazione dei pazienti a

rischio di ospedalizzazione

AUSL di Parma ha scelto di investire nella

sperimentazione applicativa dei risultati di tali modelli

Definition of hospitalization risk categories

Risk Category

Estimated probability of

hospitalization Description

Very High

> 25%The very high risk group includes approximately 4% of the population. 4% of a panel of ~1,500 patients would be ~ 60 patients for a GP

High 15% to 25%

The high risk may be the group that would benefit most from chronic care management programs. With the selected cutoff, = ~ 6% of patients, this would include ~ 90 patients in a GPs panel of 1500 patients.

Moderate 6% to 15% Adult patients with greater than average risk, ~ 15% of the population would be ~ 225 patients in a GP’s panel.

Low < 6%The remaining low risk group contains the largest group of patients (~75%). Includes patients with a probability of hospitalization or death less than that observed in the general population

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Reportistica

• MMG

– Sommario delle caratteristiche di tutti i propri pazienti a

rischio molto alto (4% dei pazienti totali) e ad alto rischio

(6% dei pazienti totali)

• Casa della Salute

– Sommario delle caratteristiche dei pazienti di tutti i MMG

a rischio molto alto e ad alto rischio

Presa in carico e gestione proattiva da parte

dell’equipe multiprofessionale

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